Treatment of pressure ulcers – recommendations of the Polish Wound Management Association. Part II

Zalecenie 1. Ocena miejscowych cech rany odleżynowej i postępowanie według strategii TIME(RS)

Interwencje medyczne w zakresie profilaktyki przeciwodleżynowej mogą obniżyć ryzyko i znacznie zmniejszyć częstość występowania ran odleżynowych. Potwierdzono, że odleżyny mogą, ale nie zawsze muszą stanowić miarę jakości opieki. Fakt ten dowodzi, że mimo intensywnych działań prewencyjnych u części chorych ryzyko powstania odleżyny będzie się utrzymywać na wysokim poziomie i dojdzie do jej powstania. Czas potrzebny do rozwoju zmian tkankowych jest indywidualnie zmienny, ale zawsze zdecydowanie krótszy niż czas potrzebny do naprawy uszkodzeń. Gojenie się ran odleżynowych może trwać od kilku, czasem kilkunastu dni (ok. 13% odleżyn powierzchownych udaje się wyleczyć w okresie ok. 2 tygodni) do kilku miesięcy, a nawet lat (zwykle 6–12 miesięcy). Zazwyczaj jest to trudny i kosztochłonny proces, który wymaga pełnego zaangażowania zespołu specjalistów w zakresie działań leczniczych, pielęgnacyjnych i rehabilitacyjnych. Działania profilaktyczne należy kontynuować w okresie terapii ran, m.in. w celu maksymalnego ograniczenia ogniska i rozległości uszkodzeń, poprawy komfortu i jakości życia chorego oraz stworzenia korzystnych warunków gojenia powstałej odleżyny. Dobór odpowiednich metod pielęgnowania i leczenia miejscowego jest uzależniony od miejscowej charakterystyki rany [1].

Proces gojenia się rany

Proces gojenia się rany to kompleksowo uporządkowany i złożony proces biologiczny, który zachodzi jako następstwo urazu w każdym żywym organizmie. Gojenie uszkodzonych tkanek może mieć charakter odnowy lub naprawy. Odnowa zachodzi w wyniku fizjologicznego zużycia komórek oraz ich patologicznego zniszczenia na skutek urazu lub przez proces chorobowy. Utracone elementy ustroju zostają odbudowane ze zdolnych do regeneracji tkanek znajdujących się w jego sąsiedztwie. Naprawa, inaczej proces reperacji, polega na wypełnieniu ogniska zniszczenia blizną łączno­tkankową. Wykształcona w procesie ewolucji zdolność naprawy stanowi obecnie podstawę procesu gojenia się ran głębo­kich, przebiegających z uszkodzeniem co najmniej wszystkich warstw skóry właściwej. Proces gojenia się rany przebiega w kilku następujących po sobie fazach [2].

Faza wysiękowa

Faza wysiękowa obejmuje zmiany hemostatyczne i zapalne. Czynnikiem wyzwalającym reakcje komórkowe i biochemiczne w miejscu pierwotnego uszkodzenia tkanek jest kolagen. Jego obecność pobudza agregację, a następnie adhezję płytek krwi. Uruchomieniu ulegają mechanizmy krzepnięcia – zewnętrzny i wewnętrzny, co prowadzi do wytworzenia skrzepu uszczelniającego naczynie. Efektywność procesu wzmacnia odruchowy skurcz ułożonych okrężnie mięś­ni gładkich, które znajdują się w ścianie naczynia. Jednocześnie rozpoczyna się proces zapalny, będący kompleksową reakcją obronną organizmu. Jej celem jest eliminacja czynników uszkadzających oraz oczyszczenie rany z zanieczyszczeń, głównie mikrobiologicznych (drobnoustroje) i biologicznych (obumarłe tkanki). Poza­naczyniowa ucieczka osocza i międzykomórkowe gromadzenie się płynu wysiękowego w tej sytuacji stają się nieuniknione. Faza wysiękowa przygotowuje łożysko rany do proliferacji i odbudowy. Typowe dla fazy wysiękowej objawy stanu zapalnego to: zaczerwienienie (rubor), ucieplenie (calor), obrzęk (tumor)i ból (dolor). Zmiany zapalne utrzymują się ok. 5–7 dni i mają decydujące znacznie dla powodzenia dalszych etapów procesu gojenia.

Faza wytwórcza

Celem fazy wytwórczej (fazy proliferacyjnej, ziarninowania) jest wytworzenie nowej, odpornej na zakażenie tkanki, neowaskularyzacja oraz zamknięcie rany. Ziarninowanie rozpoczyna się napływem fibroblastów, które syntetyzują kolagen. Powstaje siatka włókien kolagenowych, tworząca swoiste rusztowanie dla komórek śródbłonka. Migrują one z nieuszkodzonych naczyń i tworzą strukturę o grudkowatej, żywoczerwonej i lśniącej powierzchni. Z czasem „pączki” ulegają udrożnieniu i dostarczają do rany tlen i substancje odżywcze.

Faza naprawcza

W fazie naprawczej (dojrzewania, epitelizacji) jaskrawoczerwona ziarnina ulega przekształceniu w bladoróżową tkankę o zredukowanym unaczynieniu i dużej liczbie włókien. Jej powierzchnię zaczynają pokrywać komórki epithelium. Epitelizacja następuje przez podział komórek podstawnych i keratynocytów z nieuszkodzonego naskórka zlokalizowanego na brzegach rany. Podziały odbywają się co 12–18 godzin, co powoduje tworzenie ok. 2 mm naskórka na dobę. Komórki potomne zbliżają się ku sobie do środka rany. Proliferujące komórki epithelium ponownie pokrywają ranę, tworząc nową, zewnętrzną warstwę. Początkowo bardzo intensywne tempo ich wzrostu zmniejsza się w miarę zbliżania się komórek z przeciwległych brzegów i rozciąga na kolejny etap procesu gojenia.

Faza przebudowy

Faza przebudowy (bliznowacenia) jest najdłuższym etapem gojenia rany – trwa od kilku do kilkunastu miesięcy. Rola zachodzących tu procesów jest często niedoceniana. Zewnętrzny wygląd pokrytej blizną rany sugeruje zakończenie procesów gojenia. Wytrzymałość pierwotnej tkanki łącznej jest jednak mała, zwiększa się dopiero z upływem czasu i poprawiającej się strukturyzacji włókien blizny. Równolegle odbywa się reorganizacja siatki naczyń krwionośnych i limfatycznych. Redukcji ulega bogate unaczynienie. Powstaje centralna, uporządkowana sieć naczyń krwionośnych. W wyniku tych procesów prawidłowo uformowana blizna traci cechy przerostowe i stopniowo ulega obkurczeniu, ścieńczeniu i spłaszczeniu, zmienia zabarwienie z różowego na jasnoróżowe lub białe. Pokrywający ją naskórek pozbawiony jest mieszków włosowych, gruczołów i melanocytów. Skóra odzyskuje jednak pełną integralność i ponowną ochronę tkanek znajdujących się w miejscu wytworzonej blizny [2, 3].

Strategie leczenia ran – TIME(RS)

Znajomość patofizjologii procesu gojenia pozwala zrozumieć założenia nowoczesnej strategii leczenia ran – TIME. Jej istotą jest wzmacnianie naturalnego potencjału rany do gojenia. Poszczególne składowe strategii odnoszą się do najważniejszych elementów procesu opracowania dna rany, takich jak oczyszczanie i eliminacja szkodliwych czynników zewnętrznych, oraz do działań zapewniających optymalne mikrośrodowisko gojenia. Strategia zakłada równowagę między poszczególnymi współzależnymi procesami, jaka powstaje podczas przebiegającego w sposób naturalny procesu gojenia, m.in. stałą gotowość do wzmacniania reakcji zapalnej lub przywrócenia jej równowagi. Postępowanie według strategii TIME jest wskazane, gdy w ranie jest obecna martwica lub ciała obce, gromadzi się nadmiar wysięku i występują mikroorganizmy wywołujące zakażenie [4]. W niedawno opublikowanym konsensusie ekspertów akronim TIME został poszerzony i zaktualizowany o dwa dodatkowe elementy istotne dla powodzenia procesu gojenia [5]. Obecnie rekomendowana strategia TIMERS obejmuje:
• T (tissue debridement) – opracowanie tkanek,
• I (infection and inflammation control) – kontrolę infekcji i zapalenia,
• M (moisture balance) – utrzymanie równowagi wilgotności,
• E (edge/epidermis) – nieprawidłowe brzegi i zaburzenia naskórkowania,
• R (repair and regeneration) – naprawę i regenerację,
• S (social and individual-related factors) – czynniki społeczne i indywidualne predyktory [2, 3, 5].

T – TIMERS: opracowanie tkanek

Etap ten obejmuje zabiegi związane z oczyszczeniem rany, w tym m.in. eliminację wysięku oraz znajdujących się w niej zanieczyszczeń, takich jak np. ciała obce, bakterie, obumarłe tkanki oraz ropa. W ranach przewlekłych, takich jak odleżyny, znajdują się również zanieczyszczenia biologiczne w postaci tzw. starzejących się komórek. Są one żywe, ale niezdolne do efektywnej proliferacji i różnicowania. Ich nadmiar zaburza prawidłowy przebieg procesu gojenia. Opracowanie łożyska rany niweluje szkodliwy wpływ tych czynników i stwarza warunki korzystne dla procesu gojenia [4, 6, 7]. Po uwidocznieniu łożyska rany można przeprowadzić miejscową diagnozę rany i ocenić m.in. fazę procesu gojenia, głębokość ubytku. Dopiero po oczyszczeniu łożyska rany można ją w odpowiedni sposób zaopatrzyć, tak aby powstało miejsce dla granulującej tkanki. Tego rodzaju zaopatrzenie znosi sygnał biochemiczny inicjujący zapalenie, zmniejszający aktywność mediatorów przyczyniających się do degradacji macierzy poza­komórkowej [8].

I – TIMERS: kontrola infekcji i zapalenia

Systematyczna kontrola i każdorazowa ocena stanu rany powinna uwzględniać objawy zapalenia i miejscowej infekcji. Szczególnie ważne jest odróżnienie kolonizacji i kolonizacji krytycznej od zakażenia rany. W pierwszym przypadku stosowanie agresywnych zabiegów antyseptycznych i środków bakteriobójczych nie jest konieczne. W drugim zastosowanie chemicznej antyseptyki jest uzasadnione stanem rany i zagrożeniem, jakie stwarza dla procesu gojenia aktywna klinicznie infekcja. Zaleca się prowadzenie rutynowej oceny rany opartej na wywiadzie i badaniu przedmiotowym. W przypadku odleżyn wykazujących kliniczne objawy infekcji przeprowadza się dodatkową diagnostykę mikro­biologiczną (najlepiej na podstawie bioptatu) w celu identyfikacji drobnoustrojów chorobotwórczych i ich lekowraż­liwości [4, 9].

M – TIMERS: utrzymanie równowagi wilgotności w łożysku rany

Jednym z najważniejszych czynników decydujących o szybkości gojenia się rany jest jej wilgotność, dlatego utrzymanie jej na odpowiednim poziomie jest niezwykle ważne. Stwarza ona optymalne mikrośrodowisko zrównoważone pod względem biochemicznym i stymuluje gojenie. W przebiegu ran odleżynowych intensywna produkcja wysięku zaburza gojenie i maceruje otaczającą skórę. Taki wysięk zawiera zbyt dużo enzymów proteolitycznych i mediatorów zapalenia. Dlatego istotne jest wdrożenie odpowiednich działań zmniejszających ryzyko m.in. nadkażania rany nadmiarem wysięku, uszkadzania skóry wokół rany i w konsekwencji opóźnienia procesu gojenia. Optymalne, wilgotne warunki pobudzają zarówno samoistne oczyszczanie rany (stymulacja autolizy), będące tu uzupełnieniem pierwotnego opracowania tkanek, jak i następującą po nim fazę proliferacji. W celu równoczesnego ustalenia i regulacji parametrów, które spełniają funkcję modulatorów reakcji zachodzących w poszczególnych fazach procesu gojenia (takich jak wilgotność, temperatura, odczyn pH i pO2), zaleca się stosowanie nowoczesnych specjalistycznych opatrunków. Właściwie dobrany opatrunek, czyli dostosowany do miejscowej charakterystyki rany, reguluje poziom wilgotności – chłonie jego nadmiar lub dostarcza wilgoci w przypadku wysuszenia rany [4, 10, 11].

E – TIMERS: nieprawidłowe brzegi i zaburzenia naskórkowania

Odpowiednio przygotowane środowisko rany stwarza korzystne warunki epitelizacji, której celem jest wytworzenie brzegu rany, nowego naskórka i odbudowa funkcji skóry. Zrogowaciały, martwy lub zrolowany naskórek może utrudniać migrację komórek. Pobudzenie prawidłowej epitelizacji wymaga najczęściej mechanicznego opracowania brzegów rany – zmiękczenia i eliminacji starych, nieprawidłowo proliferujacych komórek [5, 12].

R – TIMERS: naprawa i regeneracja

Na etapie naprawy i regeneracji skupiamy się na promowaniu zamykania rany m.in. poprzez stymulowanie aktywności komórek. W przypadku, kiedy rana nie reaguje na standardowe leczenie, postępowanie naprawcze za pomocą zaawansowanych terapii nie powinno być wdrażane do czasu wyeliminowania czynników ryzyka [5]. 

