eISSN: 2299-0038
ISSN: 1643-8876
Menopause Review/Przegląd Menopauzalny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures

SCImago Journal & Country Rank
 
6/2004
vol. 3
 
Share:
Share:
more
 
 

Venous thromboembolism in menopausal period – part two

Ludomir Stefańczyk
,
Grzegorz Stachowiak
,
Piotr Grzelak
,
Agata Majos
,
Tomasz Stetkiewicz
,
Tomasz Pertyński

Prz Menopauz 2004; 6: 51–54
Online publish date: 2004/12/16
Article file
- Żylna.pdf  [0.79 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 






Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) stanowi jedno z najgroźniejszych powikłań hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) [1–3]. Zatorowość płucna (PE) jako konsekwencja zakrzepicy żylnej często doprowadza do nagłego zgonu [4, 5]. Ustalenie rozpoznania zakrzepicy na podstawie objawów klinicznych nie jest łatwe, ponieważ mogą być one podobne do obserwowanych w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ), której nasilenie jest także obserwowane w trakcie stosowania HTZ [1, 5]. Zazwyczaj podejrzenie ŻChZZ i widmo powikłań z nią związanych powoduje niezwłocznie przerwanie leczenia substytucyjnego, bez potwierdzenia rozpoznania metodami diagnostyki obrazowej. Zróżnicowanie zakrzepicy żylnej i pierwotnej niewydolności żylnej jest istotne nie tylko z uwagi na możliwość kontynuowania terapii substytucyjnej, ale także ze względu na różnice w stosowanym leczeniu i ograniczenia dla chorego, powstające w konsekwencji zespołu pozakrzepowego [5].
W ostatnich latach algorytm diagnostyczny ŻChZZ uległ istotnym zmianom. Zmiany te związane są z wprowadzeniem i udoskonaleniem kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej (USG-CD) jako narzędzia przydatnego w diagnostyce zakrzepicy naczyń żylnych kończyn i miednicy oraz spiralnej tomografii komputerowej (S-CT), a zwłaszcza techniki wielorzędowej (MS-CT) jako narzędzia przydatnego w diagnostyce zatorowości płucnej (PE) [6–8].
Badania USG-D układu żylnego
Ultrasonografia jest stosowana w diagnostyce zakrzepicy żylnej od połowy lat 80. Wykluczenie zakrzepicy naczyń żylnych odcinka udowo-podkolanowego okazało się możliwe na podstawie próby uciskowej (obecność skrzepliny uniemożliwia zaciśnięcie głowicą żyły obserwowanej na ekranie aparatu). Próba ta, w odcinku udowo-podkolanowym posiada swoistość 90–98% [9–11]. Pozwala na potwierdzenie aktywnych faz zakrzepicy, ale nie wyklucza obecności zmian pozakrzepowych [11]. Współczesne aparaty pracujące w oparciu o technologię cyfrową, wyposażone w głowice szerokopasmowe i opcję obrazowania przepływu w kolorze, pozwalają na uwidocznienie zakrzepów z coraz większą precyzją, także w naczyniach goleni i na poziomie żył biodrowych [6, 11].
USG-CD pozwala także na diagnostykę zmian pozakrzepowych poprzez uwidocznienie zmian resztkowych. Odcinkowe pogrubienia ścian, pasma łącznotkankowe, zwapnienia przyścienne – są obserwowane w ok. 30% naczyń po przebyciu zakrzepicy [12–14]. W ustaleniu rozpoznania zmian pozakrzepowych pomocna jest prowadzona w technice USG-CD ocena krążenia obocznego i wydolności żylnego układu zastawkowego. Jak się szacuje, refluks w układzie głębokim występuje u ok. 40–50% chorych po przebyciu zakrzepicy, a jest obserwowany tylko u ok. 10% chorych z pierwotną niewydolnością żylną [14, 15].

Rozpoznawanie objawowej zakrzepicy w odcinku biodrowo-udowo-podkolanowym przy zastosowaniu techniki USG duplex Doppler (USG-DD) jest bardzo prawdopodobne: czułość badania wynosi do 92–95%, przy swoistości 96–100% [6, 9]. W powszechnej opinii zastosowanie techniki USG-CD skraca czas badania, pomnaża uzyskiwane informacje, a także rozszerza zakres badania na obszar goleni. Czułość metody w obszarze goleni jest oceniana na 88, a specyficzność na 96% [6, 9].
W chwili obecnej ultrasonografia jest w świecie podstawą diagnostyki zakrzepicy żylnej w obrębie kończyn, przedoperacyjnej diagnostyki żylaków układu powierzchownego, a także przewlekłej niewydolności żylno-limfatycznej [9, 12]. Przeprowadzenie badania USG-CD powinno być zlecone niezwłocznie po pojawieniu się objawów sugerujących obecność zakrzepicy, zaś utrzymywanie się lub nasilanie objawów przy negatywnym wyniku badania USG-CD jest wskazaniem do powtórzenia procedury w ciągu 48 godz.
Badania S-CT/MS-CT tętnic płucnych
Rozwiązaniem technologicznym, pozwalającym na skuteczne rozpoznawanie zatorowości tętnic płucnych w badaniu tomograficznym jest technika spiralna (S-CT). W technice tej tradycyjny sposób zbierania informacji (sekwencja: ekspozycja osiowa i przesunięcie pacjenta względem zespołu detektorów) został zastąpiony ciągłą ekspozycją wirującej lampy rentgenowskiej, przy jednoczesnym przesunięciu pacjenta względem okola detektorów (lampa zakreśla względem osi obiektu badanego spiralę) [7, 16].
W wyniku tego rozwiązania możliwe jest uzyskanie w bardzo krótkim czasie (kilka-kilkanaście sekund) danych o pochłanianiu promieniowania jonizującego z całej badanej objętości [7, 17]. Skrócenie czasu badania pozwala na lepsze wykorzystanie podanego środka cieniującego (dzięki technice śledzenia podanego dożylnie bolusa kontrastu możliwe jest uchwycenie go na poziomie tętnic płucnych w trakcie pierwszego przejścia), a co najważniejsze, akwizycja danych jest możliwa na jednym wdechu (unika się artefaktów ruchowych związanych z akcją oddechową) [17].
Kolejnym krokiem w doskonaleniu techniki S-CT było zwielokrotnienie rzędów detektorów rejestrujących na okolu aparatu. Przetworzenie w przydatną diagnostycznie informację rozproszonej wiązki promieniowania, padającej na skrajne rzędy detektorów wymaga zastosowania skomplikowanych algorytmów matematycznych i jest możliwe jedynie przy zastosowaniu wyrafinowanych narzędzi informatycznych [8, 19]. Zastosowanie techniki wielorzędowej pozwala na ciągłą weryfikację danych na określonych poziomach akwizycji w trakcie kolejnych obrotów lampy i wyeliminowanie możliwych artefaktów. MS-CT po dożylnym podaniu środka cieniującego umożliwia uzyskanie prezentacji o rozdzielczości pozwalającej na diagnostykę nawet tak drobnych tętnic, jak naczynia wieńcowe [8]. Jedno podanie pozwala na zobrazowanie naczyń żylnych, tętniczych, tętnic płucnych i serca wraz z krążeniem wieńcowym [8].
Uzyskanie ciągłości danych o badanym obszarze we wszystkich kierunkach otwiera szerokie możliwości ich przetwarzania w przekroje w dowolnych płaszczyznach, a przy zastosowania techniki MS-CT nawet w prezentacje pseudoendoskopowe. Współczesne aparaty pracujące w technologii wielorzędowej posiadają 16–32 rzędy detektorów, których rozdzielczość pozwala na wiarygodną diagnostykę naczyń nawet w odcinkach subsegmentalnych [19–22]. Skuteczność MS-CT w rozpoznawaniu obwodowej zatorowości płucnej wynosi: czułość do 70–87%, przy swoistości 97–100% [7, 19–22].

Badanie tomograficzne techniką spiralną tętnic płucnych powinno być wykonane niezwłocznie u chorych z klinicznym podejrzeniem zatorowości i z rozpoznaniem ultrasonograficznym zakrzepicy żył kończyn. Badanie nie musi być poprzedzone wykonaniem zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej i badaniem scyntygraficznem [7].
Jeszcze w połowie lat 80. ubiegłego wieku standard diagnostyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oparty był na flebografii rentgenowskiej i angiografii tętnic płucnych. Obie techniki wymagały cewnikowania naczyń, podania nieobojętnych środków cieniujących i stosowania promieniowania jonizującego [6, 18]. Poza wysokim kosztem obie procedury są obciążające, inwazyjne i obarczone ryzykiem powikłań, co powodowało, że nawet w krajach zamożnych o sprawnie działającym systemie ochrony zdrowia liczba wykonywanych badań była znacząco mniejsza w stosunku do kręgu chorych ze wskazaniami [18–21].

Postęp technologiczny ostatniej dekady zrewolucjonizował postępowanie diagnostyczne w ŻChZZ, co znacząco wpłynęło nie tylko na wykrywalność zakrzepicy, ale także na posiadany przez naukę obraz tej choroby [6, 14, 15]. Obecnie pełniejsza jest wiedza na temat przebiegu choroby i rzeczywistej częstości towarzyszących jej powikłań. Nieinwazyjność i niski koszt USG pozwala zalecać badanie nawet w przypadkach nikłych wskazań klinicznych oraz stosować je szeroko u chorych z ustalonym rozpoznaniem w celu oceny progresji zmian [12, 14, 15]. Wszechstronność badania USG pozwala w ok. 10% przypadków kierowanych z podejrzeniem zakrzepicy żylnej ustalić alternatywną przyczynę dolegliwości (krwiaki, zapalenie tkanki podskórnej, ropnie, torbiele stawowe) [12]. Równie wszechstronna w obrazowaniu narządów jest spiralna tomografia komputerowa, a technika wielorzędowa wyrasta obecnie na najdoskonalsze narzędzie w diagnostyce naczyń [8].
Piśmiennictwo
1. Rosendaal FR, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP. Female hormones and thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 201-10.
2. Helmerhorst FM, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP. Venous thromboembolism and the pill. The WHO technical report on cardiovascular disease and steroid hormone contraception: state-of-the-art. World Health Organization. Hum Reprod 1998; 13: 2981-3.
3. Vandenbroucke JP, Helmerhorst FM. Risk of venous thrombosis with hormone-replacement therapy. Lancet 1996; 348: 972.
4. Kniffin WD Jr, Baron JA, Barrett J, et al. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep venous thrombosis in the elderly. Arch Intern Med 1994; 154: 861-6.
5. Kurz X, Kahn SR, Abenhaim L, et al. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management. Summary of an evidence-based report of the VEINES task force. Venous Insufficiency Epidemiologic and Economic Studies. Int Angiol 1999; 18: 83-102.
6. Cronan JJ. History of venous ultrasound. J Ultrasound Med 2003; 22: 1143-6.
7. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D, et al. Spiral CT of pulmonary embolism: diagnostic approach, interpretive pitfalls and current indications. Eur Radiol 1998; 8: 1376-90.
8. Remy-Jardin M, Mastora I, Remy J. Pulmonary embolus imaging with multislice CT. Radiol Clin North Am 2003; 41: 507-19.
9. Cronan JJ. Venous thromboembolic disease: the role of US. Radiology. 1993; 186: 619-30.
10. Pezzullo JA, Perkins AB, Cronan JJ. Symptomatic deep vein thrombosis: diagnosis with limited compression US. Radiology 1996; 198: 67-70.
11. Knighton RA, Priest DL, Zwiebel WJ, et al. Techniques for color flow sonography of the lower extremity. Radiographics 1990; 10: 775-86.
12. Rose SC, Zwiebel WJ, Nelson BD, et al. Symptomatic lower extremity deep venous thrombosis: accuracy, limitations, and role of color duplex flow imaging in diagnosis. Radiology 1990; 175: 639-44.
13. Zwiebel WJ. Sources of error in duplex venography and an algorithmic approach to the diagnosis of deep venous thrombosis. Semin Ultrasound CT MR 1988; 9: 286-94.
14. Meissner MH, Caps MT, Bergelin RO, et al. Propagation, rethrombosis and new thrombus formation after acute deep venous thrombosis. J Vasc Surg 1995; 22: 558-67.
15. Caps MT, Manzo RA, Bergelin RO, et al. Venous valvular reflux in veins not involved at the time of acute deep vein thrombosis. J Vasc Surg 1995; 22: 524-31.
16. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D, et al. Peripheral pulmonary arteries: optimization of the spiral CT acquisition protocol. Radiology 1997; 204: 157-63.
17. Remy-Jardin M, Remy J. Spiral CT angiography of the pulmonary circulation. Radiology 1999; 212: 615-36.
18. Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT: comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Radiology 1996; 200: 699-706.
19. Qanadli SD, Hajjam ME, Mesurolle B, et al. Pulmonary embolism detection: prospective evaluation of dual-section helical CT versus selective pulmonary arteriography in 157 patients. Radiology 2000; 217: 447-55.
20. Mastora I, Remy-Jardin M, Masson P, et al. Severity of acute pulmonary embolism: evaluation of a new spiral CT angiographic score in correlation with echocardiographic data. Eur Radiol 2003; 13: 29-35.
21. van Rossum AB, Pattynama PM, Ton ER, et al. Pulmonary embolism: validation of spiral CT angiography in 149 patients. Radiology 1996; 201: 467-70.
22. Drucker EA, Rivitz SM, Shepard JA, et al. Acute pulmonary embolism: assessment of helical CT for diagnosis. Radiology 1998; 209: 235-41.

Adres do korespondencji
prof. dr hab. Ludomir Stefańczyk
Zakład Radiologii – Diagnostyki Obrazowej
Uniwersytetu Medycznego
ul. Kopcińskiego 22
91-159 Łódź
tel. +48 42 678 67 34

Copyright: © 2004 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe