eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Current issue Archive About the journal Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
4/2019
vol. 13
 
Share:
Share:
more
 
 
Original paper

Analysis of dysfunctions in everyday activities in patients with chronic ischaemia of the lower extremities

Monika Kadłubowska
1
,
Katarzyna Zielińska
1

1.
Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2019; 4: 159–165
Online publish date: 2020/01/15
Article file
- analiza dysfunkcji.pdf  [0.07 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Jedną z głównych chorób cywilizacyjnych dotykających ludzkość jest miażdżyca [1] odpowiadająca za powstawanie przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (peripheral artery disease – PAD). Objawy chorobowe występują już u osób powyżej 55. roku życia, a w populacji powyżej 75. roku życia ryzyko ich wystąpienia wzrasta do 30% [2]. U 5% pacjentów z chromaniem przestankowym powyżej 65. roku życia po 5 latach konieczne jest wykonanie dużej amputacji [3], a 40% umiera w ciągu 10 lat od ustalenia rozpoznania [4].
Szybki postęp choroby prowadzi do stopniowego pogarszania stanu zdrowia, narastania objawów chorobowych, pogłębiania problemów w radzeniu sobie z podstawowymi czynnościami dnia codziennego, pogarszania funkcjonowania społecznego i niepełnosprawności oraz wpływa na jakość życia chorego [5].
Główną barierą w wykonywaniu codziennych czynności jest ból mięśni kończyn dolnych, początkowo ustępujący po odpoczynku, a w miarę postępu choroby utrzymujący się stale. Wpływa on na wycofywanie się z dotychczasowej aktywności, uniemożliwia wypoczynek nocny oraz prowadzi do fizycznego i psychicznego wyczerpania. Jako jeden z najbardziej dokuczliwych rodzajów bólu jest źródłem cierpienia i frustracji [6]. Obniżenie sprawności fizycznej, społecznej, zawodowej i umysłowej może powodować stany lękowe, gniew, a nawet poczucie utraty kontroli nad życiem i zdrowiem [7]. Pojawiająca się depresja potęguje ograniczenie zdolności funkcjonowania i zwrotnie nasila ból [8]. Przystosowanie do pogarszającego się stanu zdrowia jest bardzo trudnym zadaniem dla chorego. Wiąże się ze zmianą dotychczasowego stylu życia i podjęciem zachowań prozdrowotnych. Dla wielu chorych jest to dodatkowe źródło stresu [6]. Aby ułatwić pacjentom wprowadzanie zmian, zapewnić skuteczne leczenie i zaproponować odpowiednie wsparcie, ważna jest ocena zaburzeń w codziennych czynnościach, która może przyczynić się do poprawy ich funkcjonowania oraz polepszenia jakości świadczonej opieki.
Celem pracy była analiza zaburzeń występujących w codziennych czynnościach wśród chorych z PAD.

Materiał i metody

Badania przeprowadzano na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej od kwietnia do października 2017 r. przy użyciu metody sondażu diagnostycznego. Badania wykonano na zasadach całkowitej dobrowolności i z zachowaniem reguł poufności oraz ochrony danych pacjentów. Do oceny zaburzeń w codziennych czynnościach wykorzystano kwestionariusz Oswestry Disability Index (ODI) weryfikujący stopień zaburzenia w wykonywaniu codziennych czynności przez badanych. Składa się on z 10 pytań zamkniętych dotyczących: intensywności bólu, czynności pielęgnacyjnych (mycia, ubierania, podnoszenia przedmiotów, chodzenia, siedzenia, stania, spania), a także czynności psychospołecznych, takich jak aktywność seksualna, życie towarzyskie i podróżowanie. W każdym z pytań występuje sześć możliwych odpowiedzi. Pozycje oceniane są w skali od 0 do 5, gdzie 0 oznacza brak ograniczeń w danej czynności, natomiast 5 największą możliwą niepełnosprawność/dolegliwość. Wszystkie pozycje mają jednakową wagę. Zakres wyników dla każdego elementu to od 0 do 5. Zakres wyników dla indeksu wynosi od 0 do 100% [9].
Do oceny sytuacji socjodemograficznej (wiek, płeć, wykształcenie, aktywność zawodowa, miejsce zamieszkania, relacje rodzinne) i zdrowotnej badanych (palenie papierosów, czas, od kiedy pacjent choruje, dystans chromania przestankowego, czy jest pod opieką poradni naczyniowej/chirurga naczyniowego oraz jak często korzysta z kontroli w ww.) wykorzystano kwestionariusz ankiety przygotowany na potrzeby niniejszego badania.
Wyniki badań poddano analizie statystycznej za pomocą programu SPSS. Dla prób niezależnych wykorzystano test t Studenta, test ANOVA; korelacje pomiędzy zmiennymi sprawdzono za pomocą współczynnika korelacji rang Spearmana. W analizach statystycznych przyjęto za poziom istotności p < 0,05.

Wyniki

W badaniach wzięło udział 70 pacjentów z rozpoznaniem PAD w wieku 50–89 lat (M = 67; SD = 7,49). Wśród ankietowanych zdecydowanie przeważali mężczyźni (74%), kobiety stanowiły 26%. Najwięcej osób miało wykształcenie zawodowe (39%) i średnie (36%), nieco mniejsza część respondentów miała wykształcenie podstawowe (16%). Najmniej osób było z wykształceniem wyższym licencjackim (6%) i magisterskim (4%). Połowa ankietowanych paliła papierosy (M = 14,8 sztuk; SD = 8,42). Co najmniej połowa palaczy wypalała przynajmniej 15 papierosów dziennie. Największa liczba wypalanych papierosów wynosiła 40, najmniejsza – 3 papierosy dziennie. Średni staż palenia wynosił 32,9 lat (SD = 12,71); co najmniej połowa palaczy paliła przez przynajmniej 35 lat. Rozkład zmiennej kształtował się w przedziale od 5 do 54 lat. Średni czas trwania PAD wynosił 6,8 lat (SD = 5,46). Co najmniej połowa respondentów chorowała przez przynajmniej 5 lat. Najkrótszy czas choroby to 1 miesiąc, natomiast najdłuższy – 20 lat. Etapy rozwoju PAD znajdują odzwierciedlenie w stworzonej przez Fontaine’a skali niedokrwienia kończyn dolnych. W zależności od zaawansowania choroby wyróżnia się następujące etapy: I stopień: brak lub nieznaczne objawy kliniczne pod postacią mrowienia, drętwienia i wrażliwości na zimno; II a stopień: chromanie przestankowe lekkie – powyżej 200 metrów; II b – chromanie umiarkowane lub ciężkie – poniżej 200 metrów; III stopień: niedokrwienny ból spoczynkowy; IV stopień: zgorzel lub owrzodzenie [10].
W badaniach własnych pacjenci bez dolegliwości bólowych stanowili 4%. Ponad połowa (54%) respondentów zgłaszała chromanie przestankowe po przejściu maksymalnie 200 metrów, większy dystans było w stanie pokonać 14% ankietowanych. Ból spoczynkowy odczuwało 21% ankietowanych. Zgorzel występowała u 6% chorych.
Największe dolegliwości bólowe stwierdzono w grupie z bólem spoczynkowym i zgorzelą oraz w grupie osób, które bez bólu były w stanie przejść najwyżej 200 metrów, najmniejsze natomiast w grupie bez bólu lub z bólem pojawiającym się po przejściu 200 metrów. Różnice były istotne statystycznie (p < 0,050) (tab. 1).
Średnia wartość indeksu niepełnosprawności wynosiła 46,9% (SD = 20,48%). Co najmniej połowa ankietowanych uzyskała wartość indeksu 48%. Najniższy uzyskany wynik to 2%, najwyższy – 86%. Analiza dysfunkcji w zakresie codziennych czynności wykazała ograniczenia związane z chodzeniem (M = 2,9), staniem (M = 2,8), podróżowaniem (M = 2,8), aktywnością seksualną (M = 2,7), życiem towarzyskim (M = 2,7), podnoszeniem przedmiotów (M = 2,5) i intensywnością dolegliwości bólowych (M=2,4). Mniejsze ograniczenia dotyczyły siedzenia (M=1,7), czynności pielęgnacyjnych (M = 1,5) i spania (M = 1,5) (tab. 2).
Analiza zależności między liczbą wypalanych papierosów, długością palenia a wynikami indeksu niepełnosprawności Oswestry wykazała statystycznie istotny związek między liczbą wypalonych papierosów a intensywnością bólu (p = 0,041) oraz odczuwaniem ograniczeń w spaniu (p = 0,075). Osoby wypalające większą liczbę papierosów odczuwały większe ograniczenia w wymienionych aspektach (tab. 3).
Stwierdzono również związek między długością palenia a intensywnością bólu (p = 0,002), występowaniem ograniczeń związanych ze spaniem (p = 0,002) i aktywnością seksualną (p = 0,015). Dłużej palący ankietowani intensywniej odczuwali ból oraz przejawiali większą niepełnosprawność w wymienionych dziedzinach życia (tab. 3). Stwierdzono statystycznie istotne powiązanie między długością choroby a poziomem ograniczeń w wykonywaniu niektórych czynności. Respondenci dłużej chorujący mocniej odczuwali ból (p = 0,007), częściej odczuwali ograniczenia związane z czynnościami pielęgnacyjnymi (p = 0,005), z chodzeniem (p = 0,035), siedzeniem (p = 0,001), staniem (p = 0,003), spaniem (p = 0,011), aktywnością seksualną (p = 0,020) i z życiem towarzyskim (p = 0,010). Osoby te cechowały się również wyższą ogólną niepełnosprawnością (p = 0,002) (tab. 3).
Największe zaburzenia czynnościach dnia codziennego stwierdzono w grupie chorych z bólem spoczynkowym i zgorzelą, najmniejsze natomiast w grupie bez bólu lub z bólem pojawiającym się po przejściu 200 metrów. Wraz z postępem zaawansowania PAD zwiększały się trudności z pielęgnacją (p = 0,047), podnoszeniem przedmiotów (p < 0,001), chodzeniem (p < 0,001), siedzeniem (p = 0,001), staniem (p < 0,001), spaniem (p = 0,002) oraz aktywnością seksualną (p = 0,002), życiem towarzyskim (p = 0,013) i podróżowaniem (p < 0,001) (tab. 4).

Dyskusja

Zaburzenia występujące w PAD manifestują się głównie jako ból, mrowienia, drętwienia i kurcze mięśni kończyn dolnych, prowadząc do ograniczenia sprawności fizycznej i wystąpienia zaburzeń w wykonywaniu czynności dnia codziennego [11], co wpływa na jakość życia chorego [5].
W prezentowanych badaniach własnych chorzy z PAD zgłaszali największe trudności w zakresie chodzenia, a następnie stania, podróżowania, aktywności seksualnej, życia towarzyskiego i podnoszenia ciężarów. Ciekawe badania przeprowadzili Regensteiner i wsp. Ich celem było scharakteryzowanie i porównanie zaburzeń w codziennym funkcjonowaniu chorych na PAD i pacjentów z innymi chorobami sercowo-naczyniowymi z osobami, które nie cierpiały na żadne z tych schorzeń. Jak wynika z tych badań, pacjenci z PAD mieli większe trudności z chodzeniem niż osoby z grupy chorych na schorzenia sercowo-naczyniowe. Chorzy z PAD byli bardziej ograniczeni bólem w łydce, natomiast pozostali chorzy na schorzenia sercowo-naczyniowe bólem w klatce piersiowej, kołataniem serca i dusznościami [12].
Problemy z chodzeniem stanowią najbardziej dotkliwe ograniczenie funkcjonowania pacjentów z PAD. Potwierdzają to analizy Piotrkowskiej i wsp. Większość badanych przez nich chorych nie była w stanie samodzielnie chodzić. Ponad 53% pacjentów używała do chodzenia laski, wiele osób potrzebowało pomocy innych, a część korzystała z wózka inwalidzkiego. Tylko połowa samodzielnie wykonywała wszystkie czynności codzienne, takie jak mycie się, ubieranie, spożywanie posiłków czy wydalanie. Dodatkowo ponad 73% osób oceniało swoją aktywność fizyczną przed zabiegiem jako małą. Świadczy to o tym, jak bardzo chorzy z PAD doświadczają ograniczeń w sferze fizycznej [13]. Analizując aktywność fizyczną, Spannbauer i wsp. zwrócili uwagę na jej brak (61,5%) u większości pacjentów z PAD. Wśród preferowanych form aktywności w grupie chorych podejmujących aktywność ruchową (38,5%) znalazły się spacer, pływanie, jazda na rowerze i ćwiczenia siłowe. Istotny jest również fakt, że 42,3% badanych uważała, iż aktywność fizyczna nie ma wpływu na stan ich zdrowia [14]. Przemawia to za koniecznością prowadzenia działań edukacyjnych wśród pacjentów z PAD, co podkreślają również autorzy [14].
W badaniach własnych wykazano zależność pomiędzy stopniem zaburzeń w codziennym funkcjonowaniu a zaawansowaniem PAD. Im bardziej zaawansowana choroba i im silniejsze dolegliwości bólowe, tym większe ograniczenia w zakresie czynności codziennych. Badania przeprowadzone przez Paplaczyk i wsp. wykazały, że pacjenci, którzy odczuwali ból po przejściu ponad 200 metrów, o wiele lepiej postrzegali swoją jakość życia zarówno w sferze fizycznej, jak i psychologicznej w porównaniu z pacjentami odczuwającymi ból spoczynkowy i po przejściu mniej niż 200 metrów [15].
W badaniach własnych średni wynik odczuwanego bólu wynosił 2,4 w skali 0–5 dla całej grupy badanej. Dolegliwości uniemożliwiały chorym funkcjonowanie w życiu codziennym, wykonywanie obowiązków domowych i jazdę samochodem (podróżowaniu). Podobne wyniki uzyskali Ponczek i wsp., których pacjenci z PAD doświadczali dolegliwości bólowych o średnim natężeniu [16].
Jak powszechnie wiadomo, głównym czynnikiem ryzyka będącym przyczyną rozwoju miażdżycy wśród chorych jest palenie tytoniu. W badaniach własnych 50% ankietowanych paliło papierosy; średnia długość palenia wynosiła 32,9 lat. Wykazano statystycznie istotny związek między liczbą wypalanych papierosów a intensywnością bólu i odczuwaniem ograniczeń w spaniu. Osoby palące odczuwały silniejsze dolegliwości bólowe oraz większe ograniczenia w spaniu. Stwierdzono również związek między długością palenia a intensywnością bólu, występowaniem ograniczeń związanych ze spaniem i aktywnością seksualną. Ankietowani dłużej palący intensywniej odczuwali ból oraz charakteryzowali się większą niepełnosprawnością w wymienionych aspektach życia. Fakt ten potwierdzają również badania Wiśniewskiej i wsp. Znacząco wyższy poziom bólu niedokrwiennego zgłaszali chorzy, którzy palili papierosy. Nie określono natomiast wpływu długości palenia na nasilenie dolegliwości [8]. Co ciekawe, w badaniach Spannbauer i wsp. zauważono, że mimo edukacji dotyczącej szkodliwości palenia prowadzonej wśród wszystkich pacjentów z PAD tylko 9,6% palaczy skutecznie rzuciło nałóg [14].
