eISSN: 1897-4309
ISSN: 1428-2526
Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Addendum Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank
6/2002
vol. 6
 
Share:
Share:
more
 
 

Evaluation of efficacy of antifungal treatment during radiotherapy of patients with oropharynx cancer

Aldona Karczewska
,
Artur Stryjski
,
Małgorzata Stryjska
,
Piotr Milecki

Współcz Onkol (2002), vol. 6, 6, 400-404
Online publish date: 2003/04/11
Article file
- Ocenaefek.pdf  [0.19 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
WSTĘP


Według danych epidemiologicznych nowotwory umiejscowione w obrębie głowy i szyi stanowią ok. 5 proc. wszystkich nowotworów złośliwych [1]. Leczenie nowotworów tej okolicy jest znaczącym problemem zarówno dla laryngologów, jak i radioterapeutów [2]. Z badań Atkinsona [3] wynika, że zaledwie 50 proc. chorych z rakiem w tej lokalizacji przeżywa 5 lat, a odsetek ten pozostaje niezmienny od ponad 20 lat.



Radioterapia obok zabiegu operacyjnego stanowi podstawową metodę leczenia zaawansowanego raka głowy i szyi [4]. Powikłania radioterapii zarówno wczesne, jak i późne zależą od wielu czynników, z których pierwszoplanowe znaczenie mają: intensywność aplikowanej dawki, dawka całkowita, okolica anatomiczna, indywidualna wrażliwość pacjenta, wiek, jak również leczenie skojarzone (jednoczasowa radiochemioterapia) [5].



Leczenie napromienianiem powoduje śmierć części komórek wchodzących w skład tkanek zdrowych, a wywołana w ten sposób depopulacja w nabłonku wyścielającym jamę ustną i gardło przyczynia się m.in. do wystąpienia zaburzeń w składzie flory bakteryjnej i grzybiczej. Chorzy w trakcie radioterapii oraz po jej zakończeniu skarżą się na zaburzenia smaku, dysfagię, suchość w jamie ustnej i gardle, trudności w połykaniu, uczucie pieczenia, nadwrażliwość na temperaturę oraz na ból [6-9]. Jednym z głównych objawów jest suchość w jamie ustnej, uwarunkowana zmniejszeniem ilości wydzielanej śliny oraz zmianami jakościowymi w jej składzie. Niejednokrotnie chorzy w zaawansowanym stadium choroby mają również problemy z przyjmowaniem pokarmów, higieną jamy ustnej. W konsekwencji dochodzi do rozwoju infekcji grzybiczej, nasilającej objawy ostrego odczynu popromiennego [10]. Przyczynia się to w istotny sposób do konieczności wprowadzenia przerw w napromienianiu, mających niekorzystny wpływ na odległe wyniki leczenia onkologicznego [11].



Celem pracy była ocena efektywności leczenia przeciwgrzybiczego u chorych poddanych uzupełniającemu napromienianiu z powodu raka jamy ustnej i gardła środkowego.



MATERIAŁ I METODY


Analizie poddano 120 chorych leczonych napromienianiem w Wielkopolskim Centrum Onkologii z powodu raka jamy ustnej i gardła środkowego od stycznia 2000 r. do grudnia 2001 r. U 65 chorych proces nowotworowy zlokalizowany był w obrębie jamy ustnej, u pozostałych 55 chorych guz pierwotny był zlokalizowany w gardle środkowym. Zaawansowanie narządowe nowotworów wg cechy T określono jako T3 lub T4. Średni wiek chorych wynosił 56,4 lat (34-70 lat). U wszystkich chorych w pierwszym etapie leczenia wykonano zabieg operacyjny w Klinice Laryngologii AM w Poznaniu lub w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej AM w Poznaniu. Radioterapia miała charakter leczenia uzupełniającego i była prowadzona w sposób konwencjonalny do średniej dawki całkowitej 62 Gy na okolicę loży pooperacyjnej. W każdym przypadku stosowano typową technikę dwóch pól przeciwległych obejmujących lożę po usuniętym guzie nowotworowym oraz regionalne węzły chłonne, które napromieniano do dawki 50 Gy. Wszyscy chorzy byli w stanie ogólnym dobrym, co najmniej 70 wg skali Karnowskiego. W czasie prowadzonej radioterapii chorzy byli badani laryngologicznie raz w tyg., częstsze badania przeprowadzano w przypadku nasilenia objawów ostrego odczynu popromiennego. Nasilenie ostrego odczynu popromiennego oceniano wg klasyfikacji zaproponowanej przez RTOG (Radiation Therapy Oncology Group). W trakcie radioterapii stosowano leczenie przeciwgrzybicze po uzyskaniu dodatniego posiewu lub jako postępowanie profilaktyczne w przypadku nasilenia klinicznych objawów odczynu popromiennego (IIIo wg RTOG) z istniejącymi objawami klinicznymi wskazującymi na obecność zakażenia grzybiczego. Posiewu w kierunku oceny infekcji grzybiczej dokonywano wykorzystując specyficzne podłoże Candida ID w kierunku oznaczenia obecności . Jednocześnie wykonywano posiew na płytce agarowej w celu oznaczenia pozostałej flory grzybiczej. W praktyce autorów stosowano 2 preparaty przeciwgrzybicze (fluconazole w dawce 0,05 g raz dziennie lub nystatynę 100 000 j.m. 4 razy dziennie). U 31 chorych włączono leczenie bez wykonywania posiewu ze względu na pojawienie się dolegliwości, takich jak ból i towarzyszący nalot grzybiczy wraz z nasilonym odczynem popromiennym w stopniu III wg RTOG. Natomiast u pozostałych 89 chorych wykonano posiew i po otrzymaniu dodatniego wyniku w kierunku Candida albicans lub innych drożdżaków, rozpoczynano leczenie (tab. 1.).



