Wprowadzenie

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to heterogenna choroba dróg oddechowych o postępującym charakterze, w przebiegu której dochodzi do trwałego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie przepływu powietrza wynika z nieprawidłowości w zakresie budowy dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli, oskrzelików oraz obturacja) i/lub przestrzeni pęcherzykowej (rozedma). Istotny wpływ na wystąpienie tych zaburzeń ma narażenie na szkodliwe cząstki lub gazy, zwłaszcza palenie tytoniu. Mimo postępu farmakoterapii POChP pozostaje istotną przyczyną zgonów w skali globalnej [1]. Dane epidemiologiczne wskazują na utrzymujący się od wielu lat trend wzrostowy zachorowalności oraz zgonów powodowanych przez POChP. W 2019 r. była to trzecia co do częstości przyczyna zgonów na świecie – 3,23 mln osób zmarło z jej powodu ciągu roku [2]. Na tak niekorzystną sytuację wpływają późne rozpoznanie choroby (często leczenie jest inicjowane w zaawansowanych stadiach), występowanie powikłań i wielochorobowość, a kluczowym czynnikiem rokowniczym są zaostrzenia POChP.

Dla skutecznego leczenia chorych ważne jest podejmowanie działań sprzyjających wczesnemu rozpoznaniu (np. wykonywanie spirometrii w grupach ryzyka). W razie wystąpienia zaostrzenia istotna jest nie tylko odpowiednio dobrana pod względem czynników etiologicznych terapia, lecz także strategia zapobiegania nawrotom – stratyfikacja leczenia, monitorowanie chorego, rehabilitacja i profilaktyka infekcji. U każdego chorego należy prowadzić edukację ukierunkowaną na zarzucenie palenia.

Zalecenia w zakresie postępowania w POChP są publikowane w raporcie Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) – Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management, w którym jako jeden z czynników uwzględniono zaostrzenia POChP [3].

Zaostrzenia a klasyfikacja POChP na podstawie strategii GOLD

Nasilenie objawów i występowanie zaostrzeń są brane pod uwagę w ocenia stadium klinicznego choroby. Fenotyp wysokiego ryzyka zaostrzeń dotyczy chorych, u których w ciągu ostatnich 12 miesięcy wystąpiło jedno ciężkie zaostrzenie (wymagające hospitalizacji) lub dwa umiarkowane.

Klasyfikacja uwzględnia wynik w skali mMRC (modified Medical Research Council) oraz w teście CAT (COPD Assessment Test):

• grupa A: małe nasilenie objawów (mMRC 0–1, CAT < 10), małe ryzyko zaostrzeń,

• grupa B: objawy bardziej nasilone (mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10), małe ryzyko zaostrzeń,

• grupa E: małe lub znaczne nasilenie objawów, duże ryzyko zaostrzeń (co najmniej 2 zaostrzenia umiarkowane lub jedno ciężkie).

Zaostrzenie POChP – definicja i klasyfikacja

Definicja zaostrzenia ulegała modyfikacjom w poprzednich edycjach raportu GOLD. Istotną zmianą wprowadzoną ostatnio jest określenie czasu trwania, co ma związek z różnicowaniem zaostrzenia z cechami progresji choroby i pogorszeniem w aspekcie długoterminowej obserwacji stanu klinicznego chorego. Zaostrzenie POChP jest definiowane jako nasilenie objawów ze strony układu oddechowego (duszność i/lub kaszel, odkrztuszanie) trwające do 14 dni. Objawom może towarzyszyć tachykardia, tachypnoe [3].

Objawy zaostrzenia wymagają różnicowania z innymi stanami nagłymi, takimi jak zapalenie płuc, odma opłucnowa, zatorowość płucna, płyn w jamie opłucnowej, zaostrzenie przewlekłej niewydolności krążenia, zaburzenia rytmu serca. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić również raka płuca i przewlekły nieżyt nosa ze spływaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła.

Klasyfikacja stopnia ciężkości zaostrzenia [3, 4]:

• łagodne:

» duszność – < 5 w wizualnej skali analogowej (visual analogue scale – VAS),

» liczba oddechów na minutę < 24,

» częstość akcji serca < 95/minutę,

» saturacja w spoczynku ≥ 92% (bez zastosowania tlenoterapii) oraz obniżenie saturacji ≤ 3% (jeśli znane są wcześniejsze saturacje),

» stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) < 10 mg/l (jeśli oznaczano);

• umiarkowane – spełnione trzy kryteria z poniższych:

» duszność – ≥ 5 w VAS,

» liczba oddechów na minutę ≥ 24,

» częstość akcji serca ≥ 95/minutę,

» saturacja w spoczynku ≤ 92% (bez tlenoterapii lub na tlenoterapii biernej u chorych leczonych przewlekle tlenoterapią bierną) i/lub obniżenie saturacji > 3% (jeśli znane są wcześniejsze saturacje),

» ciśnienie parcjalne tlenu w badaniu gazometrycznym (PaO₂) 70–80 mm HG (jeśli jest dostępne),

» CRP > 10 mg/l (jeśli oznaczano);

• ciężkie:

» duszność – ≥ 5 w VAS,

» liczba oddechów na minutę ≥ 24,

» częstość akcji serca ≥ 95/minutę,

» saturacja w spoczynku ≤ 92% (bez tlenoterapii lub na tlenoterapii biernej u chorych leczonych przewlekle tlenoterapią bierną) i/lub obniżenie saturacji > 3% (jeśli znane są wcześniejsze saturacje),

» PaO₂ ≤ 60 mm Hg i/lub hiperkapnia z kwasicą – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO₂) > 45 mm Hg oraz pH < 7,35,

» CRP > 10 mg/l (jeśli oznaczano).

Postępowanie w zaostrzeniu zależy od stopnia ciężkości oraz czynnika etiologicznego. Ogólne zasady obejmują zastosowanie leków bronchodylatacyjnych, steroidoterapii systemowej i antybiotykoterapii. Wdrożone wstępne postępowanie ambulatoryjnie wymaga dalszego monitowania. W razie braku poprawy, nasilenia się objawów i istotnych chorób współistniejących należy rozważyć hospitalizację.

Wskazania do hospitalizacji w zaostrzeniu POChP:

• znaczne nasilenie objawów, nasilanie się duszności, pojawienie się nagłej duszności spoczynkowej, tachypnoe, desaturacji, zaburzeń świadomości,

• ostra niewydolność oddechowa (wartości saturacji < 90–92%),

• wystąpienie sinicy, obrzęków obwodowych,

• współistniejące istotne obciążenia ze strony innych narządów – niewydolność krążenia, pojawienie się zaburzeń rytmu serca,

• brak odpowiedzi na zastosowane leczenie i dalsze pogorszenie stanu chorego,

• brak właściwej opieki w warunkach domowych.

U chorych z zaostrzeniem POChP rekomendowane jest przeprowadzenie badań dodatkowych, w tym diagnostyki pozwalającej na identyfikację czynnika zapalnego: wirusowego, bakteryjnego [3].

Po ustaleniu czynnika etiologicznego należy podejmować adekwatne działania terapeutyczne. Zaostrzenie może mieć charakter nieinfekcyjny, a w przypadku infekcji należy rozważyć etiologię wirusową (zwykle 30–60%) lub bakteryjną (ok. 50% ogółu przyczyn zaostrzeń), patogeny atypowe stanowią rzadką przyczynę zaostrzeń (3–5%) [5]. Do najczęstszych patogenów bakteryjnych należą: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis, najważniejsze czynniki wirusowe to wirus grypy, paragrypy, rinowirusy, metapneumowirusy oraz syncytialny wirus oddechowy (respiratory syncytial virus – RSV) [6].

Na występowanie zaostrzeń nieinfekcyjnych mają wpływ zmiany wilgotności powietrza, zanieczyszczenia powietrza zewnętrznego (smog) oraz wewnątrz pomieszczeń mieszkalnych. Wskazuje się na znaczenie nadwrażliwości na Aspergillus fumigatus jako niezależny czynnik ryzyka zaostrzenia POChP [7].

Leczenie zaostrzeń

Zasady postępowania w zaostrzeniu są uwarunkowane zarówno stopniem ciężkości, jak i czynnikiem etiologicznym.

Zaostrzenie łagodne to zaostrzenie objawów bez konieczności zmiany leczenia. Chory wymaga intensyfikacji terapii lekiem doraźnym rozszerzającym oskrzela. W zaostrzeniu umiarkowanym konieczne jest dodatkowe leczenie – włączenie anty­biotyków i/lub doustnych glikokortykosteroidów. W przypadku zaostrzenia ciężkiego konieczna jest hospitalizacja chorego, zastosowanie antybiotykoterapii, steroidoterapii, tlenoterapii oraz wentylacji nieinwazyjnej lub inwazyjnej.

Podstawowymi lekami stosowanymi w terapii zaostrzeń są leki bronchodylatacyjne.

Zaleca się krótkodziałające b-mimetyki (podanie leku lub zwiększenie dotychczasowych dawek), które można łączyć z krótkodziałającymi lekami antycholinergicznymi. Wskazane jest zastosowanie komory przedłużającej lub nebulizacji. W razie poprawy stanu chorego należy podać długodziałające leki bronchodylatacyjne.

Jeśli intensyfikacja leczenia bronchodylatacyjnego nie wystarcza do opanowania objawów, należy zastosować steroidoterapię systemową (prednizolon w dawce 0,5–1 mg/kg m.c.) przez 5 dni.

W sytuacji zaostrzenia infekcyjnego należy rozważyć zastosowanie antybiotykoterapii. Brytyjskie zalecenia National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wskazują na możliwości racjonalnej antybiotykoterapii w bakteryjnych zaostrzeniach POChP, podkreślają również znaczenie rozważenia wskazań do antybiotykoterapii na podstawie kryteriów Anthonisena [8]. Kryteria obejmują nasilenie kaszlu przekraczające normalną zmienność objawów, zmianę koloru odkrztuszanej plwociny i zwiększenie jej objętości lub gęstości.

W leczeniu ambulatoryjnym lekami pierwszego wyboru są antybiotyki β-laktamowe – amoksycylina lub amoksycylina z kwasem klawulanowym. W sytuacji nadwrażliwości na amoksycylinę typu III wskazany jest cefuroksym, a przy nadwrażliwości typu I makrolid, np. klarytromycyna lub azytromycyna. Można też zastosować fluorochinolon (lewofloksacyna lub moksyfloksacyna). U pacjentów z zaostrzeniem POChP, którzy byli leczeni antybiotykiem w ciągu ostatnich 3 miesięcy, powinno się zastosować chemioterapeutyk z innej grupy.

Po 2 dobach antybiotykoterapii należy ocenić odpowiedź na leczenie. W przypadku dobrej odpowiedzi czas trwania antybiotykoterapii powinien wynosić 5–7 dni.

Autorzy rekomendacji NICE [9] podkreślają znaczenie lokalnych danych dotyczących lekooporności drobnoustrojów. W wytycznych podkreśla się, że leczenie należy rozpocząć od antybiotykoterapii empirycznej lub na podstawie wyników posiewu plwociny (jeśli badanie jest dostępne) i lekowrażliwości wobec poszczególnych antybiotyków.

Tlenoterapia u chorych z zaostrzeniem POChP

W przypadku zaostrzenia u chorego na POChP może wystąpić ostra niewydolność oddechowa lub zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej. Ostra niewydolność występująca w trakcie ciężkiego zaostrzenia jest wskazaniem do leczenia w warunkach szpitalnych [3]. W Polsce leczenie przewlekłej niewydolności oddechowej domową tlenoterapią (domowe leczenie tlenem – DLT) jest nieodpłatne dla chorego. Zwykle stosuje się koncentrator tlenu pozwalający na uzyskanie przepływu do 5 l/minutę. Jeśli u chorego z DLT w przebiegu zaostrzenia pojawią się desaturacje, konieczna jest hospitalizacja.

Kwalifikacja do przewlekłej DLT odbywa się w okresie stabilnym. Tlenoterapia może być stosowana przez wąsy, maskę lub maskę z rezerwuarem. W trakcie tlenoterapii zalecane jest utrzymanie saturacji ≥ 90%.

Wskazania do zastosowania tlenoterapii u chorych na POChP to: PaO₂ ≤ 55 mm Hg (97,3 kPa) lub SaO₂ < 88% albo PaO₂ > 55 mm Hg i < 60 mm Hg (> 7,3 Pa i < 8 kPa) plus prawokomorowa niewydolność serca lub czerwienica wtórna.

U chorych, u których wdrożono tlenoterapię w czasie zaostrzenia, po 60–90 dniach należy dokonać oceny skuteczności tego leczenia oraz ustalić, czy nadal są wskazania do jego kontynuacji. Pacjenci z niewydolnością oddechową w zaawansowanym stadium choroby mogą wymagać wsparcia wentylacyjnego w czasie leczenia zaostrzenia (nieinwazyjna wentylacja). Nieinwazyjna wentylacja podobnie jak tlenoterapia bierna może być kontynuowana po wypisie ze szpitala, a kwalifikacja do jej stałego stosowania powinna się odbyć w okresie stabilnym w ośrodku specjalistycznym. W Polsce jest możliwość objęcia chorego nieodpłatnie takim leczeniem w ramach programu POLVENT.

Profilaktyka zaostrzeń

Każde zaostrzenie u chorego na POChP powinno się wiązać z analizą czynników wpływających na pogorszenie przebiegu choroby. Podjęcie działań profilaktycznych ma kluczowe znaczenie, gdyż każde kolejne zaostrzenie POChP skraca czas do następnego [10]. Występowanie zaostrzeń jest niezależne od stopnia ciężkości obturacji dróg oddechowych.

Zaostrzenie POChP wpływa nie tylko na zwiększenie ryzyka kolejnego zaostrzenia. Analiza post-hoc badania SUMMIT wskazuje również na zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych [11].

Modyfikacja terapii u chorego z zaostrzeniami

U chorego po zaostrzeniu należy zaplanować odpowiednio zindywidualizowany zakres działań. Podstawowym krokiem jest eskalacja terapii. Zgodnie z raportem GOLD u chorych stosujących pojedynczą terapię lekiem bronchodylatacyjnym – długodziałającym b-mimetykiem (long-acting beta-agonist – LABA) lub długodziałającym lekiem antycholinergicznym (long-acting muscarinic antagonists – LAMA) rekomendowane jest zastosowanie terapii podwójnej (LABA/LAMA) [3]. Metaanaliza prezentowana w bazie Cochrane porównująca zastosowanie leków bronchodylatacyjnych w monoterapii oraz w terapii skojarzonej LABA/LAMA wskazuje na przewagę terapii łączonej w redukcji zaostrzeń u chorych na POChP [12].

U chorych przyjmujących podwójną terapię LABA/LAMA należy zastosować schemat trójskładnikowy, dodając wziewny glikokortykosteryd (wGKS). Aktualnie nie zaleca się stosowania połączenia LABA/wGKS [3]. Chory wymaga dalszej obserwacji, wskazana jest diagnostyka specjalistyczna (pulmonologiczna) i oznaczenie eozynofilii w morfologii krwi obwodowej. W sytuacji występowania zaostrzeń u chorego stosującego terapię trójskładnikową możliwe są inne algorytmy terapeutyczne (azytromycyna, roflumilast, leczenie biologiczne – mepolizumab, dupilumab). Terapie te są indywidualnie ustalane na podstawie kryteriów dodatkowych – uwzględnia się występowanie cech przewlekłego zapalenia oskrzeli, wartość eozynofilii obwodowej.

Najistotniejszym działaniem w praktyce codziennej jest eskalacja terapii do trójskładnikowej bezpośrednio po wystąpieniu zaostrzenia. Chorzy z eozynofilią ≥ 300 komórek/ml oraz fenotypem zaostrzeń (dwa umiarkowane lub jedno ciężkie w ciągu ostatnich 12 miesięcy) potencjalnie najlepiej odpowiadają na wGKS.

Zastosowanie wGKS należy rozważyć u chorych z eozynofilią 100–300 komórek/ml oraz przynajmniej jednym umiarkowanym zaostrzeniem w wywiadzie [3].

