Spa therapy in the treatment of psoriasis

Wprowadzenie
SPA-terapia jest szeroko stosowaną na świecie holistyczną metodą leczenia. Wykorzystuje właściwości lecznicze zasobów naturalnych: wody, powietrza, światła słonecznego, temperatury, wilgotności i ciśnienia. Obok zabiegów terapeutycznych dobranych do stanu klinicznego chorych oferuje wyciszenie i odreagowanie stresów, co korzystnie wpływa na wyniki leczenia. Stanowi bezpieczną i skuteczną alternatywę dla farmakologicznych metod terapii [1–5].
Zabiegi SPA-terapii obejmują leczenie światłem słonecznym (helioterapia), zastosowanie wody morskiej (talasoterapia) i wód leczniczych o określonych właściwościach fizycznych, termicznych i biologicznych (balneoterapia), leczenie przy użyciu błota (peloterapia) przy jednoczesnym wykorzystaniu właściwości atmosfery, temperatury, wilgotności, ciśnienia i promieniowania słonecznego (klimatoterapia) [3]. Stosowanie zasobów naturalnych w leczeniu chorób sięga czasów starożytnych. Obecnie stają się one coraz bardziej popularne zarówno w Europie, jak i na świecie [1]. Wymienione metody SPA-terapii mogą być wykorzystywane w leczeniu chorób skóry osobno lub w różnych kombinacjach, także z konwencjonalnymi preparatami miejscowymi, jednak zwykle bez leczenia systemowego [3].

SPA-terapia w leczeniu chorób skóry
W lecznictwie dermatologicznym SPA-terapię wykorzystuje się w leczeniu łuszczycy, atopowego zapalenia skóry i bielactwa [1, 3, 5]. Wśród innych chorób, w terapii których stosuje się zasoby naturalne, wymienia się: trądzik pospolity, wyprysk potnicowy, liszaj płaski, rybią łuskę zwykłą, świąd, trądzik różowaty, wczesne stadia ziarniniaka grzybiastego, łupież czerwony mieszkowy, pokrzywkę barwnikową, obumieranie tłuszczowate, twardzinę skórną ograniczoną, łysienie plackowate, liszaj twardzinowy i zanikowy oraz ziarniniak obrączkowaty [2, 3].
Do bezwzględnych przeciwwskazań do SPA-terapii zalicza się: brak współpracy pacjenta, ostre choroby infekcyjne, nadciśnienie tętnicze, niedokrwienie mięśnia sercowego, gruźlicę i nowotwory, natomiast do przeciwwskazań względnych należą przede wszystkim: ciąża, zaburzenia czynności tarczycy, zaburzenia rytmu serca, zakrzepowe zapalenie żył, żylakowatość, przewlekłe zapalenie wątroby, kłębuszkowe zapalenie nerek, choroba Addisona, fotodermatozy, toczeń rumieniowaty, rak podstawnokomórkowy skóry, pęcherzyca, pemfigoid oraz zakażenia wirusem Herpes [1, 3].
Rzadko obserwuje się działania niepożądane SPA-terapii zarówno ostre, wczesne, przewlekłe, jak i późne. Najczęściej stwierdza się wystąpienie oparzeń i reakcje fotonadwrażliwości [1, 3, 5]. Wyjątkowo rzadko pojawiają się zaburzenia narządowe, np. zaburzenia czynności tarczycy [6].


SPA-terapia łuszczycy
SPA-terapia jest najstarszym sposobem leczenia łuszczycy [1–3, 7]. Zastosowanie naturalnych metod terapii dotyczy wszystkich typów łuszczycy, z wyjątkiem uogólnionej łuszczycy krostkowej [3]. Efekt terapeutyczny stanowi wypadkową działania wody morskiej, klimatu, wód termalnych, piasku, błota i światła słonecznego [1]. Mechanizmy ich działania nie zostały ostatecznie wyjaśnione [2]. Na szczególną uwagę zasługuje zastosowanie balneoterapii. W większości przypadków łuszczycy leczonej kąpielami obserwuje się cofnięcie zmian tkankowych w badaniu histopatologicznym wycinków skóry (zanik parakeratozy, pojawienie się warstwy ziarnistej i ustępowanie cech zapalenia, zmniejszenie nacieków komórkowych) [7]. Najczęściej stosuje się kąpiele chlorkowo-sodowe, siarczkowo-siarkowodorowe i radoczynne.
Wody lecznicze
Mianem wody leczniczej określa się wodę podziemną, bez zanieczyszczeń bakteriologicznych, o niewielkich wahaniach składu chemicznego i właściwości fizycznych oraz o właściwościach leczniczych potwierdzonych badaniami klinicznymi. Wody lecznicze w porównaniu ze zwykłą wodą gospodarczą zawierają więcej składników mineralnych lub składniki swoiste, którym zawdzięczają szczególne właściwości farmakodynamiczne, a temperatura w miejscu ich wypływu czy pobierania jest wyższa [8]. Zależnie od składu chemicznego, temperatury, właściwości fizycznych i mechanizmu działania wody lecznicze można sklasyfikować jako chlorkowo-sodowe, siarczkowo-siarkowodorowe, radoczynne itp. oraz hipotoniczne, izotoniczne, hipertoniczne lub też na chłodne (< 20°C), hipotermalne (20–30°C), termalne (30–40°C) i hipertermalne (> 40°C) [1, 2, 4]. Z uwagi na koncentrację zawartych minerałów wody te można podzielić na oligomineralne (< 0,2 g/l), o średniej zawartości minerałów (0,2–1,0 g/l) i bogate w składniki mineralne (> 1 g/l). Mechanizmy działania wód leczniczych obejmują efekty chemiczne, termiczne, mechaniczne i immunomodulacyjne [2, 3].
Efekty chemiczne
Siarka poprzez interakcje z cysteiną i produktami jej katabolizmu wykazuje działanie przeciwzapalne, keratolityczne, keratoplastyczne i przeciwświądowe, a w wyniku oddziaływania z wolnymi rodnikami w głębszych warstwach naskórka również przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze [1, 2, 9, 10]. Magnez utrzymuje właściwą równowagę między aktywnością cyklazy adenylanowej i cyklazy guanylowej, zwalnia aktywność enzymu 5-lipooksygenazy, hamuje syntezę niektórych poliamin związanych z rozwojem zmian łuszczycowych oraz wykazuje działanie antykancerogenne i wazodylatacyjne [1, 2, 9–11].

W surowicy chorych na łuszczycę zaobserwowano tendencję do zmniejszania się stężenia magnezu, co może powodować nadpobudliwość neurologiczną i skłonność do stresów [9]. Jony wapnia, bromków i potasu mają podobne działanie, jak jony magnezu, a jony kadmu są zaangażowane w regulację genową i drogi przesyłania sygnałów komórkowych [9]. Selen w małych dawkach wspomaga syntezę DNA i wzrost komórek, stanowi ochronę przed promieniowaniem UVA i UVB i ma działanie przeciwzapalne [1, 2].
Efekty termiczne
Stymulacja cieplna powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, poprawę przepływu krwi w tkankach i obniżenie ciśnienia tętniczego. Ciepło wzmaga wytwarzanie noradrenaliny, kortyzolu, hormonu wzrostu oraz proopiomelanokortyny, która jest prekursorem różnych endorfin. Hipertermia wywołuje efekt immunosupresyjny i przeciwzapalny, modyfikując funkcje granulocytów, eozynofili i limfocytów T [2].
Efekty mechaniczne
Ciśnienie hydrostatyczne, głównie podczas hydromasaży i pryszniców wysokociśnieniowych, korzystnie wpływa na napięcie mięśniowe, ruchomość stawów i nasilenie bólu.
Efekty immunologiczne
Wody lecznicze wypłukują z naskórka czynniki prozapalne i chemotaktyczne (cytokiny i elastazę), potęgują miejscowy i ogólny efekt immunosupresyjny promieniowania ultrafioletowego oraz wykazują działanie immunomodulujące poprzez modyfikację funkcji limfocytów T, komórek Langerhansa i hamowanie wydzielania niektórych cytokin (IL-2, IFN-g) [1, 3, 6, 10–13].
Talasoterapia wywiera również korzystny efekt na profil lipidowy, co stwierdzono podczas badań pacjentów z hiperlipidemią w ośrodku nad Morzem Czarnym (poprawa u 28,4%) [1]. Zaobserwowano również zdecydowaną poprawę stanu psychicznego. Tabolli i wsp. [14] badali jakość życia pacjentów z łuszczycą korzystających z różnych form SPA-terapii przy użyciu formularzy SF-36, Skindex-29, SAPASI i GHQ-12. Najbardziej skuteczne okazało się jednoczesne stosowanie kąpieli i fototerapii [14].
Balneofototerapia
Wyniki badań klinicznych z różnych ośrodków, w szczególności nad Morzem Martwym, wskazują na przydatność tej metody terapeutycznej w zwiększeniu odsetka uzyskiwanych remisji (49–65% remisji w 4–6 miesięcy). Czas remisji jest porównywalny z tymi osiąganymi w innych terapiach [9].
W przeprowadzonym w 2001 roku na południu Francji (Salies de Bearn) badaniu klinicznym z randomizacją wykazano istotne znaczenie naświetlań UVB 311 nm w redukcji PASI (64%). Trzytygodniowa balneoterapia pozwoliła na redukcję PASI o 29%, a obie metody jednocześnie – o 55% [12].
Even-Paz i wsp. [15] w przeprowadzonym nad Morzem Martwym badaniu również potwierdzili główną rolę helioterapii w leczeniu łuszczycy oraz zjawisko zwiększania wrażliwości na promieniowanie słoneczne przez kąpiele w słonej wodzie (średnia redukcja PASI po czterotygodniowych kąpielach w Morzu Martwym – 28,4%, w wyniku helioterapii – 72,8%, w wyniku zastosowania obu metod – 83,4%) [15]. Wyniki badania Halevy’ego i wsp. wykazały natomiast lepsze efekty przy zastosowaniu wody morskiej z Morza Martwego od zwykłych kąpieli solankowych [3]. W 2007 roku Schiener i wsp. odnotowali większą skuteczność kąpieli PUVA i balneofototerapii (naświetlania UVB i kąpiele solankowe) niż wyłącznie fototerapii UVB lub fototerapii UVB i kąpieli w wodzie kranowej, uzyskując redukcję PASI odpowiednio o: 78,4, 74,9, 43,3, 60,7% [4].
W 2001 roku Gambichler i wsp. nie wykazali żadnej istotnej różnicy między efektywnością leczenia łuszczycy kąpielami w 24-procentowym roztworze chlorku sodu i kąpielami w zwykłej wodzie kranowej połączonych z naświetlaniami UVB [16]. W 2005 roku przeprowadzono kontrolowane badanie z randomizacją wpływu kąpieli (15-minutowe kąpiele tuż przed naświetlaniami) w wodzie z zawartością 15% soli (magnezu, wapnia, sodu, potasu) z Morza Martwego na skuteczność naświetlań UVB 311 nm w leczeniu łuszczycy. Nie stwierdzono w nim żadnych różnic po kąpielach i bez ich stosowania w czasie niezbędnym do uzyskania remisji czy czasie remisji, zmniejszenia wskaźnika PASI i wartości MED [cyt. wg 17].
W badaniach przeprowadzonych w ośrodku islandzkim (Błękitna Laguna) wykazano większą efektywność balneofototerapii polegającej na kąpielach w wodach termalnych i naświetlaniu UVB w stosunku do fototerapii (naświetlania UVB) i leczenia wyłącznie kąpielami, co przejawiało się zmniejszeniem wskaźnika PASI z 20,3 do 2,8 [18].


Ośrodki SPA-terapii
Najbardziej znanym miejscem na świecie o unikalnych zasobach naturalnych jest Morze Martwe, położone 418 m p.p.m., charakteryzujące się dużym stężeniem soli (chlorek magnezu, wapnia, sodu, potasu, siarczek wapnia, bromki; całkowite stężenie minerałów 33% w porównaniu z oceanem 3%) i unikalnym spektrum promieniowania ultrafioletowego, docierającego do powierzchni Ziemi poprzez powietrze atmosferyczne o dużej wilgotności [1–3, 5, 6, 10, 11].
Pacjenci leczeni nad Morzem Czarnym także korzystają z kombinacji trzech czynników klimatycznych: światła słonecznego, wody morskiej i powietrza wolnego od alergenów [1].
Pozostałe ośrodki znane na świecie z prowadzonej klimatoterapii to: Kangal (Turcja) [1–3, 5], Błękitna Laguna (Islandia) [1, 2, 18], ośrodki w Południowej Europie – we Francji, Hiszpanii, Włoszech [1], Europie Środkowej i Wschodniej – Busko-Zdrój, Lądek-Zdrój (Polska), Jagoda, Kjustendil, Marikostinowo (Bułgaria), Prolom Banja (Serbia) [1]. Opisuje się również pozytywne efekty leczenia chorób skóry w ośrodkach w Chorwacji, Azerbejdżanie, USA i Argentynie [1, 19].

Podsumowanie
Balneofototerapia stanowi bezpieczną i skuteczną alternatywę dla konwencjonalnych metod terapeutycznych. Przeprowadzono jedynie nieliczne badania kliniczne z randomizacją porównujące skuteczność balneoterapii, fototerapii i balneofototerapii, jednak dotychczasowe doświadczenia wskazują, że nawilżanie skóry bezpośrednio przed naświetlaniami promieniowaniem UVB i UVA zwiększa ich skuteczność. Wrażliwość na UVB jest zwiększana przez kąpiele w słonej wodzie.


Piśmiennictwo
1. Kazandjieva J., Grozdev I., Darlenski R., Tsankov N.: Climatotherapy of psoriasis. Clin Dermatol 2008, 26, 477-485.
2. Matz H., Orion E., Wolf R.: Balneotherapy in dermatology. Dermatol Ther 2003, 16, 132-140.
3. Halevy S., Sukenik S.: Different modalities of spa therapy for skin diseases at the Dead Sea area. Arch Dermatol 1998, 134, 1416-1420.
4. Schiener R., Brockow T., Franke A., Salzer B., Peter R.U., Resch K.L.: Bath PUVA and saltwater baths followed by UV-B phototherapy as treatments for psoriasis: a randomized controlled trial. Arch Dermatol 2007, 143, 586-596.

5. Matz H., Orion E., Wolf R.: Climatotherapy: there is life in the Dead Sea. Isr Med Assoc J 2003, 5, 124-125.
6. Mueller B., Stadelmann R., Christ E., Diem P.: The ‘Dead-Sea thyrotoxicosis’: a side-effect of the Dead-Sea climatotherapy? Eur J Dermatol 2003, 13, 416-417.
7. Grzybowski G., Samborski W., Żaba R.: Metody balneologiczne leczenia łuszczycy pospolitej. Baln Pol 2003, 45, 9-13.
8. Omulecki A.: Znaczenie balneoterapii w dermatologii. Przegl Dermatol 1998, 85, 435-438.
9. Grzybowski G.: Zastosowanie balneoterapii i balneofototerapii w leczeniu łuszczycy pospolitej. Post Dermatol Alergol 2003, 20, 307-310.
10. Halevy S., Giryes H., Friger M., Grossman N., Karpas Z., Sarov B. i inni: The role of trace elements in psoriatic patients undergoing balneotherapy with Dead Sea bath salt. Isr Med Assoc J 2001, 3, 828-832.
11. David M., Efron D., Hodak E., Even-Paz Z.: Treatment of psoriasis at the Dead Sea: why, how and when? Isr Med Assoc J 2000, 2, 232-234.
12. Léauté-Labre`ze C., Saillour F., Che^ne G., Cazenave C., Luxey-Bellocq M.L., Sanciaume C. i inni: Saline spa water or combined water and UV-B for psoriasis vs conventional UV-B: lessons from the Salies de Béarn randomized study. Arch Dermatol 2001, 137, 1035-1039.
13. Schlemp C.M., Blumke C., Schopf E., Simon J.C.: Skin sensitivity to UVB-radiation is differentially increased by exposure to water and different salt solutions. Arch Dermatol 1997, 133, 1610.
14. Tabolli S., Calza A., Di Pietro C., Sampogna F., Abeni D.: Quality of life of psoriasis patients before and after balneo- or balneophototherapy. Yonsei Med J 2009, 50, 215-221.
15. Even-Paz Z., Gumon R., Kipnis V., Ables D.J., Efron D.: Dead Sea sun versus Dead Sea water in the treatment of psoriasis. J Dermatol Treat 1996, 7, 83-86.
16. Gambichler T., Rapp S., Senger E., Altmeyer P., Hoffmann K.: Balneophototherapy of psoriasis: highly concentrated salt water versus tap water – a randomized, one-blind, right/left comparative study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2001, 17, 22-25.
17. Wolska H.: Metody fototerapii. (w:) Fototerapia w dermatologii. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2006, 17-70.
18. Kowalska M.: Niezwykłe zjawisko geotermiczne w Islandii – Błękitna Laguna – Ośrodek leczenia łuszczycy. Przegl Dermatol 2006, 93, 73-75.
19. Ubogui J., Stengel F.M., Kien M.C., Sevinsky L., Rodríguez Lupo L.: Thermalism in Argentina. Alternative or complementary dermatologic therapy. Arch Dermatol 1998, 134, 411-412.


ADRES DO KORESPONDENCJI:
dr hab. n. med. Mariola Pawlaczyk
lek. med. Anita Rokowska-Waluch
Oddział Dermatologii Zakładu Opieki Zdrowotnej MSWiA
ul. Dojazd 34, 60-631 Poznań


Otrzymano: 22 IX 2009 r.
Zaakceptowano: 29 IX 2009 r.