The role of the general surgeon in diagnosis and treatment of neoplasms diseases in the surgical ward of the Podlaskie region

Wstęp
Leczenie operacyjne w przypadku nowotworów zarówno złośliwych, jak i łagodnych jest jedną i niejednokrotnie najważniejszą metodą postępowania terapeutycznego. Rozwój diagnostyki obrazowej i endoskopowej wpłynął na wzrost wykrywalności zmian złośliwych we wczesnym stadium, co przyczyniło się do zwiększenia doszczętności leczenia chirurgicznego. Mimo postępu w diagnostyce, nadal pewien odsetek chorych zgłasza się do chirurga z zaawansowanym rakiem lub powikłaniami wynikającymi z jego rozwoju. Chorzy ci wymagają zwykle doraźnej interwencji chirurgicznej lub diagnostyki w trybie przyśpieszonym.

Materiał i metody
Celem pracy była ocena udziału chirurgów ogólnych w diagnostyce i leczeniu chirurgicznym schorzeń nowotworowych w odniesieniu do ogólnej liczby chorych hospitalizowanych i operowanych na oddziałach chirurgii ogólnej województwa podlaskiego, a także leczonych chirurgicznie na Oddziale Chirurgii Onkologicznej Białostockiego Centrum Onkologii.
Dane te obejmują 5-letnią obserwację w latach 2002–2006. Narzędziem badawczym była ankieta własnego projektu. Spośród 18 oddziałów chirurgii ogólnej województwa podlaskiego opracowania ankietowe otrzymano z 12 ośrodków i oddziału chirurgii onkologicznej.

Wyniki
Ogólna liczba chorych hospitalizowanych na 12 oddziałach chirurgicznych województwa podlaskiego waha się w latach 2002–2006 od 18 290 do 19 287, w tym liczba wykonanych zabiegów operacyjnych zawiera się w przedziale 10 063–11 228, co przedstawiono na ryc. 1. Spośród ogólnej liczby osób hospitalizowanych z powodu nowotworów złośliwych i łagodnych na oddziałach chirurgicznych było 1043–1323, z tego operowanych 894 chorych w 2002 r., a w 2006 r. już 1109. Analogicznie do tego liczba hospitalizowanych na Oddziale Chirurgii Onkologicznej wahała się od 982 do 1209 chorych, w tym operowanych 880 w 2002 r., a w 2006 – 1020 (ryc. 2.). W ostatnim 5-leciu liczba pacjentów operowanych z powodu nowotworów złośliwych przez chirurgów ogólnych zawierała się w przedziale 564–626, w analogicznym okresie na Oddziale Chirurgii Onkologicznej wykonano 578 operacji w 2002 r., natomiast w 2006 r. już aż 742, co zobrazowano na ryc. 3.
Uwzględniając podział narządowy nowotworów na oddziałach chirurgii ogólnej, rak jelita grubego stanowił 45% operowanych zmian złośliwych w obrębie jamy brzusznej, natomiast na oddziale chirurgii onkologicznej aż 65%. W przypadku raka żołądka odsetek wykonanych operacji był porównywalny zarówno na oddziałach chirurgii ogólnej, jak i chirurgii onkologicznej. Chorzy z województwa podlaskiego z rakiem trzustki i rakiem przerzutowym lub pierwotnym wątroby byli operowani głównie przez chirurgów ogólnych. Rozkład procentowy operowanych nowotworów złośliwych jamy brzusznej na oddziałach chirurgii ogólnej i chirurgii onkologicznej zilustrowano na ryc. 4., a operowanych nowotworów złośliwych gruczołów dokrewnych, tkanek miękkich i skóry na oddziałach chirurgii ogólnej i chirurgii onkologicznej na ryc. 5. Największy odsetek operacji na oddziałach chirurgii ogólnej stanowił rak tarczycy i w 92% zabiegi z tego powodu wykonane były w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej, natomiast na Oddziale Chirurgii Onkologicznej połowę wykonywanych operacji stanowił rak sutka, w 23% rak skóry i w 20% rak tkanek miękkich. Mimo dobrej bazy diagnostycznej w województwie podlaskim – zarówno obrazowej, jak i endoskopowej – duży odsetek chorych zgłasza się na oddziały chirurgii ogólnej w warunkach ostrego dyżuru, z powodu powikłań wynikających z zaawansowania procesu nowotworowego. W 2002 r. operowano doraźnie aż 187 chorych w następstwie przedziurawienia guza, zapalenia otrzewnej, niedrożności i krwotoków. Na przestrzeni 5-letnich obserwacji daje się zauważyć istotne zmniejszenie liczby pacjentów poddanych zabiegom operacyjnym z ww. powodów, bo w roku 2006 zoperowano tylko 156 chorych, co przedstawiono na ryc. 6. Na Oddziale Chirurgii Onkologicznej Białostockiego Centrum Onkologii z powodu powikłań raka operowano tylko pojedyncze przypadki. Na oddziałach chirurgii ogólnej odsetek operacji ograniczonych do laparotomii i pobrania wycinków czy wykonania tylko zespoleń omijających w stosunku do ogólnej liczby chorych operowanych z powodu nowotworów złośliwych wynosił 34,2% w 2002 r., w 2003 r. – 37,4% z tendencją do obniżenia i w 2006 r. – 25,7%. Na Oddziale Chirurgii Onkologicznej operowano zdecydowanie mniej osób z powodu nieoperacyjnego raka (ryc. 7.). W 2002 r. odsetek tego typu zabiegów operacyjnych stanowił 8,3%, a w 2006 r. był o prawie połowę mniejszy – 4,4%.
Na oddziale chirurgii onkologicznej w przypadkach raka odbytnicy 90% chorych było poddanych radioterapii przedoperacyjnej, natomiast na oddziałach chirurgii ogólnej odsetek operowanych po uprzedniej radioterapii wynosił w analizowanym 5-leciu tylko 21%. Ankietowani ordynatorzy oddziałów chirurgii ogólnej nie zgłaszali ograniczeń ani opóźnień w przeprowadzeniu diagnostyki obrazowej i endoskopowej w przypadkach podejrzenia raka, np. okres oczekiwania na badanie tomografii komputerowej wynosił ok. 2–3 tyg.
W okresie pooperacyjnym do 5 lat w ocenie ordynatora Oddziału Chirurgii Onkologicznej miejscową wznowę raka stwierdzono u 11% chorych, natomiast dane z oddziałów chirurgii ogólnej są niepełne lub nie prowadzono kontroli. W materiale Poradni Stomijnej SPSK AM w Białymstoku miejscową wznowę raka jelita grubego ocenia się na 15%. Opieką pooperacyjną w tej Poradni są objęci chorzy nie tylko mający stomię, ale i operowani z powodu raka jelita grubego w różnych ośrodkach chirurgicznych i onkologicznych. Dane liczbowe dotyczące odsetka i czasu wystąpienia odległych przerzutów w okresie pooperacyjnym są niekompletne, gdyż brak rejestru badań kontrolnych. U ok. 9,8% chorych leczonych operacyjnie na oddziałach chirurgii ogólnej występowały przerzuty odległe, stwierdzone w trakcie diagnostyki przedoperacyjnej, natomiast u 17,6% operowanych zmiany przerzutowe do węzłów chłonnych były rozpoznawane po śródoperacyjnym pobraniu materiału do badań histopatologicznych.
W okresie okołooperacyjnym zarówno na oddziale chirurgii onkologicznej, jak i oddziałach chirurgii ogólnej rutynowo stosowano profilaktykę antybiotykową, najczęściej podawane leki to cefalosporyny I i II generacji lub ciprofloksacyna z metronidazolem. W okresie okołooperacyjnym stosowano również profilaktykę przeciwzakrzepową z użyciem heparyn niskocząsteczkowych wysoko oczyszczonych w postaci Fraxiparyny w dawce 0,3 i 0,6 ml oraz Clexanu 0,4 przez 7–14 dni, uwzględniając czynniki ryzyka – żylaki kończyn dolnych, przebyte stany zapalne układu żylnego, otyłość i ewentualnie przyjmowane leki. W przypadkach leczenia operacyjnego raka żołądka i trzustki stosowano żywienie parenteralne w okresie przedoperacyjnym przez 5–7 dni, kontynuując je do 7.–10. dnia po zabiegu operacyjnym. U niektórych chorych po wykonaniu zespoleń i rozległych zabiegach resekcyjnych włączano dodatkowo przez 2–3 doby żywienie enteralne przez zgłębnik umiejscowiony poniżej zespolenia. Chorzy operowani z powodu raka w I Klinice Chirurgii Ogólnej są poddawani regularnej kontroli w Poradni Przyklinicznej i Poradni Stomijnej, a leczenie uzupełniające jest prowadzone w Ośrodku Onkologicznym, natomiast z oddziałów chirurgicznych szpitali terenowych są kierowani do kontroli w Poradni Onkologicznej.

Omówienie
Zachorowalność na nowotwory złośliwe z roku na rok wzrasta, niezależnie od regionu Polski, co jest również powodem zwiększonej śmiertelności. Nowotwory złośliwe zajmują drugie miejsce jako przyczyna zgonów w Polsce. Niewątpliwie mają na to wpływ czynniki środowiskowe i niejednokrotnie uwarunkowania genetyczne. Problem ten dotyczy nie tylko Polski, ale również i innych części świata. Przyczyniła się do tego zwiększona liczba ludności, różnica struktury wieku ze zwiększonym odsetkiem osób po 65. roku życia, a także zwiększona ekspozycja na czynniki rakotwórcze. Analiza narządowego występowania raków zależy od strefy geograficznej. W Japonii problem dotyczy raka żołądka, w Azji i Afryce raka pierwotnego wątroby, w Polsce w zależności od płci rak płuca, szyjki macicy, sutka i jelita grubego [1, 2].
Dane uzyskane w trakcie badań ankietowych na przestrzeni ostatniego 5-lecia wykazały stopniowy wzrost liczby chorych hospitalizowanych i operowanych z powodu schorzeń nowotworowych zarówno na oddziałach chirurgii ogólnej województwa podlaskiego i chirurgii onkologicznej.
W latach 2000–2003 wykonywano więcej zabiegów operacyjnych z powodu raka na 12 oddziałach chirurgii ogólnej województwa podlaskiego niż na oddziale chirurgii onkologicznej. Najprawdopodobniej było to spowodowane nagłośnieniem w mediach skutków powikłań po naświetlaniach w Białostockim Ośrodku Onkologicznym. Natomiast w latach 2005–2006 zostały w mediach nagłośnione zalety skojarzonego leczenia nowotworów złośliwych (radio- i chemioterapia) [3, 4], w związku z czym zwiększyła się liczba chorych operowanych z rakiem jelita grubego, poddanych przedoperacyjnej radioterapii na Oddziale Chirurgii Onkologicznej w Białymstoku. Największy odsetek stanowili chorzy leczeni chirurgicznie z powodu raka jelita grubego, bo w stosunku do ogólnej liczby operowanych nowotworów złośliwych jamy brzusznej na Oddziale Chirurgii Onkologicznej było aż 65% zabiegów operacyjnych wykonanych z tego powodu, a na oddziałach chirurgii ogólnej 45%. Chorzy województwa podlaskiego z rakiem trzustki, tarczycy i gruczołów wydzielania wewnętrznego w większości byli operowani na oddziałach chirurgii ogólnej. Chore z rakiem sutka i chorzy z rakiem skóry lub tkanek miękkich byli zdecydowanie w większym odsetku operowani na oddziale chirurgii onkologicznej. W województwie podlaskim pacjenci z powikłaniami zaawansowanej choroby nowotworowej trafiają głównie na oddziały chirurgii ogólnej, gdzie są operowani ze wskazań pilnych lub diagnozowani w trybie przyśpieszonym. Odsetek wykonywanych operacji z tego powodu na Oddziale Chirurgii Onkologicznej jest znikomy. Ponadto chorzy z zaawansowaną chorobą nowotworową, wymagający niejednokrotnie operacji polegających na wykonaniu tylko zespoleń omijających, wyłonienia stomii czy pobrania wycinków, to również pacjenci oddziałów chirurgii ogólnej, do Ośrodka Onkologicznego trafiają oni później po wykonaniu laparotomii lub laparoskopii i potwierdzeniu histopatologicznym obecności raka [5]. Wprowadzenie laparoskopii w leczeniu chirurgicznym nowotworów złośliwych jamy brzusznej w chwili obecnej jest problemem kontrowersyjnym, tym niemniej liczba chorych onkologicznych operowanych laparoskopowo wzrasta, a zakres zabiegów ulega poszerzeniu, mimo że krzywa uczenia się jest długa [6–8]. Tę – może i kontrowersyjną – metodę wprowadzają do praktyki klinicznej chirurdzy ogólni. W województwie podlaskim już rozpoczęto operacje laparoskopowe raka jelita grubego.
Analiza danych z 12 oddziałów chirurgii ogólnej w porównaniu z oddziałami chirurgii onkologicznej wykazała, że połowa chorych operowanych przez chirurgów ogólnych to chorzy z nowotworami złośliwymi. W związku z powyższym należałoby w szkoleniu podyplomowym chirurgów ogólnych uwzględnić problematykę i szkolenia praktyczne z technik operacyjnych z chirurgii onkologicznej w zdecydowanie szerszym zakresie. Adekwatnie do odsetka rodzaju wykonywanych zabiegów operacyjnych, tematyka i staże specjalizacyjne chirurgów ogólnych z chirurgii onkologicznej powinny stanowić połowę okresu szkoleniowego. Z oceny ankietowanych ordynatorów i specjalistów chirurgii ogólnej wynika również problem dotyczący poszerzenia zakresu szkoleń i ich częstotliwości z chirurgii nowotworów. Niektórzy autorzy twierdzą na podstawie badań i analizy chorych z rakiem jelita grubego we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym, że chirurg jest jednym z czynników prognostycznych przebiegu tego schorzenia, a więc uzasadnione jest poszerzenie programu specjalizacyjnego z onkologii [9–12].
W związku z tym, że wzrosło zagrożenie nowotworami dolnego odcinka przewodu pokarmowego, należy ten fakt podkreślać i jest to podstawa do propagowania w mediach badań endoskopowych, ewentualnie rozbudowy ośrodków diagnostycznych celem zwiększenia skuteczności wczesnej diagnostyki, a także programów populacyjnych badań przesiewowych na poziomie lekarza rodzinnego lub specjalisty gastroenterologa i rozpoznawanie grup ryzyka. Przygotowanie lekarzy do diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych w trakcie szkolenia przeddyplomowego na podstawie badań ankietowych należy uznać za niesatysfakcjonujące. Ażeby sprostać ww. wymaganiom należałoby również poszerzyć zakres tematyki onkologicznej ze wszystkich przedmiotów klinicznych i ujednolicić program nauczania z onkologii.

Piśmiennictwo
1. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2004 roku. Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2006.
2. Tyczyński JE, Didkowska J, Wojciechowska U, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w polskiej populacji, ze szczególnym uwzględnieniem nowotworów złośliwych jelita grubego. Nowa Medycyna – Onkologia 2000; 2: 3-11.
3. Bujko K, Nowacki MP. Napromienianie uzupełniające chorych na raka odbytnicy. Nowa Medycyna – Onkologia 1999; 4: 18-23.
4. Jaskóła K, Nowacki MP. Chemioterapia uzupełniająca w przypadkach raków okrężnicy. Nowa Medycyna – Onkologia 1999; 4: 23-7.
5. Liszka-Dalecki P, Nowacki M. Leczenie niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Nowa Medycyna – Onkologia 1999; 4: 43-8.
6. Martel G, Boushey RP. Laparoscopic colon surgery: past, present and future. Surg Clin North Am 2006, 86: 867-97.
7. Stanowski E. Komentarz do artykułu Martela i Boushey. Laparoskopowa chirurgia jelita grubego: przeszłość, teraźniejszość i przyszłość. Chirurgia po Dyplomie 2007; 2: 76-8.
8. Wahl P, Hahnloser D, Chanson C, Givel JC. Laparoscopic and open colorectal surgery in everyday practice: retrospective study. ANZ J Surg 2006; 76: 20-7.
9. Ng W, Tytherleigh MG, Fowler L, Farouk R. Subspecialisation and its effect on the management of rectal cancer. Ann R Coli Surg Engl 2006; 88: 181-4.
10. Meagher AP. Colorectal cancer: is the surgeon a prognostic factor? A systemic review. Med J Aust 1999; 171: 306-7.
11. Iversen LH, Harling H, Laurberg S, Wille-Jorgensen P. Influence of caseload and surgical speciality on outcome following surgery for colorectal cancer: a review of evidence. Part 1: short-term outcome. Colorectal Disease 2007; 9: 38-46.
12. Iversen LH, Harling H, Laurberg S, Wille-Jorgensen P; Danish Colorectal Cancer Group. Influence of caseload and surgical speciality on outcome following surgery for colorectal cancer: a review of evidence. Part 2: long-term outcome. Colorectal Disease 2007; 9: 28-37.

Adres do korespondencji dr hab. med. Jadwiga Snarska I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Akademia Medyczna w Białymstoku ul. Swobodna 45A/20 15-756 Białystok e-mail: s1n2a3@poczta.onet.pl