Chronic complications in patients with type 2 diabetes

Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, manifestującą się przewlekłą hiperglikemią, która zaburza homeostazę całego organizmu, chorują na nią ludzie w każdym wieku, bez względu na płeć i pochodzenie etniczne.
Najczęstszą postacią cukrzycy jest cukrzyca typu 2, stanowiąca 85–90% wszystkich przypadków hiperglikemii. W krajach zachodnich i w Polsce ok. 5–9% populacji osób dorosłych choruje na cukrzycę, z czego 95% stanowi typ 2 [1–3]. Ten typ cukrzycy ujawnia się zwykle po 40. roku życia, zapadalność rośnie z wiekiem, największa chorobowość występuje między 60. a 70. rokiem życia. U kobiet szczyt zachorowania przypada na okres po menopauzie.
Cukrzyca typu 2 nie daje typowych objawów, często jest rozpoznawana przypadkowo po wielu latach trwania, gdy pojawiają się przewlekłe powikłania. Właśnie one stanowią najważniejszy problem medyczny i zagrożenie dla chorych, prowadząc do obniżenia jakości życia – pogorszenia sprawności fizycznej i inwalidztwa. Są przyczyną zwiększonej śmiertelności w tej grupie. Generują też największą część kosztów leczenia. W Stanach Zjednoczonych koszty leczenia cukrzycy stanowią ponad 10% budżetu służby zdrowia.
Do przewlekłych powikłań cukrzycy należą zmiany w naczyniach oraz nerwach obwodowych. Powikłania naczyniowe obejmują makroangiopatię oraz mikroangiopatię. Makroangiopatia to zmiany dotyczące dużych i średnich tętnic, których manifestacją anatomiczną jest miażdżyca ścian naczyniowych. Nie jest to powikłanie swoiste dla cukrzycy, ale istnieje bardzo ścisły związek między cukrzycą a miażdżycą, przy czym cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju tej ostatniej. Pojęcie mikroangiopatii obejmuje zmiany w układzie naczyń włosowatych oraz w najdrobniejszych tętnicach i żyłach. Dochodzi do zwyrodnienia włośniczek, w szczególnym stopniu siatkówki i nerek. Zmiany morfologiczne są związane ze zgrubieniem błony podstawnej włośniczek narządowych, a zmiany czynnościowe obejmują zwiększenie przepływu krwi przez mikrokrążenie narządowe, nadciśnienie w mikrokrążeniu, zaburzenie czynności śródbłonka, wzrost przepuszczalności naczyń i zwiększenie lepkości krwi. Mikroangiopatia jest procesem swoistym dla cukrzycy, ponieważ hiperglikemia odgrywa najistotniejszą rolę w jej patogenezie. Do powikłań o typie makroangiopatii zalicza się: chorobę wieńcową, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, choroby naczyń mózgowych, choroby naczyń obwodowych, o typie mikroangiopatii zaś: retinopatię i nefropatię. Cukrzyca prowadzi także do rozwoju neuropatii poprzez uszkodzenie obwodowego układu nerwowego, zaburzenie przewodzenia bodźców oraz zmiany morfologiczne w obrębie włókien nerwowych [4]. Neuropatia obwodowa wraz ze zmianami naczyniowymi wiedzie do rozwoju zespołu stopy cukrzycowej.
Cel pracy
Rzeczywista skala przewlekłych powikłań u chorych na cukrzycę typu 2 w Polsce jest nieznana. Dlatego celem badania była ocena częstości występowania makroangiopatii (choroby niedokrwiennej i zawału mięśnia sercowego, udarów mózgu, zmian miażdżycowych w naczyniach kończyn dolnych), mikroangiopatii (retinopatii i nefropatii) oraz polineuropatii i zespołu stopy cukrzycowej w populacji losowo wybranych 600 osób z Łodzi i okolic.
Szczegółową analizę otrzymanych wyników przeprowadzono z uwzględnieniem płci chorych.
Materiał i metody
Badaniu poddano 600 kolejnych pacjentów z cukrzycą typu 2 zgłaszających się do Wojewódzkiego Ośrodka Diabetologii i Chorób Metabolicznych w Łodzi. Obserwacją objęto osoby obojga płci, bez względu na wiek, wykształcenie i czas trwania cukrzycy, niezależnie od sposobu leczenia. Całą grupę objęto badaniem podmiotowym. Dla każdego pacjenta wypełniono ankietę w oparciu o dane z wywiadu, posiadaną dokumentację medyczną oraz przeprowadzone badanie przedmiotowe, w tym badanie dna oka i EKG. Uwzględniono fakt występowania nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego, przebytego udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego oraz współistnienia miażdżycy. Za kryteria jej obecności przyjęto dane z wyników USG naczyń szyjnych lub naczyń kończyn dolnych bądź koronarografii.
Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej, używając testu t-Studenta dla zmiennych niezależnych, Kołmogorowa-Smirnowa i Shapiro-Wilka i testu nieparametrycznego U Manna-Whitneya. Przyjęto poziom istotności p < 0,05.
Wyniki
W badanej grupie znajdowało się 319 kobiet w wieku 32–85 lat (średnio 64,9 roku, odchylenie standardowe 8,8) oraz 281 mężczyzn w przedziale wiekowym 35–83 lat (średnio 61,7 roku, odchylenie standardowe 8,9). Średni wiek zachorowania wśród kobiet wynosił 53,1 roku (odchylenie standardowe 9,0), a więc były to głównie kobiety w wieku menopauzalnym, u mężczyzn natomiast – 48,6 roku (odchylenie standardowe 8,6). Wśród zaburzeń o typie makroangiopatii dominowało nadciśnienie tętnicze (77,7% ogółu badanych). Nie było różnicy w częstości występowania nadciśnienia między kobietami i mężczyznami. Tylko 21,7% badanych spełniło ogólnie zalecane kryteria wyrównania, czyli < 130/80 mm Hg.
U 46% badanych stwierdzono chorobę niedokrwienną serca (ChNS), częściej u kobiet niż u mężczyzn (p < 0,05). Zmiany niedokrwienne w EKG odnotowano u 24,5% osób, niezamiennie częściej u kobiet. Zawał mięśnia sercowego przebyło 13,8%, z niewielką przewagą mężczyzn. Jedna trzecia pacjentów z chorobą wieńcową przebyła zawał serca.
Wśród badanych 8,2% przebyło udar mózgu. Obecność miażdżycy zarostowej naczyń kończyn dolnych (A.O.) stwierdzono u 6,5% badanych, natomiast zaburzenia krążenia obwodowego występowały u 15,2% badanych, z ponad dwukrotną przewagą mężczyzn.
Częstość powikłań o typie makroangiopatii w badanej grupie w zależności od płci przedstawiono w tabeli I.
Ogółem obecność miażdżycy stwierdzono u 53,8% ankietowanych, z nieznamienną przewagą u kobiet. Rozkład jednoczesnego występowania powikłań makroangiopatycznych w badanej populacji przedstawiono na rycinie 1.
Najczęstszym powikłaniem o typie mikroangiopatii okazała się polineuropatia cukrzycowa, której objawy stwierdzono u ponad połowy badanych. Nieco częściej potwierdzono ją u mężczyzn niż u kobiet.
Zespół stopy cukrzycowej zanotowano u 6,3% badanych z blisko trzykrotną przewagą u mężczyzn. Amputacji różnych fragmentów stopy z powodu zmian cukrzycowych dokonano u 2,3% ankietowanych, czterokrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet (p < 0,005).
Najczęstszym powikłaniem o typie mikroangiopatii w badanej grupie była retinopatia cukrzycowa, którą rozpoznano u 46,5% badanych. Nie zanotowano istotnych różnic w podgrupach wg płci.
Częstość powyższych powikłań przedstawiono w tabelach II i III.
Obecność wszystkich powikłań mikroangiopatycznych jednocześnie (neuropatii, retinopatii oraz białkomoczu) stwierdzono u co 8. osoby.
Po uwzględnieniu zespołu stopy cukrzycowej, której etiologia przeważnie jest mieszana (naczyniowa i neuropatyczna) okazało się, że 1/4 chorych miała jedno z powikłań, a wszystkie odnotowano u 1,5% badanych. Rozkład częstości jednoczesnego występowania powikłań mikroangiopatycznych przedstawiono na rycinie 2.
W badanej przez nas populacji tylko u 7,8% chorych nie stwierdzono żadnego przewlekłego powikłania. Nie było różnicy między kobietami i mężczyznami w podgrupach z poszczególnymi liczbami jednocześnie występujących powikłań.
Dyskusja
Obecnie uważa się, że cukrzyca jest w zasadzie chorobą naczyń [5]. U badanej przez nas populacji aż u 75% badanych występowało nadciśnienie tętnicze, co potwierdza fakt, że cukrzyca predysponuje do rozwoju nadciśnienia. Badanie Wczesnego Wykrywania Cukrzycy Screen–Pol potwierdziło je u 70% chorych na cukrzycę [6]. W piśmiennictwie zagranicznym jest to 80% [7]. Standardy dla chorych na cukrzycę zalecają utrzymywanie ciśnienia poniżej 130/80 mm Hg. W badaniu przeprowadzonym przez autorów niniejszej pracy osiągnęło je jedynie 21,7% osób. Jednak duże badania kliniczne także nie przyniosły optymistycznych danych. Potwierdziło to badanie NHANES III, które wykazało zadowalające wartości ciśnienia < 130/85 jedynie u 12% osób z cukrzycą, a tylko u 45% RR < 140/90 mm Hg [8].
Jeszcze gorsze wyniki pokazało polskie badanie DINAMIC, bowiem wartości RR < 130/80 mm Hg uzyskało tylko 5,16% osób z cukrzycą typu 2 [9]. Blisko u połowy pacjentów stwierdzono chorobę niedokrwienną serca. Także wiele prospektywnych badań dowodzi obecności choroby wieńcowej u 50% chorych z wieloletnią cukrzycą typu 2, a wg 10-letniej obserwacji prowadzonej przez Klinikę Chorób Wewnętrznych i Diabetologii AM Warszawie odsetek ten jest jeszcze większy i wynosi 70,1% wśród kobiet i 62,3% u mężczyzn [10].
W naszej obserwacji także pewną przewagę miały kobiety. W populacji ogólnej w krajach rozwiniętych ryzyko choroby wieńcowej jest 3–5 razy wyższe u mężczyzn niż u kobiet [10]. Z kolei cukrzyca typu 2 w większym stopniu zwiększa to ryzyko wśród płci żeńskiej. Fakt ten potwierdziły inne duże kohortowe badania – Rancho Bernardo, Framingham Study, WHO [12–14]. Prawdopodobnie związane jest to z faktem, że wiele czynników ryzyka choroby wieńcowej, takich jak nadciśnienie tętnicze, otyłość, dyslipidemia, ulega pogorszeniu w cukrzycy typu 2, a nasilenie niekorzystnych zmian jest większe u kobiet i właśnie u nich miażdżyca rozwija się szybciej. Menopauza wpływa niekorzystnie na wiele czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. U kobiet z cukrzycą typu 2 po menopauzie 3-krotnie wzrasta ryzyko choroby wieńcowej i udaru mózgu w stosunku do kobiet bez cukrzycy. W porównaniu z chorymi na cukrzycę mężczyznami, kobiety mają 4-krotnie większe ryzyko zgonu z powodu zawału serca.
Badanie Framingham wykazało większe ryzyko względne zawału serca o 50% u mężczyzn i 150% u kobiet przy współistnieniu cukrzycy [11]. W badaniu autorów niniejszej pracy proporcje te się nie potwierdziły, gdyż nieco częściej mężczyźni niż kobiety przebyli zawał (co 7. mężczyzna i co 8. kobieta). Z piśmiennictwa wynika, że w ciągu 10 lat od rozpoznania cukrzycy typu 2 co 7. chory ma ostry zawał mięśnia sercowego. W obserwacji autorów w całej grupie również co 7. osoba przebyła taki incydent.
Z kolei przebycie udaru potwierdził prawie co 12. badany. Jest to 4 razy częściej niż w badaniu DINAMIC, gdzie potwierdzono udar jedynie u 1,97% badanych. Różnica ta może wynikać z dłuższego czasu trwania cukrzycy w badanej przez nas populacji, a liczba powikłań naczyniowych cukrzycy zwiększa się wraz z czasem jej trwania. Z piśmiennictwa wynika, że w ciągu 10 lat od rozpoznania cukrzycy typu 2 u 6% dochodzi do udaru mózgu [15, 16]. W obserwacji autorów niniejszej pracy było to 2% więcej, ale była też duża grupa chorych na cukrzycę trwającą znacznie dłużej.
Udar mózgu powoduje ok. 15% zgonów u pacjentów z cukrzycą. Umieralność u tych ostatnich jest 1,5–3 razy większa, a czas przeżycia chorych z cukrzycą po udarze jest trzykrotnie krótszy niż w populacji ogólnej [16]. Obecność cukrzycy jest równorzędnym czynnikiem ryzyka zgonu, jak wcześniej przebyty udar u osoby bez cukrzycy.
Cukrzyca jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka choroby tętnic obwodowych. Dwukrotnie częściej brak tętna na tętnicach grzbietowych stopy zanotowano u mężczyzn, co potwierdza fakt częstszego występowania zmian miażdżycowych w naczyniach kończyn dolnych u tej właśnie płci. Wyniki badań różnych autorów podają, że ryzyko amputacji u chorych na cukrzycę jest ponad 22,45-krotnie wyższe niż u osób bez cukrzycy [17, 18].
Za 50–75% amputacji niezwiązanych z urazami odpowiada neuropatia cukrzycowa. Jest to najczęstsze przewlekłe powikłanie cukrzycy i najczęstsza przyczyna hospitalizacji wśród wszystkich powikłań [19]. W badanej przez autorów grupie występowała u połowy badanych. Z piśmiennictwa polskiego wynika, że neuropatia stwierdzana jest u 60–70% pacjentów z cukrzycą typu 2, trwającą ponad 10 lat [20].
Kolejnym powikłaniem cukrzycowym, które występowało u blisko połowy badanych, była retinopatia cukrzycowa. Według niektórych autorów jej obecność wykazuje ponad 60% chorych z tym typem cukrzycy [21]. W polskim piśmiennictwie częstość ta jest oceniana na 23–52% [22]. Retinopatia jest główną przyczyną utraty wzroku u chorych na cukrzycę.
W cukrzycy typu 2 nie obserwuje się różnic w częstości wystąpienia nefropatii w zależności od płci [23], co potwierdziło się w badaniu autorów niniejszej pracy.
Zważywszy na fakt, że u większości chorych na cukrzycę rozwijają się przewlekłe powikłania, które są bezpośrednim skutkiem hiperglikemii, celem postępowania staje się dążenie do normoglikemii oraz wczesne wykrywanie i intensywne leczenie powikłań. W odniesieniu do populacji kobiet w wieku około- i pomenopauzalnym szczególna rola przypada lekarzom ginekologom.
Wnioski
1. Choroba niedokrwienna serca częściej występuje u kobiet niż mężczyzn chorych na cukrzycę, natomiast choroba naczyń obwodowych częściej dotyczy mężczyzn. Pozostałe powikłania występują tak samo często u obu płci.
2. U większości chorych na cukrzycę występują przewlekłe powikłania cukrzycy, co dowodzi konieczności wdrożenia terapii wielokierunkowej, w którą powinni być zaangażowani lekarze różnych specjalności.
Piśmiennictwo
1. Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-1053,
2. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al. Diabetes trends in the U.S.: 1990-1998. Diabetes Care 2000; 23: 1278-1283,
3. Szybinski, Z. Polskie Wieloośrodkowe Badania nad Epidemiologią Cukrzycy (PWBEC) – 1998–2000. Pol Arch Med Wewn 2001; 56: 751-758.
4. Tatoń J, Czech A. Diabetologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.
5. Szelachowska M, Zonenberg A, Kinalska I. Cukrzyca – choroba naczyń. Medycyna po Dyplomie 2006; supl. 12/06: 49-51.
6. Sieradzki J, Grzeszczak W, Wójcikowski C i wsp. Czynniki ryzyka i objawy cukrzycy a występowanie cukrzycy w badaniach SCREEN-POL. Diabetologia Polska 1999; 6. supl. 2: 212-223.
7. Hanninen JA, Takala JK, Keinanen-Kiukaanniemi SM. Blood pressure control in subjects with type 2 diabetes. J Hum Hypertens 2000; 14: 111-115.
8. Geiss LS, Rolka DB, Engelgau MM. Elevated blood pressure among U.S. adults with diabetes, 1988-1994. Am J Prev Med 2002; 22: 42-48.
9. Grzeszczak W, Sieradzki J, Kasperska-Czyżyk T i wsp. Badanie DINAMIC 2: porównanie wyników w różnych regionach Polski (III). Diabetol Prakt 2003; 2: 111-124.
10. Luźniak P, Czech A. Epidemiologia choroby niedokrwiennej serca w populacji osób z cukrzycą. Medycyna po Dyplomie 2006; supl. 12/06, 43-45.
11. Price JF, Fowkes FG. Risk factors and the sex differential in coronary artery disease. Epidemiology 1997; 8: 584-591.
12. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA 1979; 241: 2035-2038.
13. Barrett-Connor EL, Cohn BA, Wingard DL, Edelstein SL. Why is diabetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than in men? The Rancho Bernardo Study. JAMA 1991; 265: 627-631.
14. Morrish NJ, Stevens LK, Fuller JH, et al. Incidence of macrovascular disease in diabetes mellitus: the London cohort of the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetics. Diabetologia 1991; 34: 584-589.
15. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-853.
16. Olsson T, Viitanen M, Asplund K, et al. Prognosis after stroke in diabetic patients. A controlled prospective study. Diabetologia 1990; 33: 244-249.
17. Szybiński Z, Tatoń J. Program walki z cukrzycą na lata 1995 – 2000. Diabetologia Polska 1996; 1, 58.
18. Ramsey SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 382-387.
19. Markert R, Gryszkiewicz M. Stopa cukrzycowa – dlaczego nadal problem chirurgiczny? Diabetol Pol 2001; 8, 3-4: 282-285.
20. Możdżan M, Ruxer J. Obwodowa polineuropatia cukrzycowa. Lekarz Rodzinny 2004; 6: 674-683.
21. American Diabetes Association: Retinopathy in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1): 84-87.
22. Luźniak P, Czech A, Tatoń J. Prospektywne badania retinopatii cukrzycowej w kohorcie chorych na cukrzycę typu 2. Pol Merkuriusz Lek 1997; 2: 714-17.
23. Nosarzewski J. Nefropatia cukrzycowa. Nefrologia i Urologia 2006; 2: 209-216.