Wstęp
Jak wynika z danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), w 2001 roku na świecie z powodu udaru mózgu zmarło 5,5 miliona osób, tj. 1,5 zgonów na tysiąc mieszkańców było spowodowanych udarem. To sprawia, że udar mózgu jest 3. przyczyną zgonów w ogóle – po zawałach serca i nowotworach. Polska w statystykach WHO zajmuje 3. miejsce pod względem zgonów, których przyczyną jest udar mózgu – po Rumunii i Węgrzech. Z szacunkowych obliczeń wynika, że w Polsce rocznie rozpoznaje się 6–8 tysięcy udarów mózgu spowodowanych zwężeniem tętnicy szyjnej lub kręgowej. Całkowita liczba pacjentów, którzy przebyli udar niedokrwienny mózgu w wyniku zwężenia tętnicy szyjnej, jest nieznana, podobnie jak liczba osób, które mają istotne zwężenie tętnicy szyjnej i potencjalnie są zagrożone udarem mózgu. Z przytoczonych danych wynikają dwie przesłanki: 1. W Polsce nie przywiązuje się wystarczającej wagi do wyszukiwania osób ze zwężoną tętnicą szyjną lub kręgową, mimo że istnieją nieinwazyjne metody – echokardiografia z użyciem dopplera, tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MRI), które znakomicie nadają się do wykonywania badań przesiewowych, zwłaszcza w populacji obciążonej wysokim ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-mózgowo-naczyniowych. 2. Odsetek chorych poddanych zarówno operacyjnemu, jak i – coraz częściej – przezskórnemu leczeniu zwężeń tętnic szyjnych jest zbyt niski, co także jest konsekwencją problemu poruszonego wyżej.
Angioplastyka tętnic szyjnych ze stentem (ang. carotid angioplasty stenting – CAS) i systemem przeciwzatorowym (neuroprotekcyjnym) jest obecnie uznaną alternatywą leczenia zwężonej tętnicy szyjnej u pacjentów z wysokim ryzykiem endarterektomii chirurgicznej (ang. carotid endarterectomy – CEA). Charakterystyka pacjentów, według opublikowanego w 2007 roku w Journal of American College of Cardiology Konsensusu Ekspertów dla wykonywania zabiegów CAS, jest przedstawiona w tab. 1. [1]. W wymienionych przypadkach leczenie chirurgiczne jest obciążone istotnie większym odsetkiem powikłań, w tym zgonów (tab. 2.). Należy podkreślić, że wspomniany Konsensus Ekspertów został wypracowany wspólnie przez American Society of Interventional & Therapeutic Neuroradiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology i Society of Interventional Radiology. Z kolei skuteczność systemów neuroprotekcyjnych została bezspornie udowodniona w rejestrze CAS obejmującym 12 392 zabiegi [2]. U pacjentów bez systemu protekcji 30-dniowa częstość udarów i zgonów wyniosła 5,29%, a u tych, u których zastosowano system protekcji – 2,23% (p <0,0001).
Rejestry obserwacyjne CAS w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej
Skuteczność CAS z systemem neuroprotekcyjnym została udowodniona w wielu rejestrach, do których w sumie włączono 6940 chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej (tab. 3.) [1]. Jak wynika z tab. 3., 30-dniowy odsetek zawału serca/udaru/zgonu zawierał się w wymienionych wyżej rejestrach w granicach 2,1–9,6%.
Rejestry obserwacyjne CAS w Polsce
Wyniki największego, wieloośrodkowego Polskiego Rejestru Stentowania Tętnic Szyjnych, prowadzonego w 18 ośrodkach w kraju (w tym w 10 kardiologicznych) u 411 pacjentów (420 zabiegów CAS) w ramach programu POLKARD 2003–2005, są podobne do przedstawionych w tab. 3. W obserwacji 30-dniowej stwierdzono 6,8% udarów i 3,2% zawałów serca, natomiast, co zasługuje na podkreślenie i jest bardzo ważne, nie obserwowano żadnego zgonu (0%) [3]. Rejestr szpitala Jana Pawła II w Krakowie obejmuje 210 pacjentów, którym implantowano stent do tętnicy szyjnej z zastosowaniem systemów protekcji dystalnej lub proksymalnej w latach 2001–2005. W 30-dniowej obserwacji udar mózgu wystąpił u 1,9% pacjentów, nie stwierdzono żadnego zgonu ani zawału serca [4]. Rejestr Instytutu Kardiologii w Warszawie do października 2005 roku objął 114 pacjentów. U 32 wykonano zabieg bez zastosowania systemu przeciwzatorowego, od października 2002 roku u 82 kolejnych pacjentów implantowano stent w zabezpieczeniu systemem przeciwzatorowym. Częstość poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (zgonu, udaru, zawału serca) w obserwacji 30-dniowej wyniosła 1,2% [5]. Rejestr szpitala uniwersyteckiego w Krakowie dotyczy 21 pacjentów, w tym 14 z chorobą niedokrwienną serca, leczonych za pomocą zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej. Wszystkim chorym implantowano stent do zwężonej tętnicy szyjnej z zastosowaniem wyłącznie proksymalnego systemu protekcji (MOMA, Invatec s.r.l., Roncadello, Italy) [6]. System ten, odwracając kierunek przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej, pozwala na ochronę mózgu jeszcze przed przesunięciem prowadnika 0,014” przez zwężoną tętnicę szyjną. W okresie 30-dniowej obserwacji nie stwierdzono zgonów, udarów mózgowych i zawałów serca.
Badania porównujące CAS z CEA
Porównanie opublikowanych wyników wieloośrodkowych badań z randomizacją przedstawiono w tab. 4. Po ogłoszeniu wyników wieloośrodkowego badania z randomizacją SAPPHIRE, porównującego klasyczną chirurgiczną endarterektomię (CEA) z implantacją stentu (CAS) z systemem neuroprotekcyjnym, zabiegi CAS zostały rekomendowane w styczniu 2005 roku przez panel ekspertów powołany przez Federal Drug and Food Administration (FDA) do poszerzania zwężeń tętnic szyjnych u pacjentów z objawowym, ciasnym (ł80%) zwężeniem tętnicy szyjnej, o wysokim ryzyku leczenia chirurgicznego [7]. Z kolei opublikowane w październiku 2006 roku wyniki dwóch kolejnych wieloośrodkowych badań z randomizacją porównujących CEA z CAS – SPACE i EVA-3S – poddały w wątpliwość skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów CAS w porównaniu z CEA [8, 9]. Wyniki tych badań, tak bardzo odbiegające od uzyskanych w badaniu SAPPHIRE i rejestrach CAS, obejmujących w sumie wiele tysięcy pacjentów, są z pewnością interesującym materiałem do dyskusji i rozważań nad miejscem przezskórnego leczenia zwężonych tętnic szyjnych w zapobieganiu udarom mózgowym. Tym bardziej, że obydwu badaniom można łatwo wytknąć kilka poważnych błędów metodologicznych, które stawiają pod znakiem zapytania samą celowość ich przeprowadzenia w takim kształcie w XXI wieku: 1. Liczba zabiegów CAS kwalifikująca operatora do ich wykonywania w ramach badań SPACE i EVA-3S wynosiła odpowiednio 25 i 12. Dla porównania, w badaniu SAPPHIRE średnia liczba zabiegów CAS wykonanych przez radiologa lub kardiologa interwencyjnego przed zakwalifikowaniem do uczestnictwa w badaniu wynosiła 64. Z kolei według zaleceń Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (SISN PTK) samodzielnym operatorem w zabiegach CAS może zostać kardiolog interwencyjny, który wykonał co najmniej 60 tych zabiegów [10]. Ponieważ rzadko który interwencyjny przezskórny zabieg naczyniowy jest tak uzależniony od „krzywej uczenia”, jak właśnie CAS, z dużym prawdopodobieństwem można założyć, że na wyniki uzyskane w grupie chorych poddanych zabiegom CAS w obu omawianych badaniach negatywnie wpłynęło małe doświadczenie operatorów. Były to bowiem zabiegi wykonywane przez operatorów w okresie „krzywej uczenia”. 2. Kolejnym zagadnieniem metodologicznym, które wymaga omówienia, jest stosowanie systemów neuroprotekcyjnych w trakcie CAS. I znowu jest to sprawa o podstawowym znaczeniu dla bezpieczeństwa wykonywania tych zabiegów. Z wieloośrodkowego rejestru CAS, obejmującego 12 392 zabiegi, jednoznacznie wynika, że skumulowany odsetek okołozabiegowych zgonów i udarów mózgu obniżył się 2-krotnie po wprowadzeniu systematycznego stosowania systemów neuroprotekcyjnych (z 5,29% do 2,23%, zabiegi CAS z protekcją vs bez protekcji) [2]. Tymczasem w badaniu SPACE systemy protekcyjne zastosowano tylko u 27% pacjentów, co jest zdumiewające, biorąc pod uwagę, że już sam tytuł opublikowanego w The Lancet artykułu sugeruje, że wszystkie zabiegi CAS były wykonywane w osłonie urządzeń protekcyjnych. W badaniu EVA-3S systemy protekcyjne ogólnie stosowano u ponad 90% chorych, ale przed rokiem 2003 tylko u 78,4%. Można założyć, że nie pozostało to bez wpływu na wysoki odsetek zgonów i udarów okołozabiegowych u chorych poddanych CAS w obu badaniach. 3. Zupełny brak stosowania w obu omawianych badaniach systemów proksymalnej neuroprotekcji. Pozwalają one na skuteczną ochronę mózgu przed udarem lub zgonem spowodowanym zatorowością jeszcze przed przejściem przez zwężenie tętnicy szyjnej prowadnikiem, a więc przed rozpoczęciem właściwego zabiegu angioplastyki. Dotyczy to np. omawianego wyżej systemu MOMA. Może to mieć szczególne znaczenie u pacjentów ze zwężeniami powstałymi na podłożu zmian miażdżycowych o złożonej anatomii, owrzodziałych, z obecnością skrzepliny itp. Przy użyciu urządzenia proksymalnej protekcji 30-dniowy odsetek „dużych” udarów mózgowych i zgonów może wynosić <1% [11]. Jest rzeczą logiczną, że operatorzy muszą dysponować różnorodnym instrumentarium do wykonywania zabiegów CAS, w tym także powinni mieć możliwość dobrania najbardziej odpowiedniego dla danej anatomii systemu protekcji, który zapewni maksymalną ochronę mózgu przy minimalnym ryzyku powikłań związanych z samym urządzeniem.
Zalecenia do zabiegów CAS
Biorąc pod uwagę wyniki rejestrów (w tym rejestru POLKARD) i badań z randomizacją, SISN PTK rekomenduje: 1) wykonywanie zabiegów CAS u pacjentów wysokiego ryzyka dla CEA (tab. 1.), ze zwężeniem tętnicy szyjnej ≥60% u pacjentów objawowych lub zwężeniem ł80% u pacjentów bezobjawowych; 2) wykonywanie zabiegów CAS w pracowniach hemodynamicznych z klasą akredytacji B lub C Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (lista pracowni dostępna na stronie internetowej SISN PTK: www.kardiologiainwazyjna.pl); 3) lekarz wykonujący zabieg powinien mieć udokumentowany udział w 60 zabiegach CAS z neuroprotekcją (30 jako pierwszy operator); ponadto operatorem może być kardiolog inwazyjny z minimum 10-letnim doświadczeniem wykonywania zabiegów terapeutycznych w obrębie tętnic wieńcowych lub obwodowych. Łączna liczba wykonanych przez niego zabiegów (angioplastyki wieńcowej i/lub obwodowej) nie może być mniejsza niż 500; 4) przed zabiegiem konieczna jest konsultacja neurologiczna; 5) ośrodek (szpital) musi mieć podpisaną umowę o współpracy z oddziałem (kliniką) chirurgii naczyniowej. Powyższe kryteria pozwolą zapewnić wysoki stopień bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów CAS przeprowadzanych w ośrodkach kardiologii interwencyjnej. Z drugiej strony pozwolą na wykonywanie tych zabiegów u pacjentów kardiologicznych z wysokim ryzykiem CEA, którzy albo mają wysoki odsetek powikłań po chirurgicznym leczeniu zwężonej tętnicy szyjnej, albo też są dyskwalifikowani przez chirurgów z uwagi na wysokie ryzyko CEA.
Piśmiennictwo
1. American College of Cardiology Foundation; American Society of Interventional & Therapeutic Neuroradiology; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society for Vascular Medicine and Biology; Society of Interventional Radiology; Bates ER, Babb JD, Casey DE Jr i wsp. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 clinical expert consensus document on carotid stenting: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents (ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document Committee on Carotid Stenting). J Am Coll Cardiol 2007; 49: 126-170. 2. Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 60: 259-266. 3. Kobayashi A, Bembenek J, Dowżenko A i wsp. Angioplstyka i stentowanie tętnic szyjnych w profilaktyce udaru niedokrwiennego mózgu: wczesne wyniki rejestru Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD. Postępy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 4: 259-265. 4. Kabłak-Ziembicka A, Przewłocki T, Moczulski Z i wsp. Implantacja stentu z zastosowaniem proksymalnej lub dystalnej protekcji mózgu nową metodą leczenia zwężeń tętnic szyjnych. Postępy w Kardiologii Interwencyjnej 2005; 1: 16-24. 5. Deptuch T, Witkowski A, Chmielak Z i wsp. The ongoing registry comparing outcomes after internal carotid artery stenting with and without embolic protection devices (abstract), Konferencja „Stentowanie czy endarterektomia tętnic szyjnych w profilaktyce udaru mózgu”. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, 26.10.2005. 6. Dudek D, Bartuś S, Rakowski T i wsp. MO.MA – Nowy system protekcji mózgu podczas zabiegów stentowania tętnic szyjnych. Kardiol Pol 2005; 62: 565-570. 7. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE i wsp. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004; 351: 1493-1501. 8. SPACE Collaborative Group; Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H i wsp. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2006; 368: 1239-1247. 9. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B i wsp. EVA-3S Investigators. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006; 355: 1660-1671. 10. Dąbrowski M. Zalecenia dotyczące implantacji stentów do tętnic szyjnych. Gil RJ, Witkowski A, Poloński L. Zalecenia postępowania w kardiologii inwazyjnej. Kardiol Pol 2005; 63 (suplement III): S491-S600. 11. Reimers B, Coppi G, Moratto R i wsp. Applicability and clinical performance of carotid stenting with proximal flow blockage cerebral protection in a real world population of 416 patients. Results from the PRIAMUS Registry. Am J Cardiol 2005; 96 (suppl 7A): 87H. 12. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001; 357: 1729-1737.
