Wyślij
Udostępnij:
 
 
iStock

Płatnik przed sądem – stawką niemal sto milionów złotych

Autor: Krystian Lurka |Data: 21.10.2021
 
 
– Niezgodnie z prawem płatnik zmniejszył szpitalowi ryczałt o 89 mln zł – mówią Rafał Janiszewski i Artur Fałek, opisując sprawę jednego ze szpitali w województwie zachodniopomorskim. Placówka złożyła do sądu pozew przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia. Szanse na wygraną ma duże.
Panie Rafale, pańska kancelaria pilotuje sprawę, w której jeden ze szpitali wojewódzkich pozwał do sądu Narodowy Fundusz Zdrowia, bo ten… zabrał mu ponad 89 mln zł z ryczałtu. Proszę o szczegóły.
Rafał Janiszewski: – Faktycznie – zwrócono się do nas z prośbą o opinię dotyczącą zasadności potrącenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia kwot z ryczałtu podstawowego zabezpieczenia szpitalnego, które były motywowane tym, że szpital przydzielono do zadań związanych z walką z COVID-19 i otrzymał z tego tytułu dodatkowe środki z budżetu państwa.

W skrócie – jeden ze szpitali w województwie zachodniopomorskim po wprowadzeniu w Polsce stanu epidemii został zaangażowany do leczenia pacjentów z COVID-19. W różnych okresach roku 2020 i 2021 pełnił najpierw funkcję szpitala jednoimiennego, a następnie szpitala czwartego poziomu zabezpieczenia covidowego. Miał wydzielone łóżka dla pacjentów z COVID-19, ale jednocześnie – za zgodą NFZ – prowadził działalność w sieci szpitali. Nawet pełniąc funkcję szpitala zakaźnego jednoimiennego, na żadnym etapie nie zaprzestał przyjmowania pozostałych pacjentów. W miarę zmniejszania obłożenia łóżek covidowych działalność sieciowa była systematycznie zwiększana. W drugiej połowie 2020 r. nadrabiał zaległości w leczeniu pacjentów w sieci. Placówka wystąpiła o przedłużenie okresu rozliczeniowego z 2020 r. na rok 2021. Sednem sprawy jest to, że w takiej sytuacji nie można jednostronnie ograniczyć wysokości ryczałtu – tym bardziej działając wstecz, a tak właśnie się stało. Do pierwszej korekty – zarówno w tym szpitalu, jak i innych w kraju – doszło w maju 2020 roku. Narodowy Fundusz Zdrowia wysłał do szpitala oświadczenie, z którego wynikało, że wysokość ryczałtu na rok 2020 zostaje zmniejszona. Za tym „poszedł” aneks. Szpital został postawiony w sytuacji bez wyjścia. Niepodpisanie aneksu oznaczało wstrzymanie finansowania jego działalności. Sytuacje te powtarzały się w każdym miesiącu. W tym roku także.

Podsumowując – NFZ postanowił szpitalowi adekwatnie zmniejszyć ryczałt. Dokonaliśmy analizy i doszliśmy do wniosku, że było to działanie niezgodne z prawem. Zawsze w takich sytuacjach diabeł tkwi w szczegółach. Kluczowa rzecz to dwa źródła finansowania, czyli ryczałt i pieniądze covidowe.

Artur Fałek: – A przypomnę, że istotą ryczałtu jest to, że jest to niezmienna w ciągu roku kwota. Oczywiście – NFZ sprawdza, jak świadczeniodawcy realizują umowę. Wszyscy sprawozdają wykonane jednostki rozliczeniowe. Gdy zaangażowanie świadczeniodawcy w realizację umowy jest wyższe, ma to odzwierciedlenie w wysokości ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy…

R.J.: – Istotnie – na kolejny okres rozliczeniowy. To kluczowe. A w omawianej sprawie doszło do zmniejszenia ryczałtu wstecznie. Nasz klient wykonał pracę, zrealizował zadania, które sprawozdał i rozliczył, a następnie... fundusz mu zabrał ryczałt.

