Evaluation of the impact of the presence of the intermediate (contact) layer on the effectiveness of negative pressure wound therapy

Wstęp

Terapia podciśnieniowa (ang. vacuum assisted closure – VAC) to powszechnie stosowana metoda w leczeniu trudno gojących się ran. Jej liczne modyfikacje i adaptacje do określonych warunków oraz rodzaju rany uwzględniają również zabezpieczenia tkanki szczególnie wrażliwej. Jedną z możliwości jest zastosowanie gazy (ang. gauze) lub gąbki z alkoholu poliwinylowego (tzw. biała gąbka), które w mniejszym stopniu niż gąbka poliuretanowa „przywierają” do rany i mogą mechanicznie uszkadzać tkanki [1, 2].
Jednym ze sposobów zabezpieczenia tkanki przed bezpośrednim kontaktem z porowatą gąbką poliuretanową (najczęściej czarną, ale również niebieską czy zieloną) jest zastosowanie opatrunku pomiędzy gąbką a raną. Tworzy on dodatkową warstwę separującą gąbkę od rany. Warstwa ta nazywana jest najczęściej warstwą kontaktową (ang. contact layer), pośrednią (ang. intermittent layer) lub zabezpieczającą (ang. protective layer).
Tak zwana idealna warstwa pośrednia powinna [3]:
• być bezpieczna dla tkanek,
• nie przywierać do rany ani gąbki,
• mieć dodatkowe właściwości wspomagające proces gojenia rany, na przykład antybakteryjne czy pielęgnacyjne,
• ograniczać wrastanie ziarniny w opatrunek podciśnieniowy,
• dzięki odpowiednio porowatej strukturze być w pełni przepuszczalna dla wysięku,
• umożliwiać utrzymanie efektywnego ciśnienia w obrębie rany.
Brak jest jednoznacznych doniesień literaturowych czy rekomendacji dla tego typu warstwy ochronnej, jednakże doświadczenie osób stosujących na co dzień tę formę leczenia w pełni potwierdza jej skuteczność w przypadku szczególnie wrażliwych tkanek i narządów [4], jak również w przypadku ran u dzieci i niemowląt [5].
Mimo zastosowań praktycznych warstwy pośredniej i klinicznych przykładów jej użycia, niewiele jest badań mówiących o wpływie jej stosowania na efektywność terapii podciśnieniowej, w tym przede wszystkim efektywność odprowadzenia wysięku. Nieodprowadzenie wysięku/wydzieliny z rany może prowadzić nie tylko do zmniejszenia szczelności opatrunku podciśnieniowego, ale również do konieczności częstszej jego zmiany (skrócenia czasu utrzymania opatrunku na ranie), jak również mniejszej efektywności terapii. Nasze badanie jest jednym z pierwszych, mającym na celu zobiektywizowanie wpływu zastosowania warstwy pośredniej na efektywność odprowadzania wydzieliny różnej gęstości.

Materiał i metody

Opracowanie modelu rany

Do doświadczenia wykorzystano trzy identyczne modele głowy i szyi naturalnej wielkości. Wykonane zostały one z elastycznego, odkształcalnego silikonu, który oddawał podatność tkanki tworzącej ranę. W każdym z modeli wytworzono analogiczny ubytek silikonu odzwierciedlający głęboką ranę okolicy żuchwy. By uzyskać identyczny pod względem objętości ubytek, fragmenty silikonu usuniętego z każdego modelu ważono przy pomocy atestowanej wagi farmaceutycznej z dokładnością do 0,01 g. Do wytworzonego ubytku silikonu wprowadzono od zewnątrz gruby dren (o średnicy takiej samej, jak dren w systemie łączącym opatrunek podciśnieniowy z kanistrem) w taki sposób, by jego jeden koniec znajdował się dokładnie na dnie modelu rany, drugi zaś na zewnątrz modelu. Dzięki temu możliwe było podawanie płynów różnej gęstości bez naruszania integralności opatrunku (ryc. 1).

Aplikacja opatrunku

Na każdy z modeli założono w taki sam sposób opatrunki wykorzystywane standardowo w terapii podciśnieniowej (Renasys, Smith&Nephew). Aby optymalnie uszczelnić system podciśnieniowy na brzegach ubytku/imitacji rany, zastosowano pastę stomijną (Convatec, Stomahesive) używaną w analogiczny sposób w praktyce klinicznej (ryc. 2).
Ranę wypełniono gąbką poliuretanową (kawałki tej samej wielkości), założono folię adhezyjną, w której wycięto w sposób klasyczny otwory tej samej wielkości. W części eksperymentu zastosowano modyfikację terapii podciśnieniowej poprzez wprowadzenie pod gąbkę (od strony „rany”) warstwy pośredniej – opatrunku Grasolind (Hartmann). Następnie naklejono port skierowany w tym samym kierunku na każdym z modeli. Przez wprowadzony na dno ubytku („rany”) dren podawano płyny różnej gęstości.

Ocena efektywności terapii podciśnieniowej

Do doświadczenia użyto trzy rodzaje płynów o różnej gęstości bez warstwy pośredniej oraz dwa rodzaje płynów z warstwą pośrednią. Zastosowano wodę zabarwioną tuszem (tusz dodano w celu łatwiejszej oceny wizualnej), co odpowiadało wydzielinie surowiczej o niskiej gęstości (model A), śmietankę 30% przefiltrowaną przez gazik imitującą gęstą wydzielinę nieropną (model B), śmietankę 30% nie przefiltrowaną przez gazik odpowiadającą wydzielinie ropnej (model C), wodę zabarwioną tuszem imitującą wydzielinę surowiczą z warstwą pośrednią (model D), śmietankę 30% przefiltrowaną przez gazik odpowiadającą gęstej wydzielinie nieropnej z warstwą pośrednią (model E). Płyny doprowadzane zostały przez dren ze szklanych menzurek w jednakowych objętościach 100 ml.
Czas odmierzano od momentu otwarcia drenu do momentu całkowitego opróżnienia menzurki. Do każdego z trzech fantomów podawano trzykrotnie ten sam rodzaj płynu („wydzieliny”), aby zmniejszyć ryzyko błędu związanego ze sposobem aplikacji opatrunku. Każdy rodzaj płynu podawany był do fantomu 3 razy, co dawało łącznie 9 podań dla każdego rodzaju płynu. Eksperyment przeprowadzono dla ciśnienia –80 mm Hg (łącznie 9 powtórzeń dla każdego z rodzaju płynów i opatrunku), następnie powtórzono cykl dla ciśnienia –120 mm Hg (tab. 1).
Pomiar prowadzony był ręcznie przez osobę prowadząca eksperyment. Każdorazowo po przeprowadzeniu pomiaru zdejmowano opatrunek, osuszano ubytek w silikonie, opróżniano dren z resztek podawanych płynów, następnie ponownie zakładano opatrunek w sposób opisany powyżej w celu uzyskania powtarzalności wyników.

Analiza statystyczna

Wyznaczone czasy analizowano za pomocą analizy wariancji (ANOVA) w modelu z interakcją. Czasy te porównano z obu poziomami podciśnienia w zależności od rodzaju zastosowanego modelu doświadczalnego. Do analiz post hoc wykorzystano test Tukeya. Poziom istotności określono jako a = 0,05. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu Statistica 13.3 (Statsoft, Kraków, Polska).

Wyniki

Analizowane modele charakteryzowały się skutecznością kliniczną – były szczelne i umożliwiły dokładne przeprowadzenie doświadczenia.
Przy zastosowaniu warstwy pośredniej wzrost gęstości płynu w sposób istotny wydłużał czas odprowadzania wydzieliny. Różnica była znamienna dla obu wartości zastosowanych ciśnień w porównaniu z modelem bez warstwy pośredniej, nie stwierdzono jednak istotnej statystycznie różnicy pomiędzy ciśnieniem –80 mm Hg i ciśnieniem –120 mm Hg. W przypadku płynu o mniejszej gęstości nie stwierdza się istotnych różnic w czasie odprowadzania wydzieliny z rany bez lub z zastosowaniem warstwy pośredniej. Reasumując, stosowanie warstwy pośredniej nie wpłynęło na efektywność (czas) odprowadzenia wydzieliny o małej gęstości (model D vs model A), znacząco natomiast wydłużyło ten czas w przypadku wydzieliny średniej gęstości (30% śmietanka nie przefiltrowana) (model E vs model B). Wzrost wartości podciśnienia nie wpływał na zmniejszenie czasu odprowadzenia wydzieliny średniej gęstości (30% śmietanka nie przefiltrowana) (tab. 2).

Dyskusja

Choć terapia VAC nadal jest rzadko wykorzystywana w leczeniu ran głowy i szyi (głównie z powodu uwarunkowań anatomicznych), to zyskuje na popularności [6]. Dzięki zastosowaniu terapii VAC osiągnięto dobre rezultaty w leczeniu ran z przetoką przy niskim ryzyku komplikacji [7]. Krótszy był czas gojenia się ran, poprawiło się rokowanie, uzyskano satysfakcjonujący efekt terapeutyczny. Jednocześnie jest to metoda prosta i bezpieczna [8 –10]. Terapia może być stosowana do leczenia „martwych przestrzeni” w pierwotnym zaopatrzeniu po zabiegach ablacyjnych i rekonstrukcynych, jak również w celu uniknięcia wtórnego zaopatrzenia płatami [9]. Podkreśla się dobrą tolerancję takiego leczenia, co wiąże się ze zmniejszoną liczbą zmian opatrunków, łatwością użycia i komfortem w porównaniu z tradycyjnymi opatrunkami [10]. Niektórzy autorzy rekomendują nawet zastosowanie terapii VAC natychmiast po rekonstrukcji wolnymi płatami ze względu na mniejszą liczbę komplikacji i infekcji [11].
W stworzonym przez nas modelu chcieliśmy jak najwierniej odzwierciedlić realną sytuację kliniczną. Podawanie płynów różnej gęstości miało być symulacją różnej gęstości wydzieliny z rany, z czym spotykamy się w praktyce klinicznej. W przypadku użycia warstwy pośredniej nie oceniano modelu z użyciem śmietanki 30% nie przefiltrowanej odpowiadającej wydzielinie ropnej (model C). Po pierwsze, zgodnie z podstawowymi zasadami przygotowania rany do terapii podciśnieniowej opatrunek powinien być standardowo zakładany na tkanki oczyszczone, czyli na rany, które nie wydzielają dużej ilości treści ropnej. W praktyce klinicznej mogą jednak zdarzać się przypadki, gdy obecna jest wydzielina ropna. Wynikać to może z głębokości rany, występowania tkanek niemożliwych do usunięcia lub braku warunków do pełnego oczyszczania rany (np. zmiana opatrunku w warunkach domowych). W takich sytuacjach gąbka układana jest na tkanki o niepełnej wartości biologicznej, ze zmianami martwiczymi czy pokryte biofilmem, gdzie zastosowanie warstwy pośredniej nie jest uzasadnione.
W warunkach klinicznych stosowanie warstwy pośredniej wynika z określonego typu rany, optymalizacji prowadzonego leczenia i doświadczenia zespołu. Warstwa pośrednia może pełnić nie tylko rolę ochronną, ale również wspomagać gojenie poprzez działanie bakteriobójcze [12, 13]. Właściwości fizykochemiczne i biologiczne użytej warstwy pośredniej mogą wpływać korzystnie na efektywność tej terapii. Jedno z badań klinicznych wykazało, iż zastosowanie opatrunku siatkowego poliestrowego z lipokoloidem jako warstwy pośredniej poprawiało efektywność terapii podciśnieniowej, skracając czas wygojenia rany [14]. Zastosowanie warstwy pośredniej poprzez zmniejszenie przywierania gąbki do rany poprawia również komfort zmiany opatrunków, przede wszystkim zmniejszając dolegliwości bólowe [15]. W piśmiennictwie nie spotka się doniesień na temat istotności stosowania warstwy pośredniej w leczeniu ran z wysiękami o różnej gęstości. Możliwe, że przedstawiony model jest pierwszym modelem doświadczalnym analizującym to zagadnienie.

Wnioski

Wyniki wskazują, iż warstwa pośrednia nie wpływa na czas odprowadzenia wydzieliny w modelu rany o wysięku niewielkiej gęstości – surowiczym. W tego typu ranie warstwa pośrednia może być zastosowana z wykorzystaniem wszystkich zalet, a jednocześnie bez negatywnego wpływu na odprowadzenie wysięku. Warto zauważyć, że chroni ona zarazem skórę wokół rany, co jest bardzo ważne w sytuacjach, gdy w obrębie obszaru, na który chcemy położyć gąbkę, znajdują się fragmenty zdrowej skóry (kilka ran blisko siebie, nierówne brzegi rany, niewielkie rozmiary rany, aspekty techniczno-anatomiczne aplikacji opatrunku).

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo