eISSN: 2299-0038
ISSN: 1643-8876
Menopause Review/Przegląd Menopauzalny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank


 
6/2011
vol. 10
 
Share:
Share:
more
 
 
Original paper

Risk factors and quality of life in urinary incontinence females in the Care and Medical Centre in Kielce

Sławomir Dutkiewicz, Katarzyna Kapusta

Przegląd Menopauzalny 2011; 6: 493–499
Online publish date: 2011/12/28
Article file
- 13 Dutkiewicz.pdf  [0.17 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp



Nietrzymanie moczu (NTM) jest poważnym problemem medycznym i społecznym, który częściej występuje u kobiet – rocznie dotyka ok. 3 mln pacjentek. Prawdziwa częstość występowania NTM, zwłaszcza u osób starszych, jest trudna do określenia z powodu wstydu i niechęci przyznania się do tej dolegliwości. Do powstania NTM nie prowadzi określony czynnik etiologiczny, a powstaje ono w wyniku działania wielu czynników ryzyka. Ich rozpoznanie pozwala na ich eliminowanie. Poza uciążliwością, niewłaściwe postępowanie w przypadkach NTM może powodować powikłania somatyczne i psychologiczne. Chorzy z NTM mają poczucie mniejszej atrakcyjności, obniża się ich pozycja społeczna, nierzadko popadają w depresję [1, 2]. Zapobieganie i eliminowanie NTM uwarunkowane jest ustaleniem czynników ryzyka, które podzielono na predysponujące, promujące oraz związane z urazem. Czynniki predysponujące to: występowanie rodzinne NTM, wady anatomiczne dolnego odcinka układu moczowego, zaburzenia układu nerwowego (choroby), następstwa operacji w miednicy mniejszej. Do czynników promujących należą: przyjmowanie niektórych leków, menopauza, zaburzenia procesów poznawczych, zakażenia układu moczowego, otyłość, choroby współistniejące, jak cukrzyca, niewydolność krążenia, choroby płuc, zaparcia. Trzecią grupę czynników ryzyka stanowią urazy tkanek otaczających, jak: liczba porodów, nacięcie krocza, operacje położnicze (próżnociąg), operacje usunięcia macicy, operacje pochwowe, radioterapia [3].

Cel pracy



Celem pracy była ocena występowania czynników ryzyka i ich wpływu na NTM oraz jakość życia pacjentek Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Kielcach.

Materiał i metody



Badano w 2009 r. 60 (100%) kobiet po 50. r.ż. cierpiących, poza innymi dolegliwościami, na NTM, będących pensjonariuszkami Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Kielcach. Metodą badania był sondaż diagnostyczny kwestionariuszem własnego autorstwa. Stan zdrowia badanych ustalono na podstawie historii chorób i dokumentacji medycznej. Zakład Opiekuńczo-Leczniczy zajmuje się osobami starszymi, wymagającymi opieki z powodu licznych schorzeń.

Kwestionariusz (tab. I) składał się z części, w której zawarto dane demograficzne i pytania (6.–12.) dotyczące czynników ryzyka NTM, oraz pytań dotyczących (13.–29.) oceny jakości życia. Badane czynniki analizowano, uwzględniając zmienne demograficzne: wiek, wykształcenie, rodzaj wykonywanej wcześniej pracy (w kategoriach fizyczna/umysłowa), miejsce zamieszkania (miasto/wieś). Uzyskane informacje opracowano metodami statystyki matematycznej (test Chi kwadrat i współczynniki kontyngencji).

Wyniki



Większość badanych kobiet (51; 85%) to osoby powyżej 70. r.ż. [pozostałe 9 (15%) uznano za tzw. grupę młodszych, tj. w wieku 50–70 lat]. Wykształcenie podstawowe miało 45 (75%); pracujących fizycznie (w przeszłości) było 48 (80%), a mieszkających na wsi 50 (83%). U wszystkich badanych poza NTM występowało więcej niż jedno dodatkowe schorzenie. Badane pensjonariuszki (na podstawie historii chorób) leczyły się na nadciśnienie tętnicze, względną niewydolność krążenia i oddechową, miały dysfunkcję ruchową i osteoporozę niewielkiego stopnia.

Oceniono czynniki ryzyka związane z NTM oraz jakość życia. Ustalono też, iż aktualnie problem popuszczania moczu związany był z wysiłkowym NTM oraz naglącymi parciami (poza 3 kobietami z grupy wiekowej młodszej, które miały „czyste” wysiłkowe NTM).

Czynnikami predysponującymi i promującymi NTM mogły być współwystępujące choroby przewlekłe, jak: choroba Alzheimera (3), cukrzyca (11), udar mózgu (25) oraz depresja (26 kobiet). Wymienione schorzenia nierzadko występowały po kilka u jednej kobiety. Wykształcenie, miejsce zamieszkania ani rodzaj pracy nie miały znaczenia istotnego statystycznie w NTM u tych kobiet.

U kobiet ze stwierdzonym w czasie badania zakażeniem układu moczowego (urinary tract infection – UTI) wykazano związek NTM z przyjmowaniem wybranych leków (moczopędnych i hipotensyjnych oraz przeciwdepresyjnych), miejscem zamieszkania oraz liczbą porodów – czterech i więcej (p = 0,05).

Liczba porodów u badanych: 6 (10%) kobiet rodziło jeden raz; 16 (26,7%) kobiet 2–3 razy; 24 (60%) rodziły 4 razy, kolejnych 7 (11,7%) kobiet rodziło więcej niż 6 razy, a 4 (6,7%) – 8 razy. U kobiet, które rodziły więcej niż 3 razy, nie stwierdzono wpływu zmiennej wieku na liczbę porodów [Chi2= 9,49 (p > 0,05); cα = 18,307; współczynnik kontyngencji = q37]. Stwierdzono natomiast wpływ następujących zmiennych na liczbę porodów: wykształcenia [Chi2 = 28,8 (p = 0,05); cα = 18,307], rodzaju wykonywanej pracy [Chi2 = 5,9 (p = 0,05); cα = 11,070] oraz miejsca zamieszkania [Chi2 = 14,81 (p = 0,05); cα = 11,070]. Współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,44 i miał charakter przeciętny. Większość kobiet (50; 83,3%) rodziło siłami natury, ale z nacięciem krocza, zaś 4 (6,7%) rodziły metodami zabiegowymi. Analizowano liczby i rodzaje porodów z powodu możliwości ich wpływu na NTM [3].

Stwierdzono istotny statystycznie wpływ wieku (kobiety rodziły kilkadziesiąt lat temu) na metodę porodu: Chi2 = 12,15 (p = 0,05); cα = 5,991 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,45 i miał charakter przeciętny); wpływ wykształcenia na metodę porodu: Chi2 = 6,71 (p = 0,05); cα = 5,991 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,33 i miał charakter przeciętny). Stwierdzono też wpływ miejsca zamieszkania na metodę porodu: Chi2 = 15,83 (p = 0,05); cα = 3,841 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,05 i miał charakter wysoki). Spośród 60 badanych jedynie 6 (10%) kobiet było operowanych i po operacjach wystąpiły problemy z trzymaniem moczu.

U 2 (3,2%) kobiet stwierdzono stwardnienie rozsiane, u 3 (5%) chorobę Alzheimera; 11 (18,5%) kobiet miało cukrzycę; kolejne – uraz kręgosłupa i udar mózgu [odpowiednio 6 (10%) i 25 (42,5%)], depresję 26 (43,3%), a 10 (17%) kobiet nie chorowało na wymienione w tabeli IV dodatkowe choroby (ale miały nadciśnienie, względną niewydolność krążenia, chorobę przewlekłą płuc, dysfunkcję ruchową, osteoporozę). Kobiety w wieku 91 lat były po udarze mózgu, miały depresję i nie stwierdzono pozostałych wymienionych w tabeli IV chorób, dlatego w odpowiednich rubrykach odnotowano te same trzy badane (nie oznacza to, że było 9 kobiet w wieku 91 lat).

Aż 55 (91,7%) kobiet nie miało w ostatnim czasie powtarzających się zakażeń dróg moczowych (choć w przeszłości nawroty były częste), a u 5 w chwili badania stwierdzono UTI u 5 (8,3%). Leki na nadciśnienie przyjmowało 38 (63,7%), preparaty antydepresyjne 12 (20%) i leki moczopędne 4 (6,7%) kobiety.

Stwierdzono wpływ następujących zmiennych na częstość oddawania moczu w ciągu doby: wiek – Chi2 = 26,6 (p = 0,05); cα = 9,488 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,41 i miał charakter wysoki); miejsce zamieszkania – Chi2 = 12,15 (p = 0,05); cα = 15,507 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,41 i miał charakter przeciętny); wykształcenie – Chi2 = 19,3 (p = 0,05); cα = 15,507 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,41 i miał charakter przeciętny); rodzaj wykonywanej pracy: Chi2 = 8,24 (p = 0,05); cα = 9,488 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,35 i miał charakter przeciętny). Powyżej jednego razu wstawała w nocy większość badanych (54; 90%), a 6 (10%) kobiet nie zgłosiło nykturii, ponieważ stosowały pieluchy higieniczne.

Stwierdzono wpływ wieku na nawracające zakażenia moczu, dysurię i parcia naglące: Chi2 = 6,1 (p = 0,05); cα = 5,991 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,31 i miał charakter przeciętny). Pięćdziesiąt dwie badane (86,7%), a wśród nich 48 kobiet powyżej 71 lat, nie trzymały moczu w czasie silnego parcia.

Występowanie nawracających zakażeń z dysurią podało 57 (95%) badanych. W czasie przebywania poza domem konieczność oddania moczu odczuwało 57 (95%) badanych, a takiej potrzeby nie miały 3 (5%) kobiety. Wysiłkowe NTM (w czasie kaszlu, kichania, ćwiczeń fizycznych, noszenia zakupów) występowało u 58 (96,7%) kobiet. Przyjmowanie płynów ograniczało (poniżej 1 l) 30 (50%) kobiet, 7 (11,7%) wypijało 1,5 l, a 9 (15%) – 2 litry. Około 2,5 l wypijało 6 (10%) badanych, a 3 l płynów – 3 (5%) kobiety. Zabezpieczenia przed wyciekiem moczu stosowało 57 (95%) kobiet, a kosmetyki do higieny intymnej 37 (61,6). Najczęściej badane piły herbatę (35; 58,3%), rzadziej kawę (15; 25%) i napoje gazowane (6; 10%) kobiet. Tylko 4 (6,7%) badane potwierdziły spożywanie pokarmów z ostrymi przyprawami.

W dotychczasowych nawykach 55 (91,7%) kobiet zmieniło swoje przyzwyczajenia oraz unika ludzi. Jedynie 15 (25%) badanych zeznało, że ma zaufaną osobę, której może się zwierzyć.

Czterdzieści (66,7%) badanych kobiet odczuwało lęk przed zamoczeniem ubrania, 39 (65%) wstyd, 35 (58,3%) obawiało się przykrego zapachu, 27 (45%) miało trudności z noszeniem wkładek/pampersów, a 10 (16,7%) odczuwało lęk przed brakiem kontroli nad mikcją.

W ocenie stosunku otoczenia do badanych 8 (13,3%) kobiet uważało, że nie nastąpiły zmiany w ich życiu,

6 (10%) odczuwało nawet większą serdeczność, natomiast 11 (18,3%) badanych – nawet nadopiekuńczość. Jednak 35 (58,3%) kobiet uważało, że rodzina dystansuje się od nich, a 8 (13,3%) kobiet nie odczuwało zmian. Ponad połowa (37; 61,7%) kobiet uważała, że znajomi unikają ich, zaś 10 (16,7%) sądziło, że znajomi są bardziej życzliwi. Stosunek pozytywny ze strony otoczenia odczuwało 5 (8,3%) kobiet.

Dyskusja



Do rozwoju objawu NTM przyczynia się wiele czynników ryzyka. Zapobieganie wymaga ustalenia tych czynników i – w miarę możliwości – ich eliminowanie. Ciąża i liczba porodów są często uznawane za czynniki ryzyka NTM. Zaburzenia statyki narządu rodnego związane są z niewydolnością mięśni dna miednicy i uszkodzeniem powięzi łonowo-cewkowej (najczęściej po przebytych porodach drogą naturalną) [3, 4]. Zaburzenia układu nerwowego, jak np. neuropatia obwodowa w przebiegu cukrzycy, urazy splotu miedniczego po operacjach w miednicy mniejszej (np. po usunięciu macicy) powodują zaburzenia mikcji, również w fazie gromadzenia moczu w postaci pęcherza nadreaktywnego lub wysiłkowe NTM [3, 4]. Blisko połowa osób przebywających w zakładach dla przewlekle chorych lub domach opieki społecznej cierpi z powodu NTM. Pamiętać jednak należy, że rzeczywista częstość występowania NTM, zwłaszcza u osób starszych, jest trudna do określenia z powodu ukrywania tej dolegliwości. Potwierdzają to dane w pracy własnej, w której nie łatwo ukryć taką dolegliwość z powodu charakteru placówki opiekuńczo-leczniczej. Okazało się, iż wszystkie pensjonariuszki mają z tym problem, a częstotliwość NTM wzrasta proporcjonalnie z wiekiem. Grupy szczególnie narażone to kobiety, które w przeszłości rodziły, a obecnie są w okresie pomenopauzalnym [2, 4, 5]. Wiele czynników jest przyczyną zaburzeń w oddawaniu moczu. Można do nich zaliczyć: zaburzenia hormonalne, liczne porody, operacje w obrębie miednicy, przyjmowane leki, choroby układu nerwowego, tkanki mięśniowej. Dlatego NTM nie dotyczy jedynie starszych, ale występuje też u osób młodszych [2, 3]. Częstymi czynnikami ryzyka NTM są urazy tkanek otaczających w ciąży i porodach. Jeden poród zwiększa ryzyko NTM, które jest największe po urodzeniu powyżej trojga dzieci. Nacięcie krocza i operacje, ciężar urodzeniowy noworodka powyżej 4000 g zwiększają również to ryzyko [3, 4].

Różnorodne czynniki sprzyjają NTM u badanych kobiet, które jest najczęściej wieloczynnikowe [4 i więcej porodów siłami natury u łącznie 46 (67%) kobiet, a u 4 – zabiegowo]. Wszystkie badane były w okresie pomenopauzalnym, zatem miały zmniejszone stężenie estrogenów (powoduje to zmiany atroficzne i objawy m.in. NTM, ponadto zanik błony śluzowej cewki, zapadanie podśluzówkowych splotów żylnych, przebudowę tkanki łącznej ze zmniejszeniem włókien elastyny oraz niektórych typów kolagenu, zmniejszenie też np. liczby receptorów adrenergicznych w cewce) [4]. Choroby współistniejące, jak cukrzyca (u 11 pań) osłabiają prawidłową czynność gromadzenia moczu. Dysfunkcje układu nerwowego, np. udary lub urazy, dotyczyły łącznie połowy badanych i musiały przyczynić się do powstania pęcherza nadreaktywnego lub NTM wysiłkowego [2, 3]. Zatem u badanych podopiecznych Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Kielcach udział w NTM miały czynniki predysponujące, promujące i urazowe.

Zaburzenia mikcji powodują też zaburzenia emocjonalne, skłonność do izolowania się w społeczeństwie, zaburzenia snu, unikanie kontaktów rodzinnych i towarzyskich, zmniejszenie aktywności zawodowej, ograniczanie takich czynności, jak: zakupy, podróże, wypoczynek [2–5]. Wśród czynników ryzyka wywołujących NTM najczęściej wymieniany jest wiek. Z wiekiem zmniejsza się pojemność pęcherza i postępują zmiany degeneracyjne tkanek tworzących przeponę miednicy. Ponadto, częściej występują cukrzyca oraz inne choroby i demencja [3–5]. Częstość występowania NTM w populacji osób starszych jest duża. W badaniach prowadzonych przez Zakład Gerontologii Akademii Medycznej w Białymstoku w populacji osób starszych zamieszkujących w środowisku ośrodka gerontologicznego NTM podawało 35% ankietowanych po 75. r.ż. [6]. W badaniach własnych stwierdzono, że z wiekiem uciążliwość kobiet z NTM stawała się istotnie większa. Zatem potwierdził się fakt, że wiek jest tym czynnikiem, który wpływa na trzymanie moczu. Stwierdzono też, że wyższy wiek kobiet równa się większej liczbie chorób i powikłań oraz utrudnień w życiu.

Zakażenie układu moczowego, szczególnie nawracające, należy do czynników sprzyjających NTM. Niewątpliwie zapalenia pęcherza podrażniają mięśniówkę mięśnia wypieracza pęcherza i może to objawiać się bolesnym NTM z parcia [7, 8]. Liczba badanych chorych, które nie oceniły występowania u siebie naglących parć, dotyczyła tylko 3 kobiet. Wśród osób dojrzałych parcia naglące występują 50 razy częściej u kobiet. W wieku podeszłym UTI rozpoznaje się u 10% mężczyzn i 20% kobiet [2, 3, 8]. Czynnikami predysponującymi do UTI są: wiek powyżej 65. r.ż., płeć żeńska i jej uwarunkowania anatomiczne (sąsiedztwo ujścia cewki moczowej i odbytu, krótka cewka moczowa itp.), instrumentacja dróg moczowych, czyli cewnikowanie lub zabiegi typu cystoskopia itp., również utrudniony odpływ moczu z powodu wad anatomicznych, np. zwężenia dróg moczowych, kamicy układu moczowego, zaburzeń czynnościowych, tj.: pęcherz neurogenny, dysfunkcja wypieraczowo-zwieraczowa, wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy, obniżenie odporności, przewlekłe choroby, np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, a przede wszystkim niewłaściwa pielęgnacja chorego z cewnikiem oraz długotrwała hospitalizacja i antybiotykoterapia [2, 3, 7, 8].

Wszystkie kobiety badane w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym cierpiały na NTM, ich jakość życia była z tego powodu znacznie gorsza. Zakażenia układu moczowego stwierdza się u 25–50% kobiet w domach opieki i niemających cewników założonych na stałe w zamkniętym obiegu. Częstość zakażeń w populacji ogólnej zależy od płci. U kobiet zakażenie UTI występuje (wg różnych autorów) 25–30 razy częściej niż u mężczyzn, a wraz z wiekiem bakteriuria występuje coraz częściej u obu płci [7, 9, 10]. Ważne znaczenie ma leczenie odkażające drogi moczowe, które niemal zawsze jest uzasadnione w NTM u starszych osób. Pośród mieszkańców zakładów opiekuńczych dla ludzi w podeszłym wieku, jak również pacjentów szpitali, UTI występuje u 25–50% kobiet i podobnie u mężczyzn [4, 6, 7, 9].

Z badań opublikowanych przez Rabiej i Dmoch-Gejzlerską wynika, że parcia naglące na mocz odczuwa 78,3% ogółu badanych kobiet [11]. Zbliżone wyniki stwierdzono w omawianym badaniu. Silne i bolesne parcie na pęcherz, podczas którego zdarzało się popuścić mocz, zgłaszały 52 (86,7%) badane. W zakresie częstotliwości mikcji jedynie 6 (10%) kobiet zgłosiło oddawanie moczu 8 razy na dobę, a aż 54 (90%) – nawet do ponad 12 razy. Więcej niż jeden raz w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym w Kielcach w nocy do toalety wstawało 90% badanych kobiet, pozostałe miały założone pieluchy.

Nietrzymanie moczu bezpośrednio obniża jakość życia. Następstwa tego są różne i prowadzą do izolacji społecznej (ludzie starsi zaczynają obawiać się opuszczania domu, ograniczają kontakty towarzyskie). Powstaje zwiększone ryzyko zachwiania zdrowia psychicznego i fizycznego. Mogą powstawać konsekwencje zdrowotne (zwiększenie ryzyka infekcji układu moczowego, zmiany skórne, odleżyny, a w przypadku diurezy nocnej także zaburzenia snu) i powstaje ryzyko utraty równowagi oraz uszkodzenia ciała, np. złamania kości, stłuczenia itp. [10–12]. Nietrzymanie moczu wpływa na pogorszenie jakości życia nie tylko kobiet tym dotkniętych, ale także ich rodzin. Dotyczy to opieki nad starszymi i niepełnosprawnymi ruchowo [5, 13]. Ponad połowa badanych (56%) kobiet, wcześniej pracujących fizycznie, obecnie stosuje środki higieniczne, natomiast ok. 83% spośród pracujących umysłowo. Może to wynikać z wyższego statusu życia oraz lepszych warunków finansowych.

W podsumowaniu analiz uzyskanych wyników badanych kobiet okazało się, że z NTM związane były choroby przewlekłe, jak: choroba Alzheimera, cukrzyca, stwardnienie rozsiane, udary mózgu. Stwierdzono ponadto, że wiek (poza wpływem na naglące parcia) tych chorych, ich wykształcenie, miejsce zamieszkania ani rodzaj pracy nie miały bezpośredniego związku z NTM.

Wnioski



1. U badanych kobiet po 70. r.ż. stwierdzono częstsze w porównaniu z młodszymi występowanie dysurii, naglących parć na mocz i nawrotów zakażeń moczu.

2. Nietrzymanie moczu u badanych wiązało się z wieloma czynnikami ryzyka – predysponującymi, promującymi oraz urazowymi.

3. Nietrzymanie moczu znacznie pogorszyło jakość życia u wszystkich badanych kobiet.

Piśmiennictwo



1. Radziszewski P, Dobroński P, Borkowski A. Podział i diagnostyka nietrzymania moczu. Terapia 2002; 4: 7-10.

2. Tołłoczko T. Nietrzymanie moczu – problem społeczny i kliniczny. Terapia 2002; 4: 4-6.

3. Pawlaczyk A. Przyczyny NTM. Kwartalnik NTM 2008; 1: 4-5.

4. Wiczyńska-Zając A. Nietrzymanie moczu u kobiet. Terapia 2002; 4: 27-30.

5. Kamińska J. Nietrzymanie moczu – choroba społeczna. Kwartalnik NTM 2007; 4: 5-6.

6. Gomolin I, Kathpalia R. Zakażenie układu moczowego u osób przewlekle chorych i pensjonariuszy domów opieki. Medycyna po Dyplomie 2002; 12: 155-62.

7. Dutkiewicz S (red.). Zakażenia drobnoustrojowe układu moczowo-płciowego. Uwagi praktyczne. Wyd. Medagro International, Warszawa 2004.

8. Dutkiewicz S. Problem pęcherza nadaktywnego (OAB) i nietrzymania moczu (NTM). Profilaktyka Lekarska 2009; 17: 12-7.

9. Duława J, Strzelczyk P. Zakażenia układu moczowego. Lek Rodz 2004;

6: 688-701.

10. Niewiadomski T, Sobczak U. Potrzeba wydalania. W: Talarska D, Tobis K, Szałkiewicz E (red.). Opieka nad osobami przewlekle chorymi, w wieku podeszłym i niesamodzielnymi. PZWL, Warszawa 2009; 174-8.

11. Rabiej M, Gejzlerska E. Dolegliwości urologiczne u kobiet w okresie senium. Położna. Nauka i Praktyka 2008; 1: 46-9.

12. Parys BT, Machin DG, Woolfenden KA, Parsons KF. Chronic urinary retention – a sensory problem? Br J Urol 1988; 62: 546-9.

13. Guyatt GH, Ferrans CE, Halyard MY i wsp. Jakość życia zależna od stanu zdrowia – od badań klinicznych do praktyki lekarskiej. Medycyna po Dyplomie 2008; 17: 24-38.
Copyright: © 2011 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
FEATURED PRODUCTS
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe