Wprowadzenie

Terapia inhalacyjna jest najskuteczniejszą metodą dostarczania leków w przypadku chorób układu oddechowego, ponieważ umożliwia podanie substancji bezpośrednio w miejsce procesu chorobowego. Dzięki temu, że przy jej zastosowaniu wymagane jest podanie substancji leczniczych w mniejszych dawkach niż przy leczeniu systemowym, znacznie ograniczone są działania niepożądane [1]. Terapia wziewna stosowana jest m.in. w leczeniu zapalenia dolnych dróg oddechowych, zapaleniu krtani, astmie i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc [1, 2].

Szeroki wachlarz metod wytwarzania aerozolu w terapii inhalacyjnej obejmuje:

• inhalatory ciśnieniowe:

» z dozownikiem (pressurized metered dose inhaler – pMDI),

» z dozownikiem aktywowanym wdechem (breath actuated pressurized metered dose inhaler – pMDI-BA);

• inhalatory suchego proszku (dry powder inhaler – DPI);

• dozujące inhalatory cieczowe (metered-dose liquid inhaler – MDLI) – rzadko wykorzystywane;

• nebulizatory siateczkowe lub ultradźwiękowe [2].

Każda z powyższych metod obarczona jest pewnymi wadami, a także ma swoje zalety. Ważne jest, aby je znać i świadomie dobierać terapię dla konkretnego pacjenta. Prawidłowa technika inhalacyjna jest bardzo istotna, aby leczenie było skuteczne i efektywne. W tym celu konieczna wydaje się właściwa edukacja pacjentów.

Depozycja w drogach oddechowych jest kluczowa w leczeniu inhalacyjnym, ponieważ tylko ta część dawki, która dociera w miejsce procesu chorobowego, odpowiada za efekt leczniczy.

Czynniki determinujące wybór metody inhalacyjnej można podzielić na trzy rodzaje. Pierwszy rodzaj to cechy zależne od inhalatora: charakterystyka aerozolu, wielkość depozycji płucnej oraz łatwość użytkowania sprzętu. Kolejnym aspektem, którym należy się kierować przy wyborze metody inhalacyjnej, jest rodzaj choroby i preferencje pacjenta (a także jego wiek, umiejętności i kompetencje). Pod uwagę należy brać także czynniki zależne od systemu ochrony zdrowia i producenta sprzętu, do których należą przede wszystkim cena urządzenia i jego dostępność [3].

Charakterystyczne cechy oraz wady i zalety najpopularniejszych metod inhalacyjnych przedstawiono poniżej. Do najważniejszych zalet inhalatorów, z perspektywy lekarza, należy zaliczyć nieobecność gazów pędnych (wytwarzających ciśnienie), stałą wartość deponowanych cząstek aerozolu przez cały czas użytkowania dozownika, niezawodność i łatwość stosowania, a także niski koszt produkcji i niski koszt zakupu dla pacjenta. Z perspektywy pacjenta wśród plusów inhalatorów można wymienić szybkie przyniesienie ulgi w objawach po zastosowaniu, łatwość i dyskretność użycia oraz koszt. Do najważniejszych wad należą niska depozycja leku i niedostosowanie do grupy docelowej pacjentów [4].

Warto podkreślić, że zalecenia Global Initiative for Asthma (GINA) i Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) wskazują, że nawet 70–80% pacjentów nie jest w stanie prawidłowo używać swoich inhalatorów i nie zdaje sobie sprawy z faktu, że ich sposób stosowania jest nieskuteczny. Dlatego tak ważne jest zrozumienie działania tych urządzeń i dopasowanie metody inhalacji do konkretnego pacjenta oraz właściwa edukacja [3, 4].

Inhalatory ciśnieniowe

Inhalatory ciśnieniowe – pMDI i pMDI-BA – to najpopularniejsze urządzenia do terapii inhalacyjnej. Składają się z pojemnika z lekiem i substancjami dodatkowymi oraz komory dozującej z ustnikiem. Komora dozująca jest jednocześnie urządzeniem uruchamiającym inhalator. Lek w pojemniku ma postać zawiesiny, a poza nim w pojemniku znajdują się: gaz nośnikowy, substancja rozpraszająca i związek o właściwościach smarujących. Dawka aerozolu opuszcza zbiornik pod dużym ciśnieniem i w ten sposób dostaje się do dróg oddechowych [5].

Zalety i wady

Inhalatory te są małe, łatwe do przenoszenia i proste w użyciu, co niewątpliwie jest jedną z ich głównych zalet. Już 1–2 inhalacje stanowią dawkę terapeutyczną, a sam inhalator może zawierać nawet do 400 dawek, co pozwala na długi czas użytkowania pojedynczego urządzenia.

Największą trudnością w stosowaniu pMDI jest potrzeba koordynacji wdechu z uwolnieniem aerozolu. Technika ta wymaga edukacji pacjenta i właściwych umiejętności użytkowania. W przypadku stosowania pMDI przez osoby starsze, małe dzieci oraz osoby z ograniczoną sprawnością oddechową można wykorzystać komorę inhalacyjną, która eliminuje potrzebę idealnej koordynacji wdech–naciśnięcie i pozytywnie wpływa na depozycję [3]. Mimo prawidłowej techniki inhalacji lek podawany tym sposobem w dużym stopniu osadza się w górnych drogach oddechowych [4]. Do wad inhalatorów ciśnieniowych należą także możliwa zmienność dawki pod wpływem czynników zewnętrznych oraz możliwe drażniące działanie substancji powierzchniowo czynnych uwalnianych z inhalatora [3].

Rekomendacje

Według GINA pMDI jest metodą preferowaną w leczeniu inhalacyjnym astmy u dzieci w wieku do 6 lat. Precyzując: u dzieci w wieku 0–3 lat metodą preferowaną jest pMDI z niskoobjętościową komorą inhalacyjną z maską, a u dzieci w wieku 4–5 lat zamiast maski używa się dostosowanego ustnika. Wytyczne GINA 2025 wymieniają także inhalator ciśnieniowy z dozownikiem oraz komorą inhalacyjną jako metodę z wyboru u dzieci powyżej 5. roku życia i dorosłych na równi z inhalatorem suchego proszku [6].

Inhalatory suchego proszku

Są to indywidualne urządzenia inhalacyjne aktywowane wdechem pacjenta, dostarczające lek bezpośrednio do płuc bez użycia gazów pędnych [7]. Przed zastosowaniem inhalatora wskazane jest wykonanie maksymalnego wydechu, a w trakcie inhalacji szybkiego i silnego wdechu, który następnie należy wstrzymać na kilka sekund bezpośrednio po inhalacji [8]. Podczas wdechu tworzony jest aerozol z leku mającego postać proszku. Następnie drobne cząstki aerozolu osadzają się w płucach pacjenta.

Inhalatory DPI dzielimy na trzy kategorie z uwagi na budowę ich pojemników dozujących: DPI jednodawkowe, DPI wielodawkowe rezerwuarowe i DPI wielodawkowe blistrowe [7]. DPI jednodawkowe wymagają załadowania do inhalatora kapsułki zawierającej pojedynczą dawkę leku. DPI wielodawkowe rezerwuarowe składają się ze zbiornika proszku z lekiem, z którego pacjenci przed każdym zainhalowaniem pobierają odmierzoną dawkę leku. DPI wielodawkowe blistrowe zawierają blister z wieloma pojedynczymi dawkami, które są wstępnie dozowane przez producenta [4].

Zalety i wady

Największą zaletą DPI przytaczaną w różnych publikacjach jest to, że wymaga mniejszej koordynacji ze strony chorego niż pMDI, co przekłada się na mniejszą potrzebę edukacji i nauki stosowania inhalatora oraz gwarantuje łatwiejsze osiągnięcie maksymalnego efektu terapeutycznego. Inhalatory suchego proszku mają małe rozmiary, są przenośne i stale gotowe do użycia, co niewątpliwie jest wygodne dla pacjenta [3]. Dodatkowo za zaletę należy uznać brak gazów pędnych w inhalatorze [4]. DPI mają prostą budowę i są łatwe w utrzymaniu czystości, a chory z każdym zakupem leku otrzymuje nowy inhalator. W DPI wykorzystywane są mechanizmy zwrotne – dźwiękowe, wizualne oraz smakowe, które po zażyciu leku potwierdzają przyjęcie dawki [1].

Wady inhalatorów DPI są związane z mechanizmem działania – jak opisano wyżej, wytworzenie aerozolu i dostarczenie go do drzewa oskrzelowego wymaga generowania odpowiednio silnego wdechu, co bywa problematyczne w niektórych grupach pacjentów. Warto jednak podkreślić, że dotyczy to wybranych i dość wąskich grup. Miarą wysiłku wdechowego niezbędnego do rozproszenia leku z proszku w aerozol jest szczytowy przepływ wdechowy (peak inspiratory flow – PIF). Minimalny PIF wynosi 30 l/min, co jest uznawane za rozsądny próg do dostarczenia odpowiedniej dawki leku do płuc. Poza spełnieniem tego warunku wdech wykonywany przez pacjenta musi być też dostatecznie długi po przekroczeniu minimalnego PIF, aby wprowadzić aerozol głęboko do dolnych dróg oddechowych [1].

Wszystkie typy inhalatorów DPI wymagają każdorazowego załadowania leku i dawki, co może stanowić trudność dla osób z mocno ograniczonymi zdolnościami manualnymi [8, 9].

Rekomendacje

Stosowanie DPI jest preferowaną metodą podawania leków w astmie u dzieci powyżej 5. roku życia i dorosłych na równi z pMDI [5].

Inhalator DPI rekomenduje się jako pierwszy wybór u pacjentów, którym synchronizacja wdechu z uwolnieniem dawki z pMDI sprawia trudność i których edukacja przebiega z problemami. Znajdują one również szerokie zastosowanie wśród pacjentów potrzebujących urządzeń przenośnych i stabilnych. DPI, jak wcześniej wspomniano, charakteryzują się małym rozmiarem, a generowany przez nie suchy proszek wyróżnia się większą stabilnością chemiczną w porównaniu z innymi formami. Ponadto DPI jest dobrym wyborem dla pacjentów ceniących rozwiązania proekologiczne – inhalatory te mają najniższy ślad węglowy w porównaniu z innymi metodami aerozoloterapii [1].

W przypadku stosowania DPI u dzieci może zaistnieć potrzeba upewnienia się, że pacjenci używają tych urządzeń prawidłowo i mają odpowiednie umiejętności. W takiej sytuacji warto przeprowadzić prosty test chusteczki. Test ten jest najpierw demonstrowany, a następnie dziecko wykonuje go pod nadzorem rodzica i lekarza. W pierwszym kroku lekarz lub pielęgniarka, trzymając papier lub chusteczkę obiema rękami, umieszcza przedmiot na otwartych ustach. Następnie wdycha powietrze przez otwarte usta, tworząc w ten sposób podciśnienie, które utrzymuje papier na ustach przez ok. 5 sekund bez podtrzymywania rękami. Następnie lekarz albo pielęgniarka prosi dziecko o wykonanie tego samego manewru. Test ten może być wykorzystywany, aby nauczyć małe dzieci, jak energicznie wdychać i utrzymywać wdech nieprzerwanie przez kilka sekund [7].

Nebulizatory

Są to urządzenia, które działają na zasadzie przekształcenia płynnej formy w aerozol, który następnie jest wdychany przez pacjenta.

Wyróżnia się kilka rodzajów nebulizatorów:

• nebulizator pneumatyczny (ciśnieniowy/kompresorowy/tłokowy) – urządzenie, które za pomocą sprężonego powietrza wytwarza z cieczy aerozol wdychany przez pacjenta. Inhalatory pneumatyczne są tanie w produkcji i sprzedaży, ale dość głośne, co jest często podawane przez pacjentów jako ich główna wada;

• nebulizator ultradźwiękowy – wykorzystuje generator ultradźwięków do przekształcenia cieczy w aerozol. Ich praca jest o wiele mniej głośna niż nebulizatorów pneumatycznych, ale są one dużo droższe;

• nebulizator siateczkowy – wykorzystuje wibracje, które powodują przeciśnięcie płynnego leku przez drobne otwory siateczki/perforowaną membranę. Podobnie jak nebulizatory ultradźwiękowe są ciche, ale ich zakup wiąże się z wysokim kosztem dla pacjenta. Nie są dostosowane do podawania wszystkich leków inhalacyjnych dostępnych na rynku [8].

Zalety i wady

Główną zaletą terapii inhalacyjnej za pomocą nebulizacji jest jej prostota. Metoda ta wymaga jedynie spokojnego oddychania pacjenta, dlatego jest preferowana u osób niewspółpracujących, takich jak małe dzieci, osoby starsze lub w ostrym stanie choroby [1]. Nebulizatory pneumatyczne, które są najpowszechniejsze, często charakteryzują się nieprecyzyjnym dozowaniem, a sama inhalacja jest czasochłonna, co może obniżać poziom akceptacji leczenia szczególnie wśród najmłodszych pacjentów [2]. Główną wadą nebulizacji, poza brakiem precyzji i długim czasem podania leku, jest jej niska depozycja, czyli nasilony proces osadzania się cząsteczek aerozolu w górnych drogach oddechowych, co wpływa negatywnie na skuteczność i działanie leku. Przykładowo, w porównaniu z inhalatorami DPI nebulizacja wiąże się z 4-krotnie mniejszą depozycją płucną budezonidu, który jest jednym z najpopularniejszych leków stosowanych w leczeniu inhalacyjnym (aby uzyskać ten sam efekt, przy terapii nebulizacyjnej konieczne jest stosowanie dawek ponad 2-krotnie wyższych w porównaniu z DPI) [1, 6].

Rekomendacje

Mimo że główną zaletą nebulizacji jest łatwość jej stosowania, szczególnie u małych dzieci, w literaturze wymienia się ją jako metodę alternatywną we wszystkich grupach wiekowych i w żadnych wytycznych nie jest metodą pierwszego wyboru [5]. Warto o tym pamiętać i kierować się aktualnymi wytycznymi, ponieważ w Polsce sprzedaż leków w nebulizacjach, przykładowo budezonidu, rośnie z roku na rok. Obecnie ponad 80% opakowań z tą substancją czynną jest sprzedawanych w formie nebulizacji [1].

Wyniki analizy Gregorczyk-Maślanki i wsp. pokazały, że w polskiej populacji duży odsetek dzieci chorujących na astmę stosuje nieodpowiednie do wieku metody inhalacyjne. Zwraca uwagę wysoki odsetek pacjentów pediatrycznych ≥ 6. roku życia wykorzystujących w leczeniu przewlekłym astmy oskrzelowej nebulizację (25%) oraz seniorów stosujących zarówno w leczeniu przewlekłym, jak i doraźnym nebulizatory i komory inhalacyjne w zestawieniu z maskami zamiast ustnikami, co również nie jest zgodne z rekomendacjami [9].

Inhalatory z miękką mgiełką

Działanie inhalatorów z miękką mgiełką (soft mist inhaler – SMI) polega na przetłoczeniu pod wysokim ciśnieniem płynnej porcji leku przez układ drobnych kanalików i uwolnieniu go w postaci tzw. miękkiej mgły. Charakteryzuje się ona dłuższym czasem uwalniania i mniejszą prędkością niż w pMDI, dzięki czemu cząsteczki leku łatwiej penetrują do dolnych dróg oddechowych i płuc. Uwolnienie dawki nie wymaga dokładnego skoordynowania z wdechem [10].

Zalecenia dotyczące doboru terapii inhalacyjnej w konkretnych jednostkach chorobowych

Terapia inhalacyjna jest stosowana głównie w leczeniu miejscowym chorób dolnych dróg oddechowych, z naciskiem na choroby oskrzeli, ale ma swoje zastosowanie także w chorobach górnych dróg oddechowych [1, 11].

Astma

Najczęstszą przewlekłą chorobą dolnych dróg oddechowych jest astma. Definiuje się ją jako heterogenną chorobę, zwykle charakteryzującą się przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych [12]. Głównym objawem astmy jest obturacja oskrzeli, która przebiega w postaci świstów wydechowych, kaszlu, duszności i trudności w oddychaniu. Choroba ta wykazuje zmienne nasilenie w czasie.

Już u najmłodszych dzieci metodą inhalacyjną z wyboru jest pMDI z komorą inhalacyjną z maską, jednak brakuje preparatów, które mogą być stosowane u tak małych dzieci w tym sposobie inhalacji. W związku z tym wytyczne zalecają > 6. miesiąca życia budezonid w formie inhalacji. Dopiero od 12. miesiąca życia dostępny jest propionian flutykazonu podawany w pMDI z niskoobjętościową komorą inhalacyjną [5]. Dozowniki ciśnieniowe, pomimo dość niskiej depozycji w tkance płucnej (na poziomie 5–15% wyjściowej dawki), nadal są z wyboru stosowane w leczeniu chorób obturacyjnych płuc [4].

W tabeli 1 przedstawiono preferowane i alternatywne metody terapii inhalacyjnej w astmie zależnie od wieku.

Wyjątkami od powyższych zaleceń są: ciężkie zaostrzenie astmy (brak poprawy po lekach z pMDI) u dzieci > 6. roku życia, nietolerancja pMDI u pacjenta i występowanie leku koniecznego do podania jedynie w formie nebulizacyjnej. W trakcie zaostrzenia astmy u dzieci sposobem terapii inhalacyjnej z wyboru wciąż pozostaje krótko działający lek rozszerzający oskrzela (short-acting b2-agonist – SABA) podany w pMDI z komorą inhalacyjną.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Drugą co do częstości występowania przewlekłą chorobą dolnych dróg oddechowych jest przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Charakteryzuje się ona utrwalonym ograniczeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe. Terapia inhalacyjna lekami rozszerzającymi oskrzela stanowi podstawę postępowania. Badania nie wykazują różnic w skuteczności między podawaniem leków w nebulizacji oraz z inhalatorów typu MDI (z dodatkową komorą inhalacyjną lub bez niej). Wytyczne GOLD 2025 zalecają w grupie chorych B i E stosowanie jednego inhalatora zawierającego dwa lub trzy leki, uzasadniając to skutecznością działania i wygodą dla chorego [5, 13].

Inne wskazania

Terapia inhalacyjna jest wskazana także w innych jednostkach chorobowych, od których należą ostre stany zapalne w obrębie błon śluzowych górnych dróg oddechowych, takie jak podgłośniowe zapalenie krtani (krup) [13]. W leczeniu krupu umiarkowanego i ciężkiego glikokortykosteroid (głównie budezonid) podawany wziewnie wykazuje porównywalną skuteczność jak glikokortykosteroid podawany systemowo. Ten sposób podania leku jest stosowany szczególnie u dzieci, które ze względu na gorzki smak mają trudności z przyjęciem glikokortykosteroidów doustnie i boją się aplikacji domięśniowej. Literatura w tej jednostce chorobowej opisuje podawanie budezonidu wziewnie w formie nebulizacji. Drugim lekiem wykorzystywanym w krupie jest adrenalina w nebulizacji [12].

Nebulizacja ma także zastosowanie w terapii zapaleń dolnych dróg oddechowych. Hipertoniczny 3% roztwór chlorku sodu jest zalecany w szpitalnym leczeniu zapalenia oskrzelików [13].

Zalecenia dotyczące doboru terapii inhalacyjnej w grupach wiekowych

Uważa się, że większość pacjentów (niezależnie od wieku) popełnia błędy podczas wykonywania inhalacji leku, dlatego tak istotne jest dobranie odpowiedniej techniki inhalacyjnej dla danego pacjenta, aby zapewnić maksymalną skuteczność leczenia [14, 15]. Inhalacja przez ustnik cechuje się znacznie większą efektywnością niż przez maskę ustno-nosową. Najmniejszą skuteczność inhalacji z reguły wykazuje nebulizacja, także z powodu zdecydowanie najsłabszej depozycji w drogach oddechowych.

Najmłodsi pacjenci bardzo często nie współpracują podczas prób inhalacji. Płacz i nieregularne oddychanie dziecka w połączeniu ze stosowaniem nebulizatorów niezsynchronizowanych z wdechem znacząco zmniejszają skuteczność leczenia [1]. Między innymi z tych powodów wytyczne zalecają u najmłodszych dzieci (poniżej 4. roku życia) stosowanie pMDI z komorą inhalacyjną z maską twarzową, a dopiero jako leczenie alternatywne nebulizator z maską twarzową. U dzieci w wieku 4–6 lat preferowanym sposobem inhalacji jest pMDI z komorą inhalacyjną z ustnikiem. U dzieci po 6. roku życia wytyczne wskazują inhalator suchego proszku lub inhalator ciśnieniowy z dozownikiem systemu easy breath lub pMDI z komorą inhalacyjną z ustnikiem. W tych wszystkich grupach wiekowych nebulizacje stosuje się jako leczenie alternatywne, nie są one metodą leczenia z wyboru [6, 16].

U osób starszych skuteczność terapii inhalacyjnej jest inna niż u dzieci i młodych dorosłych. Jest to spowodowane zmianą wzorca oddechowego związaną ze starzeniem się, zmianą geometrii dróg oddechowych, a także współwystępowaniem schorzeń układu oddechowego. Stosowanie pMDI w tej grupie chorych wiąże się z wieloma trudnościami. Według niektórych publikacji starszych pacjentów najtrudniej nauczyć prawidłowego korzystania z pMDI. Przyczyn jest kilka – należą do nich niesprawność dłoni u starszych chorych, zaburzenia widzenia, strach przed urządzeniami technicznymi oraz trudności w koncentracji. W tej grupie pacjentów pomocne może być stosowanie pMDI z komorą inhalacyjną lub DPI. Użytkowanie inhalatorów suchego proszku także sprawia trochę trudności osobom starszym z powodu konieczności użycia własnej siły wdechu, która słabnie wraz z wiekiem, ale dotyczy to mniejszego odsetka pacjentów i zdarza się sporadycznie. Badania pokazują, że seniorzy popełniają mniej błędów przy stosowaniu DPI niż pMDI i warto o tym pamiętać. Osoby starsze często preferują leczenie inhalacyjne za pomocą nebulizatora, głównie z uwagi na pasywny sposób podawania leku. Nebulizacja nie wymaga od nich koordynowania wdechu z wyzwalaniem aerozolu [16]. Po raz kolejny podkreślmy jednak, że z powodu niskiej depozycji nie powinna być to terapia z wyboru [6].

Podsumowanie

Niezależnie od stosowanych preparatów wziewnych preferencje i podejście pacjenta dotyczące konkretnego typu inhalatora są istotne dla osiąg­nięcia długoterminowej kontroli większości chorób, w tym astmy i POChP. Wybór odpowiedniego urządzenia zgodnie z rekomendacjami zwiększa szansę stosowania się do zaleceń, zmniejsza liczbę niedociągnięć technicznych inhalacji i poprawia zadowolenie chorych [4]. W wytycznych podkreśla się także, że w przypadku dobrej kontroli choroby przy użyciu leków wziewnych nie należy zmieniać techniki inhalacji bez istotnych powodów, aby nie sprawiać trudności technicznych i nie wywoływać nowych wątpliwości u chorego. Badania pokazują, że stosowanie DPI pozwala na uzyskanie dobrej kontroli choroby i wysokiej satysfakcji pacjentów [1]. Inhalatory DPI są łatwe w użyciu i wymagają minimalnej koordynacji ze strony pacjenta podczas podawania leku, dzięki czemu są odpowiednie dla pacjentów w każdym wieku, w tym dzieci i osób starszych [17]. W przypadku wyboru pMDI z dodatkową komorą lub nebulizatora badania udowadniają, że wszystkie leki inhalowane przez ustnik wykazują się większą skutecznością niż inhalowane przez maskę ustno-nosową. Jest to spowodowane stratami aerozolu przez złą technikę inhalacji. Wpływa na to także anatomia, ponieważ budowa nosa i nosogardła w znaczny sposób obniża ilość leku docierającego do dolnych dróg oddechowych. Najczęściej stosowana w naszym kraju i często zalecana w gabinetach lekarskich nebulizacja z użyciem maseczki wykazuje najmniejszą skuteczność leczniczą i wymaga podania najwyższych dawek leku, dlatego powinna być traktowana jako alternatywa dla innych form inhalacji [18].

Piśmiennictwo