Adjustment disorders to cancer disease – diagnostic difficulties of depression

Wprowadzenie

Choroba nowotworowa bardzo istotnie zaburza życie chorego – od początku, tj. od momentu oczekiwania na rozpoznanie, poprzez bardzo uciążliwe etapy leczenia, pełne trwożliwej samoobserwacji okresy remisji aż do wyzdrowienia lub – niestety dość często – do kresu życia. Nie mniej obciążające niż stres psychiczny wywołany chorobą okazuje się u wielu osób leczenie onkologiczne. Wyżej wymienione obciążenia u wielu chorych zaburzają równowagę psychiczną, co przejawia się zwłaszcza nasileniem negatywnych reakcji emocjonalnych: lęku, depresji, gniewu itp.

Jest to stan bardzo przykry dla chorego – znacząco obniżający jego samopoczucie i jakość życia. W związku z tym chory w sposób mniej lub bardziej świadomy zaczyna się bronić, próbuje przywrócić sobie zachwianą równowagę: uruchamia różnego rodzaju strategie obronne, szuka wsparcia w otoczeniu itp. Wielu chorym udaje się samodzielnie opanować stres i nie potrzebują profesjonalnej pomocy. Są jednak i tacy, których tzw. zasoby wewnętrzne (decydujące o odporności psychicznej) są ewidentnie niewystarczające, a do tego brak wsparcia ze strony otoczenia powoduje zmiany w formie zaburzeń przystosowania do sytuacji.

Poza tym w przebiegu choroby i leczenia dochodzi niekiedy do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, czyli występują tzw. organiczne zaburzenia psychiczne (wg ICD-10), przemijające lub trwałe [1]. Zaburzenia przemijające to głównie majaczenie wywołane różnymi przyczynami, którego czas trwania jest zmienny, a stopień nasilenia waha się od lekkiego do bardzo głębokiego.

Zaburzenia trwałe mogą być bezpośrednio spowodowane przez chorobę nowotworową i/lub jej leczenie albo też występują jako zaburzenia współistniejące (z miażdżycą, niedostatecznością krążenia mózgowego itp.). Są to głównie zaburzenia funkcji poznawczych (otępienie różnego stopnia) lub zaburzenia zachowania (tzw. organiczne zaburzenia osobowości).

Wszystkie ww. zaburzenia psychiczne, niezależnie od stopnia zaawansowania (tj. nawet wtedy, gdy nasilenie objawów jest niewielkie), powinny być w miarę szybko zdiagnozowane i uwzględnione w ogólnym planie leczenia.

Epidemiologia zaburzeń psychicznych u pacjentów onkologicznych

Częstość występowania zaburzeń adaptacyjnych określana jest w granicach 16–42% [2 ,3], przy czym częstość występowania „zespołów depresyjnych” – 25% [4]. W okresie diagnostycznym 33% chorych zdradza objawy depresyjno-lękowe, w okresie remisji trwającej do 1 roku – 15%, w okresie wznowy – najbardziej traumatycznym – odsetek osób z objawami zespołu depresyjnego wzrasta do 45%, by w okresie zaawansowanym zmaleć do 26% [5, 6]. Dane dotyczące lęku są dość niepewne i wahają się w granicach 10–30% [7].

Zaburzenia adaptacyjne

Mechanizm powstawania



Zaburzenia adaptacyjne to stany napięcia, niepokoju, przygnębienia i ogólnego rozstroju emocjonalnego (emotional disturbance), które powstają w okresie przystosowania się do trudnej sytuacji oraz utrudniają adaptację społeczną i efektywne działania.

Trzeba przy tym wyraźnie odróżnić „normalną” reakcję emocjonalną na trudności w formie lęku lub smutku od zespołów patologicznych, wymagających interwencji terapeutycznej. Uważa się, że zaburzenia adaptacyjne mieszczą się na continuum pomiędzy biegunem normy i patologii, przy czym to rozgraniczenie bywa nieostre i trudne do zdiagnozowania.

Rycina 1. ilustruje mechanizm powstawania za­bu­rzeń adaptacyjnych.



Klasyfikacja



Podział zespołów depresyjnych i lękowych we­dług obowiązującej w Polsce klasyfikacji ICD-10

nie jest w pełni klarowny. Obraz kliniczny występujący u wielu pacjentów onkologicznych upoważnia do umieszczenia ich w kategorii „zaburzenia nerwicowe związane ze stresem”. W tej grupie mieszczą się zarówno zaburzenia lękowe, jak i depresyjne. Dotyczy to lęku fobijnego (F40.2), lęku panicznego (F41.0), zaburzeń lękowych uogólnionych (F41.1) oraz zaburzeń lękowo-depresyjnych mieszanych (F41.2). Zaburzenia depresyjne są umieszczane ponadto w grupie o ogólnej nazwie „zaburzenia adaptacyjne” (F43.2), a także w grupie „zaburzenia nastroju” jako epizod depresyjny (F32) i epizod depresji maskowanej (F32.8).

O ile klasyfikacja zespołów lękowych jest w miarę precyzyjna, o tyle diagnostyka zespołów depresyjnych jest zupełnie niejasna, tym bardziej że opisy kliniczne poszczególnych zespołów pokrywają się ze sobą.

Wielu psychoonkologów skłania się do propozycji, aby zaburzenia emocjonalne występujące u pacjentów z chorobą nowotworową wyodrębnić jako osobną kategorię „reakcji psychicznych na traumatyczny dystres zależny od nowotworu” [8].

Propozycja ta jest ważna z praktycznego punktu widzenia, ponieważ uprościłaby znacznie procedurę orzeczniczo-rentową. Obecnie rozpoznanie mieszczące się w kategorii „zaburzenia nerwicowe związane ze stresem”, niezależnie od nasilenia objawów, jest często traktowane przez lekarzy orzeczników jako mało poważne, czyli niekwalifikujące do orzeczenia niezdolności do pracy, co jest niesłuszne i krzywdzące.

Ocena kliniczna zaburzeń psychicznych u pacjentów onkologicznych

Chorzy, którzy zostali skierowani do psychoonkologa w wyniku badania przesiewowego lub sami zgłosili się na wizytę, są badani w sposób typowy – według zaleceń ICD-10. W sytuacji szczególnej, gdy potrzebna jest dokładniejsza ocena ich stanu, wykorzystywana jest Hospital Anxiety & Depression Scale (HAD), która ocenia stopień zaburzeń emocjonalnych z wyłączeniem maskujących objawów somatycznych. U ludzi starszych (a takich w onkologii jest wielu) dobrym narzędziem jest Geriatric Depression Scale (GDS). U osób, które zdradzają zaburzenia otępienne, stosuje się Mini-mental State Examination,

Test Rysowania Zegara lub Global Deterioration Scale. U osób z zaburzeniami poznawczymi stan emocjonalny można oceniać za pomocą Skali Obserwacyjnej Lęku i Przygnębienia (SOLP) opracowanej na podstawie kilku skal i wykonywanej przez przeszko­lonych obserwatorów „zewnętrznych” [9].

Wymienione narzędzia diagnostyczne są na ogół wykorzystywane do celów naukowo-badawczych, wyjątkowo znajdują zastosowanie w praktyce klinicznej.

Cele badania

Ze względu na wspomniane wyżej trudności diagnostyczne zaburzeń depresyjnych w pracy postanowiono bliżej zająć się tym zagadnieniem.

Cele badania:

1. Określenie częstości występowania zaburzeń depresyjnych wśród ogółu pacjentów zgłaszających się po poradę psychoonkologiczną.

2. Określenie rodzaju zaburzeń depresyjnych wy­stępujących u ww. pacjentów zgodnie z kryteriami ICD-10.

3. Określenie niektórych czynników mających wpływ na szukanie pomocy psychoonkologicznej przez osoby z zaburzeniami depresyjnymi.

Metodyka

Badania były prowadzone w Wojewódzkim Centrum Onkologii w Gdańsku od 2002 do 2012 r. Obejmowały wszystkich pacjentów, którzy zgłaszali się do psychoonkologa spontanicznie lub zostali skierowani przez onkologa. Stan psychiczny chorych oceniano podczas badania psychiatrycznego, stosując kryteria diagnostyczne według ICD-10. W trakcie badania zadawano także chorym pytania o stopień uzyskiwanego wsparcia ze strony osób bliskich (duże, średnie, brak) oraz o to, co stanowi dla nich w obecnej sytuacji główny problem.

Analizowano także dokumentację medyczną dotyczącą choroby nowotworowej badanych osób.

Wyniki

Wyniki pracy przestawiono w tab. 1.–8.

Omówienie

Przeprowadzenie prawidłowej diagnostyki klinicznej jest bardzo trudne z wielu przyczyn. Stosunkowo łatwo udaje się to tylko w przypadku nasilonych objawów (zwłaszcza zaburzeń świadomości lub zachowania). W innych sytuacjach trudność stanowi niechęć chorych do poddania się badaniom – bądź to z powodu „podwójnej stygmatyzacji” („nie dość, że mam raka, to jeszcze zrobią ze mnie wariata”), bądź też z racji dość częstej wśród tych chorych tendencji do samowystarczalności, niezależności (tzw. fighting spirit).

Ponadto, zwłaszcza w przypadkach zaburzeń depresyjnych i lękowych, trudność stanowi fakt, że np. niektóre objawy somatyczne (znużenie, apatia, utrata apetytu itp.) występują zarówno w depresji, jak i chorobie nowotworowej, co wyklucza wiele testów i skal diagnostycznych. Bardzo często trudno także ustalić ostateczną przyczynę zaburzeń, bowiem wiele z nich występuje łącznie (przyczyny psychologiczne, ogólnomedyczne, polekowe). Do­datkową trudność stanowi kryterium czasu pojawienia się zespołu depresyjnego, w tym czasu i rodzaju działania stresorów. U osób z chorobami onkologicznymi są one wielorakie (choroba, leczenie, układy rodzinne, społeczne itp.), a poza tym działają one w różnym czasie i z różną dynamiką. Często dopiero kumulacja tych wielu zmiennych powoduje uzewnętrznienie zaburzeń, które powstawały stopniowo dużo wcześniej [10].

Na uwagę zasługuje wspomniana wcześniej propozycja, aby zaburzenia przystosowania osób z chorobami onkologicznymi umieścić w odrębnej grupie reakcji stresowych, takich jak zespół stresu pourazowego. Idąc tym torem rozumowania, Ronson [8] proponuje np. wprowadzenie pojęcia dystresu traumatycznego jako zespołu „reakcji psychicznych na nowotwór”. Propozycja ta wskazuje na potrzebę zmian w zakresie diagnozowania osób z zaburzeniami przystosowania do choroby nowotworowej.

Potrzebę tego typu stwierdzono także w trakcie prowadzenia badań osób zgłaszających się do WCO. Stwierdzenie występowania objawów depresyjnych u tych pacjentów nie stanowiło większej trudności, natomiast pojawiły się one w momencie konieczności zaklasyfikowania ich do konkretnego zespołu w obrębie „zaburzeń nerwicowych” związanych ze stresem (wg ICD-10). W sposób nieco arbitralny przyjęto rozpoznanie „zaburzeń depresyjnych i lękowych mieszanych” (F41.2) wówczas, gdy objawy depresyjne współwystępowały z objawami niepokoju, napięcia i ogólnego pobudzenia, natomiast gdy przeważały objawy depresyjne z apatią i zmęczeniem, zaliczano je do „zaburzeń adaptacyjnych” (F43.2). W równym stopniu jednak można by ww. objawy zaliczyć do „reakcji na ciężki stres” (F43) lub „epizodu depresyjnego” (F32).

Najmniej trudności sprawiało oczywiście rozpoznanie dużej depresji (F32 lub F33).

Uzyskane wyniki badań wskazują, że częstość występowania zespołu depresyjnego i depresyjno--lękowego jest podobna, ten ostatni występuje nieco częściej wśród osób młodych (tab. 3.). Obserwowano też pewną tendencję do częstszego występowania tego zespołu wkrótce po rozpoznaniu choroby (tab. 5.), natomiast tendencja do częstszego pojawiania się zespołu depresyjnego bez objawów lęku pojawiła się w grupie w zaawansowanym stadium choroby (tab. 5.). Spostrzeżenia te są zgodne z dynamiką reakcji na chorobę na różnych jej etapach [9].

Na podkreślenie zasługuje także różnica w opiniach chorych z rozpoznaniem depresji endogennej w porównaniu z zespołem dezadaptacyjnym dotycząca otrzymywania wsparcia oraz spraw, które dla tych chorych stanowiły główny problem. Osoby z rozpoznaniem depresji endogennej w mniejszym stopniu korzystały ze wsparcia (tab. 7.) (być może nie były w stanie go doświadczyć) i wyraźnie częściej akcentowały przeżywanie depresji jako główny problem (tab. 8.). Dla osób z zespołem dezadaptacyjnym głównym problemem była choroba onkologiczna, jej leczenie oraz sprawy rodzinne.

Fakt istnienia trudności diagnostycznych wynikających z nakładania się na siebie kryteriów diagnostycznych różnych zespołów chorobowych wskazuje na pilną potrzebę uporządkowania tego problemu.

Ponadto objawy depresyjne bywają często bardzo nasilone i długotrwałe, co uniemożliwia np. aktywność zawodową. Rozpoznanie „zaburzeń nerwicowych związanych ze stresem” nie jest w powszechnej opinii podstawą do uznania niezdolności do pracy, co jest niesłuszne, krzywdzące i wymaga zmiany.

Problem właściwego zakwalifikowania objawów depresyjnych u pacjentów onkologicznych wyma-ga poważnej dyskusji również z innego powodu. Przeprowadzono np. badania mózgu za pomocą

PET w grupie osób ze schorzeniami onkologicznymi z depresyjnym zaburzeniem przystosowania i stwierdzono ten sam charakter zmian, porównując je z grupą chorych z rozpoznaniem dużej depresji [11]. Inne badania ujawniły także, że podczas 5-letniej obserwacji chorych z pierwotnym rozpoznaniem zaburzeń przystosowania rozpoznanie to zmieniono następnie na dużą depresję [12]. Podobny fakt zanotowano także w grupie osób w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej, wśród których na początku badania u 83% stwierdzono zaburzenia adaptacji, a po badaniu, po 58 dniach, u połowy tych osób rozpoznanie zmieniono na dużą depresję [13].

Wymienione wyżej dane potwierdzają dodatkowo konieczność uporządkowania procedury diagnozowania depresji u pacjentów onkologicznych.

Wnioski

1. Zespół depresyjny jest częstym zaburzeniem w grupie pacjentów onkologicznych, szczególnie wśród kobiet.

2. Częstość występowania zespołów dezadaptacyjnych: depresyjnego i depresyjno-lękowego, u pa­cjentów onkologicznych jest podobna.

3. Wydaje się, że rodzaj zaburzeń dezadaptacyjnych, depresyjnych zależy od niektórych zmiennych demograficzno-klinicznych.

4. Istnieje pilna potrzeba zmian procedury diagnostycznej depresji w tej grupie osób.

Piśmiennictwo

 1. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-10.

 2. Kirsh KL, McGrew JH, Dugan M, Passik SD. Difficulties in screening for adjustment disorder, Part I: Use of existing screening instruments in cancer patients undergoing bone marrow transplantation. Palliat Suport Care 2004; 2: 23-31.

 3. Akizuki N, Akechi T, Nakanishi T, Yoshikawa E, Okamu­ra M, 

Nakano T i wsp. Development of a brief screening interview for adjustment disorders and major depression in patients with cancer. Cancer 2003; 97: 2605-2613.

 4. Pirl WF. Evidence report on the occurrence, assessment, and treatment of depression in cancer patients. J Natl Cancer Inst Monogr 2004; 32: 32-39.

 5. Burgess C, Cornelius V, Love S, Graham J, Richards M, Rami­rez A. Depression and anxiety in women with early best cancer. BMJ 2005; 330: 702-707.

 6. Hotopf M, Chidgey J, Addington-Hall J, Ly KL. Depression in advanced disease: a systematic review - Part 1. Prevalence and case finding. Palliat Med 2002; 16: 81-97.

 7. Roy-Byrne PP, Davidson KW, Kessler RC, Asmundson GJ, 

Goodwin RD, Kubzansky L i wsp. Anxiety disorders and comorbid medical illness. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30: 208-225.

 8. Ronson A. Adjustment disorders in oncology: a conceptual framework to be refined. Encephale 2005; 2: 118-126.

 9. de Walden-Gałuszko K, Majkowicz M. Model jakości opieki paliatywnej realizowanej w warunkach stacjonarnych. Akademia Medyczna w Gdańsku, Gdańsk 2001; 88-104.

10. Li M, Hales S, Rodin G. Adjustment Disorders. W: Psycho-Oncology. Holland JC, Breitbart WS, Jacobsen PB, Ladeberg MS, Loscalzo MJ, Corkle R.Mc (red.). Oxford University Press, Oxford 2010; 303-310.

11. Kumano H, Ida I, Oshima A, Takahashi K, Yuuki N, Amanuma M i wsp. Brain metabolic changes associated with predisposition to onset of major depressive disorder and adjustment disorder in cancer patients – a preliminary PET study. J Psychiatr Res 2007; 41: 591-599.

12. Andreasen NC, Hoenk PR. The predictive value of adjustment disorders – a follow-up-study. Am J Psychiatr 1982; 139: 584-590.

13. Akechi T, Okuyama T, Sugawara Y, Nakano T, Shima Y, Uchitomi Y. Major depression, adjustment disorders, and post-traumatic stress disorder in terminally Ill cancer patients: associated and predictive factors. J Clin Oncol 2004; 22: 1957-1965.