Badania IMPACT [13] oraz ETHOS [14] wskazują na obniżenie ryzyka zgonu u chorych z wywiadem zaostrzeń, u których zastosowano LAMA/LABA/wGKS w jednym inhalatorze.

W badaniu IMPACT [13] porównywano zastosowanie połączenia umeklidynium/wilanterol vs umeklidynium/wilaterol/flutikazon u chorych z wywiadem umiarkowanych lub ciężkich zaostrzeń. W grupie stosującej terapię potrójną średnia liczba umiarkowanych zaostrzeń na rok była niższa i wynosiła 0,91, a w grupie terapii podwójnej 1,07 (p < 0,001). Liczba zaostrzeń ciężkich również była niższa w grupie terapii potrójnej – 0,81 vs 1,21 dla terapii dwuskładnikowej (p < 0,001). Częstość występowania ciężkich zaostrzeń wymagających hospitalizacji była mniejsza w grupie terapii trójskładnikowej – 0,13/rok vs 0,19/rok dla terapii dwuskładnikowej (p < 0,001). W grupie terapii trójskładnikowej odnotowano wyższe ryzyko wystąpienia zapalenia płuc (p < 0,001).

W badaniu ETHOS [14] porównywano skuteczność terapii trójskładnikowej (glikopyronium/formoterol/budezonid) ze skutecznością terapii dwuskładnikowej LABA/wGKS lub LABA/LAMA u chorych z umiarkowanymi i ciężkimi zaostrzeniami w wywiadzie. W grupie leczonej połączeniem glikopyronium/formoterol/budezonid odnotowano najniższy roczny wskaźnik zaostrzeń w porównaniu z połączeniem glikopyronium/formoterol MDI oraz budezonid/formoterol.

Profilaktyka infekcji

Zaostrzenia POChP często są powodowane przez czynniki infekcyjne – zarówno wirusowe, jak i bakteryjne. W aktualnym raporcie GOLD wymieniono szereg szczepień rekomendowanych w tej grupie pacjentów [3]. Obejmują one szczepienie przeciwko grypie (powtarzane), RSV (jednorazowe), SARS-CoV2 (powtarzane), pneumokokom (zależnie od wybranego leku schemat może być różny), krztuś­cowi (szczepienie podstawowe i przypominające co 10 lat). Dodatkowo zalecane jest szczepienie przeciwko półpaścowi.

Postępowanie niefarmakologiczne

Zaprzestanie palenia

Ze względu na kluczowe znaczenie palenia tytoniu w patogenezie i przebiegu POChP wszystkich chorych należy pytać o status palenia. Osoby aktywnie palące powinno się zachęcać do zarzucenia palenia. Ocena stopnia uzależnienia jest dokonywana za pomocą testu, a jej wynik wskazuje optymalne postępowanie. Test uzależnienia od palenia według Fagerstrőma składa się z 6 pytań, uzyskanie wyniku 7 pkt i więcej oznacza znaczny stopień uzależnienia. Z chorym uzyskującym taki wynik należy rozważyć metody farmakologicznego wsparcia zaprzestania palenia.

W Polsce dostępne są wizyty w poradniach antynikotynowych w ramach ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz bezpłatna pomoc telefoniczna – Telefoniczna Poradnia Pomocy Palącym (TPPP), która działa przy Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie.

Rehabilitacja oddechowa

Pacjenci powinni być obejmowani rehabilitacją rozumianą jako kompleksowe i zindywidualizowane oddziaływanie ukierunkowane na poprawę funkcjonowania fizycznego, psychologicznego i społecznego, połączone z edukacją i ustaleniem strategii. Światowa Organizacja Zdrowia opracowała pakiet działań w tym zakresie dla chorych na POChP [15].

Podsumowanie

Zaostrzenia POChP są istotnym wyzwaniem w codziennej praktyce. Pacjenci powinni być objęci wielodyscyplinarną opieką. Podstawowym działaniem jest edukacja chorych, odpowiednia eskalacja terapii i profilaktyka infekcji. Współpraca lekarza rodzinnego i pulmonologa jest wskazana zwłaszcza w sytuacji wielochorobowości oraz braku stabilizacji stanu klinicznego chorego mimo optymalizacji terapii.

Piśmiennictwo