S – TIMERS: sytuacja społeczna i czynniki związane z pacjentem

Zrozumienie przez chorego celu leczenia oraz akceptacja planu opieki to kluczowe elementy, które zapewniają najskuteczniejsze leczenie ran. Osiągnięcie klinicznej poprawy stanu rany jest możliwe przy pełnej współpracy chorego i/lub jego opiekunów po wdrożeniu procesu szeroko pojętej edukacji. Dlatego w całościowej ocenie chorego należy zidentyfikować najistotniejsze niekliniczne czynniki ryzyka związane ze społeczeństwem i pacjentem mogące wpływać niekorzystnie na proces gojenia ran. Wśród nich analizowane są czynniki psychospołeczne, czynniki wpływające na przestrzeganie zaleceń, czynniki fizyczne i choroby współistniejące oraz czynniki zewnętrzne, w tym zdolności intelektualne chorego, warunki życia czy miejsce zamieszkania. Oceniając społeczne i związane z pacjentem czynniki ryzyka, ważne jest, aby odróżnić te, które mogą być rozwiązane przez zespół terapeutyczny. Samotność, izolacja społeczna, brak lub utrudniony dostęp do opieki medycznej (odległość od miejsca zamieszkania, brak możliwości transportu) czy warunki ekonomiczne w istotny sposób zaburzają realizację ustalonego planu leczenia odleżyn u chorych i zmuszają do poszukiwania rozwiązań na drodze współpracy z pracownikiem socjalnym czy placówkami opieki stacjonarnej [5].

Zalecenie 1.1. Charakterystyka łożyska odleżyny według dostępnych modeli klasyfikacji ran – klasyfikacji klinicznych i „kolorowej”

Ważnym elementem diagnostyki chorego z odleżyną jest miejscowa ocena rany. W praktyce klinicznej wykorzystuje się klasyfikacje opisujące poziom i głębokość uszkodzenia tkanek. Gotowe klasyfikacje mają na celu ujednolicenie obserwacji (w każdej jednostce lecznictwa powinna obowiązywać jedna, określona klasyfikacja). W przypadku ran odleżynowych, które mają charakter przewlekły i goją się wtórnie przez ziarninowanie, ważna jest również ocena fazy procesu gojenia. Kompleksowa diagnostyka i ocena miejscowych cech rany jest warunkiem optymalnego doboru metod leczenia. Dostępnych jest wiele klasyfikacji klinicznej oceny odleżyn, m.in. klasyfikacja EPUAP/NPIAP, skala Torrance’a, klasyfikacja według Enisa i Sarmiento, klasyfikacja według Oxford Textbook of Palliative Medicine oraz „kolorowy” system klasyfikacji ran przewlekłych [2, 13, 14]. W Polsce wciąż najczęściej stosowana jest pięcio­stopniowa skala Torrance’a. Należy nadmienić, że mimo jej dużej popularności zaleca się rezygnację z oceny pięciostopniowej na rzecz ujednoliconej klasyfikacji międzynarodowej. Skala Torrance’a opisuje następujące stopnie:
• I stopień – blednące zaczerwienienia – odwracalne (lekki ucisk palca powoduje zblednięcie obszaru zaczerwienienia),
• II stopień – nieblednące zaczerwienienia (uszkodzenie naskórka); towarzyszące objawy: powierzchowny obrzęk, uszkodzony naskórek, pęcherze, zapalenie i obrzęk tkanek, ból,
• III stopień – uszkodzenie skóry do granicy z tkanką podskórną; brzeg rany dobrze odgraniczony, dno wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek,
• IV stopień – uszkodzenie dochodzi do powięzi, brzeg rany jest zwykle dobrze odgraniczony; dno rany może być pokryte suchą lub wilgotną czarną i/lub brązową martwicą,
• V stopień – zaawansowana martwica przekracza powięź i dochodzi do kości, stawów, więzadeł, ścięgien, tkanki mięśniowej; w ranie znajdują się rozpadające masy tkanek i czarna martwica [15].
Obecnie za optymalną klasyfikację oceny klinicznej uznaje się międzynarodowy system klasyfikacji odleżyn wg wytycznych grupy doradczej EPUAP/NPIAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel/National Pressure Injury Advisory Panel). Jest on rekomendowany przez środowiska eksperckie [13, 14]. Nie obejmuje wczesnego stadium zaburzeń, tj. nieblednącego zaczerwienienia, które w innych klasyfikacjach klinicznych może być traktowane jako pierwszy stopień odleżyn, np. w powszechnie stosowanej w Polsce pięciostopniowej klasyfikacji Torrance’a. Zgodnie z przyjętą definicją blednące zaczerwienienie należy traktować raczej jako stan podwyższonego ryzyka, a nie dokonane uszkodzenie. Stosując różne systemy klasyfikacji, tę samą zmianę sięgającą np. do tkanki podskórnej można ocenić zarówno jako odleżynę III, jak i IV stopnia. Dlatego klasyfikując zaburzenia, trzeba jasno zaznaczyć, jakim narzędziem się posługiwano. Korzystne byłoby ujednolicenie oceny i stosowanie tych samych kryteriów międzynarodowych we wszystkich ośrodkach. Obecnie odchodzi się już od powszechnego użycia klasyfikacji Torrance’a również dlatego, że kla­syfikacja międzynarodowa EPUAP/NPIAP daje dodatkowe możliwości zdefiniowania odleżyn wcześniej niesklasyfikowanych, przebiegających z głębokim uszkodzeniem tkanek bez przerwania ciągłości powłok ciała (tab. 1) [15–18]. Do innych, mniej powszechnych (i raczej niezalecanych) klasyfikacji należą:
• klasyfikacja Enisa i Sarmiento:
– I stopień – rana ograniczona do naskórka,
– II stopień – zmiana obejmująca naskórek i skórę właś­ciwą,
– III stopień – zmiana przenika przez skórę właściwą do tkanki podskórnej,
– IV stopień – martwica tkanek miękkich sięgająca do kości i stawów [19].
• skala Campbella:
– I stopień – blednące zaczerwienienia – odwracalne (lekki ucisk palca powoduje zblednięcie tego zaczerwienienia),
– II stopień – nieblednące zaczerwienienia (uszkodzenie naskórka),
– III stopień – uszkodzenie skóry do granicy z tkanką podskórną,
– IV stopień – uszkodzenie do tkanki tłuszczowej podskórnej,
– V stopień – zaawansowana martwica (dochodzi do kości, tkanki mięśniowej),
– VI stopień – zajęcie okostnej i kości,
– VII stopień – zapalenie kości i szpiku kostnego [2].
• klasyfikacja odleżyn według Oxford Textbook of Palliative Medicine:
– I stopień – blednące zaczerwienienie skóry, uczucie ciepła, obrzęk, stwardnienie,
– II stopień – uszkodzenie skóry do granicy z tkanką podskórną, pęcherz,
– III stopień – uszkodzenie może obejmować tkankę podskórną, może też rozprzestrzenić się do leżącej poniżej powięzi, ale przez nią nie przechodzi,
– IV stopień – zaawansowana martwica powięzi, mięśni,stawów [20];
• klasyfikacja według głębokości uszkodzenia Seilera:
– I stopień – zaczerwienienie skóry, które po uciśnięciu palcem znika w krótkim czasie po likwidacji ucisku, ulega wyleczeniu,
– II stopień – pęcherze, niebieskosine zabarwienie skóry (obejmuje naskórek i skórę właściwą),
– III stopień – przemiana w martwicę, obrzęk, odczyn zapalny obszaru brzeżnego (warstwy aż do okostnej),
– IV stopień – otwarte owrzodzenie (wszystkie warstwy skóry łącznie z okostną i kośćmi) [21].

„Kolorowy” system klasyfikacji ran

„Kolorowy” system klasyfikacji ran (red-yellow-black – RYB) nie wskazuje na głębokość uszkodzenia tkanek, ale ułatwia określenie, jaki rodzaj tkanki obecnie występuje (dominuje) w łożysku rany. Poszczególne kolory w klasyfikacji RYB odpowiadają kolejnym fazom procesu gojenia [21–24]:

Rany czarne – martwica

Najczęściej są to odleżyny o charakterystycznym czarnym lub brązowym kolorze. Ranę pokrywa sucha, twarda lub miękka martwica. W odleżynach tego typu mogą występować uchyłki i kieszenie (ryc. 1).

Rany żółte – infekcja

Barwa odleżyny pochodzi od nagromadzonych mas martwych komórek, głównie tłuszczowej tkanki podskórnej (ryc. 2). Charakterystyczna dla niej jest duża ilość wysięku. Żółta martwica rozpływna stanowi źródło pożywki dla drobnoustrojów.

Rany czerwone – rany ziarninujące

Żywoczerwona tkanka na powierzchni rany sygnalizuje rozpoczęcie procesu ziarninowania, tworzenie się nowych naczyń włosowatych. Powstała ziarnina jest bardzo delikatna, łatwo ulega zranieniu i krwawi (ryc. 3). Niekiedy barwa zmienia się na kolor ciemnoczerwony, brunatny lub czarny, co może świadczyć o zakażeniu.

Rany różowe – naskórkowanie

Występują w ostatniej fazie procesu gojenia ran, sygnalizują naskórkowanie. Dno rany wypełnione jest ziarniną, a na nią od brzegów rany do środka nachodzi nowo wytworzony naskórek (ryc. 4) [22]. Faza procesu gojenia i typowe dla niej cechy wysięku są najważniejszym kryterium doboru opatrunku i miejscowych metod leczenia rany (patrz: załącznik 1). Ich charakterystyka stanowi ważny element oceny klinicznej każdej rany w trakcie procesu leczenia. Dodatkowym problemem związanym z identyfikacją początkowych stopni rozwoju odleżyny (zmiany powierzchowne) jest różnicowanie tych zmian z zapaleniem i uszkodzeniem skóry w przebiegu inkontynencji (incontinence associated dermatitis – IAD) [13, 25–27]. Oba rodzaje zaburzeń wyglądają bardzo podobnie i rozwijają się w tych samych okolicach, jednak różnią się etiologią. Wymagają odmiennych działań prewencyjnych, pielęgnacyjnych i leczenia. Zasady różnicowania odleżyn i zapalenia skóry w przebiegu inkontynencji przedstawiono w I części Zaleceń Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran – Profilaktyka odleżyn [28].

Zalecenie 2. Analiza i modyfikacja czynników miejscowych wpływających na proces gojenia – higiena rany

Postępowanie miejscowe w przypadku odleżyn powinno przebiegać zgodnie z wytycznymi leczenia ran trudno gojących się bazującymi na nowoczesnych strategiach, dostosowanych do charakterystyki i aktualnego stanu rany [29–31]. Przygotowanie łożyska i higiena rany to jeden z kluczowych etapów miejscowej terapii i pielęgnacji. Prowadzi do odsłonięcia zdrowych, dobrze unaczynionych tkanek, wolnych od martwych i starzejących się komórek, nadmiaru wysięku i zanieczyszczeń, a także o zmniejszonym obciążeniu mikrobiologicznym. Głównym celem przygotowania łożyska rany jest usunięcie barier i stworzenie optymalnych warunków dla efektywnego gojenia rany oraz eliminacja biofilmu [29, 31, 32]. Zakłada się, że większość trudno gojących się ran, w tym odleżyny, zawiera drobnoustroje w formie biofilmowej. Biofilm jest złożoną grupą różnych gatunków bakterii i grzybów, które powodują trwałą subkliniczną infekcję rany, chronią się przed reakcją immunologiczną gospodarza i stają się odporne na działanie antybiotyków czy antyseptyków. Biofilm w sprzyjających warunkach powstaje bardzo szybko, nawet w ciągu kilku godzin, a już po 48–72 godzinach osiąga pełną dojrzałość i formuje zorganizowaną strukturę drobnoustrojów przylegających do podłoża i otoczonych warstwą ochronnego śluzu [5, 14, 26, 32–34]. Eradykacja biofilmu w ranach trudno gojących się stanowi wyzwanie, ale wdrożenie opartej na dowodach naukowych strategii higieny rany i jej połączenie z procedurą TIMERS może zaowocować poprawą procesu gojenia, ograniczyć zużycie antybiotyków, jak również wpłynąć na poprawę jakości życia i samopoczucia chorych [34].

Oczyszczenie – mycie rany i otaczającej skóry

Pierwszym etapem optymalnej higieny rany jest mycie (cleans) łożyska rany i otaczającej skóry w odległości ok. 10–20 cm od brzegu rany, a w przypadku kończyn do najbliższego stawu [14, 34]. Celem mycia jest fizyczne usunięcie (tj. umycie, wypłukanie) z rany i jej okolicy substancji szkodliwych, takich jak resztki tkankowe, zanieczyszczenia (np. stolec) czy pozostałości opatrunku i wysięku. Oczyszczanie zmniejsza też liczbę drobnoustrojów w ranie, choć jej nie sterylizuje. Uważa się jednak, że ma korzystny wpływ na eliminację biofilmu bakteryjnego. Ułatwia wizualizację i możliwość oceny rany. Zaleca się oczyszczanie rany odleżynowej i otaczającej skóry podczas każdej zmiany opatrunku. Dotychczas zalecano łagodne, wodne roztwory preparatów, jak sól fizjologiczna (0,9% NaCl), jałowa Aqua lub inny płyn izotoniczny, np. roztwór Ringera. W warunkach domowych, kiedy jałowe płyny do oczyszczania nie są dostępne, można je zastąpić zwykłą wodą, uprzednio przegotowaną i wystudzoną. W badaniach nie wykazano istotnych różnic ani w częstości infekcji, ani w przebiegu gojenia ran oczyszczanych za pomocą wody zdatnej do picia lub jałowej soli fizjologicznej [35]. Należy jednak podkreślić, że sól fizjologiczna i woda nie są w stanie naruszyć ani usunąć struktury biofilmu, dlatego przeznaczone są do przemywania ran czystych, niezakażonych i prawidłowo gojących się. W przypadku zaburzonego procesu gojenia zaleca się stosowanie specjalistycznych roztworów irygacyjnych z zawartością substancji powierzchniowo czynnej (surfaktant) i/lub środka przeciwdrobnoustrojowego [5, 14, 32–34]. Lawaseptyki z surfaktantem działają jak detergent, obniżają napięcie powierzchniowe, nawadniają i rozluźniają martwe tkanki, zmiękczają włóknik, ułatwiając oddzielenie i wypłukanie zanieczyszczeń. Aby zwiększyć efekt oczyszczający w przypadku luźnej, suchej lub przywartej do podłoża tkanki (a nawet aby usunąć przyschnięty do rany opatrunek), korzystne może być pozostawienie preparatu w żelu lub płynie na powierzchni rany (na ok. 10–15 minut) aż do zmiękczenia tkanki, a następnie dokładne przetarcie rany gazikiem [34]. Na rynku dostępne są różne wyroby medyczne o właściwościach oczyszczających, przeznaczone do mycia i higieny ran. Wybierając optymalny preparat, zawsze należy kierować się jego charakterystyką, posiadanymi właściwościami, a przede wszystkim skutecznością i bezpieczeństwem stosowania [8, 14, 29–36]. Do mycia i higieny ran trudno gojących się, w tym odleżyn, rekomenduje się preparaty w postaci płynu do irygacji i/lub żelu (w celu zmiękczenia tkanki). Mogą one zawierać również substancje o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, np. dichlorowodorek octenidyny, biguanid poliheksametylenu (sam lub w połączeniu z betainą) lub związki na bazie podchlorynu [8, 9, 37, 38]. Roztwory czyszczące z surfaktantem należy stosować w uzasadnionych przypadkach – w ranach trudno gojących się, z ryzykiem zakażenia i zainfekowanych. Nie zamiast, ale w połączeniu z kompatybilnym antyseptykiem i z opatrunkiem przeciwdrobnoustrojowym. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku ran głębokich, drążących, mających zatoki, tunele, w których trudno jest kontrolować odzyskaną objętość płynu użytego do irygacji. Jego pozostałości mogą zostać wchłonięte lub wywołać miejscowe skutki uboczne. W takich sytuacjach bezpiecznie jest stosowanie obojętnych płynów izotonicznych oraz wcześniejsza ocena ewentualnych przetok skórnych czy przetok do jam ciała i narządów [34].

Opracowanie rany

Opracowanie rany polega na dokładnym, miejscowym usunięciu martwicy, osłabionej i uszkodzonej tkanki, strupów, krwiaków, ropy i innych zanieczyszczeń z wykorzystaniem metody opracowania dostosowanej do stanu rany i warunków klinicznych. W celu uniknięcia stałego narostu tkanki martwiczej i biofilmu odleżynę należy oczyszczać na bieżąco. Choć nie ma badań, które wskazywałyby na optymalną częstość opracowania rany, uważa się, że skuteczny debridement powinien być częsty i na tyle agresywny, by usunąć wszystkie struktury anatomiczne ułatwiające bakteriom adhezję, odsłonić żywą tkankę (sięgającą nawet do 1–2 mm w głąb) i uwidocznić zdrowe brzegi rany. Korzyści płynące z takiego opracowania zwykle przewyższają straty związane z małą selektywnością metody. Podjęcie optymalnej aktywności proliferacyjnej (odbudowa ziarniny i naskórka) jest jednak możliwe tylko i wyłącznie przez zdrowe i dobrze unaczynione struktury rany. Warunkiem dobrego opracowania jest optymalna perfuzja, dlatego przed wyborem metody zawsze należy ocenić stan naczyń obwodowych, zwłaszcza w przypadku odleżyn umiejscowionych na kończynach oraz u chorych z zaburzeniami układu naczyniowego (m.in. przewlekła choroba tętnic, angiopatie cukrzycowe). Wstępne opracowanie rany jest pomocne w diagnostyce miejscowej – pozwala uwidocznić, czasami maskowane i ukryte pod rozległą martwicą, zbiorniki płynu, głębiej położone ropnie, tunele i trudno dostępne tkanki. Systematyczne opracowanie rany jest najskuteczniejszym sposobem usuwania biofilmu bakteryjnego, a także zapobiegania jego odbudowie [29, 31, 34, 36]. Wyróżnia się kilka rodzajów opracowania ran trudno gojących się, zależnie od stopnia inwazyjności.

Opracowanie chirurgiczne

Ostre, agresywne opracowanie jest kontrowersyjne w przypadku ran powierzchownych i czystych, gdyż te można leczyć zachowawczo. Opracowanie chirurgiczne stosuje się najczęściej w głębokich, rozległych i silnie zanieczyszczonych odleżynach [14]. Obejmuje ono wycięcie często rozległej martwicy przez lekarza w warunkach sali operacyjnej i w znieczuleniu (ogólnym, obwodowym, miejscowym), z użyciem specjalistycznych narzędzi chirurgicznych. Ostre opracowanie chirurgiczne obejmuje najczęściej nekrektomię rozległej martwicy tkanek, wykonywanej w przebiegu piorunującej infekcji, związanej z zapaleniem powięzi bądź ścięgna, w przypadku ryzyka zapalenia kości lub w zagrażającej sepsie. Zabieg opracowania z następczą rekonstrukcją (np. pokrycie płatem skórnym lub skórno-mięśniowym) wykonywany jest rzadko i w wąskiej grupie chorych, z bardzo rygorystycznymi kryteriami kwalifikacyjnymi, gwarantującymi realne osiągnięcie korzystnych efektów terapeutycznych i poprawę jakości życia chorego. Zaleca się, by zabieg był wykonany przez chirurga mającego doświadczenie lub specjalizującego się w leczeniu ran odleżynowych.

Opracowanie ostre z wykorzystaniem narzędzi (scraping)

W opracowaniu ostrym wykorzystuje się skalpel, nożyczki, skrobaki, łyżeczki i specjalistyczne narzędzia do usuwania zdewitalizowanej tkanki (tzw. abrazja chirurgiczna, skrobanie), ale zabieg jest mniej agresywny i mniej krwawy niż opracowanie chirurgiczne, zwykle nie wymaga znieczulenia w warunkach sali operacyjnej, ale w przypadku odczuwania bólu uzasadnione może być miejscowe zastosowanie żelu ze środkiem znieczulającym (lidokaina). Ta metoda oczyszczania zmniejsza obciążenie bakteryjne, usuwa biofilm z powierzchni rany i stymuluje jej gojenie. Scraping rany jest podstawową i najskuteczniejszą metodą eliminacji biofilmu z rany trudno gojącej się. Przeprowadzony przez osobę doświadczoną i posiadającą odpowiednie kwalifikacje, jest procedurą bezpieczną i dobrze tolerowaną. Może być wykonany w warunkach ambulatoryjnych. Ostre opracowanie rany należy jednak rozważyć u chorych z zaburzeniami układu krzepnięcia i przyjmujących leki przeciwkrzepliwe [14, 29, 32]. Szczególną ostrożność należy zachować u osób z obniżoną odpornością i w złym stanie ogólnym, aby uniknąć rozległych ubytków skóry i licznych ran, które mogą stać się wrotami poważnych zakażeń. Przed przystąpieniem do opracowania chirurgicznego bądź scrapingu należy:
• uzyskać zgodę chorego,
• przygotować miejsce usunięcia martwicy: martwica powinna być rozmiękczona za pomocą opatrunków lub preparatów przeznaczonych do uwodnienia martwicy (lawaseptyki, hydrożele); w przypadku jawnej klinicznie infekcji należy zastosować antybiotyki (ogólnie) zgodne z uzyskanym antybiogramem,
• uzyskać poprawę stanu ogólnego chorego: uzupełnienie niedoborów pokarmowych, nawodnienie, wyrównanie niedokrwistości, rehabilitacja ruchowa.

Inne metody opracowania

Inne metody opracowania są mniej inwazyjne i mogą być wykorzystane w przypadku odleżyn powierzchownych, z niewielką ilością martwicy i włóknika. Należą do nich m.in.: – opracowanie mechaniczne – można je wykonać za pomocą zwykłych gazików z włókniny, miękkich kompresów, gazy, specjalistycznych chusteczek usuwających obumarłe tkanki, zanieczyszczenia i substancje organiczne; ponadto, niezwykle efektywną i skuteczną metodą opracowania mechanicznego jest wykorzystanie specjalistycznych gąbek monofilamentowych lub z mikrowłókien, które „złuszczają” i usuwają martwą tkankę oraz prawdopodobnie naruszają strukturę biofilmu bateryjnego. Metoda mechaniczna usuwa zanieczyszczenia, martwicę rozpływną, zaschnięty wysięk i tkanki, nie uszkadzając przy tym zdrowej skóry wokół rany;
– oczyszczanie ultrasoniczne (ultradźwiękowe) – do opracowania rany coraz częściej wykorzystuje się urządzenia ultradźwiękowe, tzw. sonotrodę. Fale ultradźwiękowe dostarczane z urządzenia bezpośrednio na łożysko rany zakłócają biofilm, wywołują łagodne krwawienie stymulujące czynniki wzrostu, poprawiają ziarninowanie i miejscową perfuzję. W 6-tygodniowej obserwacji wykazano statystycznie istotne zmniejszenie obciążenia bakteryjnego w porównaniu z opracowaniem chirurgicznym;
– metoda biochirurgiczna (maggot debridement therapy – MDT) – z wykorzystaniem określonych gatunków żywych larw (hodowlanych i dezynfekowanych), umieszczanych w łożysku rany, w którym wydzielają one m.in. enzymy proteolityczne i substancje przeciwdrobnoustrojowe. Biochirurgia prowadzi do przerwania matrycy tkankowo-kolagenowej, zapewnia efekt bakteriostatyczny, usuwa biofilm bakteryjny, ale również stymuluje wzrost ludzkich fibroblastów i chondrocytów [2, 8, 14, 17, 32]. Metoda MDT została szerzej opisana w zaleceniu 2.1.
Pozostałe metody opracowania, w tym enzymatyczne (z wykorzystaniem preparatów zawierających enzymy egzogenne) i autolityczne (wzmacnianie naturalnego procesu oczyszczania rany przez własne fagocyty i endogenne enzymy proteolityczne), nie są rekomendowane w rutynowym opracowaniu ran odleżynowych. Zarówno autoliza, jak i opracowanie enzymatyczne należą do metod czasochłonnych i mało skutecznych w silnie zanieczyszczonych ranach, pokrytych znaczną ilością włóknika czy martwicy. Nie są skuteczne w klinicznie jawnej i nieleczonej infekcji rany oraz u chorych z zaburzeniami odporności. Rekomenduje się je wyłącznie jako metody uzupełniające inne formy szybkiego i skutecznego opracowania.

Zadbane brzegi rany

Pielęgnacja brzegów rany jest ważnym elementem wspierającym proces gojenia. We wszystkich ranach z ubytkiem pełnej grubości skóry komórki pierwotne namnażają się z nabłonka zdrowych brzegów rany i z okolicy mieszków włosowych. W okolicy brzegów rany biofilm jest najbardziej aktywny i sprzyja tam starzeniu się komórek (utracie ich zdolności do podziału i różnicowania), zapobiegając w ten sposób narastaniu nowych, zdrowych tkanek. Zaleca się nie tylko obmycie, odkażenie i usunięcie zanieczyszczeń z brzegów rany, ale również ich mechaniczne opracowanie za pomocą miękkich (lub ostrych) kompresów (gazy, czyścików), aż do momentu wystąpienia punktowego krwawienia (o ile lokalne praktyki i tolerancja pacjenta na to pozwalają). Konieczne jest również usunięcie hyperkeratozy lub modzeli wokół owrzodzenia (mogą występować w okolicy stóp, pięt, nie tylko w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej). Takie potraktowanie brzegów nie stanowi zwykle dużego zagrożenia dla młodej tkanki, która w naturalny sposób się regeneruje, stymuluje natomiast czynniki wzrostu i zapoczątkowuje tworzenie zdrowej skóry [2].

Dobór opatrunku – opatrunek antybakteryjny

Biofilm ma tendencję do szybkiego odnawiania się, a samo wielokrotne opracowanie rany nie jest w stanie mu całkowicie zapobiec. Zastosowanie miejscowych środków przeciwbakteryjnych, niszczących biofilm po fizycznym naruszeniu jego struktury, pomaga usunąć pozostałości i zapobiega rekolonizacji. Rekomenduje się opatrunki o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, zawierające środki zabijające lub inaktywujące drobnoustroje, a także o działaniu chłonnym i sekwestrującym wysięk. Optymalny opatrunek uzupełnia i podtrzymuje efekt wcześniejszych czynności higienicznych przeprowadzonych w ranie i jej otoczeniu, a efekt przeciwbakteryjny jest szczególnie istotny w ranach zagrożonych infekcją i zainfekowanych [1]. Opisane powyżej działania, składające się na optymalną higienę rany, prowadzą do zmniejszenia ryzyka infekcji rany odleżynowej. Odleżyna należy do ran przewlekłych i dlatego narażona jest na nieuniknioną kontaminację i ryzyko zakażenia. W przypadku zakażenia rany odleżynowej najczęściej występującymi patogenami są: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, paciorkowce hemolizujące z grupy A, rzadziej bakterie beztlenowe. Rana może zostać zakażona bakteriami pochodzenia endogennego (własna flora bakteryjna chorego) bądź egzogennego (zakażenia szpitalne, sprzęt wykorzystywany do pielęgnacji chorego). Zakażona rana odleżynowa powoduje wydłużenie samego procesu gojenia się. Zwiększa się przy tym ryzyko przemieszczenia się infekcji do głębszych struktur rany. Infekcja powoduje zmniejszenie czynników wzrostowych, fibroblastów, wzmożoną aktywność proteolityczną, wytworzenie w nadmiernej ilości wysięku. W obserwacjach odległych wykazano, że u chorych z zakażeniem odleżyny okolicy pośladków występuje zwiększone ryzyko zgonu. Odleżyna okolicy krzyżowej i ogonowej oraz związane z nią powikłania są jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji osób z dysfunkcją rdzenia. O zakażonej ranie można mówić, gdy obserwuje się kliniczne objawy infekcji, takie jak: rumień, bolesność, ropny i obfity wysięk, ucieplenie otoczenia rany i podwyższenie ogólnej temperatury ciała. Objawem różnicującym zakażenie od kolonizacji krytycznej i zapalenia „fizjologicznego”, występującego jako pierwszy etap procesu gojenia, jest zahamowanie gojenia rany. W przypadku immunosupresji objawy kliniczne infekcji mogą być słabo wyrażone i mogą obejmować tylko zmianę koloru ziarniny, jej kruchości, krwawienie, zmianę ilości wysięku [31–36]. Obecność bakterii w ranie może oznaczać:
• kontaminację – świadczy o obecności mikroorganizmów,
• kolonizację – bakterie zwiększają swoją liczebność, ale nie powodują zmian miejscowych i w organizmie chorego,
• krytyczną kolonizację – stan, w którym liczebność patogennych substancji (bakterii) jest na tyle duża, że powoduje zahamowanie procesu gojenia się rany, nie powodując infekcji,
• infekcję rany (zakażenie miejscowe) – obecność stale namnażających się bakterii wraz z ich negatywnym wpływem na organizm gospodarza,
• infekcję ogólną – dającą objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, tachykardia, wzrost markerów zapalenia (CRP, prokalcytonina); nieleczona prowadzi do sepsy, uszkodzenia nerek i zgonu.
W profilaktyce i leczeniu zakażenia rany, również drobnoustrojami w formie biofilmowej, miejscowo stosuje się preparaty antyseptyczne. Najkorzystniejszą substancją charakteryzującą się wysokim poziomem tolerancji tkankowej jest obecnie oktenidyna. Ponadto wysoką skuteczność i dobrą tolerancję wykazuje powidon jodowy, ale nie rekomenduje się go w przypadku ran przewlekłych [9, 29–31, 36, 39, 40]. Działania antyseptyczne zawsze powinny iść w parze z oczyszczaniem i opracowaniem rany, kompatybilnym opatrunkiem i działaniami ogólnoustrojowymi. Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyków na ranę, nawet w sytuacji klinicznie potwierdzonej infekcji. W przebiegu zakażenia należy pobrać materiał tkankowy do badań mikrobiologicznych i wdrożyć leczenie celowane (ogólnoustrojowe) na podstawie otrzymanego antybiogramu. Antybiotyki do leczenia miejscowego zarezerwowane są tylko w szczególnych okolicznościach przez doświadczonych klinicystów. Dotyczy to określonych preparatów wykazujących dobrą penetrację i wysoką skuteczność w miejscu toczącego się zakażenia. Dopuszcza się np. zastosowanie gentamycyny w postaci gąbki kolagenowej (Geramicin®), m.in. w odleżynach odsłaniających kości, z ryzykiem zapalenia i zakażeniem kości bądź szpiku. W takich sytuacjach korzyści wynikające z działania antybiotyku znacznie przewyższają efekt cytotoksyczny i związane z działaniem leku ryzyko oporności krzyżowej bakterii [41]. Etapy postępowania w przebiegu zakażenia rany:
• oczyszczenie i opracowanie rany, w tym usunięcie tkanki martwiczej,
• zastosowanie antyseptyku o szerokim spektrum bakteriobójczym i niskiej toksyczności dla tkanek,
• zastosowanie specjalistycznego opatrunku o działaniu antybakteryjnym (np. opatrunki z jonami srebra lub srebrem jonowym, nanokrystalicznym) czy właściwościach oczyszczających (np. opatrunki hydrowłókniste sekwestrujące wysięk, pianki),
• w uzasadnionych przypadkach – celowana antybiotykoterapia według uzyskanego antybiogramu.

Zalecenie 2.1. Wykorzystanie larwoterapii w procesie leczenia odleżyn

Terapia larwami (MDT) bazuje na trzech mechanizmach wynikających z bytowania czerwi w ranie: autolitycznym oczyszczeniu z tkanki nekrotycznej, wydzielaniu substancji przeciwzapalnych, antybiofimowych, bakteriobójczych i stymulujących procesy gojenia, wspomaganiu procesu gojenia przez kontakt fizyczny z obszarem rany (ryc. 5) [42, 43]. W przyjętych normach terapii (Food and Drug Admi­nistration – FDA 2004) wykorzystuje się larwy Lucilia sericata (Phaenicia sericata) należącej do rodziny plujkowatych. Niedojrzałe i niezdolne do rozmnażania czerwie żywią się bardzo aktywnie i agresywnie, przyswajając ok. 25 mg martwiczej tkanki z rany w ciągu 24 godzin. Czas bytowania i żerowania w ranie przy temperaturze powyżej 20°C nie jest dłuższy niż 4 dni. Dojrzałe, gotowe do przepoczwarczenia larwy samoistnie opuszczają ranę i kłębią się w opatrunku ochronnym zabezpieczającym ranę [44]. Usuwając martwą tkankę, czerwie dezynfekują ranę poprzez konsumpcję i usuwanie bakterii, przyspieszając w ten sposób proces gojenia. Dezynfekcja wynika także z innych przeciwbakteryjnych właściwości, takich jak produkowanie substancji o działaniu bakteriobójczym (lucifensyna I i II, lucilina, prolina) oraz podnoszącym pH (amoniak, węglan wapnia, węglan amonu), które powodują zmianę pH w obrębie rany, co w efekcie prowadzi do niedotlenienia środowiska naturalnego przez florę bakteryjną i skutkuje zahamowaniem rozwoju bakterii w bardziej alkalicznym środowisku [45–47]. Działanie przeciwdrobnoustrojowe zaobserwowano również w przypadku bakterii charakteryzujących się dużą opornością na antybiotyki, mających zdolność wytwarzania trójwymiarowych kolonii (biofilm) [48]. Zwalczanie biofilmu jest istotne ze względu na wysoką odporność na antybiotyki oraz działanie systemu odpornościowego człowieka [49]. Czerw nie zjada martwej tkanki w sensie dosłownym, ale wydziela i wydala enzymy trawienne (wydzieliny pokarmowe i wydaliny lub arginazę). Trawienie zaczyna się bezpośrednio w łożysku rany na zewnątrz ciała czerwia. Tkanka martwicza ulega upłynnieniu i czerw może ją łatwo wchłonąć. Ta forma rozkładania tkanki martwej w praktyce oznacza obfity wysięk o charakterystycznej brunatnej konsystencji w trakcie terapii czerwiami – im większy wysięk, tym bardziej skuteczny efekt oczyszczenia rany. Wzrost larw w ranie może być nierównomierny i uzależniony od pożywienia. Dojrzałe larwy opuszczają ranę i migrują do opatrunku lub poza jego obręb, co jest wskazaniem do ich usunięcia z rany. Eliminacja nekrozy jest warunkiem przejścia do kolejnego etapu gojenia rany, który jest związany z ziarninowaniem. Poprzez wzrost aktywności fagocytarnej leukocytów oraz zwiększenie prężności tlenu zapewnia się optymalne warunki regeneracji uszkodzonych tkanek [43]. Ogólne zalecenia do zastosowania MDT obejmują rany zakażone i martwicze o różnej etiologii w grupie chorych, u których standardowe leczenie chirurgiczne nie jest możliwe, wskazane bądź przewiduje się mierne korzyści ogólne. Odleżyny III/IV stopnia wg EPUAP z penetrującą martwicą powinny być w pierwszej kolejności oczyszczane z wykorzystaniem MDT i kwalifikowane – jeśli to możliwe – do leczenia z wykorzystaniem kontrolowanego podciśnienia (negative pressure wound therapy – NPWT) [53, 54].
Głównym przeciwwskazaniem do MDT jest rana bez obecności nekrozy, z cechami ziarninowania, którą kwalifikuje się do leczenia standardowego z odpowiednio dobranymi opatrunkami specjalistycznymi. Rany z rozpływną tkanką martwiczą stanowią jedno z głównych przeciwwskazań – należy ewakuować ropowicę, zdrenować ranę, zmniejszając wysięk, i w następnej kolejności rozważyć zastosowanie larw. Głębokie uszkodzenie tkanek bez cech widocznej demarkacji z podminowaniem okolicznych tkanek (deep tissue injury – DPI; unstable pressure injury – UPI) również stanowi przeciwwskazanie do działań związanych z otwarciem rany odleżynowej i wdrożeniem MDT. Należy zachować szczególną ostrożność w prowadzeniu oczyszczenia w przypadku chorych z ranami zlokalizowanymi w okolicy brzucha i głowy. Destrukcje tkanek umiejscowionych w pobliżu dużych naczyń krwionośnych lub rany głęboko drążące z możliwością połączenia z narządami wewnętrznymi są obarczone wyższym ryzykiem powikłań i/lub niepowodzenia terapii. Podobnie restrykcyjnie traktuje się chorych ze stwierdzonymi zaburzeniami krzepnięcia czy przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Nie stosuje się MDT u osób uczulonych na chitynę oraz produkty wykorzystywane do hodowli larw (drożdże piwne, białka soi) oraz do procesu ich odkażania [55].
Rozpoczęcie MDT poprzedza ukierunkowane i przemyślane przygotowanie psychiczne pacjenta oraz jego rodziny. Ocena kwestionariuszowa (kwestionariusz akceptacji MDT) pozwala na ocenę gotowości pacjenta do zastosowania tej metody. Należy w sposób przystępny wyjaśnić cel i wskazania do prowadzenia terapii, a także poinformować o korzyściach i potencjalnych powikłaniach oraz towarzyszących odczuciach, które mogą występować w trakcie oczyszczania rany [12, 43, 56, 57]. Pozyskanie świadomej, pisemnej zgody jest kluczowym elementem podejmowania działań terapeutycznych. Na ok. 24 godziny przed właściwymi czynnościami poleca się usunąć zdemarkowany strup martwiczy lub zmiękczyć martwicę opatrunkami nasączonymi 0,9% NaCl oraz nie stosować jakichkolwiek środków antyseptycznych. Obecnie stosuje się dwie metody aplikacji larw. Rozwiązaniem prostym i mniej czasochłonnym jest biobag, czyli gotowy woreczek poliestrowy z larwami. Dostępne są również opatrunki specjalistyczne z warstwą hydrokoloidową, zbudowane zawiasowo. Ograniczają prawdopodobieństwo ucieczki larw spod opatrunku, jednocześnie umożliwiając im pełną penetrację loży rany (tab. 2). Są także mniej stresogenne dla pacjenta. Biobag oraz gotowe opatrunki specjalistyczne nie sprawdzają się w ranach drążących, gdzie należy pozwolić larwom na większą swobodę w ingerencji w martwicę [58]. W przypadku kiedy okolica jest szczególnie wrażliwa dla pacjenta bądź zwiększa się natężenie bólu (hiperalgezja) pomimo farmakoterapii, a sam pacjent wykazuje niepokojące objawy psychosomatyczne, czerwie należy utrzymywać w ranie nie dłużej niż 24–48 godzin. W przypadku, gdy nie ma możliwości utrzymania larw przez określony czas, tj. 3–4 dni, można rozważyć aplikację większej liczby larw na centymetr kwadratowy powierzchni ciała (20–30 sztuk). Larwy luzem, zazwyczaj 5–10 sztuk/cm², stosuje się najczęściej pod tzw. opatrunek włókninowy zbudowany warstwowo: larwy – sterylna gaza, włóknina – hydrokoloid, pasta stomijna lub cynkowa jako zabezpieczenie skóry, sterylna gaza, włóknina zwilżona NaCl 0,9% – sterylna gaza sucha lub stokinetka – bandaż (najlepiej elastyczny) [57, 59]. Niewłaściwe zabezpieczenie skóry może determinować przypadkowe uszkodzenia naskórkowe w przypadku przemieszczania się larw, zwłaszcza w sytuacji, gdy rana jest leczona przez „dziurkę od klucza” (ryc. 6). Doznania bólowe są uzależnione od lokalizacji, rodzaju rany i czynników modyfikujących. Badacze zwracają uwagę, że doznania bólowe mogą być większe niż przy tradycyjnej terapii [54, 58, 60]. Kontroli opatrunku należy dokonywać nie rzadziej niż co 24 godziny (ryc. 7) [45]. Przy każdych oględzinach rany ocenia się proces oczyszczenia, ruchliwość i przeżywalność kolonii, a następnie przepłukuje larwy roztworem NaCl 0,9% aż do osiągnięcia optymalnej czystości loży rany (ryc. 8). Dalsze leczenie rany zależy od jej stanu po biologicznym oczyszczeniu. Należy się kierować ogólnymi zaleceniami wynikającymi z koncepcji TIME, a także całkowitym potencjalnym kosztem planowanej terapii i preferencjami pacjenta.

Zalecenie 2.2. Kontrolowane ujemne ciśnienie w leczeniu ran odleżynowych

Kontrolowane ujemne ciśnienie (NPWT) jest szeroko akceptowalną, fizykalną, mało inwazyjną metodą wspomagającą miejscowe leczenie ran otwartych o różnej etiologii. W leczeniu ran przewlekłych wykorzystanie NPWT daje szerokie możliwości terapeutyczne, zwłaszcza w środowisku domowym w przypadku ran głębokich z cechami infekcji i dużym wysiękiem. Pozytywny wpływ na gojenie się ran jest uwarunkowany czterema podstawowymi mechanizmami (makrodeformacja, mikro­deformacja, usuwanie płynów i zmiany środowiska rany) oraz innymi mechanizmami wtórnymi (neuro­geneza, angiogeneza, modulacja zapalenia i zmiany obciążenia biologicznego) [62, 63]. Podciśnienie w ranie zwiększa przepływ krwi, przyspiesza migrację fibroblastów, efektywnie redukuje wysięk, zmniejsza miano bakterii, co ma istotny wpływ na przyspieszenie procesów naprawczych w ranie [64–66]. Wdrożenie tej metody jest znaczącym przełomem w gojeniu ran zarówno w szpitalu (metoda otwartego brzucha, sternotomie), jak i w warunkach domowych (odleżyny, stopa cukrzycowa, owrzodzenia podudzi). Do leczenia NPWT powinny być kwalifikowane odleżyny głębokie, penetrujące, III i IV stopnia wg EPUAP, które są najczęściej zlokalizowane w okolicy krzyżowej i pośladków, gdzie obfity wysięk związany jest ze stanem zapalnym, uszkodzonym krążeniem limfatycznym, namnażaniem drobnoustrojów w martwej tkance, co diametralnie zwiększa ryzyko ropowicy tkanek miękkich, infekcji kości i zgonu z powodu sepsy [67]. Duży wysięk z rany determinuje utratę wody, białka, mikro- i makroelementów, co należy uwzględnić w protokołach opieki i leczenia pacjenta [68]. Warunkiem skuteczności metody jest utrzymanie ujemnego ciśnienia w obrębie rany, co w sytuacji lokalizacji rany odleżynowej, zwłaszcza okolicy krętarzy i/lub krzyżowej, może być znacznym utrudnieniem ze względu na niedogodności związane z umocowaniem i utrzymaniem szczelności zestawu opatrunkowego. Ryzyko kontaminacji moczem i stolcem opatrunku oraz aktywność pacjenta również mogą wpływać na efektywność opatrunku i czas utrzymania. Dobre efekty leczenia odleżyn z wykorzystaniem NPWT w grupie 54 pacjentów uzyskali Moues i wsp. Autorzy potwierdzili lepsze warunki gojenia rany związane z eliminacją wysięku i wzmożonym ziarninowaniem, przez co czas leczenia rany uległ skróceniu. Zaobserwowali również, że proces gojenia nie został zaburzony przez bakterie kolonizujące ranę. Powikłania były niewielkie, z wyjątkiem jednego przypadku posocznicy i jednego przypadku martwicy tkanki, co zmusiło badaczy do zaprzestania terapii próżniowej u tych pacjentów [69]. Kilku innych autorów również potwierdziło pozytywne wieloczynnikowe działanie tej metody: rzadsze zmiany opatrunku, skrócony czas pielęgnacji, lepsze gojenie i warunki opieki, krótszą hospitalizację, mniejsze koszty stosowania w porównaniu z innymi metodami [70, 71]. W obserwacjach własnych potwierdzono pozytywne działanie i zamknięcie rany w odleżynie IV stopnia wg EPUAP z martwicą kości kulszowej (ryc. 9) [54].
Niektórzy autorzy kwestionują skuteczność zastosowania tej metody w leczeniu głębokich odleżyn, zwracając uwagę na brak udowodnionego efektu terapeutycznego w porównaniu z metodami autolitycznymi [72, 73]. Miejscowe leczenie odleżyn z wykorzystaniem NPWT nie będzie skuteczną metodą w przypadku braku profesjonalnej opieki pielęgniarskiej i nieefektywnego zabezpieczenia opatrunku. Aspekty opieki i kontroli efektywności zestawu oraz edukacja mają szczególne znaczenie w procesie pielęgnowania i prowadzeniu terapii zarówno w szpitalu, jak i w środowisku domowym, gdzie funkcje opiekuńcze realizuje też rodzina pełniąca opiekę nad pacjentem. Kontakt telefoniczny z osobą prowadzącą (pielęgniarka, lekarz) powinien być rozważony zawsze, gdy nie ma możliwości realnej kontroli potencjalnych problemów. Przy ranach z obfitym wysiękiem, do kilkuset mililitrów w ciągu doby, i utrzymaniu zestawu ponad 72 godzin koszt terapii staje się z punktu widzenia ekonomii wysoce opłacalny. Leczenie ran kontrolowanym podciśnieniem odbywa się poprzez wykorzystanie profesjonalnych zestawów (Activac®, Infovac®, Renasys®, Vivano®) i przeznaczonego do nich asortymentu. Skomputeryzowana jednostka terapeutyczna (przenośna lub stacjonarna) połączona przewodem ze szczelnym opatrunkiem generuje ciągłe lub przerywane podciśnienie, jednocześnie odciągając wysięk z rany do szczelnego wymiennego pojemnika. Zestaw składa się z urządzenia generującego ujemne ciśnienie w zakresie 50–220 mm Hg (optymalnym ciśnieniem do leczenia odleżyn jest zazwyczaj 100–120 mm Hg), przewodów łączących, gąbki poliuretanowej rozkładającej ciśnienie w ranie, folii poliuretanowej, zbiornika na wydzielinę (300, 500 lub 1000 ml). Opatrunki specjalistyczne lipokoloidowe lub piankowe oraz pasta stomijna (Brava®, Secupaste®, Stomahesive®) to dodatkowy asortyment poprawiający funkcjonalność zestawu [74, 75]. Na rany niepełnej grubości skóry można rozważyć wykorzystanie zestawów miniaturowych (Avelle®, Pico®). Pomimo entuzjazmu klinicystów nie dysponujemy dotąd badaniami klinicznymi na wysokim poziomie, których wyniki byłyby podstawą standardowego stosowania NPWT w leczeniu odleżyn. Potrzebnych jest więcej kontrolnych badań klinicznych z randomizacją (RCT) w celu poznania skuteczności NPWT, szczególnie w odniesieniu do głębokości, rozległości i czasu leczenia ran odleżynowych [62, 63, 76].

Zalecenie 2.3. Elektrostymulacja w leczeniu odleżyn – rekomendacje kliniczne oparte na evidence-based medicine

Badania eksperymentalne in vitro oraz in vivo na zwierzętach, jak również badania kliniczne potwierdzają pozytywny wpływ prądów elektrycznych na gojenie się ran o różnej etologii. Obecnie w leczeniu odleżyn największe uzasadnienie naukowe wynikające z badań klinicznych ma elektrostymulacja wysokonapięciowa (EWN). Przeprowadzono 9 badań klinicznych z randomizacją, w których EWN była wykorzystywana w leczeniu odleżyn II–IV stopnia [77–81]. We wszystkich tych badaniach EWN była stosowana w połączeniu z profilaktyką i leczeniem odleżyn zgodnym z zasadami najlepszych praktyk klinicznych [77, 79, 80]. Zabiegi EWN prowadzono w okresie od 3 do 12 tygodni, uzyskując zmniejszenie odleżyn o 64–100% w stosunku do stanu początkowego. W tym samym czasie w grupach kontrol­nych, w których stosowano tylko profilaktykę i leczenie odleżyn zgodne z tradycyjnymi praktykami klinicznymi [78, 81] lub dodatkowo aplikowano symulowaną EWN [77, 79, 80], odleżyny zmniejszyły się o 36–54% [77–81]. Metodyka EWN w badaniach klinicznych jest zbliżona, co umożliwia sformułowanie zaleceń praktycznych. W leczeniu odleżyn II–IV stopnia rekomenduje się jednokierunkowe, podwójne impulsy szpiczaste, o łącznym czasie trwania 50–154 µs i częstotliwości 100 Hz. Natężenie dawkuje się na poziomie poniżej progu pobudliwości mięśni szkieletowych. U pacjentów bez zaburzeń czucia powinny występować delikatne wrażenia czuciowe przynajmniej pod jedną z elektrod [77]. Wartość ładunku elektrycznego na elektrodach mieści się w zakresie od 250 do 500 µC/s (0,89–1,78 µC/dobę) [77, 79, 80]. Elektrostymulacje powinny były przeprowadzane przez 45–60 minut, raz dziennie, przez 3–7 dni w tygodniu (2,25–7 godzin/tydzień) [77–81]. Terapię można prowadzić tak długo, jak wymaga tego proces gojenia. Stosuje się elektrody z przewodzącej gumy węglowej, które są układane na podkładach ze sterylnej gazy zmoczonej w soli fizjologicznej (0,9% NaCl). Elektroda lecznicza jest układana na powierzchni odleżyny, natomiast elektroda zamykająca obwód elektryczny mocowana na zdrowej skórze, w odległości przynajmniej 15 cm od brzegu odleżyny. Odleżyny mogą być stymulowane zarówno katodą [79, 80], jak i anodą [77–81]. Polaryzacja elektrody leczniczej może być zmieniana w trakcie leczenia [78, 80]. Na podstawie wyników badań in vitro [82, 83] oraz in vivo na zwierzętach [84–87] i niektórych badań klinicznych [88, 89] można przyjąć, że stymulacja anodowa jest szczególnie zalecana w celu pobudzenia autolizy rozpływnej tkanki martwiczej i angiogenezy oraz zwiększenia ukrwienia ran. Stymulacja katodowa jest stosowana głównie w celu zwiększenia ukrwienia ran oraz pobudzenia ziarninowania, naskórkowania, bliznowacenia i dojrzewania ran. Przed rozpoczęciem terapii odleżyny powinny być oczyszczone z pozostałości środków leczniczych. Nie jest wskazane stosowanie EWN w przypadkach odleżyn pokrytych czarną martwicą oraz wykazujących cechy ostrego zapalenia. Miejscowym przeciwwskazaniem do stosowania EWN jest również zapalenie kości, występowanie zmian nowo­tworowych oraz obecność implantów elektronicznych wspomagających pracę narządów ciała [77–81].

Zalecenie 3. Podejmowanie działań zapewniających utrzymanie optymalnych warunków gojenia się rany. Optymalny dobór opatrunku

W leczeniu odleżyn znaczący jest dobór metody uwzględniający rodzaj i charakter rany, jej umiejscowienie, rozległość, czas trwania, stan mikrobiologiczny oraz stopień i fazę gojenia. Ze względu na duży wybór opatrunków należy się kierować określonymi kryteriami. Opatrunek według cech określonych przez Turnera (1979 r.) powinien:
• posiadać właściwości polegające na utrzymaniu optymalnej równowagi i wilgotności środowiska w łożysku rany,
• posiadać właściwości pochłaniania nadmiaru wysięku oraz niekorzystnych cząsteczek dla rany,
• posiadać właściwości uniemożliwiające przedostanie się bakterii do wnętrza rany, zapobiegać wtórnym zakażeniom,
• utrzymywać odpowiednią temperaturę rany, zbliżoną do temperatury ciała,
• umożliwiać prawidłową wymianę gazową, przepuszczać gazy i parę wodną,
• być nietoksyczny i niealergizujący,
• nie przywierać do rany, dać się łatwo usunąć z rany, niepowodując uszkodzenia nowo powstałych tkanek [90].
Dodatkowe cechy opatrunku to również:
• łatwość w użyciu, bez konieczności częstych zmian,
• różne postaci i rozmiary,
• korzystna cena.

Zalecenie 3.1. Kryteria doboru opatrunku

Dobór opatrunku w ranie odleżynowej powinien być dokonywany indywidualnie, z uwzględnieniem takich samych kryteriów, jakie obowiązują w przypadku każdej rany przewlekłej. Kryteria doboru opatrunku obejmują:
• fazę gojenia rany – opatrunek dobiera się zgodnie z tkanką dominującą w dnie owrzodzenia (martwica sucha, martwica rozpływna, ziarnina, naskórkowanie) [91],
• intensywność wysięku – ocena wysięku zgodnie z systemem punktacji Falangi i dobór opatrunku o odpowiedniej chłonności (tab. 3) [92],
• stan mikrobiologiczny rany – ocena kliniczna objawów infekcji (obrzęk, rumień, zapach, ucieplenie skóry wokół odleżyny) porównana z oceną mikrobiologiczną (posiew bakteryjny) [11, 37],
• występowanie jam lub kieszeni i przetok – ocena głębokości odleżyny i dobór opatrunku wypełniającego odleżynę [11],
• uszkodzenia skóry wokół rany (maceracja lub erozja, hydra­tacja, hiperkeratoza, nadżerki, wyprzenia) – dobór opatrunku albo preparatu gojącego i chroniącego otaczającą skórę przed dalszym uszkodzeniem [93].
Przed wyborem metody terapii należy wspólnie z chorym przedyskutować zasadnicze cele opieki – czy priorytetem jest pełne wyleczenie i wygojenie rany odleżynowej, przygotowanie do kolejnego etapu leczenia (np. korekty chirurgicznej, chirurgii plastycznej) czy też – ze względu na terminalny i ciężki stan chorego – poprawa jakości jego życia, profilaktyka powikłań i eliminacja nieprzyjemnych objawów. Ponadto w przypadku odleżyn dobór opatrunku powinien uwzględniać pewne specyficzne problemy, takie jak brzydki zapach, trudne do zaopatrzenia miejsca (pośladki, okolice stawów), odporność na wilgoć i tarcie, konieczność wypełnienia głębokich, jamistych ubytków [5, 14, 29]. W przypadku bardzo zaawansowanych, rozległych odleżyn, które występują u chorych w dobrym stanie ogólnym, należy zawsze rozważyć możliwość leczenia chirurgicznego. Zalecenie 3.2. Dobór opatrunku zgodnie z fazą procesu gojenia i zaawansowaniem rany odleżynowej Proces leczenia ran odleżynowych nie jest statyczny. Wymaga odpowiedniego środowiska na każdym etapie gojenia. Początkowy plan leczenia jest często modyfikowany w zależności od skuteczności podejmowanych działań. Zalecane jest prowadzenie szkiców oraz dokumentacji zdjęciowej [96]. Proces leczenia odleżyn powinien być dostosowany do patofizjologicznych trzech okresów choroby: fazy zapalnej (wysięku lub zapalenia), fazy proliferacji (ziarninowania lub wzrostu), fazy naprawczej (epitelizacji lub remodelingu) [96, 97].

Poniżej opisano zadania opatrunku w poszczególnych fazach gojenia.

Faza wysięku/zapalenia – w przypadku wystąpienia martwicy wykorzystuje się różne metody oczyszczania tkanek. Skutecznym sposobem jest opracowanie chirurgiczne rany. Do polecanych metod należy oczyszczanie mechaniczne, gdzie do usunięcia tkanek nekrotycznych używa się opatrunku monofilamentowego, abrazji mechanicznej. Zdecydowanie wolniejszą metodą jest oczyszczanie autolityczne. Wykorzystuje naturalne zdolności organizmu do usunięcia zdewitalizowanych tkanek poprzez stosowanie opatrunków utrzymujących wilgotność (moisture balance – równowaga wilgotności). Efekty obserwuje się średnio w ciągu 72–96 godzin. Nie zaleca się rutynowego stosowania oczyszczania enzymatycznego i biochirurgii (larwoterapii). Metody te należy rozważyć, gdy istnieją przeciwwskazania do opracowania chirurgicznego lub w przypadku niewydolności mikrokrążenia [97]. Zaleca się, aby opatrunki stosowane w fazie wysięku/zapalenia posiadały możliwość pochłaniania wydzieliny, wspomagały proces hemostazy i oczyszczania rany oraz spełniały wymogi barierowości dla drobnoustrojów. W uzasadnionych przypadkach, zwłaszcza w odleżynach okolicy pięt w fazie wysiękowej, należy uważnie obserwować i odciążać oraz wstrzymać się od działań chirurgicznych. Powstała odleżyna II/III stopnia wg EPUAP może być leczona pod pęcherzem, strupem, a w sytuacji demarkacji tkanek należy ją opracować chirurgicznie i wdrożyć postępowanie z wykorzystaniem opatrunków aktywnych. Faza proliferacji – w tej fazie opatrunek powinien zapewnić utrzymanie wilgotnego środowiska w ranie, pozwalać na atraumatyczną pielęgnację, wykazywać działanie przeciwbakteryjne oraz stymulować czynność fibroblastów [1, 96–98]. Faza naprawcza – epitelizacji lub remodelingu – skóra w tej fazie jest delikatna, bladoróżowa, przekształca się w bliznę o niskiej pigmentacji [1, 96, 97]. Dobór opatrunku w szczególny sposób powinien uwzględniać ochronę nowej struktury komórkowej. Zaleca się opatrunki stymulujące produkcję kolagenu oraz umożliwiające atraumatyczną pielęgnację.

Zalecenie 3.3. Charakterystyka podstawowych grup opatrunków specjalistycznych

Opatrunki hydrokoloidowe

Biokomplatybilne hydrokoloidy składają się z poli­merów mających zdolność żelowania w zetknięciu z wysiękiem z rany i tworzenia wilgotnego środowiska. W ich skład wchodzą najczęściej: pektyna, która obniża pH, żelatyna, regulująca wilgotność w ranie, oraz hydroksyceluloza lub karboksymetyloceluloza, mające zdolność pochłaniania wysięku. Ich cechą jest tworzenie okluzji oraz całkowita izolacja rany od środowiska zewnętrznego. Utrzymują odpowiedni mikroklimat – temperaturę oraz lekko kwaśne środowisko w łożysku rany (pH 5,9–6,1), zmniejszając ryzyko infekcji. Skracają czas gojenia poprzez pobudzenie procesu proliferacji i epitelializacji. Zalecane są do ran z małym lub średnim wysiękiem bez cech infekcji [99, 100]. Opatrunki hydrokoloidowe stosowane są w celu uwodnienia, demarkacji i oczyszczenia z włóknika. Hydrokoloidy w postaci płytek zalecane są do odleżyn powierzchownych, płytkich lub jako opatrunek wtórny. W przypadku owrzodzeń odleżynowych z głębokim ubytkiem tkanek, w celu wypełnienia stosuje się żele oraz pasty hydrokoloidowe [100–102]. Uwaga: W przypadku stosowania hydrokoloidu w postaci płytki należy zachować ostrożność podczas jej usuwania, zwłaszcza u osób z cienką, pergaminową skórą, ze względu na dużą adhezję opatrunku. Nie stosować na rany z cechami infekcji, gdyż opatrunki te nie mają właściwości antyseptycznych.
Oparunki hydrokoloidowe występują w postaci płytki (np. Comfeel® , Granuflex®, Hydrocoll®, Suprasorb®), pasty (Granuflex®) lub żelu (np. GranuGel®), siatki (Lomatuell®Pro).

Opatrunki hydrożelowe

Opatrunki hydrożelowe składają się głównie z wody (75–95%) oraz sieci polimerów zapewniających elastyczność i wytrzymałość opatrunku z zachowaniem przepuszczalności dla tlenu [103]. Wysoki stopień uwodnienia opatrunku przyspiesza procesy demarkacji w odleżynach. Opatrunek hydrożelowy w postaci płytki ze względu na jego elastyczność dopasowuje się do kształtu ciała. Hydrożelowa budowa opatrunku oraz możliwość chłodzenia owrzodzenia poprawia komfort pacjenta, zmniejszając dolegliwości bólowe [1, 2, 103]. Mimo dużego uwodnienia opatrunek w postaci płytki ma również właściwości absorpcyjne. Wymianę opatrunku uzależnia się od wysięku (od 24–72 godzin) [104]. Przezroczystość opatrunku umożliwia obserwację owrzodzenia podczas terapii. Płytki nie zawierają substancji przeciwbakteryjnych. Opatrunek w postaci żelu (żel amorficzny) stosowany w odleżynach wspomaga proces autolityczny w fazie oczyszczania oraz nawilża ranę w fazie ziarninowania. Niektóre z preparatów żelowych zwierają w swoim składzie substancje przeciwdrobnoustrojowe (np. kwas podchlorawy, podchloryn sodu, dichlorowodorek octenidyny, jod, poliheksanid) [105]. Opatrunki hydrożelowe występują w postaci płytki (Aqua-Gel®, Hydrosorb®), żelu (Hydrogel, Hydrosorb®, Intrasite Gel, Purilon Gel) i żelu ze środkiem antyseptycznym (Aqvitox D żel®, Gel Microdacyn60®, Granudacyn® gel, Hyiodine®, Octenilin żel®, Prontosan żel®, SutriSept®).

Półprzepuszczalne folie poliuretanowe (błony poliuretanowe)

Błony poliuretanowe to przezroczyste opatrunki mające duże właściwości adhezyjne do skóry. Ich szczelność chroni przed zanieczyszczeniami z zewnątrz, z jednoczes­nym zachowaniem odpowiedniego parowania ze skóry bądź odleżyny. Błony poliuretanowe nie mają właściwości pochłaniających, tak więc aplikuje się je na odleżyny I i II stopnia bez przerwania ciągłości tkanek i bez wysięku [106]. Stosowane są również do mocowania opatrunku specjalistycznego w miejscach problematycznych oraz w trakcie terapii odleżyny przy użyciu aparatu generującego ujemne ciśnienie (NPWT). Do grupy folii poliuretanowych należą: Bioclusive, Hydrofilm®, Opsite®, Tegaderm, Vellafilm.

Alginiany

Alginiany należą do naturalnych polimerów. Alginiany wapniowe oraz wapniowo-sodowe wytwarzane są z soli kwasu alginianowego i ekstraktu otrzymywanego z brunatnic morskich. Są to opatrunki o dużej chłonności (absorbują wysięk o 18–20-krotności włas­nej masy) [104, 107, 108]. W kontakcie z wysiękiem wokół miękkich i delikatnych włókien alginianowych, z których zbudowany jest opatrunek, wytwarzany jest żel tworzący wilgotne środowisko w ranie. Obecność jonów wapnia wspomaga procesy krzepnięcia krwi i sprzyja hemostazie, np. po chirurgicznym usunięciu martwicy z owrzodzenia odleżynowego [109]. Ze względu na strukturę i możliwość dopasowania się do kształtu rany alginiany są zalecane do wypełniania odleżyn z dużym ubytkiem tkanek. Wymagają założenia opatrunku wtórnego. W składzie mogą zawierać srebro, miód manuka i kolagen. W przypadku alginianów bez dodatku substancji przeciwdrobnoustrojowej (np. srebra) nie ma przeciwwskazań do łączenia z różnymi antyseptykami. Do opatrunków alginianowych należą np. Algivon, Fibracol Plus Kaltostat®, Silvercel Hydro-Alginiate, Sorbalgon®, Suprasorb® A, Suprasorb® A + Ag.

Dekstranomery

Dekstranomery to opatrunki o dużej chłonności. W kontakcie z wysiękiem zawartość granulatu polisacharydowego w opatrunku powoduje formowanie żelu, który potrafi o ok. 30 razy zwiększyć swoją objętość [110]. Ze względu na zdolność wiązania wysięku, opatrunki te tworzą wilgotne środowisko, równocześnie chroniąc ranę przed maceracją. Nie zaleca się ich stosowania w ranach suchych. Dekstranomery w postaci granulatu lub pasty można pozostawić w ranie przez 24–48 godzin [108]. Są zalecane w przypadku zainfekowanych odleżyn z dużym wysiękiem. Dekstranomery są dostępne w postaci granulatu (np. Acudex® dekstarnomerum) i pasty (np. Jodosorb®).

Opatrunki lipido-koloidowe (TLC-NOSF)

Opatrunki lipido-koloidowe TLC (technologia lipido-koloidowa) są zbudowane z cząstek karboksymetylocelulozy i warstwy lipofilowej, która ulega żelowaniu podczas kontaktu z wysiękiem. Kluczowym działaniem, mającym skrócić czas leczenia, jest pobudzenie procesu proliferacji i stymulowanie migracji komórek naczyniowych, aby aktywować proces neowaskularyzacji [111]. Opatrunki lipido-koloidowe wykazują działanie oczyszczające, usuwając biofilm. Dodatek srebra w opatrunkach ma działanie przeciwdrobnoustrojowe i pozwala na dłuższe utrzymanie opatrunku w ranie. Powłoka żelująca, nieprzywierająca umożliwia bezbolesne usuwanie opatrunku z odleżyny. Opatrunki te są zalecane do ran z małym i średnim wysiękiem w fazie oczyszczania, ziarninowania i naskórkowania [112, 113]. Do tej grupy opatrunków należą np. UrgoClean, UrgoStart i Urgo­Tul.

Pianki poliuretanowe

Pianki poliuretanowe to opatrunki z dużym potencjałem chłonnym spełniające warunki wilgotnej terapii ran. Zatrzymują wysięk, wykorzystując właściwości kapilarne. Podczas gojenia opatrunki te mobilizują komórki niezbędne do prawidłowego procesu odbudowy w poszczególnych fazach gojenia. W fazie zapalnej stymulują procesy fibrynolizy, a w fazie proliferacyjnej pobudzają angiogenezę. Porowatość opatrunku zapobiega przywieraniu do dna owrzodzenia odleżynowego. Niektóre rodzaje opatrunków piankowych są pokryte z zewnątrz warstwą folii poliuretanowej zapobiegającą kontaminacji bakteryjnej owrzodzenia, przy zachowaniu jednocześnie zdolności do wymiany gazowej. Aby zmniejszyć do minimum ryzyko przywierania opatrunku i atramatycznego usuwania go z rany, opatrunki pokrywane są nieprzywierającą do owrzodzenia powłoką, np. warstwą hydrokoloidu lub silikonu. Pianki poliuretanowe mogą zawierać w swoim składzie substancję przciwdrobnoustrojową, np. srebro, mające działanie bakteriostatyczne i bakteriobójcze, oraz węgiel, pochłaniający nieprzyjemny zapach [1, 2, 114]. Opatrunki są dostępne w wersji przylepnej, niewymagającej dodatkowego mocowania. Pianki poli­uretanowe są dedykowane również, ze względu na swój kształt, na łokieć, piętę i kość krzyżową. Do tej grupy opatrunków należą: Allevyn, Aquacel®Foam, FoamLite™ Advazorb, Mepilex® i Suprasorb®P.

Opatrunki siatkowe

Opatrunki siatkowe należą do grupy opatrunków nieprzywierających, wymagających zastosowania opatrunku wtórnego. Mogą być wykonane z siatki poliamidowej, siatki syntetycznej, siatki tiulowej, gazy bawełnianej lub dzianiny wiskozowej. Najczęściej są impregnowane parafiną, wazeliną, żelem, emulsją oleistą lub oleisto-wodną. Siatki impregnowane maścią stosuje się w celu ochrony skóry i nowo wytworzonego naskórka przed maceracją, hydratacją lub uszkodzeniem mechanicznym [1, 2, 107]. W przypadku odleżyn zakażonych lub z dużym ryzykiem infekcji zaleca się stosowanie siatek impregnowanych substancją przeciwdrobnoustrojową (PVP, srebro, miód manuka, octan chlorheksydyny), która jest uwalniana w sposób kontrolowany. Siatki maściowe nie przywierają do rany i nie powodują bólu podczas zmiany opatrunku. Dostępny jest także rodzaj siatki hydrofobowej nieimpregnowanej maścią, która wiąże najczęściej występujące mikroorganizmy chorobotwórcze, które również cechują się powierzchnią hydrofobową, powstrzymując ich namnażanie. Siatka hydrofobowa jest zalecana do ran bądź odleżyn zainfekowanych i w profilaktyce zakażeń [115]. Dostępne siatki impregnowane silikonem stosuje się do ran w różnych fazach gojenia. Zalecane są do pokrywania pęcherzy (np. odleżyna II stopnia), przeszczepów zarówno pełnej, jak i pośredniej grubości skóry lub wyściełania ran przed zastosowaniem terapii podciśnieniowej. Do tej grupy opatrunków należą: Activon Tulle, Adap­tic, Atrauman®Ag, Grassolind®, Mepitel®, Silfex i Sorbact®.

Superabsorbenty

Superabsorbenty to wysokochłonne opatrunki polimerowe (superabsorbent polymer – SAP), które mają na celu zbalansowanie wilgotności w ranie, zapobieganie maceracji i uszkodzeniu skóry spowodowanemu nadmiarem wysięku [116]. Superabsorbenty równoważą skład wysięku, tworzą optymalne środowisko do gojenia poprzez minimalizację stężenia cytokin prozapalnych i zmniejszenie zawartości proteaz w wysięku oraz nasilają działanie czynników wzrostu. Retencja opatrunku jest uzależniona od chemicznej budowy polimeru i zawartości celulozy (bawełna). Opatrunki te są najczęściej pokryte warstwą kontaktową nieprzywierającą, dobrze wyścielającą ranę i przepuszczającą wysięk w jego głębsze warstwy. Superabsorbenty można łączyć z innymi specjalistycznymi opatrunkami transferującymi wysięk do kolejnych warstw opatrunku. Przeznaczone są do odleżyn ze średnim i dużym wysiękiem. Ich stosowanie zwiększa komfort pacjenta związany ze zmniejszoną częstością zmian oraz pochłanianiem nadmiaru wysięku [116–118]. Do tej grupy opatrunków należą: Eclypse, Mextra®, Vliwasorb®Pro i Zetuvit® Plus.

Opatrunki oparte na inżynierii tkankowej

Technologia opatrunków wykonanych metodą inży­nierii tkankowej wykorzystuje konstrukcję opartą na biologii ludzkiej komórki. Proces wytwarzania opatrunku w tej technologii wymaga połączenia tzw. rusztowania, czyli nośnika, z komórkami hodowanymi in vitro (np. czynniki wzrostu, witaminy, hormony). Do hodowli, na specjalnych materiałach opatrunkowych, wykorzystuje się najczęściej kolagen z glikozaminoglikanami i ludzkie keratynocyty produkujące czynniki wzrostu i macierzy pozakomórkowej. Po pobraniu małego wycinka skóry od pacjenta hodowla tkankowa pozwala powiększyć populację komórkową w ciągu jednego miesiąca z 2 cm2 do powierzchni dorosłego człowieka. W inżynierii tkankowej wykorzystuje się komórki macierzyste (pochodzące z banku komórek), do których należą m.in. macierzyste komórki embrionalne i płodowe (z krwi pępowinowej, łożyska, płynu owodniowego). W praktyce wykorzystuje się materiały dermalne wytwarzane z ludzkiej skóry pozbawionej komórek (np. Graft Jacket®, Karoderm, SureDerm®). W opatrunku Dermagraft® głównym składnikiem są allogeniczne noworodkowe fibroblasty wyściełające bioresorbowalną siatkę. Apligraf® to opatrunek, w którym jako rusztowanie tkankowe zasiedlone keratynocytami i fibroblastami wykorzystano kolagen bydlęcy. ApligraftTM, jako żywy ekwiwalent skóry, zawiera naskórek i skórę właściwą, a warstwa ludzkich keratynocytów pochodzi z komórek noworodkowych napletków. AlloDerm® należy do biokompatybilnych materiałów, których głównymi składnikami są kolagen i elastyna. Substytut skóry właściwej – Biobrane®, to opatrunek, w którym nylonowa siatka została pokryta świńskim kolagenem. Naturalną macierzą pozakomórkową pozyskiwaną z owczego przedżołądka, zawierającą niezmodyfikowany kolagen, jest opatrunek Endoform® Natural Dermal Template. Aktywacja opatrunku przez wysięk lub sól fizjo­logiczną powoduje jego uelastycznienie, następnie wchłonięcie przez ranę [119–124]. Należy zwrócić uwagę na fakt ograniczeń w stosowaniu niektórych z wymienionych preparatów opartych na inżynierii tkankowej w celu zachowania ich biologicznej aktywności, a mianowicie sposób ich przechowywania, krótkie terminy przydatności do użycia oraz konieczność przygotowania owrzodzenia (oczyszczenie) przed zastosowaniem preparatu.

Pozostałe opatrunki i preparaty złożone o działaniu przeciwdrobnoustrojowym

Ze względu na specyfikę gojenia odleżyn, występowanie tkanki nekrotycznej, stanu zakażenia i ogólnego stanu pacjenta, istnieje duże prawdopodobieństwo rozprzestrzeniania się infekcji (zwłaszcza w III i IV stopniu zawansowania owrzodzenia). W klinicznie uzasadnionych przypadkach zaleca się stosowanie opatrunków lub preparatów zawierających substancje przeciwdrobnoustrojowe [2, 112, 117, 125]. Należą do nich np. Acticoat Flex 3, zawierający srebro nanokrystaliczne, Aqua­cel Ag, Silveron, zawierający srebro jonowe, Atrauman, zawierający srebro metaliczne, HydroClean®, Prontosan żel, zawierający poliheksametylenobiguanid (PHMB), Inadine, zawierający jodopowidon, Xeroform, zawierający kseroforminę, Sorelex, zawierający dichlorowodorek octenidyny i kwas hialuronowy, Bactigras, zawierający chlorheksydynę, oraz Actilite, Activon Tube i Algivon, zawierające miód manuka. Ważne jest zwrócenie uwagi na szybkość uwalnianej substancji z opatrunku, możliwe uczulenia oraz przeciwwskazania do łączenia opatrunków o różnym składzie.

Opatrunki z mechanizmem płucząco-absorbcyjnym

Opatrunki hydroaktywne (hydro-responsive wound dressing – HRWD) łączą ze sobą dwa mechanizmy – płuczący i pochłaniający. Wzmacniają procesy autolitycznego oczyszczania ran, przyspieszając oddzielanie i rozpuszczanie się tkanki martwiczej. Należący do tej grupy opatrunek HydroClean® plus za pomocą zawartości płynu Ringera w swojej strukturze powoduje nawilżenie i wypłukanie z dna rany zanieczyszczeń, ułatwiając ich usunięcie. Zastosowanie tego opatrunku prowadzi do obniżenia poziomu metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej, która w nadmiarze zaburza proces gojenia. Zawartość chłonnych polimerów w rdzeniu opatrunku umożliwia pochłanianie wysięku i rozpuszczonych tkanek do jego wnętrza. Dodatkowo zawartość przeciwbakteryjnego PHMB dopuszcza stosowanie opatrunku w zakażonych ranach czy odleżynach [126, 127]. W przypadku opatrunków HydroClean® plus i HydroClean® advance jest możliwość jego utrzymania do 3 dni. Do zaopatrzenia odleżyn głębokich zastosowanie znajduje HydroClean® plus cavity. Opatrunki z mechanizmem płucząco-absorbcyjnym są dedykowane do odleżyn w fazie oczyszczania z tkankami martwiczymi suchymi i wilgotnymi, w celu przygotowania rany do fazy ziarninowania.

Zalecenie 4. Ocena i poprawa stanu odżywienia

Na złożony proces gojenia ran wpływa wiele czynników, zarówno miejscowych, jak i ogólnoustrojowych. Kluczową rolę w tym procesie odgrywa stan odżywienia. Wiele badań dowodzi, że niedobory żywieniowe oraz związane z tym niedożywienie białkowo-kaloryczne i odwodnienie stanowią istotne czynniki opóźniające proces gojenia ran, zmniejszające zdolność organizmu do pokonania infekcji, a także powodujące większą chorobowość i śmiertelność [128–131]. Niedożywienie nie stanowi bezpośredniej przyczyny występowania odleżyn, ale znacząco sprzyja ich rozwojowi. Przyjmuje się, że niezamierzona utrata masy ciała (5% w ciągu miesiąca lub 10% w ciągu 6 miesięcy) stanowi główny czynnik ryzyka rozwoju odleżyn [132, 133]. W grupie ryzyka narażenia na niedobory żywieniowe znajdują się szczególnie osoby w wieku podeszłym, z rozpoznaną chorobą nowotworową i/lub z chorobami układowymi [2]. Dotąd nie wyodrębniono idealnych testów laboratoryjnych pozwalających na dokładne określenie stanu odżywienia. Za czynniki wrażliwe przyjmuje się upośledzone odżywianie, w tym zmniejszenie ilości przyjmowania pokarmu, grubość fałdu skórnego, obwód ramienia, wagę, wzrost, wskaźnik masy ciała (BMI), skale oceny odżywienia, historię medyczną chorego i odpowiednie badania biochemiczne (albumina, prealbumina, transferyna, całkowita liczba limfocytów w surowicy krwi) [134–136]. Najważniejszymi makroelementami odpowiadającymi za prawidłowe procesy proliferacji, angiogenezy i syntezy kolagenu są białka, dlatego też u chorych z ranami przewlekłymi występuje zwiększone ich zapotrzebowanie. Suplementacja białkiem jest niezbędna do gojenia rany, ale nadmierne jego spożycie może mieć, szczególnie w grupie osób w wieku podeszłym, niekorzystny wpływ na funkcję nerek [137]. Ważnymi aminokwasami zapobiegającymi rozwojowi odleżyn oraz przyspieszającymi proces gojenia ran są arginina i glutamina. Arginina pobudza wydzielanie insuliny, promuje dodatni bilans azotowy, działa przeciwbakteryjnie, a także pobudza angiogenezę i proliferację komórek. Glutamina natomiast działa wspomagająco na wzrost fibroblastów i komórek nabłonka. Pozytywny wpływ na procesy naprawcze w skórze mają niektóre mikroelementy (cynk i selen) oraz witaminy (A, C, E). Należy je jednak suplementować tylko w przypadku stwierdzenia ich deficytu. Niedobór tych składników upośledza odkładanie kolagenu i funkcję układu odpornościowego, opóźniając tym samym procesy gojenia [133, 136, 138–140]. Dużą rolę w zachowaniu integralności skóry przypisuje się jej nawodnieniu. W przypadku pacjentów z odleżynami zwiększenie ilości przyjmowanych płynów wiąże się najczęściej z dodatkową utratą płynu z wysiękiem z rany. Odpowiednie nawodnienie i odżywianie organizmu odgrywa więc zasadniczą rolę w zachowaniu zarówno żywotności, jak i integralności skóry oraz w naprawie uszkodzonych tkanek [141, 142]. Odrębny problem leczniczo-pielęgnacyjny dotyczy chorych u schyłku życia. Odwodnienie i zaburzenia metabolizmu spowodowane są często zmniejszonym uczuciem głodu i pragnienia. Wsparcie żywieniowe u tych chorych powinno być adekwatne do stanu klinicznego, ich aktualnych potrzeb i życzeń. Należy zdawać sobie sprawę, że odpowiednie odżywianie tych chorych jest co najmniej trudne, a niekiedy wręcz niemożliwe [143]. W polskich badaniach prowadzonych na oddziale opieki paliatywnej zaobserwowano problem gojenia istniejących ran odleżynowych oraz rozwój odleżyn u chorych z wyraźną tendencją do hiponatremii. Dlatego hiponatremia, która stanowi częste powikłanie choroby podstawowej, jak i skutek uboczny farmakoterapii lekami moczopędnymi, przeciwdepresyjnymi, przeciwnowotworowymi, przeciwbólowymi lub innymi obniżającymi stężenie sodu w surowicy, może zostać uznana za istotny czynnik ryzyka rozwoju i upośledzonego gojenia się odleżyn [144].

Zalecenie 5. Jakość życia związana ze zdrowiem, przygotowanie do samoopieki i edukacja rodziny w zakresie opieki nieprofesjonalnej

Jakość życia związana ze zdrowiem (health-related quality of life – HRQoL) dotyczy ogólnego samopoczucia i satysfakcji z życia człowieka w konkretnej sytuacji zdrowotnej. Optymalna jakość życia utożsamiana jest z dobrym samopoczuciem psychicznym, fizycznym i duchowym, wysoką samooceną zdrowia oraz satysfakcjonującym zaangażowaniem w działania społeczne, zawodowe i zdrowotne, ponadto z dobrostanem finansowym i czynnikami środowiskowymi specyficznymi dla danej jednostki [5, 145]. Rany odleżynowe, a przede wszystkim przyczyny je wywołujące, wpływają negatywnie na wszystkie obszary HRQoL [146–151]. W porównaniu z osobami bez odleżyn, chorzy z odleżyną wykazują znacząco gorsze funkcjonowanie fizyczne, psychiczne (w tym wyższy poziom depresji i gorszy stan emocjonalny) i w rolach społecznych. Wykazano, że niższy poziom jakości życia u wielu chorych utrzymywał się również po wygojeniu odleżyny [146]. Jackson i wsp. zidentyfikowali doświadczenie „straty” jako główny czynnik wpływający na obniżenie HRQoL. Stratę najczęściej identyfikowano jako brak mobilności i niezależności, znaczny spadek autonomii i kontroli osobistej, utratę prywatności i godności, zaburzone poczucie bezpieczeństwa oraz brak możliwości uczestnictwa w dotychczasowym życiu społecznym [152]. Poczucie jakości życia zależało nie tylko od indywidualnych czynników związanych z osobą pacjenta (takich jak choroby współistniejące, umiejętność radzenia sobie, motywacja, wiedza, zaabsorbowanie chorobą), lecz także od uzyskiwanego wsparcia, zaangażowania partnera czy rodziny w opiekę i statusu finansowego [153]. Uważa się, że pomiar jakości życia i wpływających na nią czynników zapewnia wgląd w indywidualne potrzeby chorego i powinien stanowić nieodłączny element holistycznej opieki [13, 14]. Uwzględniając złożoną strukturę HRQoL, optymalne byłoby promowanie maksy­malnej aktywności i zaangażowania chorego (oraz bliskich) w każdy możliwy obszar – fizyczny, psychiczny, społeczny i duchowy [152, 153]. Dotychczas nie opracowano żadnych strategii ukierunkowanych bezpośrednio na poprawę HRQoL i nie sformułowano konkretnych zaleceń [13, 14], niemniej jednak wykazano, że udział chorego z odleżyną w samoopiece, poprawa jego motywacji oraz zaangażowanie i wsparcie rodziny mogą znacząco poprawić samopoczucie i przyczynić się do wzrostu jakości życia [152–154]. W kilku badaniach z różnym czasem obserwacji (od 8 tygodni do 24 miesięcy) wykazano wzrost efektywności terapii ran odleżynowych, obniżenie ryzyka rozwoju odleżyn, a także poprawę jakości życia i lepszą współpracę z chorym po wdrożeniu systematycznych interwencji edukacyjnych [154, 155]. Włączenie chorego w samoopiekę wymaga od niego wiedzy i umiejętności. Zarówno chorym, jak i rodzinie należy zapewnić systematyczną i kompleksową edukację, udział w szkoleniach, praktyczny instruktaż umiejętności oraz wsparcie psychospołeczne. W jednym z międzynarodowych badań wykazano, że zapotrzebowanie na edukację jest wysokie – chorzy jej oczekują i chętnie uczestniczyliby w szkoleniach, gdyby były łatwiej dostępne. Zarówno chorzy z ryzykiem i odleżyną, jak i ich nieprofesjonalni opiekunowie oczekiwali edukacji aż w 14 obszarach. Poza wiedzą z zakresu ryzyka, profilaktyki, leczenia odleżyn i pielęgnacji oczekiwali również informacji na temat możliwości uzyskania wsparcia w nagłych i trudnych sytuacjach, przeprowadzenia zdalnej (np. telefonicznej/internetowej) konsultacji ze specjalistą oraz wskazania wiarygodnych źródeł czerpania i poszerzania wiedzy [156, 157]. Zakres tematyczny powinien być dostosowany indywidualnie. Najważniejsze interwencje edukacyjne obejmują:
• etiologię odleżyn, czynniki ryzyka i ich wpływ na powłoki skórne,
• znaczenie zdrowego odżywiania i wsparcie żywieniowe,
• metody rezygnacji z używek, wsparcie i motywację do zmiany stylu życia,
• zarządzanie higieną i nietrzymaniem moczu,
• ocenę i sposoby pielęgnacji skóry,
• sposoby redystrybucji ucisku w pozycji leżącej i siedzącej,
• techniki ergonomicznej zmiany pozycji ciała u chorych leżących,
• pielęgnację ran,
• usprawnianie chorych unieruchomionych w łóżku lub na wózku inwalidzkim, ćwiczenia gimnastyczne (dostosowane do chorób współistniejących),
• korzystanie z wózka inwalidzkiego,
• stosowanie udogodnień, poduszek i materacy,
• optymalne wykorzystanie bielizny i dobór odzieży,
• umiejętność radzenia sobie w życiu codziennym (np. zarządzanie finansami),
• wsparcie społeczne i strategie radzenia sobie [145–157].
Przeprowadzenie rozmowy diagnostycznej z pacjentem i opiekunami pozwoli określić ich aktualny poziom wiedzy i umiejętności oraz zapotrzebowanie na edukację. Wdrażając rodzinę do samoopieki, rekomenduje się korzystanie wyłącznie z wiarygodnych zasobów edukacyjnych (opartych na faktach), uwzględnienie różnych metod i sposobów edukacji (werbalne, pisemne, z wykorzystaniem Internetu) oraz systematyczną weryfikację zrealizowanych efektów kształcenia [158, 159].

Zalecenie 6. Kontynuacja działań profilaktycznych

Niezależnie od stopnia klinicznego uszkodzeń, głębokości i rozległości odleżyny podstawę skutecznej terapii stanowi kontynuacja działań prewencyjnych. Modyfikacja czynników przyczynowych, przede wszystkim ograniczenie sił mechanicznych i kondycjonowanie skóry, należy do podstawowych działań warunkujących skuteczność terapii miejscowej. W tabeli 4 zestawiono najważniejsze elementy działań profilaktycznych rekomendowanych u chorych z ryzykiem i raną odleżynową.

Zalecenie 7. Refundacja sprzętu rehabilitacyjnego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)

Pełna lub częściowa refundacja sprzętu medycznego obejmuje m.in.:
• wózki inwalidzkie,
• przedmioty ortopedyczne, w tym protezy, ortezy orto­pedyczne, obuwie ortopedyczne, materace przeciw­odleżynowe, laski, kule,
• sprzęt otolaryngologiczny – aparaty słuchowe, soczewki okularowe,
• sprzęt stomijny, urologiczny,
• wyroby medyczne z zakresu pielęgnacji – pieluchomajtki, pieluchy anatomiczne.
Zakres i zasady zaopatrzenia w wyroby medyczne regulowane są przez obowiązujące, okresowo aktualizowane akty prawne:
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. z 2019 r. poz. 1267),
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. z 2019 r. poz. 1899),
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r. w sprawie zlecenia na zapotrzebowanie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. z 2019 poz. 1555),
• Zarządzenie Nr 131/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 października 2019 r. w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczeń zaopatrzenie w wyroby medyczne. Kryteria realizacji zleceń na wyroby medyczne:
• uzyskanie zlecenia na wyrób medyczny od osoby uprawnionej, tj. lekarza specjalisty lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki/położnej lub fizjoterapeuty/felczera zgodnie z obowiązującym wzorem,
• sprawdzenie, czy do każdego rodzaju wyrobu medycznego oznaczonego odrębnym oznaczeniem (litera i liczba porządkowa) zgodnie z załącznikiem do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. z 2019 r. poz. 1267 z późn. zm.) zostało wystawione odrębne zlecenie.

Zakup wyrobu medycznego:
• realizacja częściowa może się odbywać wyłącznie w jednym miejscu udzielania świadczeń, więc rozpoczęcie realizacji częściowej u dowolnie wybranego świadczeniodawcy oznacza, że kolejne częściowe realizacje tego zlecenia będą musiały odbywać się u tego samego świadczeniodawcy,
• zweryfikowane i potwierdzone do refundacji zlecenie upoważnia do zgłoszenia się do wybranej placówki na terenie całego kraju, która podpisała umowę z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – zaopatrzenie w wyroby medyczne; może to być np. sklep medyczny, apteka, zakład optyczny czy punkt protetyki słuchu; wybór konkretnej placówki jest dobrowolny i nie obowiązuje rejonizacja,
• po dokonaniu zakupu refundowanego wyrobu medycznego przez osobę uprawnioną lub upoważnioną pacjent lub inna osoba odbierająca wyrób medyczny potwierdza podpisem odbiór właściwego zaopatrzenia. Zasady refundacji wyrobów medycznych:
• pacjentowi przysługuje prawo wyboru rodzaju i typu zaopatrzenia zgodnie z oznaczeniem (litera i liczba porządkowa zgodnie z wykazem ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia) zleconym przez osobę uprawnioną, spośród zróżnicowanej oferty różnych producentów;
• produkty o tych samych funkcjach mogą różnić się ceną i jakością; NFZ finansuje wyroby medyczne do wysokości limitu refundacji określonego w przepisach Ministerstwa Zdrowia. Jeśli cena wybranego wyrobu jest wyższa niż cena określona limitem, Oddział Wojewódzki NFZ pokrywa koszt wyrobu do wysokości limitu refundacji, a różnicę pomiędzy ceną brutto a kwotą refundacji dopłaca pacjent,
• obowiązkiem każdej placówki mającej umowę z NFZ na realizację zaopatrzenia w wyroby medyczne jest posiadanie przynajmniej jednego produktu w cenie nieprzekraczającej limitu cenowego określonego przez Ministra Zdrowia spośród każdego wyrobu medycznego oznaczonego grupą i liczbą porządkową, oferowanego pacjentom w ramach umowy z NFZ,
• w przypadku wyrobów medycznych zleconych i wykonanych na indywidualne zamówienie cena ustalana jest przez osoby realizujące na podstawie specyfikacji wybranego przez pacjenta wyrobu medycznego,
• jedyną podstawą refundacji za wyroby medycznie jest zlecenie wystawione przez osobę uprawnioną, zweryfikowane i potwierdzone do refundacji przez system informatyczny w trakcie wypisywania lub przez Oddział Wojewódzki NFZ przed jego realizacją; jeśli cena wyrobu medycznego przekracza limit refundacji określony w przepisach, pacjent dopłaca jedynie różnicę ceny brutto i kwoty refundacji,
• obowiązujące przepisy nie pozwalają natomiast na zwrot pacjentowi kosztów poniesionych przy pełnopłatnym zakupie refundowanego wyrobu medycznego poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie przedłożonego przez pacjenta oddziałowi NFZ paragonu, rachunku czy faktury.

Naprawy wyrobów medycznych

Zgodnie z obowiązującymi przepisami część refundowanych wyrobów medycznych podlega refundowanej naprawie (np. wózki inwalidzkie, ortezy orto­pedyczne, protezy kończyn). Podstawą do naprawy wyrobu medycznego jest zlecenie naprawy wyrobu medycznego [załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. z 2019 r. poz. 1555)], które należy wypełnić i potwierdzić w oddziale wojewódzkim NFZ. Realizacja napraw odbywa się z reguły w placówce, w której pacjent dokonał zakupu wyrobu medycznego. Refundowane naprawy dotyczą wyłącznie wyrobów wskazanych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia, będących po okresie objętym gwarancją i w okresie użytkowania wskazanym w przepisach. Refundacja kosztów naprawy wydłuża proporcjonalnie okres użytkowania naprawionego wyrobu medycznego. 

Zasady przedterminowego zaopatrzenia w wyroby medyczne

Przedterminowe zaopatrzenie przysługuje wyłącznie w przypadkach i w odniesieniu do wyrobów medycznych, które w wyniku zmian w stanie zdrowia u chorego przestają pełnić swoją funkcję. Zlecenie na przedterminowe zaopatrzenie w wyroby medyczne musi być wystawione przez osobę uprawnioną i zawierać wyczerpujące uzasadnienie medyczne potwierdzające zmiany w stanie fizycznym pacjenta. Wnioski na przedterminowy zakup muszą być weryfikowane i potwierdzane do refundacji, podobnie jak wszystkie zlecenia na wyroby medyczne, przez system informatyczny w trakcie wypisywania zlecenia lub przez Oddział NFZ, gdy zlecenie jest wypisane poza systemem informatycznym. Realizacja odbywa się na zasadach dotyczących wszystkich wyrobów medycznych.