W prezentowanych badaniach ankietowani oceniali swoją aktywność seksualną i życie towarzyskie na średnim poziomie. Kurowska wspomniała, że złe samopoczucie i ból mogą doprowadzić do obniżenia libido, zaburzeń hormonalnych i funkcjonalnych, co skutkuje niechęcią do kontaktów, w tym seksualnych. Nadmieniła również, że zagadnienie życia seksualnego jest tematem niechętnie podejmowanym wśród chorych, co może wpływać na wyniki badań w tym zakresie [17].
Pojawiająca się niepełnosprawność wpływa na zaburzenie równowagi emocjonalnej, obniża poczucie własnej wartości i sprawia, że chory staje się uzależniony od pomocy innych osób [13]. Aby zapewnić sobie odpowiednie funkcjonowanie w życiu codziennym, potrzebne jest uzyskanie wiedzy potrzebnej do profilaktyki PAD i ograniczenia rozwoju choroby.
Wraz z rozwojem medycyny i przemianą w obszarze zdrowia społeczeństw (wzrost zachorowań na choroby przewlekłe) pojawia się konieczność bardziej systemowego spojrzenia na pacjenta. Zakłada ono aktywny udział chorego w procesie zdrowienia oraz przesunięcie odpowiedzialności za zdrowie z personelu na pacjenta. Aby współpraca między osobą dotkniętą chorobą a zespołem terapeutycznym przebiegała w atmosferze bezpieczeństwa i zaufania, konieczne jest określenie postaw i oczekiwań obu stron [18].
Edukacja terapeutyczna odgrywa kluczową rolę w leczeniu chorego na PAD. Pacjent, który otrzyma odpowiednie wskazówki dotyczące zmiany trybu życia, a następnie się do nich zastosuje, ma szansę na poprawę swojego komfortu i zmniejszenie dolegliwości. Ponczek i wsp. stwierdzili, że najtrudniejsze są rzucenie palenia tytoniu, zmiana dotychczasowej diety i zwiększenie aktywności fizycznej. Z ich badań wynika, że większość osób palących podejmowała próby rzucenia nałogu lub redukowała liczbę wypalanych papierosów. Jak się okazuje, tylko jednej osobie udało się rzucić palenie tytoniu na stałe. Zalecenia lekarskie pacjenci traktowali dość poważnie. Przeważająca część chorych regularnie zgłaszała się na badania okresowe i zawsze zażywała przepisane leki. W swoich badaniach Ponczek i wsp. stwierdzili, że ankietowani nie odżywiali się źle, jednak spożywali zbyt mało warzyw i owoców, a średnia liczba posiłków w ciągu dnia wynosiła 3, co było niewystarczające [6]. Spannbauer i wsp. podkreślają również konieczność świadomego udziału pacjenta w procesie terapeutycznym. Proces ten – oprócz edukacji dotyczącej zmiany dotychczasowych nawyków dietetycznych, nałogów, proponowanych form leczenia – powinien uwzględniać aktywny udział w różnych formach leczenia zachowawczego, takich jak nadzorowany trening marszowy na bieżni, nienadzorowane formy ćwiczeń marszowych, trening na ergometrze rowerowym, ćwiczenia kończyn górnych i dolnych oraz zabiegi fizykoterapeutyczne [19].
Aby ograniczyć zachorowalność na PAD, konieczne jest zwiększanie świadomości społeczeństwa w zakresie prewencji chorób krążenia. Edukacja terapeutyczna stanowi fundament leczenia tego schorzenia, zwłaszcza że zachorowalność na miażdżycę w ciągu najbliższych lat ma się zwiększać [20]. Leczenie powinno uwzględniać kompleksowe działania, mieć zindywidualizowany charakter i być prowadzone przez cały zespół terapeutyczny, w tym pielęgniarki [14, 19].

Wnioski

Największe trudności w wykonywaniu codziennych czynności chorzy zgłaszali w odniesieniu do chodzenia, a następnie stania, podróżowania, aktywności seksualnej, życia towarzyskiego i podnoszenia ciężarów.
Wraz z postępem choroby zwiększały się dolegliwości bólowe oraz pojawiały dysfunkcje w zakresie codziennych czynności – z wyjątkiem podróżowania.
Im większa liczba wypalanych papierosów, tym silniejsze dolegliwości bólowe oraz większe problemy ze snem.
Im dłuższy czas palenia papierosów, tym silniejsze dolegliwości bólowe oraz większe ograniczenia w spaniu i aktywności seksualnej.
Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Brodziak A. Pathogenesis, prevention and treatment of peripheral artery disease. Ann Acad Med Siles 2014; 68: 430-448.
2. Zdrojowy K, Sapian-Raczkowska B, Adamiec R. Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych – element obrazu klinicznego miażdżycy tętnic- aktualne zalecenia. Pol Merkuriusz Lek 2010; 28: 71-74.
3. Rościszewski P, Koziarska-Rościszewska M. Niezdolność do pracy u osób z niedokrwieniem kończyn dolnych. Orzecz Lek 2009; 6: 48-66.
4. Grochulska A, Jerzemowski J. Miażdżyca tętnic obwodowych, a aktywność fizyczna chorych. Geriatria 2011; 5: 267-273.
5. Zdzienicki M, Andziak P. Jakość życia chorych na choroby tętnic i żył. Pol Merk Lek 2008; 24: 268-274.
6. Ponczek D, Szajkowska L. Ocena przystosowania się do życia chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Piel Chir Angiol 2015; 2: 124-129.
7. Kadłubowska M, Kózka M. Rola wsparcia społecznego w radzeniu sobie z bólem niedokrwiennym. Probl Piel 2014; 22: 293-299.
8. Wiśniewska A, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J i wsp. Przekonania na temat kontroli bólu u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2009; 3: 113-121.
9. https://eprovide.mapi-trust.org/ (dostęp: 30.01.2017).
10. Norgren L, Hiatt W, Dormandy J i wsp. Konsensus dotyczący postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II). Acta Angiol 2007; 13 (supl. D): D1-D80.
11. Andziak P. Chirurgia naczyniowa. Med Dypl 2012; 21: 63-70.
12. Regensteiner J, Hiatt WR, Coll JR i wsp. The impact of peripheral arterial disease on health-related quality of life in the Peripheral Arterial Disease Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival (PARTNERS) Program. Vasc Med 2008; 13: 15-24.
13. Piotrkowska R, Książek J, Patoła A. Niedokrwienie kończyn dolnych jako przyczyna niepełnosprawności pacjentów. W: Pacjent podmiotem zespołu terapeutycznego. Krajewska-Kułak E, Sierakowska M, Lewko J, Łukaszuk C (red.). Białystok 2005; 318-323.
14. Spannbauer A, Madejczyk M, Chwała M i wsp. Jaki jest styl życia pacjentów z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych kwalifikowanych do chirurgicznych zabiegów naprawczych pomostowania tętnic? Pielęg Chir Angiol 2015; 1: 28-35.
15. Paplaczyk M, Gawor A, Ciura G. Ocena jakości życia pacjentów z bólem przewlekłym w przebiegu choroby niedokrwiennej kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2015; 3: 135-140.
16. Ponczek D, Piotrowska K, Felsmann M i wsp. Percepcja bólu u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2012; 1: 13-19.
17. Kurowska K. Zachowania zdrowotne a jakość życia pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2013; 3: 107-114.
18. Kurowska K, Wrońska I, Zając M. Współpraca zespołu terapeutycznego z pacjentem Poradni Naczyniowej. W: Pacjent podmiotem troski zespołu terapeutycznego. Krajewska-Kułak E, Sierakowska M, Lewko J, Łukaszuk C (red.). Białystok 2005; 61-66.
19. Spannbauer A, Berwecki A, Ridan T i wsp. Miażdżycowe niedokrewnie kończyn dolnych – o czy powinni wiedzieć fizjoterapeuta i pielęgniarka. Pielęg Chir Angiol 2017; 11: 117-127.
20. Piotrkowska R, Dobosz M, Halena G i wsp. Edukacja terapeutyczna w leczeniu chorych na miażdżycę tętnic kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2011; 1: 13-17.
Copyright: © 2020 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.