en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank


 
1/2009
vol. 47
 
Share:
Share:
more
 
 
Case report

Primary erythromelalgia in a child

Dorota Turowska-Heydel
,
Zbigniew Żuber
,
Małgorzata Sobczyk

Reumatologia 2009; 47, 1: 44-47
Online publish date: 2009/04/01
Article file
- Erytromelagia.pdf  [0.10 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Erytromelalgia (EM) jest rzadkim schorzeniem charakteryzującym się triadą objawów klinicznych: zaczerwienieniem, wzmożonym uciepleniem oraz bólem kończyny. Pierwszy przypadek został opisany przez Gravesa w 1834 r. Nazwę choroby wprowadził w 1878 r. Mitchell – od greckich słów: erythros – czerwony, melos – kończyny, algos – ból [1]. Do określenia tej choroby używano takich nazw, jak: erythermalgia i erythralgia. Michiels w 1938 r. zaproponował, aby nazwę erythromelalgia stosować dla przypadków wtórnych do chorób mieloproliferacyjnych, a nazwą erythermalgia (therme – ciepło) określać choroby idiopatyczne [2–4]. W 1964 r. Babb i wsp. potwierdzili częstsze występowanie chorób mieloproliferacyjnych z obecnością erytromelalgii [5].
W artykule przedstawiono przypadek kliniczny 8,5-letniego chłopca cierpiącego na pierwotną erytromelalgię, a także trudności związane z uzyskaniem skutecznej poprawy klinicznej przy zastosowanym leczeniu.

Opis przypadku
W styczniu 2009 r. na Oddział Reumatologiczny Szpitala im Św. Ludwika w Krakowie z powodu rumienia i silnych dolegliwości bólowych rąk o charakterze pieczenia i odczucia gorąca został przyjęty 8,5-letni chłopiec. Dolegliwości zmniejszały się jedynie pod wpływem ochładzania kończyn górnych (stosowanie silnego strumienia zimnej wody, zanurzanie rąk w lodowatej wodzie), a nasilały się w momencie ogrzania. Każda próba zaprzestania chłodzenia i ocieplenie rąk powodowały silny atak palącego bólu oraz pojawienie się charakterystycznego zaczerwienienia (ryc. 1, 2). Dolegliwości bólowe o mniejszym natężeniu dotyczyły również kończyn dolnych, szczególnie stopy lewej. Te dolegliwości pojawiły się u chłopca miesiąc przed przyjęciem do szpitala. W wywiadzie rodzice nie podali urazu ani występującej w ostatnich miesiącach infekcji. Rodzice oraz rodzeństwo chłopca są zdrowi.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono prawidłową temperaturę ciała, nieznacznie podwyższone ciśnienie tętnicze – RR 130/90. Zaobserwowano rumień obejmujący lewą stopę oraz dłoń i 1/3 dystalną część obu przedramion. Nie stwierdzono obrzęków. Tętno na tętnicach obwodowych jednoimiennych było symetryczne, dobrze wyczuwalne. Ponadto w badaniu fizykalnym nie stwierdzono innych odchyleń od normy.
Wykonano następujące badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej, pomiar OB, stężenie białka C-reaktywnego (CRP), elektrolitów, kreatyniny i kwasu moczowego, aktywność fosfatazy alkalicznej i de- hydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz ogólne badanie moczu. Pobrano również krew w celu oznaczenia obecności czynnika reumatoidalnego oraz przeciwciał przeciwjądrowych, a także badania w kierunku wykluczenia boreliozy, yersiniozy i mykoplazmozy. W wynikach powyższych badań nie stwierdzono nieprawidłowości. Obserwowano jedynie miernie zwiększone stężenie glukozy 5,8 mmol/l, przy normie do 5,55 mmol/l. Wykonano badania obrazowe RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej – wyniki były prawidłowe, a także badanie EKG – wynik w normie dla wieku.
Wykonano punkcję szpiku w celu wykluczenia chorób mieloproliferacyjnych. Wykazano, że układ kostno-stawowy był prawidłowy (badanie radiologiczne podudzi, stóp i rąk). W badaniu scyntygraficznym układu kostnego stwierdzono podwyższoną aktywność znacznika w rzucie nadgarstka i przyśrodkowej części śródręcza po stronie lewej oraz w rzucie stawu skokowego i śródstopia po stronie lewej, z cechami przekrwienia w fazie tkankowej. W badaniu kapilaroskopowym nie stwierdzono obecności pętli Raynauda ani obszarów całkowicie pozbawionych naczyń; liczba kapilar była prawidłowa. W licznych naczyniach obserwowano jedynie zmniejszony przepływ naczyniowy.
W badaniu elektromiograficznym wykazano, że przewodnictwo ruchowe w nerwie strzałkowym lewym i czuciowe w nerwie łydkowym lewym było w granicach normy. Przewodnictwo w nerwie pośrodkowym i łokciowym lewym było również w granicach normy, poza nieznacznie wydłużoną latencją końcową, natomiast przewodnictwo czuciowe w nerwie pośrodkowym lewym było zwolnione.
W badaniu okulistycznym dno i przedni odcinek oczu nie wykazały zmian chorobowych. Po uzyskaniu wyników powyższych badań potwierdzono rozpoznanie kliniczne pierwotnej erytromelalgii, w związku z czym podjęto próbę leczenia farmakologicznego.
Początkowo w leczeniu zastosowano niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki rozszerzające naczynia krwionośne oraz leki uspokajające, po których nie obserwowano poprawy stanu klinicznego. Chłopiec przesypiał zaledwie jedną godzinę na dobę z powodu intensywnego bólu, wymagał stałego schładzania rąk, a następnie również kończyn dolnych. Chłopiec nie chodził.
Poprawę uzyskano dopiero po zastosowaniu leczenia kompleksowego, obejmującego wlewy dożylne z lignokainy, podanie leków przeciwbólowych z grupy opiodów oraz leku przeciwpadaczkowego. Uzyskano również normalizację stężenia glukozy oraz ciśnienia tętniczego.
Pacjent obecnie zgłasza przeczulicę w zakresie kończyn górnych oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych w obrębie kończyn dolnych. Chłopiec nie może w dalszym ciągu stawać na nogi i chodzić. Regularnie natomiast przesypia 10 godz. w nocy.

Dyskusja
Opisany przypadek stanowi doskonałą ilustrację pierwotnej EM. Charakterystyczny wywiad i badanie przedmiotowe spowodowały, że rozpoznanie tej rzadkiej choroby na podstawie kryteriów klinicznych nie stwarzało trudności. Chłopiec spełniał wszystkie kryteria Thomsona opisujące zmiany w obrębie kończyn, do których należą: piekący (palący) ból, jego nasilenie przez ogrzanie, łagodzenie bólu przez oziębienie, występujący rumień oraz wzmożone ucieplenie skóry. W przypadku pojawienia się takich objawów w dzieciństwie, należy rozważyć, czy nie występuje wtórna postać EM [6, 7]. W trakcie hospitalizacji na podstawie wykonanych badań u opisywanego chłopca wykluczono choroby mieloproliferacyjne, neuropatie o podłożu immunologicznym, cukrzycę idiopatyczną oraz układowe choroby tkanki łącznej.
Do chwili obecnej nie opracowano skutecznej metody leczenia. Różnorodność stosowanych leków wynikała z wielu hipotez dotyczących etiopatogenezy tej choroby [7–10]. Przypadki złagodzenia objawów opisywano po zastosowaniu prostacykliny, leków antydepresyjnych, trójcyklicznych, inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Podejmowano próby leczenia gabapentyną, antagonistami kanałów wapniowych, β-adrenolitykami, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, opiodami, meksyletyną i lidokainą [11–13]. W klinicznie cięższych przypadkach stosowano wlewy dożylne z nitroprusydkiem sodu [14] oraz podawano zewnątrzoponowo bupiwakainę i opiody [15, 16], uzyskując czasową poprawę. Opisywano również zastosowanie sympatektomii z różnym skutkiem leczniczym [17].
U chłopca początkowo zastosowano leki antydepresyjne, niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz rozszerzające naczynia z miernym skutkiem leczniczym. Dopiero wprowadzenie wlewów dożylnych z lignokainy i opiodów znacznie poprawiło komfort życia dziecka i przyczyniło się do stopniowego ustępowania dolegliwości.
Od 2004 r. wiadomo, że zarówno rodzinna, jak i sporadyczna EM może być spowodowana mutacją w obrębie genu SCN9A, kodującego podjednostkę a kanału sodowego. Gen ten nosi nazwę Na (v) 1.7. Mutacja ta wpływa na biofizyczne właściwości kanału sodowego [9]. Kanał sodowy Nav 1.7 wytwarza tzw. prądy progowe, zbliżone do potencjału spoczynkowego. Mutacja powoduje przesunięcie w kierunku hiperpolaryzacji w trakcie aktywacji, przez co obniża próg dla otwarcia kanału i dla pojedynczych potencjałów. Poprzez wolną inaktywację utrzymuje kanały otwarte przez dłuższy czas po usunięciu bodźca. U chorych na EM w odpowiedzi na niewielki bodziec w receptorach bólowych powstają serie impulsów o wysokiej częstotliwości. Wzmożone odczuwanie bólu (natężenie, czas trwania) nie jest proporcjonalne do siły bodźców. Ochłodzenie powoduje, że kanał sodowy nabiera właściwości biofizycznych zbliżonych do kanału sodowego o prawidłowym mechanizmie działania. Lignokaina i meksyletyna należą do leków blokujących szybkie kanały sodowe i w świetle nowych teorii etiopatogenezy EM oraz odkrycia mutacji genu ich zastosowanie wydaje się uzasadnione.
Sheets i wsp. opisują różną odpowiedź na terapię lignokainową u chorych na EM w zależności od umiejscowienia mutacji w obrębie genu [18].
Mimo opisanych wielu prób terapii, skuteczne leczenie pierwotnej EM nie jest znane. W przeprowadzonym leczeniu u opisanego pacjenta, tak samo jak i w innych udokumentowanych przypadkach, nie uzyskano całkowitego ustąpienia dolegliwości. Zbyt krótki okres obserwacji nie pozwala odpowiedzieć na pytanie, na ile skuteczne jest nasze leczenie i jaki będzie dalszy przebieg choroby. Choroba ma charakter przewlekły, niekiedy postępujący. Opisywane są samoistne remisje choroby, przebiegi z okresami zaostrzeń i przejściową poprawą. Zmniejszenie dolegliwości u pacjenta wiążemy z podejmowaną próbą leczenia. Należy sądzić, że poznanie patomechanizmów występujących w tym rzadkim schorzeniu pozwoli na lepsze zrozumienie innych zespołów bólowych oraz otworzy drogę dla nowych skutecznych metod terapii. Nie można również wykluczyć, że w niedalekiej przyszłości modulacja genowa okaże się skuteczną metodą leczenia pierwotnej EM.

Piśmiennictwo
1. Mitchel SW. On a rare vaso-motor neurosis of the extremities, and on the maladies with which it may be confounded. Am J Med Sci 1878; 76: 17-36.
2. Davis MD, O’Fallon WM, Rogers RS 3rd, Rooke TW. Natural history of erythromelalgia: presentation and outcome in 168 patients. Arch Dermatol 2000; 136: 330-336.
3. Nurowska-Wrzosek B, Tołodziecka L, Gaciong Z. Erytromelalgia: opis dwóch przypadków klinicznych oraz przegląd literatury. Pol Arch Med Wewn 2007; 117: 322-326.
4. Smith LA, Allen EV. Erythermalgia (erythromelalgia) of extremities; a syndrome characterized by redness, heat and pain. Am Heart J 1938; 16: 175-188.
5. Babb RR, Alarcon-Segovia D, Fairbairn JF. Erythermalgia: review of 51 cases. Circulation 1964; 29: 136-141.
6. Strózik K, Lis G, Krzanowska-Dyras M. Case of primary erythromelalgia in a child. Clin Pediatr (Philo) 1992; 31: 378-379.
7. Cohen JS. Erythromelalgia: new theories and new therapies. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 841-847.
8. Finley WH, Lindsey JR Jr, Fine JD, et al. Autosomal dominant erythromelalgia, Am J Med Genet 1992; 42: 310-315.
9. Yang Y, Wang Y, Li S, et al. Mutations in SCN9A, encoding a sodium channel alpha subunit, in patient with primary erythermalgia. J Med Genet 2004; 41: 171-174.
10. Dib-Hajj SD, Rush AM, Cummins TR, et al. Gain-of-function mutation in Nav1.7 in familial erythromelalgia induces bursting of sensory neurons. Brain 2005; 128: 1847-1854.
11. Cohen JS. High-dose oral magnesium treatment of chronic, intractable erytromelalgia. Ann Pharmacother 2002; 36: 255-260.
12. Davis MD, Sandroni P. Lidocaine patch for pain of erythromelalgia: follow up of 34 patients. Arch Dermatol 2005; 141: 1320-1321.
13. Nathan A, Rose JB, Guite JW, et al. Primary erythromelalgia in a child responding to intravenous lidocaine and oral mexiletine treatment. Pediatrics 2005; 115: 504-507.
14. Chan MK, Tucker AT, Madden S, Golding CE, Atherton DJ, Dillon MJ; Erythromelalgia: an endothelial disorder responsive to sodium nitroprusside. Arch Dis Child 2002; 87: 229-230.
15. Harrison CM, Goddard JM, Rittey CD. The use of regional anaesthetic blockade in a child with recurrent erythromelalgia. Arch Dis Child 2003; 88: 65-66.
16. Stricker LJ, Green CR. Resolution of refractory symptoms of secondary erythermalgia with intermittent epidural bupivacaine. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: 488-490.
17. Seishima M, Kanoh H, Izumi T, et al. A refractory case of secondary erythermalgia successfully treated with lumbar sympathetic ganglion bloc. Br J Dermatol 2000; 143: 868-872.
18. Sheets PL, Jackson JO 2nd,Waxman SG, et al. A Navi 1.7 channel mutation associated with hereditary erythromelalgia contributes to neuronal hyperexcitability and displays reduced lidocaine sensitivity. J Physiol 2007; 581: 1019-1031.
Copyright: © 2009 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.