Jaka jest różnica między formą ODT a arypiprazolem w klasycznych tabletkach?

Technologia ODT (orally disintegrating tablets – tabletki rozpuszczające się w ustach) została po raz pierwszy zarejestrowana przez FDA w 1996 r. i dotyczyła leku przeciwalergicznego – loratadyny [1]. Metoda oparta jest na zjawisku rozpadu w jamie ustnej i przedżołądkowej absorbcji. Aby było można uznać, że lek spełnia kryteria ODT wg FDA, powinien rozpuszczać się w ustach w czasie krótszym niż 30 s [1, 2]. W badaniach klinicznych wskazano, że po przyjęciu aripiprazolu ODT maksymalne stężenie leku w surowicy u mężczyzn było wyższe i osiągane szybciej niż u kobiet. Z punktu widzenia klinicznego przekłada się to na szybszy efekt terapeutyczny, który może zostać wykorzystany w ramach leczenia interwencyjnego w stanach ostrych, w nagłych pogorszeniach [2]. W przypadku pacjentek przyjmujących arypiprazol ODT można spodziewać się, że zastosowanie tej formy leczenia zapewni bardziej stabilne wchłanianie i minimalizację działań niepożądanych.
Zastosowanie arypiprazolu w formie ODT wpływa nie tylko na specyficzną biodostępność, ale zapewnia też pacjentom dodatkowe korzyści związane z samą wygodą stosowania i długoterminowym komfortem terapii.
Arypiprazol ODT, czyli w formie rozpuszczającej się w ustach, ma takie same właściwości farmakologiczne jak arypiprazol w standardowych tabletkach, z tą różnicą, że szybciej ulega absorpcji i wcześniej jest wykrywany w osoczu. Można zatem stwierdzić, że stanowi on pewną alternatywę dla iniekcji i.m. i może być stosowany zarówno w sytuacjach, gdy pacjent słabo współpracuje, w leczeniu ostrej fazy schizofrenii czy w manii w chorobie afektywnej dwubiegunowej, gdy pacjent ma trudności z połykaniem lub trawieniem, jak i szeregu innych sytuacji medycznych [3]. U pacjentów starszych stosujących szereg leków, obciążonych somatycznie, gdzie wchłanianie z przewodu pokarmowego może być zaburzone, zastosowanie tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej może mieć proste przełożenie na poprawę skuteczności leczenia. Forma ODT przekłada się z reguły na lepszą współpracę długoterminową, czego dowodem są zarówno dane z badań naukowych, jak i obserwacje z codziennej praktyki klinicznej.

Czy forma ODT jest postacią przeznaczoną ściśle dla pacjenta niewspółpracującego? Jakie są jej zalety?

Ze względu na to, że tabletki ODT rozpuszczają się w ustach, mają przyjemny smak i tym samym są łatwe do przyjęcia w każdych warunkach (można je przyjąć dyskretnie, nie ma potrzeby popijania wodą lub innym płynem), można uznać, że z punktu widzenia pacjenta jest to dużo wygodniejsza forma podania niż standardowa tabletka czy lek w płynie [4].

U kogo sprawdzi się arypiprazol w formie tabletek ODT?

Pacjent mający problemy z połykaniem i trawieniem.
Pacjent w podeszłym wieku.
Pacjent obciążony somatycznie, stosujący szereg leków doustnych.
Pacjent, u którego istnieje konieczność uzyskania szybkiej poprawy stanu psychicznego – stany nagłe, ostra mania, psychoza.
Pacjent słabo współpracujący w leczeniu.
Pacjent dbający o dyskrecję.
Każdy pacjent preferujący tę formę z uwagi na większy komfort leczenia i poprawę jakości życia.

Kiedy myśleć o leczeniu skojarzonym, a kiedy o monoterapii arypiprazolem?

Monoterapia jest najbardziej polecaną i najbezpieczniejszą z punktu widzenia pacjenta formą leczenia. Wybierając leczenie przeciwpsychotyczne, należy myśleć w perspektywie długoterminowej o możli­wych interakcjach i konsekwencjach kardiometabolicznych terapii [4]. W przypadku leczenia arypiprazolem w skojarzeniu z innym lekiem przeciw­psychotycznym obserwuje się dwa scenariusze. Pierwszy, czyli dołączenie drugiego leku przeciw­psychotycznego, często arypiprazolu, w celu redukcji działań niepożądanych lub poprawy skuteczności leczenia u pacjentów z niepełną odpowiedzią albo prezentujących objawy negatywne. Oczywiście moglibyśmy powiedzieć, że w tej ostatniej sytuacji klinicznej najlepszym rozwiązaniem byłaby próba przejścia na monoterapię arypiprazolem, jednak codzienna praca kliniczna nie zawsze przystaje do międzynarodowych wytycznych. Często drastyczna zmiana leczenia jest z różnych względów niemożliwa lub obarczona dużym ryzykiem. Jeśli spojrzymy na specyficzną populację pacjentów, tzn. lekoopornych albo z częściową odpowiedzią, to zobaczymy, że leczenie skojarzone może w wielu przypadkach być skuteczną i bezpieczną formą leczenia, przynoszącą szereg korzyści dla pacjenta. Drugi scenariusz, który rozważamy, to dołączenie innego neuroleptyku do arypiprazolu z powodu niewystarczającej skuteczności. Na tym etapie bardzo przestrzegam przed pochopnym podejmowaniem takiej decyzji – przed wykorzystaniem wszystkich możliwości terapeutycznych, jakie daje terapia arypiprazolem. Mówię nie tylko o maksymalizacji dawki, lecz także odpowiednio długim czasie obserwacji pacjenta oraz o weryfikacji współpracy i tego, czy lek jest rzeczywiście przyjmowany regularnie i zgodnie z zaleceniami. Proponuję zawsze u pacjentów, u których mamy co do tego wątpliwości lub też efekt terapeutyczny, który obserwujemy, jest daleki od oczekiwanego, najpierw zmienić formę leczenia ze standardowych tabletek na formę ulegającą rozpadowi w jamie ustnej, a potem dopiero, w razie nieskuteczności tego rozwiązania, wprowadzać dalsze modyfikacje. Szczególnie odniosłabym się tutaj do sytuacji zaostrzeń psychotycznych lub zaostrzeń w chorobie afektywnej dwubiegunowej, gdzie z uwagi na specjalne potrzeby tych pacjentów maksymalizacja dawki arypiprazolu i przejście na formę umożliwiającą szybsze uzyskanie efektu klinicznego jest najrozsądniejszym rozwiązaniem.
Pamiętajmy, że oprócz lekooporności rzeczywistej istnieje także lekooporność rzekoma, czyli brak skuteczności leczenia, który wynika nie z braku reakcji na lek, tylko z faktu nieregularnego przyjmowania, zmniejszenia dawki lub odstawienia leku przez pacjenta.

Przypadek 1.

Pacjent, 36 lat, pracownik biblioteki, leczony psychiatrycznie z rozpoznaniem schizofrenii od 2 lat. Do izby przyjęć szpitala psychiatrycznego przywieziony z pracy przez karetkę pogotowia. Od około 2 tygodni zmiana zachowania, wypowiedzi dziwaczne i nieadekwatne do sytuacji. W pracy podejrzliwy, nieufny, dopatrywał się w postępowaniu klientów złej woli lub chęci oszukania go, wszczynał awantury z czytelnikami i przełożonymi.
W izbie przyjęć napięty, w niepokoju, w trudnym kontakcie, urojenia ksobne i prześladowcze, zaburzenia myślenia, ambiwalentny, brak wglądu, drażliwy, wybuchowy.
Według dokumentacji medycznej leczony w poradni przyszpitalnej arypiprazolem 20 mg/dobę. Twierdził, że lek przyjmuje regularnie. Z wywiadu od rodziny pacjent ambiwalentny odnośnie do leczenia psychiatrycznego, możliwe, że pomijał dawki leków.
Pacjent został przyjęty do szpitala. Na oddziale włączono arypiprazol w formie ODT w dawce 30 mg/dobę. Szybko zaobserwowano zmniejszenie niepokoju i poczucia zagrożenia, poprawę kontaktu z pacjentem. Stał się spokojniejszy i mniej drażliwy. W ciągu kilku dni zaobserwowano wyraźne zmniejszenie nasilenia objawów wytwórczych i poprawę funkcjonowania pacjenta.
Po 3 tygodniach pacjent w stanie stabilnej poprawy został wypisany ze szpitala z zaleceniem przyjmowania arypiprazolu w formie ODT w dawce 30 mg/dobę.
Po 2 tygodniach od wypisu na wizycie kontrolnej poprawa się utrzymywała. Na wizycie po 6 tygodniach od wypisu pełna remisja i powrót do funkcjonowania przedchorobowego. Podsumowanie: Leczenie aripiprazolem przyczyniło się nie tylko do całkowitego ustąpienia objawów psychotycznych, lecz także pełnego powrotu do funkcjonowania przedchorobowego. Zmiana formy leczenia z tabletek standardowych na ODT poprawiła współpracę z pacjentem, wpłynęła na lepszą kontrolę nad przyjmowaniem leku przez pacjenta oraz miała przełożenie na jego zmianę podejścia do leczenia i zmianę świadomości choroby.

Przypadek 2.

Pacjent, 67 lat, architekt, leczony psychiatrycznie od kilkudziesięciu lat z rozpoznaniem schizofrenii. Przez ostatnich kilkanaście lat leczony klozapiną 450 mg/dobę. W ostatnim roku 2 razy hospitalizowany z powodu zapalenia błony śluzowej żołądka i zapalenia jelit. W ostatnim roku obserwowano znaczne wahania stężenia klozapiny w związku z trudnościami z przełykaniem i zaburzeniami absorpcji z przewodu pokarmowego.
Z uwagi na pogorszenie stanu psychicznego i zagrożenie dla pacjenta związane z kontynuacją leczenia klozapiną zdecydowano o systematycznym zmniejszaniu dawki tego leku i włączeniu arypiprazolu ODT początkowo w dawce 15 mg/dobę, następnie 20 mg/dobę. Przy redukcji dawki klozapiny do 100 mg/dobę zdecydowano o zwiększeniu dawki arypiprazolu ODT do 30 mg/dobę.
Obserwowano stopniową poprawę w zakresie objawów negatywnych schizofrenii, bez istotnego klinicznie pogorszenia w zakresie objawów pozytywnych. Włączenie litu odstawiono z powodu nasilonego drżenia rąk.
Pozostawiono leczenie arypiprazolem ODT 30 mg/dobę oraz klozapiną 100 mg/dobę. W półrocznym okresie obserwacji stan psychiczny był stabilny.
Podsumowanie: Włączenie arypiprazolu i redukcja dawki klozapiny były podyktowane względami bezpieczeństwa. Dodatkowo osiągnięto wyraźną poprawę w zakresie objawów negatywnych.

Piśmiennictwo