Utility of NSE, ProGRP, VEGFA and CSI in diagnostics of small cell lung cancer patients

Wstęp
Drobnokomórkowy rak płuca należy do nowotworów złośliwych charakteryzujących się szybkim wzrostem, tendencją do przerzutów już we wczesnych stadiach zaawansowania choroby i złym rokowaniem. Chociaż nowe schematy chemio- i radioterapii przyczyniły się do poprawy długości przeżycia chorych, to jednak nadal wskaźniki umieralności z powodu tego nowotworu pozostają wysokie [1].
Swoista enolaza neuronowa (neuron-specific enolase – NSE) od wielu lat uznawana jest za marker nowotworowy, który może być pomocny w diagnostyce, monitorowaniu oraz ocenie efektywności terapii u chorych na drobnokomórkowego raka płuca [2, 3]. Pomimo relatywnie wysokiej czułości diagnostycznej tego markera zwiększone jego stężenia spotyka się w niektórych chorobach o etiologii nienowotworowej, a także u pewnego odsetka chorych z innymi typami histologicznymi nowotworów płuca. Skłoniło to badaczy do poszukiwania innych markerów o większej swoistości diagnostycznej. Wyniki dotychczasowych badań pozwalają sądzić, że takim markerem może być prekursor peptydu uwalniającego gastrynę (pro gastrin releasing peptide – ProGRP). Wykazano wysoką czułość diagnostyczną wyników oznaczeń tego markera u chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca, w tym również z ograniczoną postacią nowotworu, dobrą korelację zmian jego stężenia z reakcją na leczenie oraz czasem przeżycia chorych [4–7].
Przedmiotem licznych badań są zależności pomiędzy rozwojem nowotworu a stopniem jego unaczynienia. W odpowiedzi na pogłębiający się w miarę rozwoju nowotworu deficyt substratów energetycznych i strukturalnych jego komórki uzyskują zdolność wytwarzania i uwalniania do krążenia szeregu czynników proangiogennych, odpowiedzialnych za powstawanie sieci włosowatych naczyń krwionośnych. Kluczową rolę w regulacji procesów angiogenezy – fizjologicznej oraz patologicznej – przypisuje się naczyniowo-śródbłonkowemu czynnikowi wzrostu (vascular endothelial growth factor – VEGF), uważanemu za czynnik mitogenny dla komórek śródbłonka naczyń krwionośnych i limfatycznych, a także promujący ich proliferację [8, 9]. Równocześnie sugeruje się, że ten proangiogenny czynnik wzrostu ma istotny wpływ na zmiany przepuszczalności naczyń krwionośnych i zwiększenie migracji komórek śródbłonka [10]. Wzmożoną ekspresję VEGF oraz zwiększone stężenie tego czynnika wzrostu w surowicy wykazano w wielu nowotworach, zwłaszcza w obecności odległych przerzutów [11–15]. Stężeniu tego czynnika wzrostu przypisywana jest istotna wartość predykcyjna dla wykrycia nawrotu choroby lub progresji. Duże stężenie VEGF uznawane jest za niekorzystny, niezależny czynnik prognostyczny [16, 17].
W prezentowanych badaniach podjęto próbę oceny użyteczności klinicznej wyników oznaczeń VEGF, NSE, ProGRP, a także surowiczego wskaźnika nowotworowego (cancer serum index – CSI) w aspekcie ich wartości prognostycznej u chorych na drobnokomórkowego raka płuca.
Materiał i metody
Badania stężenia NSE, ProGRP, VEGFA, a1-kwaśnej glikoproteiny, prealbuminy oraz liczby płytek krwi przeprowadzono przed leczeniem w grupie 72 chorych na drobnokomórkowego raka płuca, w tym 40 chorych ze zlokalizowaną i 32 z uogólnioną postacią nowotworu. Ten sam zestaw badań laboratoryjnych wykonano w grupie referencyjnej, którą stanowiło 37 zdrowych osób w zbliżonym do chorych przedziale wieku. U wszystkich chorych rozpoznanie kliniczne było potwierdzone badaniem mikroskopowym wycinka pobranego podczas bronchoskopii lub, jeśli nie było to możliwe, badaniem cytologicznym plwociny. Ocenę stopnia zaawansowania przeprowadzono na podstawie badań obrazowych: konwencjonalnych zdjęć radiologicznych klatki piersiowej (PA i bocznych), tomografii komputerowej klatki piersiowej, jamy brzusznej i mózgu oraz rezonansu magnetycznego (NMR). Dla wszystkich badanych wyliczano wartości CSI jako stosunek stężenia a1-kwaśnej glikoproteiny do prealbuminy. Na prowadzenie badań – realizowanych w ramach zadań planu naukowego Centrum Onkologii, Oddział w Krakowie – uzyskano zgodę Komisji Etycznej.
Krew do badań pobierano w warunkach standardowych, na czczo, pomiędzy godziną 7.00 a 9.00 rano. Surowice uzyskane po odwirowaniu krwi do momentu wykonania badań przechowywano w stanie zamrożonym do –80°C. Stężenie NSE oznaczano immunochemicznie metodą ELCIA przy użyciu zestawów odczynnikowych i analizatora ELECSYS 2010, natomiast oznaczenia ProGRP i VEGFA wykonywano metodą ELISA za pomocą zestawów odczynnikowych odpowiednio produkcji ALSI i BenderMed System, dokonując odczytów na czytniku płytek typu Biotex ELx800. Poziom a1-kwaśnej glikoproteiny i prealbuminy oznaczano homogenną metodą immunochemiczną, korzystając z zestawów odczynnikowych i nefelometru firmy DADE Behring. Oznaczenia liczby płytek krwi wykonywano na analizatorze hematologicznym ADVIA 2120 Siemens.
Wyniki opracowano statystycznie, stosując dla oceny istotności różnic nieparametryczny test Kruskala-Wallisa, natomiast dla określenia zależności pomiędzy wartościami analizowanych parametrów rachunek regresji prostoliniowej i korelacji (wg Pearson). Oceny użyteczności diagnostycznej wybranych wskaźników dokonano na podstawie analizy krzywych ROC i oszacowania testem Wilcoxona istotności różnic pól powierzchni pod tymi krzywymi. Prawdopodobieństwo przeżycia całkowitego chorych było określane wg metody Kaplana-Meiera. Analizę jednoczynnikową krzywych przeżycia przeprowadzano testem log-rank, a analizę wieloczynnikową przeżyć w oparciu o model proporcjonalnego hazardu wg Coksa.
Wyniki
U chorych na drobnokomórkowego raka płuca w porównaniu z grupą referencyjną stwierdzano istotnie większe stężenia NSE, ProGRP, VEGFA oraz liczbę płytek krwi i wartości wskaźnika CSI (tab. 1.). Stężenia NSE > 20 µg/l, ProGRP > 46 ng/l, VEGFA > 420 ng/l oraz PLT > 365 K/µl i wartości CSI > 5,8 obserwowano odpowiednio u 70,8, 75,0, 43,1, 25,0 i 55,6% badanych chorych na drobnokomórkowego raka płuca.
Pola powierzchni pod krzywymi ROC wynosiły odpowiednio dla ProGRP: 0,943 ±0,02; NSE: 0,869 ±0,04; CSI: 0,838 ±0,04; VEGFA: 0,713 ±0,05. Czułość diagnostyczna ProGRP była relatywnie najwyższa, jednak brak było istotnych różnic w polach powierzchni pomiędzy ProGRP i NSE, ProGRP i CSI oraz NSE i CSI, natomiast pole powierzchni dla VEGFA w porównaniu z pozostałymi analizowanymi wskaźnikami było istotnie mniejsze (ryc. 1.).
Istotnie większe stężenia ProGRP, NSE, VEGFA oraz wartości CSI stwierdzono u chorych z uogólnioną postacią nowotworu aniżeli u chorych ze zlokalizowaną postacią nowotworu (tab. 2.). W wydzielonych ze względu na zaawansowanie grupach chorych na drobnokomórkowego raka płuca stężenie NSE przekraczało wartość odcinającą odpowiednio o 1,18 i 2,2-krotnie odpowiednio w SCLC-LD i SCLC-ED, a stężenie ProGRP 5,5 oraz 15,8-krotnie. U chorych z uogólnioną postacią nowotworu w porównaniu z grupą chorych o mniejszym zaawansowaniu procesu chorobowego odsetki podwyższonych wyników ProGRP, NSE, VEGFA i CSI były istotnie wyższe, przy braku istotnych różnic w zakresie PLT (ryc. 2.). O ile w grupie chorych z uogólnioną postacią nowotworu obserwowano istotne dodatnie korelacje pomiędzy NSE i ProGRP (r = 0,418; p = 0,017) oraz VEGFA i CSI (r = 0,494; p = 0,004), o tyle brak było podobnych, istotnych zależności w grupie z ograniczoną postacią nowotworu.
W badanej grupie chorych na drobnokomórkowego raka płuca wykazano istotne zależności pomiędzy stężeniami NSE, ProGRP, VEGFA oraz wartościami wskaźnika CSI z okresu przed rozpoczęciem leczenia a czasem przeżycia chorych, jednak analiza wieloczynnikowa nie potwierdziła, aby któryś z tych wskaźników był niezależnym czynnikiem prognostycznym (tab. 3.). Analizując użyteczność komplementarnych do NSE i ProGRP oznaczeń stężenia VEGFA i wartości wskaźnika CSI, wykazano, że istotnie krótszym przeżyciem cechują się chorzy z równocześnie wysokimi stężeniami ProGRP i VEGFA, a także chorzy z wysokimi stężeniami NSE oraz CSI (tab. 4.). Analiza wieloczynnikowa wykazała, że w badanej grupie chorych na drobnokomórkowego raka płuca, oprócz zaawansowania procesu nowotworowego, równocześnie wyższe od wartości dyskryminacyjnych stężenia ProGRP i VEGFA przed leczeniem należą do niezależnych, niekorzystnych czynników rokowniczych. Ponad 2-krotnie wyższe ryzyko zgonu stwierdzono u chorych z uogólnioną postacią nowotworu, jak również w grupie chorych z wyższym przed leczeniem od 670 ng/l stężeniem ProGRP i przekraczającym 420 ng/l stężeniem VEGFA (ryc. 3. i 4.).
Dyskusja
O odrębności drobnokomórkowego raka w stosunku do pozostałych typów histologicznych nowotworów płuc decydują w znacznej mierze różnice we własnościach biologicznych, wynikające z obecności cech neuroendokrynnego zróżnicowania (układ APUD). Komórki tego nowotworu wykazują zdolność ektopowego wytwarzania niektórych hormonów, a także szeregu produktów neurosekrecji, m.in. bombezyny, chromograniny A, synaptofizyny oraz swoistej enolazy neuronowej [18]. Właśnie ten izoenzym uznawano od wielu lat za marker z wyboru w diagnostyce drobnokomórkowego raka płuca. Częstość podwyższonych wyników oraz stężenie NSE wykazują wyraźną zależność od stadium zaawansowania choroby. O ile u chorych z postacią zlokalizowaną odsetek podwyższonych wyników waha się w granicach 39–69%, o tyle u chorych z postacią uogólnioną wynosi on 67–87%, a w grupie z przerzutami do wątroby jest bliski 100% [19–21]. Podkreśla się przydatność wyników oznaczeń NSE w monitorowaniu chemioterapii uznawanej za podstawową metodę leczenia w przypadku drobnokomórkowego raka płuca [2, 3, 21]. Wyniki badań prowadzonych w wielu ośrodkach dokumentują istotne zależności pomiędzy czasem przeżycia chorych a wyjściowym stężeniem NSE. Taką zależność obserwowano również dla badanej grupy chorych na drobnokomórkowego raka płuca. Brak jest natomiast jednoznacznego stanowiska odnośnie do wartości NSE jako niezależnego czynnika prognostycznego. Wyniki wielu badań potwierdzają jego wartość w tym zakresie, natomiast inne negują [22–24]. Również w prezentowanych badaniach nie znalazło to potwierdzenia.
Niska swoistość diagnostyczna wyników oznaczeń NSE – zwiększone stężenie NSE jest spotykane m.in. u wielu chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, z niektórymi nowotworami mózgu, a także z nienowotworowymi schorzeniami płuc, zapaleniem opon mózgowych, zawałem mózgu, krwotokiem podpajęczynówkowym czy urazami głowy – stymuluje poszukiwania innych markerów nowotworowych, których wdrożenie do praktyki klinicznej przyczyniłoby się do optymalizacji diagnostyki drobnokomórkowego raka płuca [25, 26]. Markerem spełniającym w znacznej mierze te oczekiwania wydaje się być ProGRP, któremu przypisywane są własności neurotransmitera, a także parakrynnego i autokrynnego czynnika wzrostu dla raka drobnokomórkowego. Czułość diagnostyczna oznaczeń ProGRP u chorych na drobnokomórkowego raka płuca waha się od 65 do 86% [4–7, 27]. Zdaniem Yamaguchi i wsp. oznaczenia tego markera mogą poprawić efektywność diagnostyki biochemicznej chorych we wczesnym stadium zaawansowania, u 65–80% których obserwuje się jego zwiększone stężenia [28–31]. Wykazano, że wyjściowo zwiększone stężenie ProGRP ulega normalizacji u ponad 75% chorych z potwierdzoną w badaniach klinicznych i obrazowych po zakończeniu leczenia całkowitą remisją procesu chorobowego, natomiast pozostaje podwyższone u 39–47% z częściową remisją [6, 31, 32]. Istotna wartość predykcyjna przypisywana jest stężeniom markera przed profilaktycznym napromienianiem mózgowia (PCI) u chorych z ograniczoną postacią nowotworu, którzy po 4. cyklu chemioterapii uzyskali całkowitą lub znacznego stopnia częściową remisję. Zwiększone stężenie ProGRP przed PCI jest związane z prawie 3-krotnie wyższym ryzykiem zgonu [33]. Wyniki większości badań potwierdzają istnienie zależności pomiędzy czasem przeżycia chorych a wyjściowym stężeniem ProGRP, co również zostało wykazane w prezentowanych badaniach [27, 31]. Wyniki przeważającej części dotychczasowych badań kwestionują natomiast wartość tego markera jako niezależnego czynnika prognostycznego [6, 7, 27, 34].
W odpowiedzi na obecność komórek nowotworowych oraz wytwarzanych i uwalnianych przez nie do krążenia różnych antygenów i czynników wzrostu może dochodzić w organizmie chorych do zaburzeń szeregu podstawowych procesów metabolicznych, których wyrazem są m.in. zmiany stężeń wielu składników płynów ustrojowych, w tym również białek ostrej fazy [35]. Na podstawie wyników tych badań opracowano m.in. wskaźniki uwzględniające zarówno nasilenie reakcji ostrej fazy, jak i niedobory substratów energetycznych i budulcowych. Do takich wskaźników zalicza się m.in. CSI, wyliczany jako stosunek stężenia a1-kwaśnej glikoproteiny do prealbuminy, czyli stosunek dodatniego reaktanta ostrej fazy, który wiązany jest z nasileniem procesów proliferacji do białka uznawanego za jeden z podstawowych markerów stanu odżywienia [36]. Uważa się, że u chorych na nowotwory zwiększenie stężenia a1-kwaśnej glikoproteiny nie tylko odzwierciedla reakcję ostrej fazy, ale w pewnym stopniu również nasilenie procesów proliferacji. Prealbumina jest natomiast uznawana za jeden z podstawowych markerów stanu odżywienia, a obniżenie jej stężenia pozostaje w wyraźnej relacji z niedoborami podaży substratów energetycznych i budulcowych. Charet i wsp. stwierdzali istotne zależności pomiędzy wartościami CSI a reakcją chorych na raka płuca na leczenie [37]. We wcześniejszych badaniach wykazano użyteczność tego wskaźnika w ocenie rokowania chorych na drobnokomórkowego raka płuca, co wydają się potwierdzać obecnie uzyskane wyniki [38].
Uważa się, że jednym z istotnych czynników warunkujących rozwój nowotworu może być stymulacja procesów tworzenia sieci drobnych naczyń krwionośnych w obrębie guza. Nowo powstające naczynia krwionośne zapewniają możliwość dowozu substratów energetycznych i strukturalnych, adekwatnego do wzmożonego metabolizmu komórek nowotworowych. Równocześnie nowo powstająca sieć drobnych naczyń krwionośnych stwarza warunki sprzyjające migracji komórek nowotworowych i tworzeniu przerzutów. Angiogeneza jest wieloetapowym procesem, w którego przebiegu i mechanizmach regulacji uczestniczy wiele czynników, wśród których szczególnie istotną rolę przypisuje się VEGFA należącemu do rodziny płytkowych czynników wzrostu [39]. Uważa się, że ekspresja tego czynnika wzrostu w komórkach nowotworowych jest w znacznej mierze efektem ich reakcji na bodziec hipoksji, a zatem niedobór substratów energetycznych [8, 40–42]. W wielu pracach opisywane są zależności pomiędzy wzmożoną ekspresją VEGFA w komórkach nowotworowych oraz zwiększonym stężeniem tego białka w osoczu, zwiększoną gęstością drobnych naczyń krwionośnych w otoczeniu guza a reakcją chorych na leczenie, rozwojem odległych przerzutów i długością przeżycia. Prace dotyczące stężenia VEGF u chorych na drobnokomórkowego raka płuca są stosunkowo nieliczne, jednak cechuje je duża zgodność opinii, że zwiększone stężenie tego czynnika wzrostu wiąże się z gorszą reakcją chorych na chemioterapię, krótszym przeżyciem bezobjawowym i całkowitym chorych [43–45]. Przy zbliżonych wartościach dyskryminacyjnych obserwowano również w prezentowanych badaniach istotne zależności pomiędzy długością przeżycia chorych a stężeniem VEGFA, NSE, ProGRP oraz CSI. Nie uzyskano potwierdzenia sugerowanej przez Salven i wsp. oraz Hasegawa i wsp. wartości podwyższonego stężenia VEGFA obok stadium zaawansowania choroby jako niezależnego, niekorzystnego czynnika prognostycznego [16, 17]. Jednak o ile pierwsi z wymienionych badaczy nie wykonywali równocześnie badań markerów nowotworowych, o tyle drudzy nie analizowali wartości komplementarnych oznaczeń stężenia VEGFA i NSE lub VEGFA i ProGRP w aspekcie ich użyteczności w ocenie rokowania chorych.
Za argument potwierdzający udział deficytu substratów energetycznych w stymulacji procesów wytwarzania i uwalniania VEGFA przez komórki nowotworowe można uznać obserwowaną w badanej grupie chorych na drobnokomórkowego raka płuca zależność pomiędzy stężeniem tego czynnika wzrostu a wartościami wskaźnika CSI, uznawanego za jeden z wykładników niedoborów w podaży substratów energetycznych i strukturalnych u chorych na nowotwory złośliwe. Obserwacje te pozostają w znacznej zbieżności ze stwierdzanymi przez Katsabeki-Katsafli i wsp. zależnościami pomiędzy stężeniem VEGFA i stanem sprawności chorych [46].
Podsumowując, należy podkreślić trudności w porównywaniu pochodzących z różnych ośrodków wyników dotyczących VEGFA z powodu m.in. relatywnie małych liczebności badanych grup chorych, różnic w ich strukturze pod względem zaawansowania i braku standaryzacji metod oznaczeń tego czynnika wzrostu. Wszystko to sprawia, że formułowane wnioski mają charakter obiecujących sugestii, których weryfikacja powinna być jednak dokonana w dalszych badaniach:
W badanej grupie chorych na drobnokomórkowego raka płuca stwierdzano istotne zależności nie tylko pomiędzy czasem przeżycia chorych a stadium zaawansowania choroby, ale również stężeniem NSE, ProGRP, VEGFA i CSI z okresu przed rozpoczęciem leczenia. Zwiększone równocześnie stężenia ProGRP i VEGFA należą obok stadium zaawansowania choroby do niekorzystnych, niezależnych czynników prognostycznych w drobnokomórkowym raku płuca i z tych względów wyniki badań tych biomarkerów mogą wnosić dodatkowe informacje pomocne w ocenie rokowania chorych.
Piśmiennictwo
1. Fielding LP, Fenoglio-Preisner CMF, Freedmann LS. The future of prognostic factors in outcome prediction for patients with cancer. Cancer 1992; 70: 2367-77.
2. Splinter TAW, Carney DN, Teeling M, Peake MD, Kho GS, Oosterom R, Cooper EH. Neuron-specific enolase can be used as the sole guide to treat small-cell lung cancer patients in common clinical practice. J Cancer Res Clin Oncol 1989; 115: 400-1.
3. Johnson PWM, Joel SP, Love S, Butcher M, Pandian MR, Squires L, Wrigley PFM, Slevin ML. Tumor markers for prediction of survival and monitoring remission in small cell lung cancer. Br J Cancer 1993; 67: 760-6.
4. Stieber P, Dienemann H, Schalhorn A, Schmitt UM, Reinmiedl J, Hofmann K, Yamaguchi K. Pro-gastrin-releasing peptide (ProGRP) – a useful marker in small cell lung carcinomas. Anticancer Res 1999; 19: 2673-8.
5. Lamy PJ, Grenier J, Kramar A, Pujol JJ. Pro-gastrin releasing peptide, neuron specific enolase and chromogranin A as serum markers of small cell lung cancer. Lung Cancer 2000; 29: 197-203.
6. Sunaga N, Tsuchiya S, Minato K, et al. Serum pro-gastrin-releasing peptide is a useful marker for treatment monitoring and survival in small cell lung cancer. Oncology 1999; 57: 143-8.
7. Shibayama T, Ueoka H, Nishii K, Kiura K, Tabata M, Miyatake K, Kitajima T, Harada M. Complementary roles of pro-gastrin-releasing peptide (ProGRP) and neuron specific enolase (NSE) in diagnosis and prognosis of small cell lung cancer (SCLC). Lung Cancer 2001; 32: 61-9.
8. Gerber HP, Ferrara N. The role of VEGF in normal and neoplastic hematopoesis. J Mol Med 2003; 81: 20-31.
9. Lucchi M, Mussi A, Fontanini G, Faviana P, Ribechini A, Angeletii CA. Small cell lung cancer (SCLC): the angiogenic phenomenon. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 1105-10.
10. Cox G, Jones JL, Walker RA, Steward WP, O’Byrne KL. Angiogenesis and non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2000; 27: 81-100.
11. Matsuyama W, Hashiguchi T, Mizoguchi A, Iwami F, Kawabata M, Arimura K, Osame M. Serum levels of vascular endothelial growth factor dependent on the stage progression of lung cancer. Chest 2000; 118: 948-51.
12. Takahashi Y, Kitadai Y, Bucana CD, Cleary KR, Ellis LM. Expression of vascular endothelial growth factor and its receptor, KDR correlates with vascularity, metastasis and proliferation of human colon cancer. Cancer Res 1995; 55: 3964-8.
13. Seo Y, Baba H, Fakuda T, Takashima M, Sugimachi K. High expression of vascular endothelial growth factor is associated with liver metastasis and a poor prognosis for patients with ductal pancreatic adenocarcinoma. Cancer 2000; 88: 2239-45.
14. Salven P, Maenpaa H, Orpana A, Alitalo K, Joensuu H. Serum vascular endothelial growth factor is often elevated in desseminated cancer. Clin Cancer Res 1997; 3: 647-51.
15. Fontanini G, Vignati S, Boldrini L, et al. Vascular endothelial growth factor is associated with neovascularization and influences progression of non-small cell lung carcinoma. Clin Cancer Res 1997; 3: 861-5.
16. Salven P, Ruotsalainen T, Mattson K, Joensuu H. High pre-treatment serum levels of vascular endothelial growth factor (VEGF) is associated with poor outcome in small cell lung cancer. Int J Cancer 1998; 79: 144-6.
17. Hasegawa Y, Takanashi S, Okudera K, Kumagai M, Hayashi A, Morimoto T, Okumura K. Vascular endothelial growth factor level as a prognostic determinant of small cell lung cancer in Japanese patients. Intern Med 2005; 44: 26-34.
18. Szturmowicz M, Rogińska E, Roszkowski K, Kwiek S, Filipecki, Rowińska-Zakrzewska E. Stężenie antygenu rakowopłodowego, swoistej enolazy neuronowej i ferrytyny w surowicy chorych na drobnokomórkowego raka płuca: związek ze stanem sprawności, rozległością zmian i rokowaniem. Pneumonol Alergol Pol 1993; 61: 467-73.
19. Akoun GM, Scarna HM, Milleron BJ, Benichou MP, Herman DP. Serum neuron specific enolase. A marker for disease extent and response to therapy for small cell lung cancer. Chest 1985; 87: 39-43.
20. Carney DN, Telling M. Neuron-specific enolase: How useful as a cancer marker? Eur J Cancer Clin Oncol 1988; 24: 825-8.
21. Quoix E, Charloux A, Popin E, Pauli G. Inability of serum neuron-specific enolase to predict disease extent in small cell lung cancer. Eur J Cancer 1993; 29A: 2248-50.
22. Nou E, Steinholtz L, Bergh J, Nilsson K, Pahlman S. Neuron specific enolase as a follow-up marker in small cell bronchial carcinoma. Prospective study in an unselected series. Cancer 1990; 65: 1380-5.
23. Quoix E, Purohit A, Faller-Beau M, Moreau L, Oster JP, Pauli G. Comparative prognostic value of lactate dehydrogenase and neuron-specific enolase in small-cell lung cancer patients treated with platinum-based chemotherapy. Lung Cancer 2000; 30: 127-34.
24. Bremnes RM, Sundstrom S, Aasebo U, Kaasa S, Hatlevoll R, Aamdal S. The value of prognostic factors in small cell lung cancer: results from a randomized multicenter study with minimum 5 year follow-up. Lung Cancer 2003; 39: 303-13.
25. Bonner JA, Sloan JA, Rowland KM, et al. Significance of neuron specific enolase levels before and during therapy for small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2000; 6: 597-601.
26. Cunningham RT, Morrow JI, Johnston CF, Buchanan KD. Serum neuron-specific enolase concentrations in patients with neurological disorders. Clin Chim Acta 1994; 230: 117-24.
27. Kulpa J, Wójcik E, Reinfuss M, Kołodziejski L. Carcinoembryonic antigen, squamous cell carcinoma antigen, CYFRA 21-1, and neuron-specific enolase in squamous cell lung cancer patients. Clin Chem 2002; 48: 1931-7.
28. Niho S, Nishiwaki Y, Goto K, et al. Significance of serum pro-gastrin-releasing peptide as a predictor of relapse of small cell lung cancer: comparative evaluation with neuron specific enolase and carcinoembryonic antigen. Lung Cancer 2000; 27: 159-67.
29. Miyake Y, Kodama T, Yamaguchi K. Pro-gastrin-releasing peptide (31-98) is a specific tumor marker in patients with small cell lung carcinoma. Cancer Res 1994; 54: 2136-40.
30. Yamaguchi K, Aoyagi K, Urakami K, et al. Enzyme immunosorbent assay of progastrin-releasing peptide for small cell lung cancer patients in comparison with neuron-specific enolase measurement. Jpn J Cancer Res 1995; 86: 698-705.
31. Okusaka TI, Eguchi K, Kasai T, et al. Serum levels of pro-gastrin-releasing peptide for follow-up of patients with small cell lung cancer. Clin Cancer Res 1997; 3: 123-7.
32. Takada M, Kusunoki Y, Masuda N, et al. Pro-gastrin-releasing peptide (31-98) as a tumor marker of small cell lung cancer comparative evaluation with neuron-specific enolase. Br J Cancer 1996; 73: 1227-32.
33. Yonemori K, Sumi M, Fujimoto N, Ito Y, Imai A, Kagami Y, Ikeda H. Pro-gastrin-releasing peptide as a factor predicting the incidence of brain metastases in patients with small cell lung carcinoma with limited disease receiving prophylactic cranial irradiation. Cancer 2005; 104: 811-6.
34. Pujol JL, Quantin X, Jacot W, Boher JM, Grenier J, Lamy PJ. Neuroendocrine and cytokeratin serum markers as prognostic determinants of small cell lung cancer. Lung Cancer 2003; 39: 131-8.
35. Brown DJF, McMillian DG, Milroy R. The corelation between fatigue, physical function, the systemic inflammatory response, and psychological distress in patients with advanced lung cancer. Cancer 2005; 103: 377-82.
36. Hollinshed AC, Chuang Ch-Y, Cooper EH. Interrelationship of prealbumin and alpha-1 acid glycoprotein in cancer patients sera. Cancer 1977; 40: 2993-8.
37. Charet JC, Watine J, Lepretre A, Raimbault C, Charet P. OrosomucoI¨d: prealbumin ratio in the monitoring of lung cancer. Clin Biochem 1996; 29: 287-90.
38. Wójcik E, Sas-Korczyńska B, Stasik Z, Kulpa J. Wybrane wskaźniki składu ustroju i biochemiczne wykładniki kacheksji u chorych na drobnokomórkowego raka płuca. Diagn Lab 2006; 42: 161-71.
39. Laack E, Scheffler A, Burkholder I, et al. Pretreatment vascular endothelial growth factor (VEGF) and matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) serum levels in patients with metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC). Lung Cancer 2005; 50: 51-8.
40. Banks RE, Forbes MA, Kinsey SE, Stnaley A, Ingham E, Walters C, Selby PJ. Release of the angiogenic cytokine vascular endothelial growth factor (VEGF) from platellets: significance for VEGF measurements and cancer biology. Br J Cancer 1998; 77: 956-64.
41. Claffey KP, Robinson GS. Regulation of VEGF/VPF expression in tumor cells: Consequences for tumor growth and metastasis. Cancer Metastasis Rev 1996; 15: 165-76.
42. Folkman J. Role of angiogenesis in tumor growth and metastasis. Semin Oncol 2002; 29 suppl 16: 15-8.
43. Lund EL, Thorsen C, Pedersen MW, Junker N, Kristjansen PE. Relationship between vessel density and expression of vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor in small cell lung cancer in vivio and in vitro. Clin Cancer Res 2000; 6: 4287-91.
44. Mall JW, Schwenk W, Philip AW, Meyer-Kipker C, Mall W, Muller J, Pollmann Ch. Serum vascular endothelial growth factor levels correlate better with tumour stage in small cell lung cancer than albumin, neuron-specific enolase or lactate dehydrogenase. Respirology 2002; 7: 99-102.
45. Ohta Y, Ohta N, Tamura M, Wu J, Tsenezuka Y, Oda M, Watanabe G. Vascular endothelial growth factor expression in airways of patients with lung cancer. A possible diagnostic tool of responsive angiogenic status on the host side. Chest 2002; 121: 1624-7.
46. Katsabeki-Katsafli A, Kerenidi T, Kostikas K, Dalaveris E, Kiropoulos TS, Gogou E, Papaioannou AI, Gourgoulinis KI. Serum vascular endothelial growth factor is related to systemic oxidative stress in patients with lung cancer. Lung Cancer 2008; 60: 271-6.