Program ograniczania późnych skutków RZS
Health promotion project: early diagnostic centres for rheumatoid arthritis

Założenia projektu
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest piątą przyczyną zgonów (po chorobach układu krążenia, nowotworowych, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc) i najczęstszą przyczyną inwalidztwa w krajach europejskich. Jest to schorzenie o podłożu autoimmunologicznym, dotykające ok. 1% populacji polskiej.
Obowiązujące obecnie w kraju standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego wyróżniają różne stadia zaawansowania i agresywności przebiegu procesu chorobowego. Rozpoznawanie wczesnych postaci RZS jest bardzo trudne. Badania przeprowadzone w wielu ośrodkach europejskich wskazują, że częstość prawidłowych wstępnych rozpoznań RZS waha się od 18 do 68% [1]. Badania wskazują również, że każde opóźnienie w rozpoczęciu właściwego leczenia RZS ma istotny negatywny wpływ na odległe rokowanie [2].
Wykazano, że ultrasonografia (USG) jest bardziej czułym niż klasyczne zdjęcia rentgenowskie badaniem w uwidacznianiu zmian kostnych u chorych na RZS [3]. Diagnostyka USG w reumatologii może stać się dla reumatologii tym, czym echokardiografia dla kardiologa [4–8]. Wymaganą rzetelność opisów i powtarzalność obrazów USG można uzyskać jednak wyłącznie po długotrwałym szkoleniu w wyspecjalizowanych pracowniach sonografii narządu ruchu [9].
Pomocne w rozpoznawaniu RZS są również badania laboratoryjne, prowadzone razem z badaniem klinicznym, wykrywające w surowicy krwi chorych m.in. obecność czynnika reumatoidalnego klasy IgM oraz przeciwciał przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi. Podstawowym wspólnym standardem postępowania w diagnozowaniu RZS jest jak najwcześniejsza diagnostyka obrazowa, połączona z diagnostyką kliniczną oraz biochemiczno-immunologiczną.
Rozwiązaniem, które oferuje najlepszy stosunek możliwości diagnostycznych do ceny urządzenia i kosztów badania jest wykorzystanie specjalnie do tego celu wyposażonych aparatów ultrasonograficznych (USG) i analizatorów surowicy krwi. Jedynie szybkie i pewne zdiagnozowanie choroby, co jest klinicznie bardzo trudne i często niemożliwe we wcześniejszych jej okresach, daje szansę skutecznego leczenia, które zatrzymuje progresję choroby we wczesnym jej stadium i zapobiega utracie sprawności pacjenta. Model wczesnej diagnostyki oparty na badaniach USG i oznaczaniu wybranych markerów biochemicznych został już wdrożony w Niemczech w 2000 r., przynosząc istotną poprawę wyników leczenia RZS i ograniczenie stopnia upośledzenia funkcji osób dotkniętych tym schorzeniem. Doświadczenia niemieckie wskazują, że jeśli wstępne diagnozowanie trwa ponad 12 mies., to dochodzi do nieodwracalnych skutków choroby. Z wyników badania empirycznego zrealizowanego w Instytucie Reumatologii w Warszawie wiadomo, że oczekiwanie chorego na RZS na interwencję specjalisty wynosi w Polsce średnio 3 lata [10].
Istotą projektowanej strategii jest organizacja sieci specjalistycznych poradni wczesnej diagnostyki RZS, działających przy szpitalnych oddziałach reumatologicznych. W tym celu konieczne jest opracowanie, publikacja i upowszechnianie wytycznych postępowania wobec pacjentów z podejrzeniem rozpoznania RZS. Kolejnym etapem jest powołanie w części istniejących poradni reumatologicznych – sieci poradni wczesnej diagnostyki RZS (PWD-RZS). Łącznie musi powstać 16 takich poradni na terenie Polski, po jednej w każdym z województw. Poradnie zostaną wyposażone w aparaty USG współpracujące z głowicami o wysokiej częstotliwości, umożliwiające właściwe zdiagnozowanie zakresu i stopnia zaawansowania zmian stawowych w obrębie zajętych stawów, oraz analizatory parametrów biochemiczno-immunologicznych. Personel PWD-RZS zostanie przeszkolony w zakresie wczesnego rozpoznawania RZS i obecnie obowiązujących standardów leczenia.
Instytut Reumatologii będzie stanowić referencyjny ośrodek dla tego typu poradni. Całość projektu będzie zrealizowana po sprawdzeniu poprawności funkcjonowania systemu na bazie rozwiązań wdrożonych w Instytucie Reumatologii. Umożliwi to sprawdzenie zastosowanych rozwiązań organizacyjnych i sprzętowych przed uruchomieniem sieci podobnych placówek na terenie całego kraju, ponadto daje czas do organizacji tych placówek przez ośrodki współpracujące we wdrażaniu programu oraz zapewnia rozłożenie nakładów w czasie i ich racjonalizację. Czas realizacji projektu obejmuje 4 lata.

Zadania projektu
Projekt podzielono na następujące zadania:
1. Powołanie zespołu nadzorującego: koordynator projektu, konsultant krajowy ds. reumatologii, konsultanci wojewódzcy, specjaliści z ośrodków klinicznych.
2. Opracowanie założeń funkcjonowania sieci PWD-RZS i ich lokalizacji.
3. Wyposażenie PWD-RZS w aparaturę diagnostyczno-obrazową (USG) oraz biochemiczno-immunologiczną o odpowiednich parametrach.
4. Przeszkolenie personelu powołanych do życia PWD-RZS w zakresie metodologii diagnostyki obrazowej za pomocą aparatury USG oraz diagnostyki markerów serologicznych.
5. Upowszechnianie i publikacja jednolitego schematu postępowania w RZS, na bazie opracowanych standardów.
6. Wdrożenie systemu, kontrola jego funkcjonowania i bieżące korekty.

Etapy realizacji projektu
Etap I – Obejmuje zadania 1–6, ograniczone wyłącznie do Instytutu Reumatologii i województwa mazowieckiego.
Etap II – Po wdrożeniu schematu postępowania w pilotażowej Poradni Wczesnej Diagnostyki RZS, obsługującej teren województwa mazowieckiego, następuje etap weryfikacji i niezbędnej modyfikacji przyjętych założeń oraz algorytmów postępowania.
Etap III – Na podstawie opracowanych wcześniej założeń i zgromadzonych w projekcie pilotażowym doświadczeń następuje właściwy etap tworzenia sieci PWD-RZS.
Etap IV – Po zakończeniu etapu III konieczne będzie monitorowanie funkcjonowania sieci PWD-RZS w całym kraju.
Właściwa wczesna diagnostyka i możliwość wczesnego wdrażania kompleksowej terapii może istotnie zmniejszyć odległe skutki chorób w postaci kalectwa, niezdolności do pracy, konieczności częstych hospitalizacji oraz przedwczesnej śmierci. Należy przestrzec przed pozornymi oszczędnościami [11].
Wdrożenie systemu, choć niewątpliwie kosztowne, jest i tak opłacalne, jeżeli brać pod uwagę koszty utrzymania i leczenia osób niepełnosprawnych. W 2003 r. Instytut Reumatologii zgłosił do Ministerstwa Zdrowia propozycję projektu, który miał być realizowany w ramach Europejskiego Obszaru Gospodarczego – Norweskiego Mechanizmu Finansowego w dziedzinie Opieka zdrowotna i opieka nad dzieckiem. Propozycja, niestety, nie otrzymała wówczas akceptacji.

Piśmiennictwo
1. Filipowicz-Sosnowska A, Przygodzka M, Ptaszyński R. Wczesne reumatoidalne zapalenie stawów – trudna diagnoza. Przewodnik Menedżera Zdrowia 2001; 12: 38-41.
2. Filipowicz-Sosnowska A. Komentarz do artykułu S. Dubay, K. Gaffney, Postępowanie we wczesnym reumatoidalnym zapaleniu stawów. Medycyna po Dyplomie 2006; 15: 164-6.
3. Ciechomska A, Andrysiak R, Serafin-Król M i wsp. Ultrasonografia, rezonans magnetyczny i klasyczne zdjęcie rentgenowskie w ocenie nadżerek w reumatoidalnym zapaleniu stawów – badanie porównawcze. Reumatologia 2005; 43: 301-9.
4. Szechiński J. Rewolucja zaczęła się siedem lat temu. Kierunki w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Rynek Zdrowia 2006; 6-7: 40-1.
5. Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 2001; 60: 641-9.
6. Ciechomska A, Andrysiak R, Serafin-Król M, et al. Imaging of erosions in rheumatoid arthritis MRI and US comparative study. Ann Rheum Dis 2003; 62 (suppl. 1): 331.
7. Manger B, Kalden JR. Joint and connective tissue ultrasonography – a rheumatology bedside procedure? A German experience. Arthritis Rheum 1995; 38: 736-42.
8. Speed CA, Bearcroft PW. Musculoskeletal sonography by rheumatologists: the challenges. Rheumatology 2002; 41: 241-2.
9. Szkudlarek M, Court-Payen MC, Jacobsen S, et al. Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48: 955-62.
10. Moskalewicz B, Eyman E, Maśliński S i in. Reumatoidalne zapalenie stawów. Roczna obserwacja pacjentów specjalistycznych przychodni reumatologicznych. Reumatologia 2001, 39: 344-60.
11. Kucharz E. Potrzebna wczesna i kompleksowa terapia. Rynek Zdrowia 2006; 9: 76.