REHABILITACJA
Rehabilitation in patients with HeartWare left ventricular support devices

Wstęp

Niewydolność serca (NS) określana jest mianem epidemii XXI w. [1]. Jest to zespół typowych klinicznych objawów podmiotowych i przedmiotowych wskazujących na morfologiczne i czynnościowe uszkodzenia serca. Z szacunków rejestru POLKARD HF wynika, że w Polsce na NS choruje 500–750 tys. pacjentów, a rokowanie dotyczące 5-letniego przeżycia chorych porównywalne jest z chorobą nowotworową [1]. Niewydolność serca wymaga leczenia objawowego, jak również przyczynowego. Leczenie objawowe, niezależnie od leczenia farmakologicznego, ma na celu poprawę tolerancji wysiłku i jakości życia oraz wydłużenie czasu przeżycia. W tym celu chorzy poddani są rehabilitacji kardiologicznej, której celem jest edukacja pacjentów i ich rodzin w zakresie radzenia sobie ze stresem, postępowania w razie nasilenia objawów, stosowania odpowiednich zaleceń dietetycznych oraz indywidualnie dobranych ćwiczeń rehabilitacyjnych. Leczenie przyczynowe dotyczy poprawy ukrwienia mięśnia sercowego lub jego funkcji. Wśród metod inwazyjnych stosowanych w leczeniu NS wymienić należy: zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego, naprawę zastawek serca metodą walwuloplastyki lub wymiany, rekonstrukcję lewej komory serca, implantację kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter-defibrillator – ICD), implantację stymulatora resynchronizującego z opcją kardiowertera-defibrylatora, ablację nadkomorowych i komorowych arytmii, wszczepienie urządzenia mechanicznego wspomagania serca [2, 3]. Złotym standardem postępowania w schyłkowej niewydolności krążenia jest transplantacja serca lub serca i płuc [3, 4]. W Polsce wykonuje się ok. 70 przeszczepień rocznie, podczas gdy potrzeby są dziesięciokrotnie większe [5]. Aby umożliwić choremu przeżycie oraz poprawić komfort życia do czasu wykonania przeszczepu serca, wprowadzono do leczenia urządzenia mechanicznego wspomagania krążenia, realizując strategię zwaną bridge to transplantation [6]. Urządzenia te stosuje się także w celu wspomagania funkcji serca w schyłkowej niewydolności, aby uzyskać czas konieczny do regeneracji mięśnia sercowego (ang. bridge to recovery) [6]. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ang. European Society of Cardiology – ESC) zaleca także wszczepienie urządzenia wspomagającego lewą komorę (ang. left ventricular assist device – LVAD) jako terapię docelową (ang. destination therapy) w celu zmniejszenia śmiertelności u chorych niezakwalifikowanych do przeszczepienia serca [7–9]. W Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii w Zabrzu powstał zewnątrzustrojowy system wspomagania serca POLCAS-

-RELIGA. Niekorzystną cechą tego typu urządzeń są wymiary i waga jednostki sterującej, które ograniczają możliwości przemieszczania się pacjenta, co wpływa na obniżenie jakości życia [7]. W Instytucie Kardiologii w Warszawie (18 grudnia 2009 r. i 15 grudnia 2010 r.) oraz w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu (21 grudnia 2009 r. i 13 grudnia 2010 r.) wszczepiono pierwsze w Polsce wewnątrzustrojowe, w pełni implantowane LVAD HeartWare. Jest to implatowana do koniuszka serca pompa wirnikowa III generacji, w całości wszczepiona w obrębie worka osierdziowego, w konfiguracji lewa komora serca i aorta wstępująca (ryc. 1.). Wyprowadzony przez powłoki prawego podżebrza przewód łączy pompę z zewnętrznym urządzeniem sterującym. Urządzenie sterujące jest podłączone do dwóch baterii – jednej stanowiącej źródło zasilania i drugiej zapasowej. Istnieje również możliwość alternatywnego zasilania z sieci prądu zmiennego lub prądu stałego poprzez gniazdo w samochodzie (ryc. 2.).

Pacjenci po wszczepieniu LVAD odbywali rehabilitację stacjonarną na II Oddziale Rehabilitacji Kardiologicznej Górnośląskiego Centrum Rehabilitacji „Repty” (GCR „Repty”) w Tarnowskich Górach.

Cel pracy

Celem pracy było przedstawienie skuteczności II etapu rehabilitacji stacjonarnej u 4 chorych z wszczepionym LVAD, w tym u 3 pacjentów operowanych w Polsce i u 1 chorego w Deutsches Herzzentrum w Berlinie.

Opis przypadków

Czterech mężczyzn w wieku średnio 52,5 roku zostało poddanych rehabilitacji kardiologicznej stacjonarnej 2–3 miesiące po wszczepieniu systemu sztucznego wspomagania komór. Czas trwania rehabilitacji wynosił 4–5 tygodni.

Chory, lat 47 (P-1), po przebytym przednio-bocznym zawale serca w 2008 r., leczonym angioplastyką wieńcową z implantacją 3 stentów w zakresie pnia lewej tętnicy wieńcowej i gałęzi zstępującej przedniej (2008 r.). W 2008 r. choremu wszczepiono ICD w ramach profilaktyki pierwotnej nagłego zgonu sercowego u chorych z niską frakcją wyrzutową. W grudniu 2009 r. wykonano plastykę zastawki trójdzielnej oraz wszczepiono system HeartWare. Chorego rehabilitowano przez okres 2 tygodni w Klinice Rehabilitacji w Warszawie, a następnie przekazano do GCR „Repty”, gdzie kontynuowano program usprawniania przez kolejne 2 tygodnie.

Pacjent, lat 63 (P-2), z przewlekłą postępującą od 2004 r. NS, utrwalonym migoto-trzepotaniem przedsionków, uogólnioną miażdżycą tętnic obwodowych, nadczynnością tarczycy. W 2006 r. został zakwalifikowany do przeszczepu serca. W 2008 r. po nagłym zatrzymaniu krążenia choremu implantowano ICD. Półtora roku później, w grudniu 2009 r., w związku z pogarszającym się stanem klinicznym, wszczepiono system HeartWare. Czas rehabilitacji w GCR „Repty” wynosił

4 tygodnie.

Mężczyzna, lat 39 (P-3), po przebytej w lutym 2010 r. infekcji grypowej, a następnie w kolejnych miesiącach posocznicy gronkowcowej, udarze móżdżku, zespole rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (ang. disse-

minated intravascular coagulation – DIC), zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. W maju 2010 r. rozpoznano kardiomiopatię rozstrzeniową z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej, w czerwcu 2010 r. niewydolność nerek wymagającą dializoterapii. W październiku 2010 r. choremu wykonano plastykę zastawki mitralnej. W grudniu 2010 r. z powodu postępującej NS wszczepiono układ wspomagający pracę lewej komory HeartWare. Chory rehabilitowany przez okres 4 tygodni.

Chory, lat 62 (P-4), z NS w przebiegu kardiomiopatii niedokrwiennej. Pacjent przebył zawały serca w latach 1992 i 2000. W roku 1996 przebył operację pomostowania aortalno-wieńcowego (ang. coronary artery bypass graft – CABG) (LIMA – LAD, Ao – RCA, RCX, D1). W lutym 2011 r. choremu wszczepiono ICD. Z uwagi na brak poprawy klinicznej i szybko postępującą obukomorową NS, w dniu 4 lipca 2011 r.

implantowano układ wspomagający pracę lewej komory HeartWare w Deutsches Herzzentrum w Berlinie.

W 58. dniu po zabiegu chorego przekazano na oddział rehabilitacji w GCR „Repty”, którą zakończono po 5 tygodniach.

Wyniki rehabilitacji oceniano na podstawie 6-minutowego testu marszowego przed i po rehabilitacji.

W okresie rehabilitacji monitorowano parametry wyników badań laboratoryjnych: morfologia, znormalizowany czas protrombinowy (ang. international normalized ratio – INR), elektrolity, wskaźniki stanu zapalnego, kreatynina. Proces usprawniania przeprowadzono wg następującego protokołu: gimnastyka poranna (pozycja siedząca), ćwiczenia oddechowe (indywidualne i grupowe), ćwiczenia krążeniowo-oddechowe, ćwiczenia czynne z dozowanym oporem: obręcz barkowa kończyny górne i dolne (taśma Thera-Band), ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowych ud, ćwiczenia („treningi”) marszowe, ćwiczenia na cykloergometrze rowerowym. Ćwiczenia oporowe stosowano w celu korygowania następstw kacheksji sercowej. Intensywność pracy oceniano na podstawie poziomu odczuwania zmęczenia wg skali Borga – od łagodnego do umiarkowanego zmęczenia (od 11 do 13 pkt). Zajęcia odbywały się przez

6 dni w tygodniu. Ze względu na przepływ ciągły pompy nie można było precyzyjnie określić ciśnienia tętniczego i tętna w spoczynku i po treningu. Do monitorowania tych parametrów używano monitora elektrokardiogramu (EKG), pulsoksymetru, pomiaru tętna na tętnicach szyjnych. Monitorowano EKG w trakcie wysiłku i pobór mocy przez układ wspomagający. U każdego chorego stosowano indywidualny sposób nadzoru rehabilitacji. Prowadzący zajęcia fizjoterapeuci zwracali uwagę na alarmy generowane przez pompę, duszność, zgłaszany przez chorych dyskomfort w klatce piersiowej, spadek saturacji poniżej 93%, zaburzenia rytmu serca. W trakcie testów marszowych wykonywano pomiar wysycenia krwi włośniczkowej tlenem za pomocą pulsoksymetru.

Wydolność fizyczną oceniano przed i po rehabilitacji testem 6-minutowego marszu.

U wszystkich chorych przez cały okres pobytu prowadzono grupową oraz indywidualną psychoterapię. Stosowano wsparcie w wymiarze adekwatnym do możliwości poznawczych i emocjonalnych chorych, metody wzmacniania poczucia własnej wartości i bezpieczeństwa, budowania strategii radzenia sobie w sytuacjach trudnych, lęku, organizacji życia w warunkach domowych. Ponadto prowadzono edukację w zakresie diety, stylu życia, samodzielnego obciążania wysiłkiem.

W 2. dobie obserwacji u chorego P-2 wystąpiły nawracające częstoskurcze komorowe skutecznie przerywane wyładowaniem ICD. Z tego powodu chorego przekazano na oddział kierujący, gdzie dokonano korekty parametrów ICD. W dalszym przebiegu pojedyncze wyładowania ICD opanowano przez uzupełnienie niedoborów elektrolitowych. Ponadto obserwowano: nawracające krótkotrwałe krwawienia z nosa opanowane miejscowo przez konsultującego laryngologa, niedokrwistość wymagającą przetoczenia masy erytrocytarnej oraz podawania preparatów żelaza, stany depresji wymagające intensyfikacji psychoterapii.

Z powodu infekcji w bliźnie pooperacyjnej u P-3 nastąpiła przerwa w realizacji programu rehabilitacji z przekazaniem chorego do szpitala kierującego. Po opanowaniu powikłania chory ukończył pomyślnie drugi etap rehabilitacji. Obserwowano również nawracające krótkotrwałe krwawienia z nosa opanowane miejscowo, niedokrwistość wymagającą przetoczenia masy erytrocyternej oraz podawania preparatów żelaza, stany depresji wymagające intensyfikacji psychoterapii oraz konsultacji psychiatrycznej z zastosowaniem zaleconych leków.

Chory P-4 z powodu zmian skórnych o charakterze plamisto-grudkowym wymagał konsultacji i leczenia dermatologicznego z kilkudniowym ograniczeniem treningu.

Wyniki

U wszystkich wystąpiła poprawa tolerancji wysiłku oceniana na podstawie 6-minutowego testu marszowego (tab. I).

W porównaniu z wykonanym przy przyjęciu testem marszowym przyrost dystansu po rehabilitacji wynosił: P-1 – 8%, P-2 – 20%, P-3 – 28%, P-4 – 50%.

We wszystkich przypadkach uzyskano również poprawę ogólnego funkcjonowania psychicznego i emocjonalnego oraz zmniejszenie poziomu napięcia psychicznego.

Omówienie

Kompleksowe programy rehabilitacji w NS mają ugruntowaną pozycję [10, 11]. Pojedyncze doniesienia wskazują na korzystne efekty postępowania rehabilitacyjnego u chorych z wszczepionym LVAD z powodu schyłkowej NS [12, 13]. Rehabilitacja chorych po wszczepieniu systemu LVAD HeartWare okazała się skuteczna, zarówno w stosunku do wydłużenia dystansu wysiłku, jak i poprawy funkcjonowania psychicznego. Kompleksowe programy rehabilitacji chorych z LVAD należy realizować we współpracy z ośrodkiem implantującym. Ma to istotny wpływ na bezpieczeństwo chorego, szczególnie w obliczu możliwych powikłań. Korzystniejszy efekt w obu wymienionych aspektach uzyskał chory cięższy, z niższą wydolnością wysiłkową, starszy. Niewykluczone, że wydłużenie czasu rehabilitacji spowodowały u obu chorych korzystniejsze rezultaty. Jak donoszą Estrada-Quintero i wsp., system wspomagania komór umożliwia osiągnięcie lepszych wyników usprawniania w porównaniu z chorymi bez wspomagania [14]. Pozwala to na obniżenie aktywności neurohormonalnej, co przyczynia się zarówno do lepszego przygotowania chorych do transplantacji serca [14], jak i korzystniejszego przebiegu okresu okołooperacyjnego oraz zmniejszenia ryzyka zgonu [12]. Potrzeba jednak wieloośrodkowych badań z randomizacją, żeby potwierdzić te założenia.

Piśmiennictwo

1. Korewicki J. Epidemiologia niewydolności serca z uwzględnieniem wstępnych wyników rejestru POLCARD HF. Kardiologia po Dyplomie 2008; 1: 4-8.

2. Jankowska E, Petruk-Kowalczyk J, Banasik W, Ponikowski P. Algorytmy postępowania w przewlekłej niewydolności serca. Medycyna po Dyplomie 2009; 13: 37-48.

3. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Strömberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008; 10: 933-989.

4. Zieliński T. Zasady indywidualizacji terapii w przewlekłej niewydolności serca. Medycyna po Dyplomie 2011; 6: 65-73.

5. Religa G. Współczesne zastosowanie mechanicznego wspomagania serca. Post Kardiol Interw 2007; 3, 4: 206-210.

6. Lund LH, Matthews J, Aaronson K. Patient selection for left ventricular assist devices. Eur J Heart Fail 2010; 12: 434-443.

7. Różański J, Religa G, Bilewska A. Mechaniczne wspomaganie krążenia

w leczeniu niewydolności serca – przegląd aktualnie stosowanych urządzeń

i perspektywy rozwoju. Kardiologia po Dyplomie 2008; 1: 38-45.

8. Frazier OH, Rose EA, Oz MC, Dembitsky W, McCarthy P, Radovancevic B, Poirier VL, Dasse KA; HeartMate LVAS Investigators. Left Ventricular Assist System. Multicenter clinical evaluation of the HeartMate vented electric left ventricular assist system in patients awaiting heart transplantation.

J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1186-1195.

9. Authors/Task Force Members, Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert JC, Linde C, McMurray J, Ponikowski P, Priori SG, Sutton R, van Veldhuisen DJ; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P,

McDonagh T, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas P, Widimsky P; Document Reviewers, Tendera M, Anker SD, Blanc JJ, Gasparini M, Hoes AW, Israel CW, Kalarus Z, Merkely B, Swedberg K, Camm AJ. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2010; 31: 2677-2687.

10. Piepoli MF, Corrà U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP; Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: 1-17.

11. Piepoli MF, Conraads V, Corrà U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T, McMurray J, Pieske B, Piotrowicz E, Schmid JP, Anker SD, Solal AC, Filippatos GS, Hoes AW, Gielen S, Giannuzzi P, Ponikowski PP. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail 2011; 13: 347-357.

12. Pacholewicz J, Zakliczyński M, Niklewski T, Kubacki K, Kustosz R, Zembala M.

Regeneracja serca poprzez odbarczenie długoterminowym mechanicznym wspomaga-niem serca polską komorą typu POLVAD – opis przypadku. Kardiochir Torakochir Pol 2008; 5: 308-313.

13. Oleszczyk K, Zielińska-Meus A, Zielińska T, Rybicki J, Sykosz T, Żurek J, Bugajska-Sysiak K, Staroszczyk-Głąb W, Kurek B, Szeląg A, Gutkowska A, Juda L, Lindel B, Opara A, Postawa U, Sieja A, Wolniczek B, Pacholewicz J,

Kalarus Z, Zembala M. Drugi etap rehabilitacji chorych z mechanicznym wspomaganiem lewej komory serca typu HeartWare. Kardiochir Torakochir Pol 2010; 7: 188-190.

14. Estrada-Quintero T, Uretsky BF, Murali S, Griffith BP, Kormos RL. Neurohormonal activation and exercise function in patients with severe heart failure and patients with left ventricular assist system. A comparative study. Chest 1995; 107: 1499-1503.