Wyboru preparatu stosowanego w leczeniu zakażenia grzybiczego dokonywano w sposób losowy. Jako kryterium oceny efektywności leczenia przyjęto ustąpienie objawów grzybicy (ujemny wynik kontrolnego posiewu) lub zmniejszenie/stały poziom intensywności ostrego odczynu popromiennego.



WYNIKI


W analizie uzyskanych posiewów przed wdrożeniem leczenia stwierdzono, że w większości przypadków zakażenia były wywołane przez Candida albicans, a z rzadszych typów przez Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida lusitanae, Cryptococcus humiculus. Czterokrotnie Candida tropicalis występował z Candida albicans oraz 2-krotnie stwierdzono w posiewie Candida glabrata wraz z Candida tropicalis. U wszystkich pacjentów w leczeniu zastosowano nystatynę lub fluconazol (tab. 2.).



Wśród pacjentów stosujących od 7 do 14 dni fluconazol w kontrolnym posiewie tylko u 3 stwierdzono wystąpienie pojedynczych kolonii Candida albicans. U pozostałych chorych posiewy w kierunku Candida albicans były ujemne i odnotowano ustąpienie objawów klinicznych zakażenia. U chorych leczonych nystatyną dodatni posiew zaobserwowano u 12 pacjentów. Generalnie u chorych poddanych terapii przeciwgrzybiczej nie stwierdzono nasilenia ostrego odczynu popromiennego, a jako minimalny efekt terapii uznano utrzymanie się jego intensywności na tym samym poziomie. Istotne jest, że w żadnym przypadku nie było potrzeby przerwania radioterapii z powodu ostrego odczynu popromiennego.



DYSKUSJA


Leczenie napromienianiem w obszarze jamy ustnej i gardła środkowego w znaczny sposób wpływa na naturalny skład mikroflory, stwarzając warunki do wzrostu patologicznej flory grzybiczej, szczególnie z rodzaju Candida. Lockhart i wsp. [12] zauważyli, że zaburzenia ogólnoustrojowe spowodowane głównie chorobą nowotworową, napromienianiem, antybiotykoterapią, chorobami ogólnoustrojowymi stwarzają warunki do rozwoju Candida albicans i innych rzadziej występujących patogenów grzybiczych. Ponadto takie czynniki, jak uzupełnienia protetyczne, podeszły wiek, palenie tytoniu, zła higiena jamy ustnej i zmniejszenie produkcji śliny nasilają wspomniane negatywne tendencje. Podobne wnioski wysunęli także inni autorzy [7, 9, 10]. Knoke [13] zauważył prawie 3-krotną tendencję wzrostową zakażeń grzybiczych u chorych z nowotworami jamy ustnej na przestrzeni lat 1992-1995. Stwierdził on jednocześnie spadek procentowy obecności Candida albicans na rzecz Candida glabrata, tropicalis i crusei. Dreizen [7] zaobserwował, że charakterystyczną infekcją błon śluzowych występującą podczas radioterapii nowotworów głowy i szyi są grzybice.



Zmniejszenie wydzielania śliny, popromienne uszkodzenie błon śluzowych oraz niejednokrotnie niewystarczająca dbałość o higienę jamy ustnej są przyczyną głębokich zmian w mikroflorze błony śluzowej prowadzących do wystąpienia grzybicy. Z tego względu zastosowanie leków przeciwgrzybiczych staje się konieczne.



W przeprowadzonej analizie stwierdzono, że wprowadzenie celowanego leczenia przeciwgrzybiczego preparatem fluconazole lub nystatyna prowadzi do ustąpienia objawów klinicznych zakażenia oraz obniża lub pozwala na stabilizację intensywności ostrego odczynu popromiennego. Dodatkowo przeprowadzone w pracy porównanie efektywności dwóch preparatów przeciwgrzybiczych wykazało, że fluconazole (Diflucan) stosowany raz dziennie w dawce 0,05 g przez 7 do 14 dni w porównaniu do nystatyny aplikowanej jako zawiesina wodna w stężeniu 100 tys. j.m. w 1 g okazał się preparatem bardziej skutecznym.



Profilaktyczne stosowanie leków przeciwgrzybiczych podczas prowadzonego kursu radioterapii w rejonie głowy i szyi generalnie nie ma uzasadnienia i nie stanowi rutynowej praktyki [14]. Natomiast nie ulega wątpliwości, że w przypadku znacznie nasilonego ostrego odczynu popromiennego i prowadzonego niejednokrotnie leczenia antybiotykiem należy rozważyć wprowadzenie profilaktycznego leczenia przeciwgrzybiczego. Takie postępowanie może zapobiec rozwojowi infekcji grzybiczej, która w istotny sposób pogarsza tolerancję leczenia napromienianiem. Natomiast celowane stosowanie leczenia przeciwgrzybiczego zapewne wpływa na zmniejszenie intensywności ostrego odczynu w przebiegu radioterapii. Przyczynia się to do ograniczenia możliwości wystąpienia przerw w radioterapii, co ma niezwykle ważny wymiar terapeutyczny, ponieważ nawet jeden dzień przedłużonego leczenia napromienianiem skutkuje spadkiem kontroli miejscowej w raku rejonu głowy i szyi o ok. 1-2 proc. [15].



WNIOSKI



Diflucan, jak i nystatyna okazały się wysoce efektywne w leczeniu infekcji grzybiczej u chorych poddanych radioterapii z powodu raka jamy ustnej i gardła. U wszystkich chorych odnotowano ustąpienie objawów klinicznych zakażenia oraz spadek liczby dodatnich posiewów, co umożliwiło leczenie napromienianiem bez przerw spowodowanych nasiloną infekcją. Preparat fluconazole (diflucan) okazał się efektywniejszy w zwalczaniu zakażenia grzybiczego niż nystatyna.



PIŚMIENNICTWO

1. Ries LG, Kosary CL, Hankey BF, Clegg L, et al. Cancer statistic Review 1973-1996, National Cancer Institute, Bethesda, MD: National Institutes of Health: 1999, No. 99-2789.
2. Cmelak AJ, Murphy BA, Day T. Combined modality therapy for locoregional advanced head and neck cancer. Oncology 1999; 13: 83-91.
3. Ang KK. Altered fractionation trails in head and neck cancer. Semin Radiat Oncol 1998; 8: 230-36.
4. Nisi WK, Foote LR, Bonner AJ, McCaffrey VT. Adjuvant radiotherapy for squamous cell carcinoma of the tonque base: improved local-regional disease control compared with surgery alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 2: 371-7.
5. Brizel DM, Albers MA, Fisher SR, et al. Hyperfractionated irradiation with or without concurrent chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 1998; 328: 1798-804.
6. Dawes C. The composition of human saliva secreted in response to gustatory stimulus and to pilocarpine. J Physiol 1996; 183: 360-8.
7. Dreizen S. Oral Complications of Cancer Radiotherapy. Postgraduate Med 1997; 61: 85-91.
8. Heimdahl A. Prevention and management of oral infections in cancer patients. Support Care Cancer 1999; 7: 224-8.
9. Jansma J, Vissink A, Bouma J, et al. A survey of prevention and treatment regiments for oral sequelae resulting from head and neck Radiotherapy Institutes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24: 359-67.
10. Darczuk D. Zmiany w jamie ustnej wywołane napromienianiem nowotworów głowy i szyi. Stom Współ 1999; 6: 23-5.
11. Milecki P, Kruk-Zagajewska A. Znaczenie przerwy w trakcie radioterapii u chorych z rakiem krtani. Otolaryng Pol 1996; 50.
12. Lockhart SR. Natural Defenses against Candida Colonization Breakdown in the Oral Cavities of the Elderly. J Dent Res 1999; 78: 857-68.
13. Knoke M. Dynamics of Candida Isolations from Humans from 1992-1995 in Greifswald, Germany. Mycoses 1997; 40: 105-10.
14. Mucke R, Kaben U, Libera T, et al. Fluconazole prophylaxis in patients with head and neck tumours undergoing radiation and radiochemotherapy. Mycoses 1988; 41: 421-3.
15. Skladowski K, Law MG, Maciejewski B. Planned and unplanned gaps in radiotherapy: the importance of gap position and gap duration. Radiother Oncol 1994; 30: 109-20.



ADRES DO KORESPONDENCJI

dr med. Artur Stryjski

Wielkopolskie Centrum Onkologii

ul. Garbary 15

61-866 Poznań

tel. (061) 854 05 35



Copyright: © 2003 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe