Severe course of Henoch-Schönlein purpura with gastrointestinal tract involvement

Wstęp

Plamica Henocha i Schönleina (Henoch-Schönlein purpura – HSP) stanowi układowe zapalenie małych naczyń, związane z odkładaniem się złogów IgA, obejmujące głównie skórę, przewód pokarmowy i nerki, z towarzyszącym zapaleniem stawów. Etiologia choroby nie została do końca poznana, chociaż jej wystąpienie najczęściej poprzedza infekcja górnych dróg oddechowych spowodowana przez streptokoki -hemolizujące grupy A [1]. Wśród innych czynników wyzwalających wymienia się zakażenia bakteryjne i wirusowe, niektóre antybiotyki, szczepionki i produkty żywnościowe [1, 2]. Wystąpienie HSP obserwowano również w przebiegu nowotworów i wrodzonego niedoboru a1-antytrypsyny [1].

Do rozwoju HSP może dojść w każdym wieku, niemniej jednak szczyt zachorowań przypada na 4.–5. rok życia [3]. Przebieg kliniczny HSP w młodym wieku jest zwykle łagodny, wymaga jedynie leczenia objawowego, a pełne wyzdrowienie następuje w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. U młodzieży i dorosłych HSP może natomiast cechować cięższy przebieg, z częstszym zajęciem nerek, prowadzącym do ich niewydolności aż w 30% przypadków.

W pracy przedstawiono przypadek ciężkiego przebiegu HSP u 20-letniego mężczyzny, z dominującymi dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego, który pomimo leczenia prowadzonego zgodnie z zasadami zakończył się zgonem pacjenta.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 20, bez istotnej przeszłości chorobowej, został skierowany w lipcu 2010 r. do Kliniki Angiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii z powiatowego oddziału chorób wewnętrznych z podejrzeniem HSP.

W wywiadzie: 8 dni przed hospitalizacją wystąpiły bóle brzucha, wymioty i biegunka oraz wzrost temperatury ciała do 37°C, kilka dni później – obrzęki kończyn (zajęcie prawej kończyny górnej do wysokości stawu łokciowego oraz lewej do połowy przedramienia), a 2 dni przed przyjęciem – niebolesna wysypka na wyprostnych powierzchniach kończyn dolnych i pośladkach oraz ból i obrzęki stawów skokowych, kolanowych i łokciowych. Pacjent zaprzeczał występowaniu infekcji poprzedzających rozwój objawów. W wykonanych badaniach stwierdzono znacznie zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) (183,2 mg/l), leukocytozę (16,7 × 109/l) oraz śladowy białkomocz. W gastroskopii uwidoczniono przekrwioną błonę śluzową żołądka i opuszki dwunastnicy, a w rektoskopii – powierzchowne ogniska owrzodzeń z przekrwioną i rozpulchnioną błoną śluzową. W badaniu ultrasonograficznym brzucha stwierdzono niewielką ilość wolnego płynu pomiędzy pętlami jelitowymi, a 3 dni później hepatomegalię oraz wzrost ilości wolnego płynu w jamie otrzewnowej. W leczeniu zastosowano glikokortykosteroidy (GKS) (hydrokortyzon 100 mg dożylnie co 8 godz.), uzyskując przejściową poprawę. W 4. dniu leczenia nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego – nasilenie bólów i obrzęków stawów, pojawienie się wybroczyn na skórze, spadek diurezy i uogólnione obrzęki. Badania w kierunku chorób wirusowych (HBV, HCV, HIV) nie wykazały obecności zakażenia.

W dniu przyjęcia do Kliniki Angiologii pacjent był przytomny, w stanie ogólnym ciężkim. W badaniu przedmiotowym stwierdzono zmiany skórne w postaci plamicy krwotocznej na zgięciach łokciowych, nosie i stopach (ryc. 1), rozległe ciastowate obrzęki kończyn górnych i dolnych, bolesność stawów kolanowych oraz wzdęcie brzucha.