W jaki sposób płatnik tłumaczy odebranie szpitalowi ponad 89 mln zł?
R.J.: – Uzasadnieniem funduszu było właśnie to, że świadczeniodawca dostał inne – „dedykowane” – pieniądze z budżetu państwa.

Czy NFZ zabrał szpitalowi dokładnie tyle, ile wcześniej dał budżet państwa?
R.J.: – Więcej.

A.F.: – Były dwie ścieżki finansowania – umowa regularna funduszu o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz działania nadzwyczajne pokrywane ze specjalnych środków. I dobrze, że takie pieniądze są, bo epidemia jest sytuacją nadzwyczajną.

R.J.: – Ryczałt nie uwzględniał sytuacji nadzwyczajnych. Jednocześnie trzeba podkreślić, że jego celem – minister zdrowia powtarzał to wielokrotnie – było „odejście” od płacenia za procedury i stabilne finansowanie szpitali. Rozumie się przez to przede wszystkim utrzymanie zasobów placówek oraz świadczeń realizowanych w „normalnych warunkach”. Nie możemy zapominać, że już samo utrzymanie zasobów kosztuje – bez względu na liczbę udzielonych świadczeń – i szpital w czasie pandemii COVID-19 miał obowiązek te zasoby utrzymać, a zadaniem dodatkowym była walka z epidemią.

A.F.: – NFZ wypłacił pieniądze, mając świadomość, że świadczeniodawcy nie w pełni realizowali umowy, ponieważ fundusz sam im tego zabraniał w komunikatach.

R.J.: – U podstaw sporu między NFZ a naszym klientem jest właściwe zdefiniowanie ryczałtu. Jego swoista nienaruszalność w zakresie, w którym klient był zobowiązany do realizacji świadczeń w podstawowym zabezpieczeniu szpitalnym. W różnych okresach szpital przemianowywano na szpital covidowy i z tego tytułu dostawał dodatkowe środki, ale one były związane z tym, że otrzymał dodatkowe zadania. Nikt nie znowelizował ustawy o świadczeniach zdrowotnych i nie powiedział dyrektorowi tej placówki: „Od dziś nie musicie świadczyć usług w zakresie umowy z NFZ”.

Jak to zabranie 89 mln formalnie się odbyło?
R.J.: – Jak wspomniałem – klient dostał aneks, który mu wstecznie zmniejszył ryczałt w związku z tym, że dostał pieniądze covidowe. Szpital poinformował fundusz pisemnie, że się z jego stanowiskiem nie zgadza, bo utrzymywał zasoby i udzielał świadczeń na rzecz pacjentów.

Co odpowiedział fundusz?
R.J.: – Że jeśli szpital nie podpisze tego aneksu, to mu wstrzyma płatności.

A.F.: – To jest wymuszenie „rozbójnicze”.

R.J.: – Mamy do czynienia z podpisaniem umowy pod wpływem szantażu. A umowa podpisana pod wpływem presji co do zasady powinna być nieważna, bo strona została przymuszona do intencji. Co się tak naprawdę wydarzyło? Powiem wprost – z jednej strony szpital dostał pieniądze na środki ochrony, na maseczki, na płyny, a z drugiej zabrano mu pieniądze z ryczałtu. Medialnie – populistycznie i propagandowo – dobrze jest ogłosić w mediach: „Proszę państwa, dajemy szpitalom covidowym dodatkowe pieniądze”.

R.J.: – Ale dlaczego przy okazji nikt nie powiedział: „Dajemy dodatkowe, ale zabieramy te pieniądze, które mieli”? To jest na tyle duża kwota, że omawiany proces jest bezprecedensowy. Wydając opinię dla szpitala, rekomendowaliśmy do zastępstwa procesowego jedną z najlepszych kancelarii – Kancelarię Adwokatów i Radców Prawnych Sowisło i Topolewski, z którą od wielu lat współpracujemy. Tamtejsi prawnicy zgodzili się z naszym stanowiskiem w tej sprawie i wystąpili z pozwem.

A.F.: – I słusznie, bo przecież świadczenia były realizowane. Dopóki świadczeniodawca nie zamknął „na kłódkę” jakiegoś oddziału, to powinien być on finansowany na zasadzie ryczałtu.

R.J.: – Nawet gdyby zamknął oddział „na kłódkę”, to ryczałt i tak by mu się należał…

Panowie tak na poważnie z tą kłódką?
R.J.: – Fakt nieudzielania świadczeń i nierozliczenia określonej części umowy skutkowałby w następnym okresie ustalania ryczałtu, a jeśli sprawy się mają tak, jak widzimy, to – żeby było uczciwie – przemianowując szpitale na covidowe, należało im dać aneksy i powiedzieć: „Wstrzymujemy udzielanie świadczeń w ramach ryczałtu, wstrzymujemy rozliczanie ryczałtu” oraz powiedzieć obywatelom: „Dzisiaj te szpitale zajmują się tylko COVID-19 i nie przysługują wam tam świadczenia finansowane ze środków publicznych”. Trzeba było to zmienić na gruncie ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. No, ale wtedy pewnie niejeden dyrektor szpitala by na to powiedział: „Hola, hola! Ja świadczeń w zakresie walki z COVID-19 nie obsłużę w ramach pieniędzy covidowych, jakie mi proponujecie”.

Dlaczego?
R.J.: – Bo to za mało. Wspólnie z prawnikami z Kancelarii Sowisło i Topolewski przeanalizowaliśmy statystykę – wszystkie rozliczenia w omawianym szpitalu: jakie były udzielane świadczenia, jakie były czasy pobytu pacjentów w placówce, jakie było zaangażowanie kosztów szpitala w realizację podstawowego zadania, jakim jest działalność w sieci podstawowego zabezpieczenia szpitalnego – i obsługę pacjentów podejrzanych lub chorych na COVID-19. Doszliśmy do wniosku, że pieniądze pochodzące z ryczałtu i dodatki za COVID-19 ledwie wystarczały na pokrycie kosztów udzielania świadczeń w okresie epidemii przy zadaniach nałożonych na świadczeniodawców.

Czy szpital, o którym rozmawiamy, może się obawiać, że w 2022 r. będzie dysponował dramatycznie niskim budżetem?
A.F.: – Nie wiadomo, jak to będzie ustalane. A przecież fundusz nawet wiosną tego roku wydawał zalecenia, by świadczeniodawcy ograniczali przyjęcia pacjentów. Nadzwyczajna sytuacja trwa już drugi rok i – według mnie – wysokość ryczałtu nie powinna być zmieniana. Abolicja na wykonanie ryczałtu, o którą apelujemy od dawna, winna się sprowadzać do tego, że zarówno w 2020, 2021 r., jak i pewnie w 2022 r. powinniśmy mieć ten sam ryczałt. Oczywiście po uwzględnieniu aktualnej wartości jednostek rozliczeniowych i wskaźników.

R.J.: – Na pewno nie może być tak, że ponieważ NFZ „obciął” szpitalowi ryczałt lub w związku z tym, że szpital, walcząc z COVID-19, nie zrealizował ryczałtu, będzie mieć niższy ryczałt.

To są panów postulaty, ale widzimy, jak się zachowuje fundusz...
A.F.: – Płatnik zachowuje się racjonalnie, ale… z punktu widzenia płatnika. Cóż, to kwestia podejścia do rozliczeń szpitali, która wynika ze środków, jakie fundusz posiada…

R.J.: – Przepraszam bardzo, ale fundusz środki na te ryczałty miał – ponieważ zawierał umowy do wartości posiadanego budżetu. Tyle że do systemu wpłynęły dodatkowe pieniądze z budżetu państwa i – moim zdaniem – ktoś z NFZ wtedy stwierdził: „Super, mogę zaoszczędzić”. Fundusz dostał „sponsora”. W normalnych krajach podczas epidemii płatnik bierze to na siebie – bo od tego jest, żeby finansować świadczenia w sytuacji stabilnej i w niestabilnej. Tymczasem NFZ chce zaoszczędzić na tym, że państwo wsparło ochronę zdrowia w ekstremalnie trudnej sytuacji. Problem nie dotyczy jednego szpitala wojewódzkiego, który pozwał NFZ o 89 mln zł.

Szpitale są dziś w sytuacji tragicznej. Jako kancelaria „obsługujemy” ich dziesiątki. W zasadzie u wszystkich wynik finansowy się pogorszył. A mamy sporo takich placówek, które przed epidemią miały wynik dodatni lub zerowy. W tej chwili są na dużym minusie.

O jakich kwotach mówimy?
R.J.: – O kilkunastu lub kilkudziesięciu milionach złotych. To skutek niedostatecznego sfinansowania przez fundusz faktycznych kosztów walki z COVID-19 – zabierania ryczałtów. Dlaczego nasz klient zdecydował się wejść na drogę sądową? Wyobraźmy sobie, co oznacza dla szpitala zabranie mu 89 mln zł, które wydał na utrzymanie zasobów – to jest być albo nie być. Nie chcę zadawać pytania, czy to jest celowe działanie, ale wobec ustawy restrukturyzacyjnej stawia to podmiot w bardzo złym położeniu, jeśli chodzi o jego przyszłość…

Sugeruje pan celowe pogarszanie sytuacji finansowej szpitala?
R.J.: – Ktoś szpitalowi nie tylko nadepnął na rurkę z tlenem, ale jeszcze zaplątał mu wszystkie kroplówki, żeby nie miał szans na żadne „dobrodziejstwa”. To nic innego, jak pokazanie komuś linii mety, a w momencie, kiedy startuje – podstawienie mu nogi.

A.F.: – Dzisiaj jest tak, że NFZ generalnie zmniejsza ryczałty. W sytuacji, gdy świadczeniodawca miał kłopot z realizacją procedur płaconych fee-for-service w tej liczbie jednostek sprawozdawczych, które były zaplanowane, i skorzystał z możliwości finansowania ryczałtowego, to fundusz zmniejszył wypłacanie ryczałtu do 70 proc. To nie jest fair. Niekiedy same płace stanowią 80–85 procent pieniędzy, jakimi dysponuje szpital. W tej sytuacji de facto zabrano tym szpitalom możliwość utrzymania załogi.

Spytam wreszcie – który to szpital? Dlaczego panowie nie podają nazwy lecznicy, która spiera się z NFZ w sądzie o 89 mln zł?
R.J.: – A wie pan, że szpital nam na to pozwolił? Doszliśmy jednak do wniosku, że nie chcemy straszyć pacjentów.

Tym, że zaraz ich szpital będzie zamknięty?
R.J.: – Wierzymy, że „nie padnie”. W tej chwili sprawa jest w sądzie. Mam nadzieję, że sąd będzie się kierować dobrem ogólnospołecznym i koniecznością ochrony najważniejszych wartości. Na szali leży zaufanie obywateli, że państwo stoi na straży ich bezpieczeństwa.

A.F.: – Nie da się prowadzić szpitala w sytuacji, gdy zasady gry zmieniają się kilkanaście razy w ciągu roku…

R.J.: – A prawo działa wstecz.

A.F.: – Mamy też zasadę pewności umów. Wiele konstytucyjnych zasad zostało naruszonych w tym przypadku.

Na jakim etapie jest omawiana sprawa?
R.J.: – Pozew został złożony do sądu. Czekamy na stanowisko Narodowego Funduszu Zdrowia i wyznaczenie terminu pierwszej rozprawy.

Jak pan ocenia szanse na wygraną?
R.J.: – Są duże. Doszło do naruszenia wielu przepisów prawa o charakterze cywilnoprawnym dotyczących zawierania i realizacji umów sieciowych z NFZ oraz przepisów związanych z finansowaniem tych świadczeń. Co więcej – ten szpital pierwszy zdecydował się na proces, ale są inne placówki zainteresowane prowadzeniem tego typu postępowań. Szacuję, że połowa szpitali w Polsce może mieć podobne problemy.

Rafał Janiszewski jest właścicielem Kancelarii Doradczej Rafał Janiszewski, a Artur Fałek lekarzem i ekspertem kancelarii Janiszewskiego.

Przeczytaj także: „Kolejny obumarły projekt” i „Jak w onkologicznej fabryce”

 
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.