Wstęp
W okresie okołoenopauzalnym dochodzi do stopniowego, powolnego wygasania czynności jajników i obniżenia samopoczucia kobiet. Związane jest to z pojawieniem się tzw. zespołu klimakterycznego, do którego zalicza się objawy: naczynioruchowe (częste uderzenia gorąca, zlewne poty), neurowegetatywne (zaburzenia snu, chwiejność emocjonalną, zmęczenie, depresję, bóle głowy), sercowo-naczyniowe (kołatanie serca, drętwienie rąk, nadciśnienie, miażdżycę, chorobę wieńcową, zawał i udar mózgowy) oraz ze strony układu moczowo-płciowego (stany zapalne pochwy, pęcherza, nietrzymanie moczu, częste oddawanie moczu, obniżenie lub wypadnięcie macicy) [1–4].
Takie same objawy pojawiają się u kobiet, które zostały poddane operacji usunięcia macicy wraz z przydatkami z powodu schorzeń ginekologicznych wymagających postępowania operacyjnego (mięśniaki macicy, guzy przydatków) [5, 6]. Tego rodzaju zabieg jest najczęściej wykonywanym u kobiet w okresie klimakterium, zarówno z uwagi na wygasanie lub całkowity zanik czynności hormonalnej jajników, jak i szeroko pojętą profilaktykę raka jajnika [7]. Objawy zespołu klimakterycznego pojawiają się u operowanych pacjentek gwałtownie, dlatego są wyjątkowo dotkliwie przez nie odczuwane. W celu złagodzenia tych objawów oraz zapobiegania odległym skutkom niedoboru estrogenów zaleca się stosowanie estrogenoterapii w systemie ciągłym. Terapia taka może mieć formę transdermalną, doustną lub dopochwową. Są to najczęściej stosowane drogi substytucji estrogenów, dlatego podjęto próbę porównania wpływu doustnej i transdermalnej terapii hormonalnej (hormonal therapy – HT) na stan samopoczucia kobiet po operacji usunięcia macicy wraz z przydatkami.
Cel pracy
Celem pracy było porównanie wpływu transdermalnej i doustnej terapii hormonalnej na samopoczucie pacjentek po operacji usunięcia macicy wraz z przydatkami.
Materiał i metody
Grupę badaną stanowiło 80 pacjentek operowanych w Klinice Ginekologii Operacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w 2007 r. z powodu niezłośliwych schorzeń ginekologicznych, u których przeprowadzono zabieg usunięcia macicy wraz z przydatkami. Wiek pacjentek mieścił się w zakresie 44–51 lat, średnia wartość wynosiła 47,6 roku. Pacjentkom zostały przekazane informacje na temat zasad stosowania HT, korzyści z niej wynikających oraz konieczności przeprowadzania badań kontrolnych w czasie stosowania preparatów. Każdorazowo uzyskano pisemną zgodę na badanie.
Kwalifikując pacjentki do grupy badanej, szczególną uwagę zwrócono na występowanie przewlekłych chorób, takich jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, otyłość, przewlekłe choroby wątroby oraz kamica pęcherzyka i przewodów żółciowych, zakrzepica, ostra choroba niedokrwienna mózgu, a także choroby tarczycy. Występowanie którejkolwiek z powyższych chorób stanowiło przeciwwskazanie do włączenia pacjentki do grupy badanej. Brak aktualnej mammografii oraz stosowanie terapii hormonalnej przed rozpoczęciem badania również były czynnikami wykluczającymi pacjentkę z badania.
Obowiązkowymi badaniami laboratoryjnymi, które wykonano przed rozpoczęciem badania i których wyniki nie mogły odbiegać od wartości prawidłowych, były: morfologia, OB, stężenie glukozy w surowicy, próby wątrobowe, koagulologia, stężenie cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu frakcji HDL i LDL i triglicerydów.
Grupę badaną podzielono na dwie podgrupy. Każda z nich stosowała preparat substytucyjny z estradiolem (E2). W pierwszej podgrupie estradiol podawany był transdermalnie, w drugiej doustnie. Plastry uwalniały po 50 µg estradiolu na dobę. Pacjentki zmieniały plaster 2 razy w tygodniu w systemie ciągłym. W drugiej podgrupie pacjentki przyjmowały codziennie bez przerwy tabletki zawierające 1 mg estradiolu, co było zgodne z obecnie przyjętymi tendencjami do stosowania niskodawkowej HT.
Grupę kontrolną stanowiło 60 pacjentek operowanych w tym samym okresie w Klinice Ginekologii Operacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, które nie wyraziły zgody na włączenie HT. Grupa kontrolna nie różniła się w sposób istotny statycznie od grupy badanej w zakresie rozkładu takich parametrów, jak wiek i masa ciała. Zastosowano identyczne kryteria wykluczenia jak w grupie badanej oraz przeprowadzono ten sam zakres wstępnych badań diagnostycznych.
U żadnej pacjentki nie stwierdzono w wywiadzie obciążenia w postaci występowania zakrzepicy w najbliższej rodzinie.
Z każdą pacjentką przeprowadzono trzykrotnie rozmowę na temat objawów zespołu klimakterycznego (w czasie kwalifikacji do operacji, po 3 oraz po 6 miesiącach od przeprowadzenia operacji). W czasie rozmowy wypełniono ankiety zawierające pytania pozwalające na ocenę objawów wypadowych wg indeksu Kuppermana. Stopień nasilenia objawów klimakterycznych przedstawiono w skali: lekkie objawy – 15–19 pkt, średnie objawy – 20–35 pkt, ciężkie objawy – ponad 35 pkt.
Wyniki
Porównano stopień nasilenia objawów klimakterycznych w grupie kontrolnej oraz w obydwu badanych podgrupach przed operacją oraz po 3 i 6 miesiącach od zabiegu (tab. I–III).
Nie wykazano różnic w częstości występowania objawów klimakterycznych w poszczególnych stopniach nasilenia pomiędzy obiema grupami w badaniu przed operacją (tab. I).
W grupie badanej po 3 miesiącach nastąpiło zmniejszenie częstości występowania objawów klimakterycznych średniego i ciężkiego stopnia nasilenia przy znaczącym wzroście częstości występowania wszystkich stopni w grupie kontrolnej. Nie wystąpiły natomiast istotne różnice pomiędzy badanymi podgrupami (tab. II).
Po 6 miesiącach w badanych podgrupach tylko odpowiednio 8% i 6% pacjentek zgłaszało objawy klimakteryczne (wszystkie w stopniu lekkim), w grupie kontrolnej nastąpił dalszy wzrost zgłaszanych dolegliwości (tab. III).
Dyskusja
Niezależnie od różnic etnicznych, religijnych, ekonomicznych i kulturowych menopauza łączy się z negatywną symboliką. Samopoczucie kobiety w tym okresie jest związane z występowaniem dolegliwości, jej niską samooceną, a często także z brakiem akceptacji przez partnera seksualnego. W wielu sytuacjach do całego obrazu dołącza się krytyczne nastawienie otoczenia. Kobieta w okresie okołomenopauzalnym zaczyna żyć pod presją świadomości starzenia się. Operacja obejmująca usunięcie przydatków, a przez to nagłe przejście w okres menopauzalny, jest dodatkowym czynnikiem wpływającym negatywnie na samopoczucie kobiety.
Wielu badaczy podkreśla, że właściwie dobrana terapia hormonalna bardzo skutecznie likwiduje objawy wypadowe już po 3 miesiącach stosowania. Po 6 miesiącach HT dochodzi do prawie całkowitego ustąpienia dolegliwości zgłaszanych przed rozpoczęciem leczenia przez pacjentkę [8–12]. Nieco inaczej przedstawili to w swoim badaniu Göretzlehner i wsp., którzy stwierdzili stałe istotne statystycznie obniżenie indeksu Kuppermana, ze szczytem już po 3 miesiącach leczenia [13]. Stosując indeks Kuppermana, Golbs i wsp. podają dwukrotny spadek objawów wypadowych po 3 miesiącach terapii [14]. Po 6 miesiącach leczenia ci sami badacze zaobserwowali tylko nieliczne objawy zespołu klimakterycznego i w dodatku o niewielkim nasileniu.
Obecnie wielu badaczy używa do oceny objawów klimakterycznych innych skal: Greena, Hamiltona czy Becka. Zdaniem wielu autorów przydatność skal Kuppermana oraz Greena jest podobna [15]. W opinii innych autorów skala Greena, jako bardziej szczegółowa, lepiej odzwierciedla stan psychoemocjonalny kobiety oraz uwzględnia poziom libido [16]. Według Pużyńskiego w celu oceny objawów depresyjnych powinno się używać skali Hamiltona [17]. Warenik-Szymankiewicz i Męczekalski, posługując się skalą Hamiltona, w grupie 33 badanych kobiet stwierdzili u 62,7% lekką depresję, a u 33% pacjentek depresję o średnim nasileniu. Zaburzenia snu pojawiły się u 82,5% kobiet, u 72,6% – objawy somatyczne, a u 69,3% – psychiczne przejawy niepokoju i lęku oraz spadek koncentracji [18]. Wykazano też statystycznie znamienną zależność między wartością indeksu Kuppermana a wynikami w skali Hamiltona na poziomie p < 0,05. Skala Becka używana jest przez wielu badaczy w celu uzyskania subiektywnej oceny samopoczucia kobiet. Analiza Pużyńskiego wykazała, że koreluje ona dodatnio ze skalą Hamiltona [19].
Wnioski
1. Operacja usunięcia macicy wraz z przydatkami u kobiet w wieku okołomenopauzalnym powoduje znacznego stopnia nasilenie objawów klimakterycznych.
2. Kobiety stosujące transdermalną i doustną terapię estrogenową po operacji usunięcia macicy wraz z przydatkami są w mniejszym stopniu narażone na występowanie objawów wypadowych, szczególnie tych o większym stopniu nasilenia.
3. W leczeniu i zapobieganiu objawom klimakterycznym skuteczna jest zarówno przezskórna, jak i doustna HT i nie ma istotnej różnicy w poprawie jakości życia między obydwoma sposobami terapii.
4. Oczekiwany wynik szybciej osiąga się po podaniu doustnej HT, natomiast odległe efekty są bardziej zadowalające przy zastosowaniu HT w formie transdermalnej.
Piśmiennictwo
1. Iatrakis G, Haronis N, Sakellarapolous G, et al. Psychosomatic symptoms of post-menopausal women with or without hormonal treatment. Psychother Psychosom 1986; 46: 116-21.
2. Mathews KA, Wing RR, Kuller LH, et al. Influences of natural menopause on psychological characteristics and symptoms of middle-aged healthy women. J Consult Clin Psych 1990; 58: 345-51.
3. Mitchell ES, Woods NF. Symptom experiences of midlife women: observations from the Seattle Midlife women’s health study. Maturitas 1996; 25: 1-10.
4. Hunter MS. Somatic experience of the menopause: a prospective study. Psychosom Med 1990; 52: 357-67.
5. Khastgir G, Studd J. Patients’ outlook, experience, and satisfaction with hysterectomy, bilateral oophorectomy, and subsequent continuation of hormone replacement therapy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1427-33.
6. Milsom I, Ekelund P, Molander U, et al. The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women. J Urol 1993; 149: 1459-62.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prophylactic oophorectomy. ACOG Practice Bulletin No. 7. Obstet Gynecol 1999; 94: 1-7.
8. Dennerstein L, Burrows GD, Hyman GJ, Sharpe K. Hormone therapy and affect. Maturitas 1979; 1: 247-59.
9. Sherwin BB. Affective changes with estrogen and androgen replacement therapy in surgically menopausal women. J Affect Discord 1988; 14: 177-87.
10. Bastian LA, Couchman GM, Rimer BK, et al. Perceptions of menopausal stage and patterns of hormone replacement therapy. J Women Health 1997; 6: 467-75.
11. Girdler SS, O’Briant C, Steege J, et al. A comparison of the effect of estrogen with or without progesterone on mood and physical symptoms in postmenopausal women. J Women Health Gender Based Med 1999; 8: 637-46.
12. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al.; Women’s Health Initiative
Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 1701-12.
13. Gunther Göretzlehner, Christian Lauritzen, Ulf Göretzlehner. Praktische Hormontherapie in der Gynäkologie. Erschienen bei: Walter Gmbh & Co. Kg de Gruyter 2007; 319-76.
14. Golbs S, Rudolph I, Zimmermann T, et al. Changes in psychic and somatic well-being and cognitive capabilities of peri- and postmenopausal women after the use of a hormone replacement drug containing estradiol valerate and levonorgestrel. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2000; 22: 51-6.
15. Mahady B, Doyle B, Locklear T, et al. Black cohosh (Actaea racemosa) for the mitigation of menopausal symptoms: recent developments in clinical safety and efficacy. Womens Health (Long Engl) 2006; 2: 773-83.
16. Sierra B, Hidalgo LA, Chedraui PA. Measuring climacteric symptoms in an Ecuadorian population with the Greene Climacteric Scale. Maturitas 2005; 51: 236-45.
17. Pużyński S. Depresje. Wyd. II. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1988.
18. Warenik-Szymankiewicz A, Męczekalski B. Estrogeny a funkcje centralnego układu nerwowego. VI Zjazd PTMiA Zakopane, 4-6 grudnia 2003. Antyaging 2003; 5 (5): 37-39.
19. Pużyński S. Zaburzenia afektywne – interdyscyplinarne zagadnienie kliniczne i społeczne. Lęk i Depresja 1996; 1: 3-9.
