Artykuł oryginalny
Ocena symetrii miednicy na podstawie diagnostycznych badań rentgenowskich u pacjentów z dyskopatią przepuklinową lędźwiowego odcinka kręgosłupa

Wstęp


Asymetryczne ustawienie miednicy jest jedną z przyczyn odpowiedzialnych za pojawienie się sił, które nadmiernie obciążają stawy miednicy i kończyny dolne [1]. Może także wpływać na zmiany krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej. Do zmian symetrycznego ustawienia miednicy dochodzi pod wpływem czynników wrodzonych i nabytych. Przyczyny wrodzone to różnice w budowie miednicy, a najczęściej różnice długości kończyn dolnych. Jedną z przyczyn nabytych asymetrii miednicy mogą być objawy towarzyszące dyskopatii przepuklinowej lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Wynika to z odruchowego wzmożenia napięcia mięśni przykręgosłupowych oraz niedowładów mięśni obręczy biodrowej i kończyn dolnych w momencie wystąpienia bólu [2]. W dostępnej literaturze podejmowano próby opisania związków łączących asymetrię miednicy w płaszczyźnie czołowej z zespołami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa [3–8]. Brak jednak szczegółowych opisów wymienionych związków.
Cel pracy
Celem pracy jest próba opisania związku asymetrycznego ustawienia miednicy w płaszczyźnie czołowej z dyskopatią przepuklinową lędźwiowego odcinka kręgosłupa.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono u 44 pacjentów Kliniki i Polikliniki Spondylo-Neurochirurgii i Neurologii Instytutu Reumatologii. Powodem ich hospitalizacji była rwa kulszowa w przebiegu dyskopatii przepuklinowej L4-L5 i/lub L5-S1. Grupa badana obejmowała 24 kobiety i 20 mężczyzn w wieku od 25 do 70 lat (średnia wieku 47 lat). W celu rozpoznania przyczyny bólów wykonywano badania RTG kręgosłupa i miednicy oraz MRI kręgosłupa odcinka L-S. Pacjenci podczas badania radiologicznego byli zawsze w pozycji stojącej. U wszystkich chorych dolegliwości miały charakter przewlekły. Pierwszy ból stwierdzano średnio na 168 mies. przed przyjęciem do Kliniki. Ubytkowy zespół neurologiczny stwierdzono średnio na 35 mies. przed hospitalizacją. Kryterium wykluczającym z badania były operacje kręgosłupa i kończyn dolnych, zmiany w obrębie kręgosłupa odcinka L-S, np. wady rozwojowe, złamania kompresyjne trzonów kręgowych, skolioza organiczna oraz prawdziwa asymetria długości kończyn. Dane o chorych wprowadzano do specjalnie przygotowanej ankiety, która zawierała informacje dotyczące cech osobniczych, wykonywanego zawodu, przebiegu choroby, dotychczasowego leczenia, chorób dodatkowych – ze szczególnym uwzględnieniem tych, które wpływają na symetrię w obrębie miednicy i kręgosłupa odcinka L-S. Badanie przedmiotowe polegało na ocenie neurologicznej i odcinkowym badaniu ortopedycznym. Mierzono bezwzględne i względne długości kończyn dolnych. Na rentgenogramach wykonywano pomiary miednicy i kręgosłupa odcinka L-S. Mierzono odległości zawarte między górnymi krawędziami głów kości udowej i szczytem talerzy kości biodrowej (odległość A) po stronie lewej i prawej. Oceniano sklerotyzację i osteofitozę brzeżną stawów krzyżowo-biodrowych. Ocena stawów krzyżowo-biodrowych miała charakter jakościowy i polegała na stwierdzeniu obecności lub braku sklerotyzacji powierzchni stawowych oraz osteofitów na krawędziach powierzchni stawowych. Dodatkowo mierzono stopień skoliozy kręgosłupa odcinka L-S, używając metody Cobba [9].
Wyniki
Asymetrię odległości A po stronie lewej i prawej stwierdzono u 33 pacjentów (75% wszystkich badanych). Różnica wynosiła średnio 3,47 mm (maksymalna 8 mm, średnia wartość odległości A 137,8 mm). Przepuklinę dyskową L5-S1 stwierdzono u 27 chorych, L4-L5 u 23 chorych spośród 44 badanych pacjentów. Poziom dyskopatii nie wpływał na stopień asymetrii odległości A. Stwierdzono natomiast wyraźną zależność łączącą stronę zespołu korzeniowego z większą wartością odległości A po tej stronie. Po stronie zespołu korzeniowego odległość A wynosiła średnio 142,3 mm, natomiast po stronie przeciwnej 139,9 mm (średnia różnica 2,4 mm; p<0,02). Skoliozę lędźwiowego odcinka kręgosłupa stwierdzono u 14 pacjentów (31,8% wszystkich badanych). Wykazano u nich zależność łączącą kierunek wychylenia skoliozy z odległością A; skolioza była częściej skierowana w stronę, po której odległość A była większa. W grupie pacjentów ze skoliozą skierowaną w stronę większego wymiaru A różnica tego parametru wynosiła 4 mm (po stronie skoliozy średnio 140,3 mm, po stronie przeciwnej 136,4 mm; p<0,02). U osób badanych oceniano także zmiany zwyrodnieniowe stawów krzyżowo-biodrowych. Zmiany o charakterze podchrzęstnej sklerotyzacji i osteofitozy brzeżnej były bardziej nasilone u pacjentów z różną odległością A po stronie lewej i prawej (p<0,02). Nie znaleziono związku między stroną z mniejszą lub większą odległością A a stopniem nasilenia zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych. Omówienie Prawidłowe funkcjonowanie narządu ruchu opiera się na równomiernym rozkładzie sił obciążających poszczególne jego elementy. Inaczej mówiąc, każda asymetria zmienia kierunek i wartości sił działających w trakcie ruchu. Złożony charakter połączenia tułowia i kończyn dolnych sprzyja pojawianiu się tego typu nieprawidłowości. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy niniejszej pracy wykazali asymetryczne ustawienie miednicy u 75% badanych pacjentów. Tak duża częstość występowania różnicy odległości A u badanych osób po stronie lewej i prawej nie jest przypadkowa. Nie można jednoznacznie określić czasu pojawienia się opisywanej różnicy, mimo szczegółowego wywiadu, ale istotna statystycznie zależność łącząca stronę rwy kulszowej i stronę, po której odległość A była większa, wskazuje, że przyczyną asymetrii ustawienia miednicy jest choroba kręgosłupa. W różnicowaniu przyczyny asymetrii ustawienia miednicy należy brać pod uwagę asymetrię budowy anatomicznej miednicy lub zmiany ustawienia miednicy wynikające z zaburzeń wzorca chodu [10, 11]. W pierwszym przypadku główną przyczyną asymetrii miednicy są zaburzenia rozwojowe (dysplazja), predysponujące do przeciążeń na osi kręgosłup-miednica i w tym mechanizmie wpływające na wczesną degenerację kręgosłupa, szczególnie na dyskopatię. W drugim przypadku główną rolę może odgrywać związany z dyskopatią jednostronny zespół bólowo-korzeniowy jako przyczyna asymetrii. Odruchowe na ból zmiany krzywizn kręgosłupa, zgięciowe ustawienie kończyny dolnej oraz niedowłady mięśni stawów biodrowych mogą wywoływać asymetryczne ustawienie miednicy [7, 11]. Trudno jest rozdzielić opisane powyżej mechanizmy łączące asymetrię miednicy i dyskopatię lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Według autorów pracy o wspólnym występowaniu mechanizmów świadczą znalezione związki łączące odległość A z kierunkiem skoliozy lędźwiowego odcinka kręgosłupa, stroną zespołu korzeniowego i omówionymi dalej zmianami w stawach krzyżowo-biodrowych. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono dodatni związek między zmienionym wymiarem A i nasilonymi zmianami o charakterze osteoartrozy stawów krzyżowo-biodrowych. Wydaje się to naturalne, ponieważ stawy krzyżowo-biodrowe przenoszą siłę ciężkości z kręgosłupa na miednicę i kończyny dolne. Wszelkie nieprawidłowości budowy lub ustawienia miednicy i – co za tym idzie – stawów krzyżowo-biodrowych mogą być przyczyną ich nadmiernego obciążenia. Nie stwierdzono różnic w nasileniu procesu osteoartrozy tych stawów po stronie lewej i prawej. Być może jest za to odpowiedzialna zastosowana w badaniu ocena jakościowa, a nie ilościowa zmian zwyrodnieniowych lub ograniczona liczba badanych.
Wnioski
1. Asymetryczne ustawienie miednicy wykazuje współzależność z dyskopatią lędźwiowego odcinka kręgosłupa i nasileniem zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych stawów krzyżowo-biodrowych. 2. Opisana wyżej asymetria jest jednym z objawów zaburzeń biomechaniki kręgosłupa, który może mieć wpływ na nieprawidłowe obciążenie stawów biodrowych i funkcję chodu.
Piśmiennictwo
1. White AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spine. 2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1990. 2. Youdas JW, Garrett TR, Egan KS, Therneau TM. Lumbar lordosis and pelvic inclination in adults with chronic low back pain. Phys Ther 2000; 80: 261-275. 3. Cibulka MT, Sinacore DR, Cromer GS, Delitto A. Unilateral hip rotation of motion asymmetry in patients with sacroiliac joint regional pain. Spine 1998; 23: 1009-1015. 4. Farfan HF. The biomechanical advantage of lordosis and hip extension for upright activity. Man as compared with other anthropoids. Spine 1978; 3: 336-342. 5. Cailliet R. Low back pain syndrome. FA Davis Company, Philadelphia 1991. 6. Shum GL, Crosbie J, Lee RY. Effect of low back pain on the kinematics and joint coordination of the lumbar spine and hip during sit-to-stand and stand-to-sit. Spine 2005; 30: 1998-2004. 7. Van Dillen LR, Gombatto SP, Collins DR, et al. Symmetry of timing of hip and lumbopelvic rotation motion in 2 different subgroups of people with low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 351-360. 8. Levangie PK. The association between static pelvic asymmetry and low back pain. Spine 1999; 24: 1234-1242. 9. Pruijs JE, Hageman MA, Keessen W, et al. Variation in Cobb angle measurement in scoliosis. Skeletal Radiol 1994; 23: 517-520. 10. Al-Eisa E, Egan D, Deluzio K, Wassersug R. Effects of pelvic asymmetry and low back pain on trunk kinematics during sitting: a comparison with standing. Spine 2006; 31: E135-143. 11. Al-Eisa E, Egan D, Wassersug R. Fluctuating asymmetry and low back pain. Evol Hum Behav 2004; 25: 31-37.