Opis przypadku

Kobieta 50-letnia, z nadciśnieniem tętniczym, otyłością, obciążającym wywiadem rodzinnym, paląca papierosy, dotychczas bez dolegliwości dławicowych, została przyjęta do pracowni hemodynamiki Instytutu Kardiologii w 4. godzinie zawału ściany dolno-bocznej serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI). W wykonanej w trybie pilnym koronarografii uwidoczniono zamkniętą w odcinku środkowym gałąź okalającą (GO) lewej tętnicy wieńcowej (LTW) poniżej odejścia I gałęzi marginalnej (I GM) oraz nie stwierdzono istotnych zmian w pozostałych tętnicach wieńcowych. Uznano, że nie jest to rozległy zawał (MI), a chora nie miała cukrzycy, więc nie podano planowo abciksimabu. Jednocześnie udrożniono GO i wykonano angioplastykę z implantacją stentu metalowego (3,0/16 mm/13 atm). Z powodu wystąpienia zespołu no reflow do LTW podano nitroglicerynę (300 µg) i werapamil (100 µg); nie uzyskano poprawy przepływu. Zwężeniu uległa I GM, którą poszerzono, a następnie z powodu dyssekcji implantowano do niej stent (3,0/18 mm/9 atm), uzyskując przepływ TIMI 3. Gałąź okalająca poniżej odejścia I GM pozostała po zabiegu niedrożna (TIMI 0).
Po 2 godzinach od zabiegu wystąpiło nasilenie bólu dławicowego i zwiększenie uniesienia odcinka ST nad ścianą dolno-boczną w EKG. W kontrolnej koronarografii uwidoczniono niedrożność GO powyżej odejścia I GM (ryc. 1.). Po podaniu abciksimabu (bolus plus wlew dożylny) powtórnie wykonano udrożnienie I GM, przywracając przepływ TIMI 3 (ryc. 2.). Ponowna próba udrożnienia GO poniżej odejścia I GM była nieskuteczna. Wkrótce po usunięciu instrumentarium z GO wystąpił ponowny silny ból dławicowy z uniesieniem odcinka ST w odprowadzeniach I, aVL w EKG oraz gwałtowny spadek skurczowego ciśnienia tętniczego do 30 mmHg, a następnie zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór naprzemiennie z bradykardią. Kontrolne wstrzyknięcie kontrastu ujawniło, że doszło do zamknięcia pnia LTW masywną skrzepliną (najprawdopodobniej przemieszczoną z miejsca niedrożności GO).
Rozpoczęto akcję reanimacyjną, chorą zaintubowano i podłączono do respiratora. W czasie masażu pośredniego serca wszczepiono bez predylatacji konwencjonalny stent (3,5/18 mm/22 atm) do pnia LTW i początkowego odcinka gałęzi przedniej zstępującej (GPZ). Bezpośrednio po wszczepieniu stentu nie obserwowano przepływu kontrastu dystalnie od stentu, nie stwierdzano też powrotu skutecznej czynności hemodynamicznej serca. Z tego powodu...


Pełna treść artykułu...