Wyniki laboratoryjne wykazały umiarkowaną niedokrwistość (hemoglobina 9,6 g/dl), leukocytozę (15,74 × 109/l), hipoproteinemię (4,2 g/dl) z hipoalbuminemią (1,9 g/dl), białkomocz (1,68 g/dobę), hematurię ze świeżymi erytrocytami pokrywającymi pole widzenia i erytrocytami wyługowanymi (4–10 w polu widzenia). Stężenie przeciwciał klasy IgA było w normie (1,87 g/l), podobnie jak stężenie składowych dopełniacza C3 i C4 (0,95 g/l dla C3 i 0,16 g/l dla C4). Nie wykazano obecności przeciwciał ANA ani ANCA. Kontynuowano terapię hydrokortyzonem, leczenie przeciwbakteryjne (cefuroksym, doksycyklina) i przeciwgrzybicze (flukonazol) oraz uzupełniano płyny. Z uwagi na pogłębiającą się niedokrwistość i laboratoryjne cechy zaburzeń krzepnięcia (fibrynogen 1,0 g/l, dimery D 41,0 µg/ml) przetaczano masę erytrocytarną oraz świeżo mrożone osocze. W tomografii komputerowej jamy brzusznej uwidoczniono cechy stanu zapalnego jelita cienkiego oraz obecność płynu w jamie otrzewnowej. Brak poprawy klinicznej skłonił do rozpoczęcia leczenia metyloprednizolonem (1 g/dobę dożylnie, przez 3 dni) i wykonania kolonoskopii, w której uwidoczniono plamiste, dość intensywne przekrwienia bez ubytków błony śluzowej, umiejscowione w okrężnicy esowatej i odbytnicy. Po przejściowej poprawie stanu ogólnego, w 3. dniu hospitalizacji nasiliły się bóle brzucha, pojawiły się wymioty, smoliste stolce, tachykardia i hipotonia. W trybie pilnym wykonano angiografię metodą tomografii komputerowej (brano pod uwagę zakrzepicę żył krezkowych i martwicę jelit), która potwierdziła nasilony stan zapalny jelita czczego z towarzyszącym wodobrzuszem. Z uwagi na rozwijające się objawy zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego oraz ciężki stan ogólny pacjent został przekazany na oddział intensywnej opieki medycznej.

Podczas hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej obserwowano skazę krwotoczną i obfite krwawienia z przewodu pokarmowego, nieustępujące pomimo leczenia farmakologicznego (metyloprednizolon we wlewie ciągłym 1 g/dobę), dwóch zabiegów plazmaferezy oraz przetaczania preparatów krwiopochodnych w dużych ilościach (łącznie 112 j. masy erytrocytarnej, 101 j. świeżo mrożonego osocza, 89 j. koncentratu płytkowego oraz 7 j. krioprecypitatu). Po jednym z incydentów krwawienia z przewodu pokarmowego przeprowadzono resekcję morfologicznie zmienionego fragmentu jelita cienkiego, która nie wpłynęła na zmianę nasilenia krwawienia. W 2. dobie po operacji wystąpił kolejny epizod nasilonego krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, co spowodowało konieczność intubacji, zastosowania oddechu kontrolowanego, wlewu amin katecholowych we wzrastających dawkach i terapii nerkozastępczej. Następnego dnia, pomimo akcji reanimacyjnej, nastąpił zgon chorego w mechanizmie asystolii.

W wykonanym badaniu histopatologicznym pobranego fragmentu jelita cienkiego stwierdzono krwotoczno-wrzodziejące zapalenie jelit (ryc. 2), wylewy śródścienne (ryc. 3) i przewlekłe zapalenie otrzewnej. Badanie immunochemiczne wykazało obecność złogów IgA w obrębie ścian naczyń krwionośnych (ryc. 4).

Dyskusja

W przebiegu HSP dochodzi do zajęcia głównie skóry (plamica wyczuwalna palpacyjnie na wyprostnych powierzchniach kończyn dolnych i w okolicy pośladków), przewodu pokarmowego (kolkowe bóle brzucha, wymioty, biegunka, krwawienie), nerek (białkomocz i krwinkomocz) i stawów (symetryczne zapalenie) [1, 2]. Z uwagi na brak swoistych metod diagnostycznych, rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów American College of Rheumatology (ACR) z 1990 r. oraz The European League Against Rheumatism (EULAR) i Paediatric Rheumatology European Society (PReS) z 2006 r. (tab. I). W przedstawionym przypadku spełnione zostały wszystkie kryteria EULAR i PreS.

Od początku w przebiegu klinicznym choroby zwracały uwagę ciężkie objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, wymagające intensywnego leczenia, uzupełniania niedoborów i jednocześnie prowadzenia szerokiej diagnostyki różnicowej, wykonywania badań obrazowych, a w ostatniej fazie zabiegu chirurgicznego resekcji zmienionego fragmentu jelita cienkiego w celu zahamowania krwawienia. Podobnie jak w przedstawianym przypadku, w przebiegu HSP objawy ze strony przewodu pokarmowego występują zwykle w ciągu pierwszych 8 dni trwania choroby, przy czym ich nasilenie bywa różne – od nienasilonych wymiotów, biegunek i bólów brzucha do ciężkich krwotoków, niedokrwienia jelit z ich martwicą, wgłobieniem czy perforacją, wymagających pilnego zabiegu chirurgicznego. Niemniej jednak stany zagrożenia życia związane z zajęciem układu pokarmowego w HSP występują niezmiernie rzadko [6]. Typowo bowiem choroba ma przebieg łagodny i samoograniczający się, zakończony pełnym wyleczeniem w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. U 40% chorych dochodzi do nawrotów, objawiających się plamicą skórną, bólami brzucha i zaostrzeniem zapalenia nerek, a u 20% pacjentów istnieje ryzyko wystąpienia przewlekłej nefropatii [3]. Opisywane w literaturze przypadki śmiertelne HSP dotyczą poważnych powikłań choroby, takich jak masywne krwotoki z przewodu pokarmowego, dróg oddechowych czy krwawienia wewnątrzczaszkowe [7].

Leczenie HSP jest zwykle objawowe. W przypadkach przebiegających z ciężkimi objawami zajęcia narządów wewnętrznych (co występuje u 63% chorych dorosłych oraz u 40% chorych dzieci [8]), lekami pierwszego rzutu są glikokortykosteroidy (GKS) podawane doustnie (np. prednizon w dawce 1 mg/kg m.c. na dobę). W razie braku skuteczności podaje się dożylnie metyloprednizolon (1 g/dobę przez 3 dni), a po uzyskaniu częściowej remisji leczenie GKS kontynuuje się doustnie, np. prednizon. W przypadku opornych na leczenie zmian nerkowych można zastosować cyklofosfamid dożylnie w pulsach przez 6 miesięcy [2, 9], chociaż ostatnio opublikowane badania kwestionują skuteczność leczenia immunosupresyjnego HSP – nie wykazano przewagi leczenia cyklofosfamidem nad podawaniem samych GKS [10]. W ostrym okresie choroby stosuje się również plazmaferezę.

Powyższy przypadek przedstawiono z uwagi na nietypowy dla HSP ciężki przebieg kliniczny, z dominującymi objawami ze strony przewodu pokarmowego, prowadzącymi do zgonu w ciągu kilku tygodni od wystąpienia pierwszych objawów. Nakazuje on zmianę myślenia o HSP jako „łagodnej” chorobie wieku dziecięcego na niekiedy zagrażającą życiu chorobę występującą sporadycznie u osób dorosłych.

Piśmiennictwo

 1. Sohagia AB, Gunturu SG, Tong TR, et al. Henoch-Schönlein Purpura – A Case Report and Review of the Literature. Gastroenterol Res Pract 2010; 2010: 597-648.  

2. Olszowska A, Borkowska A, Żelichowski G. Plamica Schönleina--Henocha – opis przypadku. Pol Merk Lek 2008; 142: 335-337.  

3. Szyguła-Kotala E, Sąda-Cieślar M, Buszman Z i wsp. Uogólniona postać plamicy Schönleina-Henocha – opis przypadku. Alergia Astma Immunologia 2006; 11: 223-226.  

4. Mills JA, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schönlein purpura. Arthritis Rheum 1990; 33: 1114-1121.  

5. Ozen S, Dillon MJ, Bagga A, et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis 2006; 65: 936-941.  

6. Dagan A, Alberton J, Reissmann P. Surgical Aspects of Henoch-Schönlein Purpura in Adults. IMAJ 2007; 9: 761-762.  

7. Kalyoncu M, Cakir M, Erduran E, et al. Henoch-Schönlein purpura: a case with atypical presentation. Rheumatol Int 2006; 26: 669-671.  

8. Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. Case 127: Henoch-Schönlein purpura. Radiology 2007; 245: 909-913.  

9. Meiller MJL, Cavallasca JA, Maliandi M del R, Nasswetter GG. Henoch-Schönlein purpura in adults. Clinics 2008; 63: 273-276.

10. Pillebout E, Alberti C, Guillevin L, et al. Addition of cyclophosphamide to steroids provides no benefit compared with steroids alone in treating adult patients with severe Henoch-Schönlein purpura. Kidney Int 2010; 78: 495-502.