Nursing interventions in a pediatric patient after thoracoscopic mediastinal biopsy for suspected Hodgkin’s lymphoma

Wstęp

Chłoniak Hodgkina (ziarnica złośliwa) (ang. Hodgkin lymphoma – HL) stanowi ok. 5–7% nowotworów u dzieci, przy czym w Polsce rozpoznaje się 5 przypadków na 100 000 osób poniżej 15. roku życia. W starszej grupie wiekowej dzieci rozpoznawany jest częściej u dziewcząt, u dzieci poniżej 10. roku życia częściej dotyka chłopców. Chłoniak Hodgkina na ogół jest rozpoznawany wśród pacjentów pediatrycznych, którzy wykazują wrodzone lub nabyte niedobory odporności. Coraz więcej dowodów wskazuje, że 3-krotnie większą szansę na zachorowanie na HL mają pacjenci, którzy w przeszłości byli zakażeni wirusem Epsteina-Barr (ang. Epstein-Barr virus – EBV). U pacjentów z ludzkim wirusem upośledzenia odporności ryzyko zachorowania wzrasta 10-krotnie [1]. Pierwsze objawy kliniczne, w szczególności w zmianach usytuowanych w śródpiersiu, występują w zdecydowanej większości przypadków dopiero w zaawansowanym stadium choroby. Są to: kaszel, chrypka, ból w klatce piersiowej, nawracające zapalenie płuc i krtani oraz gorączka. Chłoniak Hodgkina daje najlepsze rokowania w 1. i 2. stadium klinicznym – 95% wyleczeń, natomiast w 3. i 4. – 65% [1]. Leczenie polega na zastosowaniu odpowiedniego schematu chemioterapii, a w przypadku niezadawalającej odpowiedzi na leczenie wdraża się dodatkowo radioterapię na ograniczone pola [1–4].
Celem pracy było przedstawianie diagnoz pielęgniarskich i podejmowanych interwencji w opiece nad pacjentem pediatrycznym z podejrzeniem HL po torakoskopowej biopsji śródpiersia.

Materiał i metody

Badaniem został objęty hospitalizowany na oddziale chirurgicznym w jednym z warszawskich szpitali pediatrycznych 13-letni pacjent z podejrzeniem HL, któremu w ramach diagnostyki wykonano torakoskopową biopsję śródpiersia.
Wykorzystano metodę studium przypadku, które obejmowało czas pobytu dziecka w szpitalu. Informacje o pacjencie gromadzone były na postawie dostępnej dokumentacji medycznej pacjenta: historii choroby, wyników badań obrazowych i laboratoryjnych, karty obserwacji pielęgniarskich, opisu przebiegu zabiegu chirurgicznego. Przeprowadzono wywiad z pacjentem i jego opiekunem prawnym, poddano analizie podstawowe parametry życiowe, wykonano badanie fizykalne oraz pomiary antropometryczne. Wykorzystano skale: numeryczną (ang. numeric rating scale – NRS), Ramseya, Norton oraz Aldrete’a.
Analiza wszystkich zebranych danych pozwoliła na sformułowanie diagnoz pielęgniarskich, na podstawie których podejmowano interwencje pielęgniarskie.

Opis przypadku

Artykuł opisuje 13-letniego pacjenta hospitalizowanego z powodu podejrzenia HL. Chory od urodzenia pozostawał wraz z bratem bliźniakiem pod opieką poradni kardiologicznej z powodu rodzinnego obciążenia zespołem długiego QT, charakteryzującego się wydłużeniem odstępu QT w elektrokardiogramie. Zespół długiego QT obciążony jest ryzykiem nieutrwalonego polimorficznego częstoskurczu komorowego, zwanego torsade de pointes. Polimorficzny częstoskurcz komorowy zazwyczaj nawraca i może degenerować do migotania komór, tym samym powodując nagły zgon sercowy. By temu zapobiec, pacjent przyjmował regularnie od 2010 r. metoprolol. W 2014 r. lek ten został odstawiony z uwagi na prawidłowy już odstęp QT w badaniach kontrolnych. W ramach kolejnej kontroli przeprowadzonej w grudniu 2021 r. zostało wykonane badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej. Na zdjęciu widoczny był cień śródpiersia górnego bez zagęszczeń w miąższu płucnym. Pacjenta skierowano do poradni onkologicznej, w ramach której poszerzono diagnostykę o badanie ultrasonograficzne śródpiersia. Zauważono wówczas nieprawidłową hypogenną masę o wymiarach 52 × 41 mm oraz powiększone niejednorodne węzły chłonne. Badania laboratoryjne krwi ujawniły podwyższone wartości białka C-reaktywnego 5,5 mg/dl, (norma < 5 mg/dl), odczyn Biernackiego 42 mm/h, (norma ≤ 15 mm/h), niedokrwistość mikrocytarną oraz dodatni wynik przeciw- ciał EBV. W badaniu echokardiograficznym nie zaobserwowano nieprawidłowości. Wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej, która wykazała nieprawidłową masę w śródpiersiu oraz pakiety węzłów chłonnych ciągnące się od poziomu rozwidlenia tchawicy do dolnego brzegu tarczycy o objętości 201 cm3. W badaniu nie stwierdzono żadnych niepokojących zmian w jamie brzusznej oraz nie zaobserwowano obecności wolnego płynu. Pacjent został skierowany na oddział chirurgiczny w celu pobrania materiału do badania histopatologicznego. Chłopiec był hospitalizowany w styczniu 2022 r. w celu wykonania torakoskopowej biopsji śródpiersia. Parametry antropometryczne pacjenta: wzrost 173 cm, masa ciała 58 kg, wskaźnik masy ciała 19,38 kg/m2. Po przygotowaniu psychicznym i fizycznym, zgodnie z procedurą obowiązującą na oddziale, pacjent został poddany zabiegowi pobrania fragmentu masy do badania histopatologicznego. W trakcie procedury na bloku operacyjnym chory był poddany znieczuleniu ogólnemu, wprowadzono centralny dostęp naczyniowy, dokonano kaniulacji tętnicy promieniowej i wprowadzono cewnik Foleya do pęcherza moczowego. Zabieg chirurgiczny trwał ok. 4 godz. i przebiegał bez powikłań. Chory po operacji w stanie analgosedacji został przekazany na oddział intensywnej terapii z wyprowadzonym z opłucnej drenażem czynnym po stronie prawej. Z chwilą przyjęcia na oddział pacjent był nieprzytomny, reagował na bodźce bólowe, w 6-stopniowej skali Ramsaya uzyskał wynik R4. Chory był niewydolny oddechowo, zaintubowany, wentylowany mechanicznie, częstość oddechów na minutę wynosiła 14, a saturacja krwi tętniczej 97%. Pacjent był wydolny krążeniowo, wartości ciśnienia tętniczego krwi i tętna nie odbiegały od normy fizjologicznej. Opatrunki na ranach operacyjnych były suche, drenaż czynny prawej jamy opłucnowej był szczelny, odbierał treść krwistą, a siła ssąca wynosiła 15 mm Hg. W kontrolnym RTG klatki piersiowej opisano asymetrię upowietrzenia płuc, umiejscowienie drenażu w prawej jamie opłucnej z końcówką w okolicy prawego śródpiersia oraz ślad odmy podskórnej wzdłuż prawej ściany klatki piersiowej (w badaniu palpacyjnym było wyczuwalne trzeszczenie pod skórą). W opisie brak patologii związanych z zabiegiem chirurgicznym. Pacjent stopniowo był wyprowadzany z analgosedacji. Po uzyskaniu pełnej wydolności oddechowej i ocenie siły mięśniowej podjęto decyzję o ekstubacji. Po ekstubacji pacjent był wydolny oddechowo, liczba oddechów wynosiła 17/min, saturacja krwi tętniczej 98%, parametry gazometrii krwi tętniczej bez istotnych odchyleń. Kontakt auto- i allopsychiczy z chorym był zachowany. Pacjent zgłaszał dolegliwości bólowe okolicy miejsca operowanego ocenione w skali NRS na 7. Włączono podaż morfiny w pompie infuzyjnej w stężeniu 5 mg/50 ml z maksymalną prędkością podania 30 ml/h. Obserwowano stopniowe zmniejszenie dolegliwości bólowych do 2 wg NRS. W monitorowanych parametrach życiowych okresowo obserwowano podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego oraz tachypnoe, co było związane z okresowym nasilaniem się dolegliwości bólowych występujących u pacjenta podczas próby aktywności. Według skali Norton pacjent uzyskał 19 pkt. Objętość drenażu z doby zabiegu chirurgicznego wynosiła 300 ml, miała charakter treści surowiczo-krwistej, diureza dobowa wynosiła 2100 ml. W wykonanym następnego dnia kontrolnym RTG klatki piersiowej nie obserwowano istotnej zmiany obrazu masy guzowatej śródpiersia oraz innych niepokojących patologii po zabiegu. Chłopiec przebywał na oddziale intensywnej terapii jedną dobę po zabiegu, po czym podjęto decyzję o przekazaniu pacjenta na oddział ogólny. Przed przekazaniem usunięto kaniulę dotętniczą i cewnik Foleya. Według skali Aldrete’a chory uzyskał 10 pkt. Kontynuowano farmakoterapię, w tym przeciwbólową, i płynoterapię zgodnie z indywidualną kartą zleceń lekarskich. Drenaż z jamy opłucnej został usunięty w 3. dobie po zabiegu. W dalszym okresie pooperacyjnym nie zaobserwowano wysięku z rany oraz cech odmy opłucnowej. Pacjent był poddawany fizjoterapii oddechowej, w której początkowo uczestniczył z obawą o dolegliwości bólowe. W fizjoterapię zaangażowani byli również opiekunowie dziecka, którzy z obawy o jego los aktywnie uczestniczyli w procesie opieki. Chłopiec rozumiał swoją sytuację zdrowotną, prezentował obawy o powrót do szkoły i związane z tym aktywności.
Cały okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. Chory został wypisany ze szpitala w 9. dobie po zabiegu, po przeszkoleniu, do którego zostali włączeni także opiekunowie. Wynik badania histopatologicznego wskazywał klasyczną postać HL. Pacjent został objęty opieką onkologiczną.

Diagnozy pielęgniarskie i interwencje w opiece realizowane przez personel pielęgniarski

Najbardziej istotne diagnozy pielęgniarskie oraz interwencje w opiece nad pacjentem pediatrycznym w okresie pooperacyjnym zostały zebrane i przedstawione w Tabeli 1.

Dyskusja

Chłoniak Hodgkina charakteryzuje się dużą aktywnością morfologiczną [1, 2], dlatego przy podejrzeniu HL niezwykle ważna jest szybka diagnostyka i niezwłoczne rozpoczęcie terapii skojarzonej, pozwalające na wyleczenie ponad 90% przypadków. U dzieci zmiana najczęściej jest zlokalizowana w śródpiersiu, dlatego najbardziej rekomendowaną metodą pobrania materiału do badania histopatologicznego jest torakoskopia śródpiersia. Zabieg ten jest o wiele mniej inwazyjny od klasycznej metody – torakotomii, w związku z czym pacjent dużo szybciej wraca do pełnej sprawności i o wiele szybciej może przystąpić do radio- i chemioterapii, co ma ogromne znaczenie w kolejnych etapach terapeutycznych.
Każda operacja obarczona jest ryzykiem powikłań. Niezwykle ważne jest profesjonalne i holistyczne podejście całego zespołu terapeutycznego, a w szczególności personelu pielęgniarskiego z racji największego kontaktu z pacjentem. Opieka pielęgniarska wymaga zindywidualizowanego i kompleksowego podejścia do pacjenta pediatrycznego, jak również wobec jego opiekunów. Zabiegi w obrębie klatki piersiowej grożą powikłaniami związanymi z samym zabiegiem, jak i z rodzajem znieczulenia. Dlatego po zabiegu torakoskopii śródpiersia niezwykle istotne jest monitorowanie parametrów życiowych i natężenia bólu – początkowo co 30 min przez pierwszą dobę, a następnie co 4 godz. w kolejnej lub do czasu ustabilizowania się stanu chorego. Jednym z powikłań są zaburzenia oddechowe, dlatego oprócz kontroli jakości i częstości oddechów oraz pulsoksymetrii należy obserwować zabarwienie skóry chorego pod kątem sinicy i oceniać stan świadomości pacjenta [5–16]. Opisywany pacjent pediatryczny poddany został przedłużonej sedacji farmakologicznej, aby zapewnić mu komfort i kontrolować ból, miała ona istotne znaczenie ze względu na rodzaj zabiegu i zastosowany drenaż. W przypadku pacjentów pediatrycznych należy mieć na uwadze ryzyko rozszczelnienia drenażu w związku z większą niż u dorosłych chorych aktywnością fizyczną [17–19].
Ważnym elementem opieki jest przestrzeganie zasad postępowania z drenażem czynnym jamy opłucnej, dbanie o jego szczelność, efektywne działanie, zmiany opatrunków, monitorowanie ilości i jakości treści. Działania personelu pielęgniarskiego były ukierunkowane na profilaktykę wspomnianych powikłań oraz ich wczesne wykrycie. Z myślą o profilaktyce powikłań oddechowych u pacjenta ze zwiększonym ich ryzykiem ważna jest wczesna rehabilitacja oddechowa. Na pierwszy plan wysuwają się działania z zakresu usprawniania układu oddechowego. Gimnastyka oddechowa poprawia wydolność oddechową i ułatwia odkrztuszanie. Obejmuje ona naukę powolnego wydechu oraz ćwiczenia poprawiające pracę mięśni oddechowych. Po wprowadzeniu drenażu powinna trwać ok. 15 min i wymaga kontynuacji w kolejnych dobach. Ćwiczenia oddechowe, czyli wydychanie powietrza z oporem, jak również intensywna fizykoterapia powinny prowokować do kaszlu i umożliwiać ewakuację zalegającej wydzieliny oraz rozklejanie pęcherzyków płucnych. Należy zwrócić uwagę, iż warunkiem ich prowadzenia jest skuteczne leczenie przeciwbólowe [20]. Fizjoterapia oddechowa wpływa korzystnie nie tylko na pracę układu oddechowego, ale takaż na pracę układu pokarmowego, pobudzając perystaltykę jelit oraz ograniczając zaleganie treści w żołądku. Podczas aktywizacji pacjenta i prowadzenia gimnastyki oddechowej należy ją indywidualnie dostosować do stanu chorego, tak aby nie powodować nadmiernego zmęczenia podczas prowadzonych ćwiczeń. W opiece nad pacjentem z drenażem jamy opłucnowej istotne również mogą być inhalacje polegające na wdychaniu aerozolu wody destylowanej, soli fizjologicznej lub preparatów rozrzedzających wydzielinę, rozszerzających oskrzela i prowokujących kaszel przez ok. 10–15 min [20, 21]. U opisywanego pacjenta po ekstubacji wystąpił silny ból (NRS 7), dlatego stosowano intensywne leczenie przeciwbólowe. To doświadczenie mogło wywołać niepokój i lęk przed jakąkolwiek aktywnością, szczególnie przed fizjoterapią oddechową. Z tego względu tak ważne jest zaangażowanie personelu i opiekuna w pracę z dzieckiem oraz skuteczne leczenie przeciwbólowe.
Istotnym aspektem opieki nad pacjentem z drenażem jamy opłucnej jest zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w sali – utrzymanie temperatury na poziomie 16–20ºC i wilgotności w przedziale 60–70% [21]. W sali, w której przebywał pacjent, nie było takiej możliwości.
Ważnym elementem opieki pielęgniarskiej nad pacjentem pediatrycznym jest wsparcie emocjonalne i edukacyjne dziecka oraz jego opiekunów podczas hospitalizacji oraz całego procesu terapeutycznego. Pacjent i jego opiekunowie z reguły po raz pierwszy mają kontakt ze środowiskiem szpitalnym, zabiegiem chirurgicznym, dlatego tak istotną rolą personelu pielęgniarskiego jest pomoc w adaptacji do nowej sytuacji. Adekwatna reakcja na potrzeby zarówno małoletniego pacjenta, jak i jego opiekunów ma istotny i pozytywny wpływ na proces zdrowienia. Podczas udzielania świadczeń personel pielęgniarski powinien cechować się opanowaniem, spokojem oraz pewnością, w ten sposób zdobywa się zaufanie pacjenta, który staje się spokojniejszy i ma poczucie bezpieczeństwa [22]. Opisywany pacjent wymagał takiego wsparcia, ponieważ obawiał się powrotu do szkoły i do grupy rówieśniczej. Nie należy zapominać o edukacji terapeutycznej dotyczącej aktualnej sytuacji zdrowotnej, jak i tego co jest planowane w przyszłości, tym bardziej że leczenie choroby nowotworowej jest długotrwałe i przybiera różne formy. Przeprowadzona edukacja wymaga oceny, a ta może stać się podstawą planowania dalszej współpracy z pacjentem i jego opiekunami [22].

Wnioski

Do obowiązków pielęgniarek/pielęgniarzy należy nie tylko sprawowanie opieki nad pacjentem po zabiegu chirurgicznym, ale również edukacja pacjenta i jego najbliższych w zakresie choroby, niedopuszczeniu do wystąpienia niebezpiecznych powikłań po przeprowadzanych procedurach medycznych, a także zmniejszenie nieprzyjemnych doznań bólowych w pierwszych dobach po operacji. Należy pamiętać, że okres pooperacyjny najczęściej zapada w pamięci pacjenta z racji tego, że właśnie wtedy chory potrzebuje najwięcej wsparcia i zrozumienia. W tym okresie to właśnie od personelu pielęgniarskiego najwięcej zależy w sferze bio-psychospołecznej podopiecznego.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.
5. Zgoda na publikację: Opiekunowie prawni dziecka wyrazili świadomą i dobrowolną zgodę na wgląd do dokumentacji medycznej oraz udział w badaniu.

Piśmiennictwo