Wprowadzenie

Siatkówczak (retinoblastoma) jest złośliwym nowotworem wewnątrzgałkowym wieku dziecięcego wywodzącym się z niedojrzałych komórek siatkówki. Stanowi on najczęstszy nowotwór złośliwy oka dzieci, a jednocześnie jeden z najlepiej poznanych nowotworów o podłożu genetycznym. Choroba ta występuje niemal wyłącznie w populacji pediatrycznej, przy czym zdecydowana większość przypadków diagnozowana jest przed ukończeniem 5. roku życia. Szczególną cechą siatkówczaka jest fakt, że pojawia się on w okresie intensywnego rozwoju dziecka, co powoduje, że jego konsekwencje dotyczą nie tylko zdrowia somatycznego, lecz także funkcjonowania psychicznego dziecka i całego systemu rodzinnego. Z biologicznego punktu widzenia siatkówczak jest nowotworem wynikającym z zaburzeń kontroli cyklu komórkowego. Kluczową rolę w jego patogenezie odgrywa gen RB1, który hamuje niekontrolowaną proliferację komórek poprzez regulację przejścia z fazy G1 do fazy S cyklu komórkowego. Inaktywacja obu alleli tego genu prowadzi do utraty mechanizmów kontrolnych i umożliwia niepohamowane podziały komórek siatkówki, co skutkuje rozwojem guza nowotworowego. Model ten stanowi klasyczny przykład tzw. hipotezy dwóch uderzeń, która znajduje szerokie zastosowanie w onkologii genetycznej [1–3].

Siatkówczak może występować w postaci jednostronnej bądź obustronnej, a także jako choroba sporadyczna bądź dziedziczna. Postać sporadyczna dotyczy większości pacjentów i charakteryzuje się wystąpieniem guza w jednym oku bez obciążonego wywiadu rodzinnego. Postać dziedziczna, związana z mutacją germinalną genu RB1, wiąże się natomiast z większym ryzykiem obustronnego zajęcia gałek ocznych i występowania mnogich ognisk nowotworowych. Z klinicznego i psychospołecznego punktu widzenia rozróżnienie tych postaci ma istotne znaczenie, ponieważ postać dziedziczna implikuje konieczność objęcia opieką genetyczną całej rodziny, w tym rodzeństwa dziecka. Współczesne podejście do leczenia siatkówczaka opiera się na jasno określonej hierarchii celów terapeutycznych. Najważniejszym celem jest uratowanie życia dziecka, następnie zachowanie gałki ocznej, a w dalszej kolejności ochrona funkcji widzenia oraz ograniczenie długoterminowych następstw leczenia. Hierarchia ta ma istotne znaczenie praktyczne, ponieważ w niektórych przypadkach wymusza podejmowanie decyzji trudnych emocjonalnie, takich jak enukleacja gałki ocznej pomimo dostępności metod oszczędzających narząd wzroku. Dla rodziców decyzje te często są źródłem silnego konfliktu wewnętrznego i poczucia straty, co dodatkowo obciąża funkcjonowanie rodziny [4]. Pomimo postępów w diagnostyce i terapii siatkówczak pozostaje chorobą o dużym ładunku emocjonalnym. Ze względu na to, że rozpoznanie nowotworu u małego dziecka jest doświadczeniem nagłym i destabilizującym dla całej rodziny, stanowi on szczególnie istotny przedmiot analizy nie tylko medycznej, lecz także psychospołecznej [4, 5].

Epidemiologia

Siatkówczak jest zaliczany do rzadkich nowotworów, jednak w obrębie onkologii dziecięcej jest jednym z najczęstszych złośliwych nowotworów gałki ocznej. Częstość jego występowania szacuje się na ok. 1 przypadek na 15–18 tys. żywych urodzeń. Przypadki uwarunkowane genetycznie stanowią ok. 25–30% siatkówczaków, a pozostałe 70–75% to przypadki sporadyczne. Jeśli jedno z rodziców okaże się nosicielem mutacji konstytucyjnej w obrębie genu RB1, to w każdej ciąży istnieje 50-rocentowe ryzyko przekazania wady genetycznej. Z kolei wśród rodziców z postacią jednooczną guza, u których nie ma znanego statusu nosicielstwa mutacji, ryzyko wystąpienia nowotworu u poczętych dzieci wynosi 7–15% [1].

Charakterystyczny dla tej choroby jest wyraźny związek z wiekiem, gdyż zdecydowana większość przypadków jest diagnozowana u dzieci poniżej 5. roku życia, a szczyt zachorowań przypada na pierwsze 2 lata życia. Tak wczesny wiek rozpoznania ma istotne konsekwencje kliniczne i psychospołeczne. Czynniki środowiskowe i socjodemograficzne nie odgrywają kluczowej roli w zwiększonym ryzyku wystąpienia siatkówczaka, jednak liczne badana epidemiologiczne wskazują na różnice w stadium choroby w momencie rozpoznania i w wynikach leczenia pomiędzy krajami o różnym rozwoju systemów ochrony zdrowia. W krajach wysokorozwiniętych większość przypadków rozpoznaje się w stadium, gdy nowotwór jest ograniczony do gałki ocznej, a w krajach o niskim i średnim rozwoju zwykle w stadiach zaawansowanych, gdy występują już nacieki struktur pozagałkowych. Te wszystkie różnice bezpośrednio przekładają się na rokowania. W krajach wysokorozwiniętych wskaźniki przeżycia dzieci z siatkówczakiem przekraczają 95%, podczas gdy w krajach z ograniczonym dostępem do specjalistycznej diagnostyki i leczenia śmiertelność pozostaje na wyższym poziomie [2, 3].

Wskazuje to, że siatkówczak jest przykładem nowotworu, w którym przeżycie zależy w dużej mierze nie tylko od biologii guza, lecz także od czynników systemowych, takich jak dostępność opieki okulistycznej, skuteczność diagnostyki i możliwości leczenia. Epidemiologia siatkówczaka obejmuje także rozróżnienie postaci sporadycznej i dziedzicznej choroby, gdyż postać sporadyczna stanowi ok. 60% wszystkich przypadków i zwykle ma charakter jednostronny, natomiast postać dziedziczna odpowiada za ok. 40% zachorowań i częściej przebiega z zajęciem obu oczu i występowaniem mnogich ognisk nowotworowych. W grupie pacjentów z postacią dziedziczną choroba może się ujawniać wcześniej (średni wiek rozpoznania siatkówczaka dziedzicznego to 14. miesiąc życia, a siatkówczaka niedziedzicznego 24. miesiąc życia ) [6 ,7].

Istotnym zagadnieniem jest także opóźnienie diagnostyczne, gdyż okres od pojawienia się pierwszych objawów do rozpoznania często wynosi od kilku tygodni nawet do kilku miesięcy. Takie opóźnienie zwiększa ryzyko rozpoznania choroby w bardziej zaawansowanym stadium, co wiąże się z gorszym rokowaniem i koniecznością intensywniejszego leczenia. Kluczowe znaczenie ma czujność rodziców, gdyż istnieje zależność pomiędzy wczes­nym rozpoznaniem choroby a efektami leczenia [2].

Etiopatogeneza siatkówczaka

Etiologia siatkówczaka jest ściśle związana z mechanizmami genetycznymi regulującymi cykl komórkowy. Podstawową przyczyną rozwoju tego nowotworu jest inaktywacja genu RB1, który pełni funkcję genu supresorowego nowotworów. Odpowiada on za kontrolę proliferacji komórek poprzez hamowanie niekontrolowanych podziałów komórkowych. W warunkach prawidłowych białko kodowane przez gen RB1 uczestniczy w regulacji przejścia komórki z fazy G1 do fazy S cyklu komórkowego, zapobiegając nadmiernej aktywności proliferacyjnej. Utrata tej kontroli prowadzi do akumulacji nieprawidłowych komórek i powstawania guza nowotworowego w obrębie siatkówki. Rozwój siatkówczaka tłumaczony jest klasycznym modelem hipotezy dwóch uderzeń, zgodnie z którą do transformacji nowotworowej konieczna jest utrata funkcji obu alleli genu RB1. W przypadku postaci dziedzicznej pierwsze ,,uderzenie” choroby ma charakter mutacji germinalnej obecnej we wszystkich komórkach organizmu, natomiast drugie następuje somatycznie w komórkach siatkówki. W postaci sporadycznej oba uderzenia mają charakter somatyczny i ograniczają się do jednego oka. Model ten pozwala zrozumieć różnice kliniczne pomiędzy poszczególnymi postaciami choroby, w tym częstsze występowanie postaci obustronnej i wieloogniskowej u pacjentów z mutacją germinalną.

Siatkówczak niedziedziczny stanowi 60% przypadków i najczęściej przebiega jako choroba jednostronna. W tej grupie pacjentów mutacje genu RB1 powstają losowo w komórkach siatkówki i nie są przekazywane potomstwu. Z punktu widzenia rodziny informacja o sporadycznym charakterze choroby bywa odbierana jako czynnik redukujący lęk dotyczący zdrowia rodzeństwa bądź przyszłych dzieci. Jednocześnie brak obciążonego wywiadu rodzinnego nie zmniejsza emocjonalnego ciężaru samego rozpoznania nowotworu u dziecka [2, 3].

Postać dziedziczna siatkówczaka ma znacznie większe konsekwencje kliniczne i psychospołeczne. Mutacja germinalna genu RB1 może być dziedziczona autosomalnie dominująco bądź powstawać bez wcześniejszych przypadków choroby w rodzinie. Dzieci z postacią dziedziczną obciążone są nie tylko ryzykiem rozwoju siatkówczaka w obu oczach, lecz także zwiększonym ryzykiem wystąpienia innych nowotworów w późniejszym życiu. Z tego powodu wymagają długoterminowego nadzoru onkologicznego. Istotnym elementem etiologii siatkówczaka jest fakt, że w zdecydowanej większości przypadków choroba nie jest związana z czynnikami środowiskowymi ani stylem życia rodziców. Brak wpływu czynników behawioralnych oznacza, że siatkówczak nie jest chorobą, której można zapobiec poprzez modyfikację zachowań zdrowotnych. Informacja ta ma duże znaczenie psychologiczne, ponieważ pozwala ograniczyć tendencję rodziców do obarczania się odpowiedzialnością za zachorowanie dziecka [3].

Siatkówczak może także rozwinąć się w wyniku amplifikacji onkogenu MYCN [8].

Należy zwrócić uwagę, że w przypadku siatkówczaka niedziedzicznego – w przeciwieństwie do siatkówczaka dziedzicznego – nie występuje predyspozycja do wtórnych rozrostów nowotworowych poza narządem wzroku [9].

W ostatnich latach badania nad patogenezą siatkówczaka wskazują także na rolę dodatkowych mechanizmów molekularnych, takich jak zmiany epigenetyczne czy zaburzenia w szlakach sygnałowych odpowiedzialnych za różnicowanie komórek. Choć czynniki te nie zmieniają podstawowego modelu etiologicznego choroby, poszerzają rozumienie jej biologii i mogą w przyszłości przyczynić się do rozwoju bardziej spersonalizowanych metod leczenia [2].

Opisano przypadek wystąpienia siatkówczaka u 15-letniego chłopca z zespołem Gorlina-Goltza [10]. Zespół Gorlina-Goltza to rzadka choroba wieloukładowa dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Charakteryzuje się licznymi rakami podstawnokomórkowymi skóry, torbielami szczęki oraz anomaliami szkieletowymi, takimi jak wybrzuszenie czoła, wady kręgosłupa, wgłębienia dłoniowo-podeszwowe i zwapnienie sierpa mózgowego.

Objawy kliniczne siatkówczaka

Obraz kliniczny siatkówczaka jest zróżnicowany i zależy od stadium choroby, lokalizacji guza, wieku dziecka w momencie rozpoznania, a także dynamiki wzrostu nowotworu. Ze względu na wczesny wiek zachorowania objawy siatkówczaka są zwykle zauważane przez rodziców bądź opiekunów, a nie przez samo dziecko. W wielu przypadkach pierwsze symptomy mają charakter niespecyficzny, co może opóźniać zdiagnozowanie choroby i zwiększać ryzyko rozpoznania jej w bardzo zaawansowanym stadium. Najczęstszym, charakterystycznym objawem siatkówczaka jest leukokoria, czyli biały odblask źrenicy. Objaw ten bywa dostrzegany przypadkowo, na przykład na zdjęciach wykonywanych z użyciem lampy błyskowej, gdzie zamiast prawidłowo czerwonego refleksu pojawia się biała plama. Leukokoria jest wynikiem odbicia światła od masy guza zlokalizowanego w obrębie siatkówki i stanowi objaw alarmowy wymagający pilnej diagnostyki okulistycznej. Kolejnym częstym objawem jest zez, który rozwija się w wyniku pogorszenia widzenia w zajętym oku. Utrata prawidłowej koordynacji ruchów gałek ocznych może być pierwszym sygnałem zauważonym przez rodziców bądź personel medyczny. Zez bywa jednak mylnie interpretowany jako izolowana wada rozwojowa, co może doprowadzić do jego bagatelizowania, a tym samym opóźnienia dalszej diagnostyki. Dlatego każdy nagle pojawiający się zez u małego dziecka jest wskazaniem do pilnej konsultacji okulistycznej [2, 3].

Wraz z rozwojem choroby mogą pojawiać się kolejne objawy, takie jak zaczerwienienie oka, ból, łzawienie, światłowstręt lub wzrost ciśnienia śródgałkowego. Objawy te są konsekwencją naciekania struktur wewnątrzgałkowych przez guz oraz zaburzeń odpływu cieczy wodnistej. U chorych dochodzi do rozwoju wtórnej jaskry, która dodatkowo nasila dolegliwości bólowe i pogarsza stan oka. Często objawy bólowe u małych dzieci manifestują się niespecyficznie, na przykład poprzez drażliwość, płaczliwość lub zaburzenia snu, co utrudnia ich jednoznaczne interpretowanie i połączenie z chorobą. W zaawansowanych stadiach siatkówczaka może dojść do naciekania nerwu wzrokowego, tkanek oczodołu i struktur sąsiadujących. Objawia się to powiększeniem gałki ocznej, wytrzeszczem, ograniczoną ruchomością oka i nasilonym bólem. W takich przypadkach istnieje zwiększone ryzyko rozsiewu nowotworu poza gałkę oczną, co istotnie pogarsza rokowanie dziecka i wymaga zastosowania bardziej agresywnego leczenia [2].

Do nietypowych objawów klinicznych siatkówczaka należą: zmiana barwy tęczówki (heterochromia) spowodowana przez rozplem naczyniowy powstały w wyniku niedotlenienia siatkówki, krwawienie do komory przedniej lub do ciała szklistego, jaskra [11].

Objawy ogólnoustrojowe, takie jak utrata masy ciała czy osłabienie, pojawiają się rzadko i zazwyczaj świadczą o wysokim zaawansowaniu choroby. Proces diagnozowania siatkówczaka obejmuje badanie dna oka, często wykonywane w znieczuleniu ogólnym, a także badania obrazowe umożliwiające ocenę zaawansowania choroby [2, 3].

Reasumując – w trakcie zbierania wywiadu należy zwrócić uwagę na występowanie następujących objawów klinicznych:

• zez (20%),

• utrzymujące się stany zapalne spojówek i/lub nastrzykanie spojówek (10%),

• powiększanie się gałki ocznej (woloocze) lub jej zanik,

• białawy lub żółtawy odblask ze źrenicy (objaw ,,ślepego kociego oka’’, leukoria),

• upośledzenie widzenia (objaw oczno-palcowy),

• inna barwa tęczówki,

• zmiany w źrenicy widoczne na zdjęciach fotograficznych [9].

Można wyróżnić dwie postacie guza:

• postać endofityczną, gdy guz rośnie w kierunku wnętrza gałki ocznej – wtedy obserwuje się pojedyncze lub mnogie białawe guzy, często pokryte rozszerzonymi naczyniami krwionośnymi, o złośliwości guza świadczy towarzyszący mu rozsiew białych skupisk komórkowych w ciele szklistym,

• postać egzofityczną, gdy guz rośnie w kierunku przestrzeni podsiatkówkowej i powoduje wysiękowe odwarstwienie siatkówki [11].

Diagnostyka i różnicowanie siatkówczaka

Podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie dna oka w znieczuleniu ogólnym. Do badań dodatkowych należą USG gałek ocznych, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Siatkówczaka należy różnicować z zapaleniem naczyniówki na tle toksokarozy, ze stadium proliferacyjnym retinopatii wcześniaków, wrodzonymi anomaliami oka, przetrwałym hiperplastycznym ciałem szklistym, zaćmą, wrodzonym ubytkiem naczyniówki, dysplazją siatkówki, zmianami pourazowymi [9, 11]. W celu wykluczenia rozsiewu nowotworu poza gałkę oczną należy wykonać punkcję szpiku i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (pleocytozę, badania biochemiczne i cytologiczne) oraz badania obrazowe.

Lekarze rodzinni muszą pamiętać, że wystąpienie zeza i gorszego widzenia są wskazaniami do bezzwłocznego badania okulistycznego u każdego dziecka, bez względu na wiek [9].

Leczenie

Leczenie siatkówczaka to proces wieloetapowy, który wymaga zaangażowania wielu specjalistów: okulistów, onkologów, radiologów, genetyków i psychologów klinicznych. Dobór strategii leczenia zależy od stopnia zaawansowania choroby, lokalizacji i wielkości guza, obecności wysiewów nowotworowych, a także od tego, czy zmiany dotyczą jednego oka czy obu oczu. Ważny jest także wiek dziecka i ogólny stan zdrowia. Nadrzędnym celem leczenia siatkówczaka jest uratowanie życia dziecka, a dopiero po jego osiągnięciu podejmuje się działania zmierzające do zachowania gałki ocznej i funkcji widzenia. Taka hierarchia często jest trudna do zaakceptowania przez rodziców, szczególnie w sytuacjach, gdy jedyną skuteczną metodą leczenia jest usunięcie gałki ocznej. Dlatego istotnym elementem leczenia jest poprzedzenie go rzetelną i zrozumiałą komunikacją, która uwzględnia zarówno aspekty medyczne, jak i emocjonalne [2].

Aktualnie w leczeniu siatkówczaka wykorzystuje się metody farmakologiczne, zabiegowe i chirurgiczne. Leczenie powinno być indywidualnie dobrane dla każdego pacjenta, a rodzaj zastosowanej terapii zależy od wielkości guza i od jego umiejscowienia [11].

Jednym z podstawowych sposobów leczenia jest chemioterapia systemowa, która ma na celu zmniejszenie masy guza i umożliwienie leczenia miejscowego. Ten rodzaj chemioterapii jest stosowany szczególnie u dzieci z obustronnym zajęciem gałek ocznych i w bardziej zaawansowanych przypadkach. Leczenie to wiąże się jednak z ryzykiem działań niepożądanych (immunosupresja, nudności, wymioty, osłabienie), co dodatkowo obciąża dziecko i jego rodzinę. Coraz częściej wykorzystywana jest chemioterapia dotętnicza, która polega na podaniu cytostatyku bezpośrednio do tętnicy ocznej poprzez tętnicę udową. Metoda ta pozwala na uzyskanie wysokiego stężenia leku w obrębie guza przy jednoczesnym ograniczeniu ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Zwiększyło to możliwość leczenia oszczędzającego gałkę oczną i przyczyniło się do zmniejszenia liczby przypadków usunięcia gałki ocznej (enukleacji) u pacjentów [6]. Terapia ta jest szczególnie skuteczna w przypadku guzów siatkówki lub guzów położonych pod siatkówką [11].

Dodatkowo w siatkówczaku stosuje się metody miejscowego leczenia uzupełniającego, takie jak: termoterapia przezźreniczna z zastosowaniem laseru diodowego, fotokoagulacja laserowa (małe guzy w tylnym biegunie), krioterapia (małe guzy położone obwodowo), brachyterapia (nad podstawą guza umieszcza się na twardówce płytkę radioaktywną zawierającą jod 125 lub ruten 106), chemioterapia doszklistkowa (doszklistkowe iniekcje cytostatyku). W przypadku dużych guzów (20 × 10 mm) naciekających nerw wzrokowy i powodujących jaskrę wtórną stosuje się enukleację [4, 11, 12].

Metody te są najczęściej stosowane w przypadku mniejszych zmian nowotworowych bądź jako element terapii skojarzonej po wcześniejszym zmniejszeniu masy guza. Charakteryzują się stosunkowo niewielką inwazyjnością, jednak wymagają wielokrotnych zabiegów i ścisłego monitorowania efektów leczenia. W przypadkach choroby zaawansowanej bądź opornej na leczenie zachowawcze może wystąpić konieczność leczenia chirurgicznego polegającego na enukleacji gałki ocznej. Decyzja o jej usunięciu może być szczególnie trudna, jednak często jest to jedyna metoda pozwalająca na całkowite usunięcie nowotworu i zapobiegnięcie przerzutom [2, 3]. Wskazaniami do enukleacji są m.in. jaskra neowaskularna i naciek nerwu wzrokowego [13].

Elementem leczenia siatkówczaka powinno być także wsparcie psychologiczne dla dziecka i rodziny ze względu na znaczące obciążenie emocjonalne w trakcie terapii [4].

Należy zaznaczyć, że do celów terapeutycznych siatkówczak bywa klasyfikowany jako proces wewnątrzgałkowy i zewnątrzgałkowy. Siatkówczak pozagałkowy występuje u niewielkiego odsetka pacjentów.

U pacjentów ze stwierdzoną chorobą pozagałkową stosuje się skojarzone metody leczenia obejmujące: chemioterapię systemową z użyciem winkrystyny, cyklofosfamidu, doksorubicyny, karboplatyny, ifosfamidu, idarubicyny i etopozydu; wysokodawkową chemioterapię połączoną z autoprzeszczepieniem komórek krwiotwórczych; terapię dokanałową (metotreksat, cytarabina, hydrokortyzon lub tiotepa) u pacjentów z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego; radioterapią mózgowia i rdzenia kręgowego w przypadku rozsiewu choroby do ośrodkowego układu nerwowego (pacjentów < 1. roku życia się nie napromienia) [9].

Rokowanie i następstwa choroby

Rokowanie w siatkówczaku w ostatnich dekadach znacząco się poprawiło dzięki rozwojowi nowoczesnych metod diagnostycznych i terapii wielomodalnych. W krajach wysokorozwiniętych wskaźnik przeżycia dzieci z siatkówczakiem przekracza 90–95%. Tak wysoka przeżywalność sprawia, że coraz większa uwaga jest poświęcana nie tylko samemu ratowaniu życia, lecz także jego jakości i długoterminowym następstwom choroby. Na rokowanie wpływa wiele czynników, m.in. stadium choroby w momencie rozpoznania, lokalizacja guza, obecność nacieku struktur pozagałkowych i terminowość rozpoczęcia leczenia. Szczególnie niekorzystnym czynnikiem prognostycznym jest zajęcie nerwu wzrokowego bądź tkanek oczodołu, gdyż wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem rozsiewu nowotworu. Istotną rolę odgrywa także postać nowotworu, gdyż dzieci z postacią genetyczną wymagają bardziej intensywnego nadzoru zarówno podczas leczenia, jak i po jego zakończeniu [14].

Wyniki leczenia pozagałkowej formy siatkówczaka są ciągle niezadowalające. U pacjentów z mikroskopowymi naciekami tkanek otaczających gałkę oczną lub nerwu wzrokowego wyleczenia wynoszą 30–35%. Wyniki terapii dzieci z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego są skrajnie złe. Większość wznów stwierdza się w okresie 3 lat od rozpoznania choroby. W przypadku wznowy lub progresji pozagałkowej szanse przeżycia wynoszą ok. 50% [9].

Osoby chorujące na postać dziedziczną siatkówczaka mają wyższe ryzyko rozwoju innych nowotworów, m.in. mięsaka kościopochodnego i mięsaków wywodzących się z tkanek miękkich (nawet po 30 latach od leczenia siatkówczaka) [11, 13]. Tytułem przykładu – opisano przypadek 21-letniego mężczyzny z Iranu, u którego w ciągu 20 lat od rozpoznania siatkówczaka rozwinęły się trzy kolejne nowotwory hematologiczne (chłoniak, ostra białaczka limfoblastyczna, ostra białaczka szpikowa) [15]. Konieczna jest obserwacja pacjentów z siatkówczakiem pod kątem nowotworów hematologicznych [16]. Co ciekawe, opisano przypadek mięsaka gładkokomórkowego pęcherza moczowego związanego z genem RB, który został skutecznie wyleczony w trakcie ciąży i po porodzie u 37-letniej kobiety chorującej w dzieciństwie na siatkówczaka [17]. Patel i wsp. opisali przypadek wystąpienia gruczolakoraka trzustki u 57-letniego mężczyzny, u którego w dzieciństwie rozpoznano siatkówczaka [18].

Pacjenci po zakończeniu leczenia siatkówczaka muszą zgłaszać się na systematyczne badania kontrolne zarówno w poradni onkologicznej, jak i w poradni okulistycznej w celu jak najszybszego wykrycia wznowy choroby i późnych powikłań leczenia, w tym kolejnego nowotworu. Po zakończeniu leczenia choroby pozagałkowej dodatkowo co 3 miesiące należy wykonywać: badanie tomograficzne głowy, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, scyntygrafię kośćca i ewentualnie inne badania obrazowe. Ponadto pacjenci z chorobą wrodzoną powinni mieć wykonywany rezonans magnetyczny głowy co 3 miesiące w ciągu pierwszego roku od ustalenia diagnozy i co najmniej 2 razy w roku przez kolejne 3 lata [9].

Wysoka skuteczność leczenia powoduje, że grupa osób, które przeżyły siatkówczaka, jest coraz liczniejsza, a pacjenci funkcjonują w długiej perspektywie czasowej jako osoby po chorobie nowotworowej. W tej grupie szczególnego znaczenia nabierają następstwa somatyczne leczenia, np. zaburzenia widzenia o różnym nasileniu wynikające zarówno z samego procesu chorobowego, jak i stosowanej terapii. Dzieci, które utraciły jedno oko bądź mają istotnie obniżoną ostrość wzroku, muszą nauczyć się funkcjonować z widzeniem jednoocznym, a to wymaga adaptacji percepcyjnej i wsparcia rehabilitacyjnego. W przypadku dzieci poddanych enukleacji istotnym elementem dalszego funkcjonowania jest protezowanie gałki ocznej. Nowoczesne protezy pozwalają uzyskać dobry efekt estetyczny, jednak proces adaptacji do zmiany wyglądu bywa trudny dla niektórych małych pacjentów i ich rodzin. Rodziny obawiają się reakcji otoczenia i stygmatyzacji dziecka, a wraz z wiekiem może to wpływać także na samoocenę i stan psychiczny pacjenta. Siatkówczak ma także następstwa ogólnoustrojowe, szczególnie u dzieci leczonych chemioterapią systemową, takie jak zaburzenia hematologiczne, zwiększona podatność na infekcje czy opóźnienia rozwojowe związane z długotrwałymi hospitalizacjami.

Istotne są także konsekwencje psychospołeczne, gdyż np. długotrwałe leczenie, regularne kontrole czy świadomość przebytego nowotworu mogą sprzyjać utrzymywaniu się wyższego poziomu lęku i stresu zarówno u dziecka, jak i u rodziców. Silne napięcie emocjonalne związane z lękiem przed nawrotem choroby może się utrzymywać wiele lat. U dzieci w wieku szkolnym i dorastających skutki choroby mogą dotyczyć także funkcjonowania społecznego i edukacyjnego. Ograniczenia wzrokowe, nieobecności w szkole czy obniżona sprawność fizyczna mogą utrudniać dzieciom pełną integrację z rówieśnikami [2].

Opisano przypadek zakażenia wirusem CMV u 2-letniego chłopca z siatkówczakiem poddawanego chemioterapii. Lekarze powinni zdawać sobie sprawę z możliwości wystąpienia zakażeń siatkówki u pacjentów leczonych chemioterapią z powodu siatkówczaka [19].

Poradnictwo genetyczne

Rodzeństwo i potomkowie pacjenta z wrodzoną postacią siatkówczaka są obciążeni wysokim ryzykiem wystąpienia siatkówczaka, dlatego należy wykonać badania molekularne w celu identyfikacji mutacji genu RB1 u probanta, ponieważ pozwala to na poszukiwanie identycznych mutacji u krewnych. Jeżeli mutacja probanta pozostaje nieznana, konieczne jest prowadzenie u jego rodzeństwa i potomstwa okresowych badań okulistycznych – co 3–4 miesiące aż do ukończenia 2. roku życia. Wczesne wykrycie siatkówczaka jest możliwe dzięki prenatalnym badaniom skriningowym z wykorzystaniem sond genetycznych, przy znanej mutacji probanta [9].

W poradnictwie rodzinnym należy pamiętać, że jeżeli rodzice są zdrowi i mają jedno dziecko chore, to istnieje 5-procentowe ryzyko, że następne dziecko też będzie chore; jeżeli dwoje dzieci ma siatkówczaka, to istnieje 50-procentowe ryzyko, że każde następne dziecko będzie chore [11].

Podsumowanie

Siatkówczak jest najczęściej stwierdzanym pierwotnym złośliwym guzem wewnątrzgałkowym. Stanowi 3–4% wszystkich nowotworów dziecięcych. Najczęstszymi objawami klinicznymi prowadzącymi do rozpoznania siatkówczaka są zjawisko białej źrenicy i zez. W zaawansowanych postaciach można obserwować wytrzeszcz, zaburzenia źreniczne, krew lub białe komórki nowotworowe w komorze przedniej, różnobarwliwość tęczówek, wzrost ciśnienia śródgałkowego i zapalenie tkanek oczodołu [13].

Lekarze rodzinni muszą pamiętać, że wystąpienie zeza i gorszego widzenia są wskazaniami do bezzwłocznego badania okulistycznego u każdego dziecka bez względu na wiek. Każdy zez wymaga przeprowadzenia diagnostyki w kierunku wad refrakcji i siatkówczaka. Utrzymujące się stany zapalne spojówek i/lub nastrzykanie spojówek, powiększanie się gałki ocznej lub jej zanik u dziecka także wymagają pilnej konsultacji okulistycznej [9]. Najważniejsze jest, żeby dzieci z podejrzeniem siatkówczaka szybko trafiały do właściwych ośrodków [13].

Do zadań lekarza rodzinnego należy także zapewnienie wsparcia emocjonalnego rodzinie dziecka z siatkówczakiem i zachęcanie w razie potrzeby do skorzystania z pomocy psychologa lub psychiatry. Lekarz rodzinny powinien monitorować, czy pacjent zgłasza się na okresowe badania kontrolne po zakończeniu leczenia, a także zwrócić uwagę na jego stan psychiczny [1–3].

Do zadań lekarza rodzinnego należy również zachęcanie rodziny dziecka z siatkówczakiem do skorzystania z poradnictwa genetycznego. Należy pamiętać, że wszyscy członkowie rodziny osoby z siatkówczakiem powinni być poddani badaniu okulistycznemu [13].

Piśmiennictwo