Marjolin ulceration as an example of an atypical wound in lower leg ulceration

Wstęp

Według szacunków wraz ze starzeniem się populacji będzie wzrastać liczba osób z ranami przewlekłymi. Najczęstszymi ranami przewlekłymi są owrzodzenia naczyniowe, rany w przebiegu cukrzycowej choroby stóp i odleżyny. Rany, które wykraczają poza przytoczone kategorie, nazywane są ranami atypowymi i stanowią około 20% wszystkich ran przewlekłych [1]. Najczęściej występujące rany o cechach atypii to piodermia zgorzelinowa (łac. pyoderma gangrenosum), nadciśnieniowe niedokrwienne owrzodzenie kończyn Martorell, kalcyfilaksja oraz złośliwe zmiany nowotworowe w ranach przewlekłych (ang. Marjolin’s ulcer – MU) [2].
Określenie owrzodzenie Marjolin pochodzi od nazwiska francuskiego chirurga Jeana-Nicolasa Marjolina, który w 1828 r. w periodyku Dictionnaire de Me´decine opisał dwa typy owrzodzeń w obrębie skóry – uszkodzenia wynikające z czynników wewnętrznych oraz powstałe na skutek czynników miejscowych. Scharakteryzował owrzodzenia powstałe w obrębie blizny oparzeniowej. Przedstawił je jako wrzód ze skupiskami gęsto położonych kosmków w obrębie uszkodzenia skóry. Nie skorelował ich jednak ze zmianami nowotworowymi [3]. Pierwszy dokument opisujący złośliwą przemianę blizny pooparzeniowej został opublikowany przez Hawkinsa w 1835 r. [4]. Kilka lat później Dupuytren opisał przypadek pacjenta, u którego w miejscu zagojonej rany spowodowanej oparzeniem kwasem siarkowym rozwinął się nowotwór złośliwy [5]. W latach 40. XIX w. wymienione przypadki zostały potwierdzone, opisane i nazwane wrzodami brodawkowatymi Marjolina [6, 7].
Czynnikami etiologicznymi MU są blizny powstałe po oparzeniach, przewlekłe rany, tj. odleżyny, niegojące się rany pourazowe, zmiany troficzne związane z zastoinowym zapaleniem żył, zapalenia kości i szpiku czy rany popromienne [8]. W ocenie histopatologicznej materiału tkankowego pobranego z rany najczęstszymi przypadkami są rak płaskonabłonkowy (ang. squamous cell cancer – SCC) – ok. 80–90%, następnie rak podstawnokomórkowy (ang. basal cell carcinoma) – ok. 9,6% oraz czerniak – 2,4% [9, 10]. Wykazano, iż SCC i czerniak dają przerzuty do węzłów chłonnych, będąc jednocześnie agresywną formą nowotworu [11].
Zmiany przerzutowe są dość częste i występują u ponad 27% chorych. Przerzuty do węzłów chłonnych wpływają negatywnie na rokowanie i prowadzą do śmierci w ciągu 2–3 lat [12]. W grupie podwyższonego ryzyka znajdują się osoby z obniżoną odpornością, przewlekle leczone na choroby skórne oraz posiadające wieloletnie blizny, zwłaszcza zlokalizowane w miejscach podatnych na urazy bądź promieniowanie ultrafioletowe [13]. Autorzy wskazują, iż rany przewlekłe, które goiły się przez wiele lat i następnie ponownie otwierały się, są narażone na ryzyko karcynogenezy.
Ryzyko powstania MU w bliznach pooparzeniowych skóry wynosi 76,5%, w niegojących się przewlekłych ranach urazowych – 8,1%, w owrzodzeniach żylnych zlokalizowanych na podudziu – 6,3%, natomiast w przebiegu choroby ropno-zapalnej kości – 2,6% [14]. Według statystyk problem rozwoju zmian nowotworowych w ranie dotyka 3 razy częściej płeć męską aniżeli żeńską. W porównaniu z innymi nowotworami skóry ryzyko jego wystąpienie jest porównywalne w odniesieniu do wszystkich grup etnicznych i ras. Średni wiek rozpoznania MU oscyluje w granicach 35 lat. W literaturze pojawiają się również doniesienia o ostrych (szybko rozwijających się) owrzodzeniach [8].
Celem pracy było przedstawienie profesjonalnej opieki oraz miejscowych działań ukierunkowanych na zarządzanie raną wg akronimu SPECIAL w przypadku rozpoznanego w ranie SCC.

Kwestie etyczne

W trakcie badania wprowadzono wytyczne Deklaracji helsińskiej. Uczestnicy zostali poinformowani o celu badania, wyrazili świadomą zgodę przed rozpoczęciem badania i mogli wycofać się w dowolnym momencie bez podania przyczyny.

Opis przypadku

Mężczyzna w wieku 50 lat: w wywiadzie stan po wypadku komunikacyjnym (przebytym 20 lat wcześniej), bez chorób współistniejących, nikotynizm (ok. 20 papierosów dziennie), rana goleni lewej, która wielokrotnie goiła się i następowo otwierała. Ostatnie otwarcie rany z zauważalnym szybkim progresem destrukcji miało miejsce kilka miesięcy wcześniej. W badaniu pacjent przytomny, zorientowany co do miejsca i czasu, komunikatywny, nieznaczne ograniczenie samoopieki (90 pkt wg skali Barthel), apetyt prawidłowy, posiłki przyjmowane regularnie, alergie neguje, dolegliwości bólowe 7/10 wg NRS (ang. numeric rating scale – numeryczna skala bólu).
W obrębie lewej goleni rana o charakterze owrzodzenia, pełnej grubości z badalnymi strukturami kostnymi – 4º NPIAP/EPUAP (National Pressure Injury Advisory Panel/European Pressure Ulcer Advisory Panel), wg skali RYB (ang. red, yellow, black – czerwony, żółty, czarny) – żółto-czerwona, fetor, obfity wysięk, powierzchnia 9 × 18 cm (ok. 170 cm²). Wizualnie rana o niecharakterystycznym wyglądzie oraz bez cech aktywnego naskórkowania sugerująca atypie lub przewlekłą infekcję w loży rany (rozpadająca się tkanka w formie grudek, brzegi nieregularne, brzeżnie podminowanie), w skali W.A.R. (ang. wounds at risk) > 3 pkt.
Skóra wokół rany wyraźnie zaczerwieniona z cechami maceracji, bez cech alergizacji. Cechy ścieńczenia skóry w obrębie goleni, czucie prawidłowe, przepływy w ocenie badania Dopplera dobrze słyszalne, wysokooporowe. W warunkach poradni oczyszczono wstępnie ranę, pobrano materiał mikrobiologiczny/wyskrobiny (wychodowano: Citrobacter braakii, Proteus mirabilis) oraz tkanki do badania histopatologicznego. W ocenie morfologii i biochemii krwi uzyskano następujące wyniki: hemoglobina – 12,3 g/dl [14,0–18,0], hematokryt 36,1% [40,0–53,0], płytki krwi 421 tys./ul [150–400], albumina 3,5 g/dl [3,4–5,0], białko C-reaktywne (CRP) 1,12 mg/dl [0–0,5], sód 139 mmol/l [136–145], potas 4,7 mmol/l [3,50–5,20], kreatynina 0,88 md/dl [0,70–1,30].
Na podstawie stanu rany zdecydowano, że strategią postępowania do momentu uzyskania wyników histopatologicznych będzie podejmowanie działań z zakresu zarządzania raną w myśl akronimu i koncepcji SPECIAL – S: stabilizacja rany, P: zapobieganie nowym ranom, E: eliminacja zapachu, C: kontrola bólu, I: profilaktyka infekcji, A: stosowanie aktywnych, specjalistycznych opatrunków, L: zmniejszenie częstości zmian opatrunków [15, 16]. Zaproponowano oczyszczenie rany larwami Lucilia sericata w ilości 100 szt. (ryc.1).
W zakresie miejscowego zaopatrzenia rany wskazano opatrunki na bazie PVP-I (powidon jodu), opatrunki chłonne z superabsorbentem oraz polecono dodatkowo elewację i odciążenie kończyny. Pacjent został skierowany na badania obrazowe, w tym RTG (rentgen) oraz TK (tomografia komputerowa) kończyny dolnej lewej wraz z miednicą.
Działania miejscowe ukierunkowano na minimalizację fetoru i miana bakterii. W tym celu zastosowano larwy Lucilia sericata jako biologiczną formę oczyszczania łożyska rany. Oczekiwano wyniku badań histopatologicznych i TK. Zanim przystąpiono do larwoterapii, uzyskano od pacjenta pisemną zgodę na wykonanie procedury medycznej. Pacjent przed proponowanym leczeniem zgłaszał utrzymujące się dolegliwości bólowe w skali NRS na poziomie 7/10 pkt. W celu minimalizacji dyskomfortu spowodowanego bólem pacjent został skonsultowany w poradni leczenia bólu (wdrożono Pregabalinę 75 mg per os, oraz Buprenorphinum 35 mcg/h transdermalnie). Ponadto przez cały okres leczenia dietę pacjenta fortyfikowano preparatami immunomodulującymi ONS (ang. oral nuttirional suppleents – doustne suplementy diety).
Następowo po zabezpieczeniu przeciwbólowym zaaplikowano 50 szt. czerwi, proces oczyszczania rany trwał 3 dni. W ostatnim dniu zaobserwowano krwawienie z rany. Larwy usunięto, osiągając oczyszczenie/poprawę w granicach 70% w porównaniu ze stanem wyjściowym. Następnie rana została zaopatrzona opatrunkiem na bazie jodopowidonu na opatrunku hydrowłóknistym, wykonano kompresjoterapię nieprzekraczającą pierwszego stopnia ucisku (18 mm Hg) (ryc. 1).
Wyniki TK wskazały na masy tkankowe w obrębie goleni ulegające wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego, podejrzewano zmiany rozrostowe, w miednicy natomiast stwierdzono występowanie patologicznie powiększonych węzłów chłonnych wzdłuż lewych naczyń biodrowych. Na podstawie wyników badań histopatologicznych potwierdzono rozrost nowotworu złośliwego w ranie (G2) – SCC typ rogowaciejący. Pacjent odbył konsultację w poradni chirurgii onkologicznej oraz został objęty interdyscyplinarną opieką. Po badaniu wykonanym w warunkach poradni oceniono, iż progresja zmian nowotworowych i stan fizykalny pacjenta był gorszy niż pierwotnie zakładano. W trybie pilnym został on skierowany na oddział chirurgii onkologicznej w celu amputacji lewej kończyny dolnej z powodu zaawansowanych procesów nowotworowych. Na podstawie kompleksowej oceny zaawansowania nowotworu, opierając się na badaniach obrazowych, stwierdzono naciekanie nowotworu na mięśnie oraz struktury kostne podudzia. Nie zauważono innych cech rozsiewu nowotworowego poza obrębem regionalnej stacji węzłowej. Interdyscyplinarny zespół konsylium onkologicznego podjął decyzję o pierwotnym leczeniu chirurgicznym, a następnie uzupełniającym (chemioterapia, radioterapia). Zasięg regionalny zmian nowotworowych uniemożliwiał amputację na podudziu. Amputowano kończynę dolną na poziomie uda oraz limfadenektomię pachwinową. Odstąpiono od planowanej limfadenektomii biodrowo-zasłonowej ze względu na nieresekcyjność zmian w miednicy (naciekanie tętnicy biodrowej zewnętrznej przez węzły chłonne). W przebiegu pooperacyjnym obserwowano przedłożony drenaż chłonki z rany pachwinowej oraz silny ból trzewny spowodowany naciekami nowotworowymi tkanek okołoaortalnych. Kolejne badania obrazowe potwierdziły szybką i znaczną progresję choroby w zakresie węzłów biodrowych, okołoaortalnych oraz śródpiersia. Pacjent z niewielkimi cechami infekcji rany pachwinowej – bez cech jej rozejścia, z utrzymanym drenażem został wypisany do domu z zaleceniem wdrożenia leczenia paliatywnego i koncepcji zarządzania raną w warunkach domowych.
Z raportu histologicznego: … rak płaskonabłonkowy naciekający G2 skóry. PT4a. Guz wielkości 120 × 110 × 18 mm, owrzodziały, naciekający tkankę podskórną, mięsień szkieletowy i tkankę kostną.
Zatory w naczyniach limfatycznych. Cechy rogowacenia – obecne. Neuroinwazja – obecna.
Naciek limfocytarny małego stopnia. Guz usunięty w całości. Margines kostny tkanek miękkich co najmniej 15 mm. Margines kostny co najmniej 15 mm…. Przerzuty raka płaskonabłonkowego we wszystkich ocenionych węzłach chłonnych ( powyżej 20, węzły niepoliczalne ). Węzły chłonne w pakietach, największy 54 × 30 × 45 mm, z przekraczaniem torebki węzłów i szerokim naciekiem tkanki tłuszczowej okołowęzłowej. Naciek w granicy cięcia chirurgicznego. Obecne zatory w naczyniach chłonnych i krwionośnych….
Pacjent z powodu postępującego wyniszczenia nowotworowego został zakwalifikowany wyłącznie do postępowania paliatywnego.
W okresie 20 dni od zabiegu nastąpił zgon z powodu następstw odległych związanych z procesem nowotworowym, jak również obecnymi zmianami przerzutowymi (ryc. 2).

Dyskusja

Uszkodzenia tkanek kwalifikowane jako owrzodzenia leczone są przeważnie ambulatoryjnie. Zwykle długi czas leczenia i zmiany biochemiczne w tkankach mogą usposabiać do karcynogenezy. Pracownicy ochrony zdrowia prowadzący opiekę i leczenie chorych z ranami często mimo posiadanych kompetencji i doświadczenia mogą błędnie identyfikować tego typu rany, kontynuując działania miejscowe bez oceny histopatologicznej.
Owrzodzenie Marjolina jest agresywnym nowotworem złośliwym. Choć współczynnik rozwoju raka w ranie liczony jest w latach, literatura wskazuje również na ostre przypadki. Występuje rzadko, przez co może być bagatelizowane, a w konsekwencji jego częstość występowania jest niedoszacowana. Te czynniki sprawiają, iż tego typu nowotwory są wykrywane w zaawansowanym stadium, a terapia jest wdrażana zbyt późno, dlatego szanse na radyklane wyleczenie są niewielkie [17].
Nowotwory skóry często są wykrywane w okolicy głowy i szyi, jednak MU rozwija się przeważnie w obrębie kończyn dolnych, jak w prezentowanym przypadku [18]. W porównaniu z innymi nowotworami skóry MU charakteryzuje się większą agresywnością. Plan leczenia musi więc być dobrze opracowany i dobrany do indywidualnych potrzeb pacjenta. Wdrożenie zoptymalizowanych działań leczniczych i opieki medycznej koreluje z wyższą szansą na przeżycie [8]. Jednym z czynników prognostycznych są przerzuty, które występują regionalnie (ten typ przerzutów może dotyczyć 20–66% przypadków) lub odlegle (dotyczą ok. 14% przypadków) – z najczęstszą lokalizacją w obrębie płuc i mózgu [19]. Śmiertelność w skali globalnej wynosi 21%. Największy wpływ na rokowanie ma budowa histopatologiczna i stopień zaawansowania choroby. Rokowania odnośnie do przeżycia oscylują pomiędzy 65–75%. W przypadku potwierdzenia przerzutów możliwości leczenia radykalnego zmniejszają się do 35–50 % [20].
Reich-Schupke i wsp. zwracają uwagę, że rany o nietypowej morfologii, obfitym wysięku, bólu i trudnościach w leczeniu miejscowym mogą wskazywać na nowotworowe podłoże [21]. Podobne czynniki występowały w przypadku prezentowanego pacjenta. Fakt długiego i nieefektywnego miejscowego leczenia oraz etiologii rany skłaniał do wdrożenia czujności onkologicznej. Pomimo gojenia i ponownego otwierania się rany, nie wykonano wcześniej oceny histopatologicznej. Po potwierdzeniu obecności zmiany nowotworowej w obrębie rany uzasadnionym jest rozpoczęcie szczegółowej diagnostyki. Istotnym elementem postępowania jest wykonanie badań obrazowych: TK, MRI (rezonans magnetyczny) lub PET-CT (pozytronowa tomografia emisyjna) w celu potwierdzenia przerzutów odległych oraz oceny stopnia zaawansowania nowotworu. Podstawą redukcji ryzyka wznowy lokalnej jest radykalne usunięcie nowotworu wraz z szerokim marginesem tkanek zdrowych. W protokołach leczniczych sposób ten jest najczęściej wskazywany jako najskuteczniejszy. W sytuacji jeśli ocena histopatologiczna potwierdza rozrost nowotworu, konieczne jest szybkie rozpoczęcie radykalnego leczenia chirurgicznego z usunięciem również zdrowej tkanki z marginesem 2–5 cm. W niektórych przypadkach po potwierdzeniu przerzutów na podstawie biopsji koniecznym staje się usunięcie także węzłów chłonnych. Ocena stanu sąsiadujących węzłów chłonnych winna być obowiązkowym i integralnym postępowaniem. Biopsja węzła wartowniczego daje możliwość zminimalizowania inwazyjności leczenia chirurgicznego w postaci pełnej limfadenektomii, o ile nie występują jawne klinicznie przerzuty. W przypadku rozległej zmiany (spływ chłonny jest zaburzony, podanie radioznacznika i barwnika byłoby nieprecyzyjne) nie jest to możliwe.
Terapia adjuwantowa jest konieczna, jeśli zmiany nowotworowe są w stadium zaawansowania lub kiedy jest możliwy nawrót choroby. W celu poprawy wyników leczenia, w szczególności w kontekście przerzutów, zaleca się wdrożyć radioterapię oraz chemioterapię opartą na protokołach, w których skład wchodzą leki: paklitaksel bądź cisplatyna [22]. W opisywanym przypadku zadecydowano o amputacji kończyny, wykonaniu limfadenektomii regionalnej i przygotowaniu do leczenia systemowego. Poszerzenia zakresu limfadenektomii nie wykonano ze względu na naciekanie przez przerzuty węzłów chłonnych tętnicy biodrowej zewnętrznej i wspólnej – stwierdzonych śródoperacyjnie. Dodatkowo potwierdzono zmiany przerzutowe w obrębie pachwiny, przestrzeni zaotrzewnowej i klatki piersiowej w kolejnych badaniach obrazowych w trakcie hospitalizacji.
W procesie zarządzania raną przed decyzją o amputacji prowadzono interdyscyplinarną opiekę nad pacjentem, a ze względu na jego stan posłużono się wytycznymi wynikającymi z konsensusu SCALE (ang. skin changes at life’s end), z którego wynika akronim SPECIAL. Konsensus ten jest związany ze zmianami skórnymi w stanie terminalnym i może być z powodzeniem implementowany również w przypadku owrzodzeń nowotworowych [23]. Ważnym aspektem jest omawianie z pacjentem podejmowanych czynności oraz oczekiwanego skutku, jaki przyniosą działania związane z zarządzaniem raną. W omawianym przypadku zastosowano biologiczne oczyszczanie rany przy użyciu larw Lucilia sericata. W rekomendacjach z 2023 r. zespół ekspercki powołany przez Polskie Towarzystwo Leczenia Ran nie zaleca stosowania terapii larwalnej w ranach o podłożu nowotworowym, pomimo iż pojedyncze badania i obserwacje eksperckie sugerują, iż stosowanie tej metody wpływa na zmniejszenie rozrostu nowotworu. Larwoterapia budzi kontrowersje ze względu na brak mocnych dowodów na pozytywny efekt działania czerwi w łożysku rany [24].
W opisywanym przypadku podjęte działania były ukierunkowane na zmniejszenie obciążenia bakteriami i eliminację zdewitalizowanych tkanek. Potwierdzono, iż oczyszczenie rany za pomocą czerwi poprawiło jej stan, zmniejszyły się wysięk i natężenie bólu oraz polepszyło się samopoczucie chorego.
Dzięki wielokierunkowemu działaniu terapii larwami (eliminacja biofilmu i bakterii, działanie przeciwzapalne) jej skuteczność była bardzo wysoka. Zaletami stosowania czerwi jest dokładne i szybkie oczyszczenie rany oraz zmiana pH w obrębie rany. Ponadto eliminując fetor wraz ze zmniejszeniem miana bakterii w ranie, możliwe jest sprawniejsze i szybsze planowanie dalszego działania terapeutycznego [25]. Dodatkowo zaordynowane opatrunki specjalistyczne na bazie PVP-I dzięki swojej strukturze nie traumatyzowały powstałej rany, minimalizując ryzyko krwawień, wtórną anemizację pacjenta oraz ataki bólu. Co ważne, spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej powidonu jodu obejmuje zarówno bakterie gram-dodatnie, jaki i gram-ujemne, grzyby, wirusy i pierwotniaki, co w prezentowanym przypadku i ranie o tej etiologii było pożądanym efektem [26].
Podsumowując, MU to rzadki, często agresywny nowotwór skóry, który bardzo często rozwija się w obszarach wcześniej uszkodzonych bądź dotkniętych przewlekłym stanem zapalnym. Każda rana, która nie wchodzi w fizjologiczne procesy regeneracyjne, powinna wzbudzać podejrzenie rozwoju nowotworu złośliwego. Niegojące się owrzodzenie zlokalizowane w obrębie zmienionej patologicznie bądź pokrytej bliznami skóry powinno być traktowane jak MU aż do momentu, kiedy nie zostanie jednoznacznie wykluczona onkologiczna komponenta powstałego urazu.

Wnioski

Rana, która pomimo rekomendowanych działań nie wchodzi w procesy naprawcze w okresie 4–6 tygodni, powinna być oceniona pod kątem histopatologicznym. Zaniechanie badania histopatologicznego opóźnia rozpoznanie nowotworu. Większość nowotworów typu Marjolin rozpoznawanych jest w wysokim stadium zaawansowania uniemożliwiającym skuteczne leczenie radykalne. W przypadku potwierdzenia podłoża nowotworowego działania miejscowe opierają się głównie na zarządzaniu raną, a podjęte leczenie powinno być wielodyscyplinarne z zastosowaniem metody grading, stading i typing. Zarządzanie raną odgrywa kluczową rolę w procesie terapeutycznym i ma na celu minimalizację negatywnych skutków powstałego uszkodzenia tkanek.
Istotne jest podnoszenie świadomości i odpowiednia edukacja personelu medycznego w celu zwrócenia uwagi na rany rzadkie i atypowe.
Wygląd ran przewlekłych, w których rozwija się nowotwór, nie jest typowy, a zatem trudno o trafną diagnozę na podstawie oceny wizualnej. Pod rozwagę poddać należy opracowanie protokołu oględzin ran i porównawczej oceny w celu kwalifikacji do badania histopatologicznego.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo