eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
2/2011
vol. 5
 
Share:
Share:
Original paper

Nutritional status of patients receiving home enteral nutrition

Elżbieta Walewska
,
Magdalena Sumlet
,
Lucyna Ścisło
,
Stanisław Kłęk
,
Antoni M. Szczepanik
,
Antoni Czupryna

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2011; 2: 60-69
Online publish date: 2011/06/01
Article file
- Stan odzywienia s60.pdf  [0.15 MB]
Get citation
 
 

Wstęp

Domowe żywienie dojelitowe (home enteral nutrition – HEN) w większości krajów rozwiniętych jest procedurą stosowaną wobec pacjentów z prawidłowo działającym przewodem pokarmowym, u których żywienie doustne jest niemożliwe z powodu czynnościowych lub strukturalnych zmian w górnej części przewodu pokarmowego lub gdy spożycie doustne jest niewystarczające z innych powodów. Osoby te nie wymagają już dalszej hospitalizacji [1]. Domowe żywienie dojelitowe powoduje zmniejszenie kosztów leczenia, poprawę jakości życia chorych, umożliwia bliski kontakt z rodziną, optymalizację życia społecznego i zawodowego [2]. Żywienie dojelitowe w warunkach domowych w Polsce jest refundowane od 2007 r. Niestety, w pierwszym miesiącu leczenia umiera 30%, a w pierwszym roku 50% chorych zakwalifikowanych do leczenia żywieniowego w warunkach domowych [3]. Przyczyną zgonów mogą być ciężkie powikłania, np. zachłystowe zapalenie płuc, perforacja przewodu pokarmowego [4, 5], braki w wiedzy i umiejętnościach rodziny, która nie jest w stanie wcześniej rozpoznać powikłań choroby podstawowej lub prowadzonego leczenia żywieniowego i podjąć działania prowadzącego do natychmiastowej hospitalizacji chorego. Cele domowego żywienia dojelitowego powinny być doraźne – zmniejszenie aktualnych dolegliwości, jak również odległe – poprawa stanu odżywienia i stanu klinicznego chorego. Realizacja założonych celów powinna być systematycznie oceniana, a wynik oceny udokumentowany. Postępowanie żywieniowe w warunkach domowych zostało określone w standardach żywienia pozajelitowego i dojelitowego, opracowanych przez członków Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego [6]. Ważnym elementem opieki nad chorym żywionym dojelitowo w domu jest ocena i kontrola stanu odżywienia, definiowana jako interpretacja danych dietetycznych, laboratoryjnych, antropometrycznych i klinicznych uzyskanych przez specjalistę klinicznego, dietetyczkę lub odpowiednio przygotowaną pielęgniarkę [7, 8]. Niedożywienie jest przyczyną wielu niepowodzeń terapeutycznych, wpływa na funkcjonowanie człowieka w sferze psychicznej i społecznej [9, 10]. Do skutków pierwotnych niedożywienia zalicza się: redukcja masy ciała, osłabienie siły mięśniowej, upośledzenie odporności komórkowej i humoralnej, zmniejszenie stężeń białek w surowicy, zaburzenia wodno-elektrolitowe, osłabienie perystaltyki jelit, atrofię błony śluzowej jelit, a w konsekwencji zaburzenia trawienia i wchłaniania. Do wtórnych następstw niedożywienia należą: wzrost częstości występowania zakażeń, zaburzenia gojenia się ran, wzrost chorobowości i śmiertelności, przedłużenie pobytu w szpitalu, wydłużenie okresu rekonwalescencji [11].

Do oceny stanu odżywienia stosuje się wskaźniki stanu odżywienia: badania antropometryczne, biochemiczne, ocenę funkcjonalną i kliniczną oraz wywiad żywieniowy. Spośród badań antropometrycznych wykorzystuje się wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), grubość fałdów skórnych na mięśniu trójgłowym, obwód ramienia, zawartość tkanki tłuszczowej. W badaniach biochemicznych uwzględnia się: stężenia białek o różnym okresie półtrwania w surowicy (albumina, transferyna, prealbumina), stężenie cholesterolu i całkowitą liczbę limfocytów we krwi [12].

Cel pracy

Celem pracy była ocena stanu odżywienia chorych leczonych żywieniowo drogą dojelitową w warunkach domowych.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono wśród pacjentów objętych dojelitowym leczeniem żywieniowym w okresie od czerwca 2009 r. do kwietnia 2010 r. Grupa badanych liczyła 131 osób, w tym 55 kobiet (42%) i 76 mężczyzn (58%). Wiek badanych mieścił się w przedziale 16–95 lat.

Średnia wieku wyniosła 55 ±20 lat (n = 131, mediana 60 lat, min. 16 lat, maks. 95 lat) (ryc. 1.).

Objętą analizą grupę podzielono na 4 podgrupy. Pierwszą stanowili pacjenci leczeni z powodu schorzeń neurologicznych (70%), drugą pacjenci leczeni z powodu chorób onkologicznych (23%), trzecią leczeni chirurgicznie (5%) i czwartą pacjenci leczeni z powodu schorzeń genetycznych (2%) (tab. 1.).

W badaniach stwierdzono istotną statystycznie różnicę (p < 0,001) pomiędzy kobietami a mężczyznami w zakresie rodzaju schorzeń, z powodu których podjęto żywienie dojelitowe. Kobiety częściej były leczone z powodu chorób neurologicznych, natomiast rzadziej z powodu chorób onkologicznych. Mężczyźni natomiast częściej niż kobiety leczeni byli z powodu chorób onkologicznych.

Połowa badanych osób (50%) żywionych była przez przezskórną endoskopową gastrostomię (PEG), a 27% badanych za pomocą sondy nosowo-żołądkowej. Pozostałe osoby żywione były poprzez gastrostomię (15%) lub jejunostomię (8%) (tab. 2.). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w rodzaju dostępu stosowanego w żywieniu dojelitowym pomiędzy kobietami a mężczyznami.

Na podstawie literatury i kryteriów stosowanych w praktyce klinicznej dokonano wyboru wskaźników do oceny stanu odżywienia: BMI, całkowita liczba limfocytów (CLL) we krwi, stężenia albumin i transferyny w surowicy.

W dniu rozpoczęcia żywienia dojelitowego dokonano pomiarów masy ciała i wzrostu w celu oznaczenia BMI oraz pobrano krew w celu oznaczenia całkowitej liczby limfocytów we krwi oraz stężeń albumin i transferyny w surowicy. U każdego chorego zastosowano żywienie dojelitowe wg karty zleceń. Następnie powtórzono pomiary po 3 i 6 miesiącach żywienia dojelitowego. W badaniu posłużono się metodą sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem techniki analizy dokumentacji medycznej. Po uporządkowaniu i analizie zebranych danych sporządzono arkusz zbiorczy, na podstawie którego przeprowadzono analizę jakościową i ilościową materiału. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Wyliczenia wykonano za pomocą pakietu statystycznego Statistica version 5.1 firmy StatSoft oraz arkusza kalkulacyjnego Microsoft Excel 2000 i Microsoft Excel 2007 firmy Microsoft. Za poziom istotności przyjęto p = 0,05.

Wyniki

Przy uwzględnieniu BMI jako wskaźnika oceny stanu odżywienia badania wykazały niedożywienie u 34 osób (26%) i ryzyko niedożywienia u 81 osób (61,85%). Prawidłowe BMI stwierdzono u 7 osób (5,3%), u 6 (4,6%) wystąpiła nadwaga, natomiast u 3 osób (2,3%) duża nadwaga (tab. 3).

Wskaźnik masy ciała badanych osób w chwili rozpoczęcia żywienia wynosił średnio 19,4 ±4,3 kg/m2 (mediana 19,2 kg/m2, min. 8,1 kg/m2, maks. 31,2 kg/m2). W chwili rozpoczęcia żywienia mężczyźni w porównaniu z kobietami mieli mniejszy BMI i różnica ta była znamienna statystycznie (p = 0,03).

Badania wykazały statystyczną różnicę (p < 0,001) w pomiarach BMI w 3. i 6. miesiącu żywienia. Statystycznie znamiennie BMI wzrastał podczas kolejnych pomiarów i po 3 miesiącach średnio wzrósł o 0,30 kg/m2 (zmiana +2,9%), a po 6 miesiącach o 0,95 kg/m2 (zmiana + 5,8%). Ocena stanu odżywienia na podstawie wskaźnika BMI w grupie 99 chorych po 3 miesiącach stosowania żywienia dojelitowego wykazała niedożywienie u 26 (26,3%) badanych, a po 6 miesiącach u 23 (23,2%). Ryzyko niedożywienia wystąpiło u ponad połowy badanych (57,6%) zarówno po 3., jak i po 6. miesiącu stosowania żywienia dojelitowego. Prawidłowy poziom BMI zanotowano u 6 chorych (6,1%) po 3. miesiącu i u 8 chorych (8,1%) po 6. miesiącu. Dużą nadwagę po 3. miesiącu odnotowano u 3 chorych (3,0%), a po 6. miesiącu u 5 badanych (5,0%) (tab. 4.). Pomimo wzrostu BMI nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w ocenie klinicznej BMI między poszczególnymi pomiarami (ryc. 2. i 3.).

Uzyskane dane dotyczące oceny stanu odżywienia na podstawie CLL badanych zawarto w tabeli 5. oraz na rycinach 4. i 5. Analiza danych wykazała istotną statystycznie różnicę (p < 0,001) pomiędzy poszczególnymi pomiarami CLL podczas żywienia dojelitowego. Statystycznie znamiennie poziom CLL wzrasta podczas kolejnych pomiarów. Po 3 miesiącach średnio wzrósł o 126 (zmiana +11%), a po 6 miesiącach o 338 (zmiana + 25%).

W tabeli 6. przedstawiono dane dotyczące zmiany stężenia transferyny w krwi badanych osób w trakcie 6-miesięcznego żywienia dojelitowego. Stwierdzono istotną statystycznie różnicę (p < 0,001) pomiędzy poszczególnymi pomiarami. Statystycznie znamiennie stężenie transferyny zwiększało się podczas kolejnych pomiarów. Po 3 miesiącach średnio zwiększyło się ono o 12 mg/dl (zmiana +7,5%), a po 6 miesiącach o 22 mg/dl (zmiana +13,5%). Niedożywienie umiarkowane po 3 miesiącach żywienia dojelitowego dotyczyło 5 chorych (5,1%), a po 6 miesiącach jednego (1%). Nieznaczne niedożywienie po 3. miesiącu żywienia stwierdzono u 24 pacjentów (24,2%), a po 6. miesiącu u 19 (19,2%). Prawidłowy stan odżywienia po 3. miesiącu żywienia dojelitowego występował u 70 pacjentów (70,7%), natomiast po 6. miesiącu u 79 badanych (79,8%).

Stwierdzono istotną statystycznie różnicę (p = 0,038) w ocenie klinicznej stężenia transferyny pomiędzy poszczególnymi pomiarami. Statystycznie znamiennie więcej osób było w stanie umiarkowanego niedożywienia w chwili rozpoczęcia żywienia oraz mniej osób było w stanie umiarkowanego niedożywienia w 6. miesiącu trwania żywienia (ryc. 6. i 7.).

W tabeli 7. przedstawiono dane dotyczące zmiany stężenia albuminy w surowicy badanych osób w trakcie 6-miesięcznego żywienia dojelitowego. Stwierdzono istotną statystycznie różnicę (p = 0,010) pomiędzy poszczególnymi pomiarami stężeń albuminy podczas żywienia dojelitowego. Statystycznie znamiennie stężenie albuminy zwiększyło się po 6. miesiącu żywienia (zmiana o 0,12 g/dl – zmiana o 3,9%). Wzrost stężenia albumin po 3. miesiącu żywienia (wzrost o 0,04 g/dl – zmiana o 1,6%) oraz pomiędzy 3. i 6. miesiącem nie był statystycznie znamienny. Po 3 i 6 miesiącach stosowania żywienia dojelitowego stwierdzono znaczne niedożywienie u 1 badanego (1,0%), umiarkowane niedożywienie po 3. miesiącu u 10 pacjentów (10,1%), a po 6 miesiącach u 7 (7,1%). Nieznaczne niedożywienie po 3 miesiącach wykazywało 36 chorych (36,4%), a po 6. miesiącu 24 (24,2%). Po 3. miesiącu stosowania żywienia u 52 chorych (52,5%) stan odżywienia określany na podstawie stężenia albumin był w normie, a po 6 miesiącach u 67 badanych (67,7%). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy (p = 0,19) w ocenie klinicznej stężeń albuminy pomiędzy poszczególnymi pomiarami (ryc. 8. i 9.).

Dyskusja

Problematyka związku żywienia enteralnego ze stanem odżywienia pacjenta leczonego żywieniowo jest szeroko rozpatrywana w piśmiennictwie polskim i światowym [13]. W literaturze mocno akcentuje się, że optymalne leczenie żywieniowe powinno być dokładnie monitorowane, m.in. za pomocą specyficznych parametrów biochemicznych i antropometrycznych [14]. Dotychczas niewiele jest badań przedstawiających zmianę parametrów w trakcie leczenia żywieniowego. Wśród parametrów biochemicznych oceny stanu odżywienia wymienia się m.in. transferynę oraz albuminę, które wg badań Ingenbleeka wykazują w niedożywieniu zmniejszoną syntezę [15]. W jego dalszych badaniach udowodniono, że synteza tych białek w surowicy powraca do normy w miarę skuteczności leczenia. W badaniach własnych stężenie albumin u badanych osób w chwili rozpoczęcia żywienia wynosiło średnio 3,46 g/dl, co świadczy o nieznacznym niedożywieniu. Chorych o różnym stopniu niedożywienia było 50,4%, w tym z nieznacznym niedożywieniem 32,1%. Wynik ten różnił się znacznie od wyników badań uzyskanych przez Walewską [16]. Biorąc pod uwagę stężenie albumin, niedożywienie stwierdzono u 16,9%, a wynik był zbliżony do podawanego przez Kyle’a i wsp. – 14,9% [17]. Tak mały odsetek osób niedożywionych wykazany w badaniach Walewskiej i Kyle’a potwierdza tylko stwierdzenie Szczygła [18], że hipoalbuminemia jest przede wszystkim wskaźnikiem ciężkości choroby i stanu nawodnienia ustroju, a nie następstwem niedożywienia. Analiza stężeń albumin przez okres 180 dni wykazała znamienny wzrost poziomu tego parametru pomiędzy pomiarami. W 3. miesiącu leczenia żywieniowego nie zanotowano statystycznie znamiennego zwiększenia stężenia albumin, natomiast dopiero po 6 miesiącach stężenie to zwiększyło się istotnie – 0,12 g/dl (prawie 4%). Badania własne potwierdziły zatem, że ewentualne oznaczanie stężeń albumin jest uzasadnione głównie w długotrwałym monitorowaniu stanu odżywienia.

Do monitorowania szybkich zmian w stanie odżywienia zachodzących w trakcie leczenia żywieniowego może posłużyć transferyna – białko o znacznie krótszym okresie półtrwania [13]. W badaniach własnych stężenie transferyny w chwili rozpoczęcia żywienia wynosiło średnio 205 mg/dl, co oznacza, że było w granicach normy. Kobiety miały przeciętnie większe stężenie transferyny aniżeli mężczyźni. Analizując stężenie transferyny w przeciągu 180 dni, zauważono, że zwiększa się ono już w kolejnym pomiarze (po 3. miesiącu) średnio o 12 mg/dl (zmiana o 7,5%), natomiast po 6 miesiącach żywienia dojelitowego wzrasta dwukrotnie (o 22 mg/dl). Wśród kolejnych wskaźników służących do monitorowania stanu odżywienia w literaturze wymienia się marker immunologiczny, jakim jest całkowita liczba limfocytów (CLL). W badaniach własnych średnia CLL w chwili rozpoczęcia leczenia żywieniowego wynosiła 1906/mm3, czyli nie wskazywała na niedożywienie badanych. Cechy niedożywienia w stopniu nieznacznym, średnim lub ciężkim stwierdzono u 45 badanych (34,3%). W badaniach Walewskiej prowadzonych w ośrodku krakowskim [16] stan niedożywienia określony na podstawie CLL w 1 mm3 krwi obwodowej stwierdzono u 42,3% badanych, a w badaniach Ścisło [19] u 38,4% chorych. Całkowita liczba limfocytów u chorych przed operacją w badaniach Ścisło wahała się w granicach 1742–1548/mm3. Zbliżone wyniki stwierdzono w badaniach przeprowadzonych przez Słotwińskiego i wsp. [20] u chorych na raka przełyku, gdzie CLL przed zabiegiem chirurgicznym wynosiła 2190–1562/mm3.

Uzyskane wartości CLL w przytoczonych badaniach są przeszło dwukrotnie większe niż wartości przedstawiane przez Jarosza i wsp. [21]. Całkowitą liczbę limfocytów < 1500/mm3 wykazano jedynie u 18,2% badanych. Wydaje się, że przyczyną tak dużych rozbieżności był charakter grupy badanych, którzy cechowali się dużą utratą masy ciała, z rozpoznaniem raka żołądka, trzustki i jelita grubego. W ciągu 6-miesięcznego żywienia dojelitowego stwierdzono istotną statystycznie różnicę pomiędzy poszczególnymi pomiarami CLL. Po 3 miesiącach poziom ten wzrósł o 126 (+11%), a po 6 miesiącach o 338 (+25%). Według Cynober i Brzezińskiej [15] istnieje wątpliwość co do zasadności oceny CLL u chorych żywionych dojelitowo. Na brak swoistości CLL może wpływać m.in. choroba podstawowa, dlatego też nie powinna ona stanowić podstawy oceny skuteczności leczenia żywieniowego. Powyższe metody są kosztowne, a także czasochłonne [13].

Bardziej dostępną i tańszą metodą oceny stanu odżywienia jest oznaczanie BMI [12, 22]. Wskaźnik masy ciała u większości badanych pacjentów wahał się między 17,0 kg/m2 a 23,9 kg/m2, co oznacza, że należeli oni do grupy obarczonej ryzykiem niedożywienia. Niedożywione były 34 osoby (26,0%), a u 81 (61,8%) występowało ryzyko niedożywienia. W badaniach Walewskiej [16] poddano ocenie stan odżywienia chorych na raka żołądka, trzustki i jelita grubego na podstawie BMI i wykazano, że osoby z ryzykiem niedożywienia i niedożywione stanowiły 9,9%. W badaniach własnych stwierdzono istotne statystycznie różnice w poziomie BMI pomiędzy poszczególnymi pomiarami. Po 3. miesiącu parametr ten wzrósł średnio o 0,3 kg/m2, natomiast po 6. miesiącu o 0,95 kg/m2.

Wnioski

1. W dniu rozpoczęcia żywienia dojelitowego chorych charakteryzowało nieznaczne niedożywienie rozpoznane na podstawie CLL we krwi, stężeń albumin i transferyny w surowicy krwi oraz BMI.

2. W badań laboratoryjnych w 3. i 6. miesiącu stosowania żywienia dojelitowego stwierdzono wzrost CLL i zwiększenie stężenia transferyny, natomiast stężenie albuminy zwiększyło się po 6. miesiącu żywienia.

3. Stwierdzono istotną statystycznie (p = 0,038) różnicę w ocenie klinicznej stężenia transferyny pomiędzy poszczególnymi pomiarami.

4. Wielkość BMI badanych wzrosła zarówno po 3., jak i po 6. miesiącu stosowania żywienia dojelitowego.

5. Stosowanie leczenia żywieniowego w warunkach domowych jest wskazanym i skutecznym sposobem odżywiania chorych.

Piśmiennictwo

 1. Pertkiewicz M, Naber T, Dudrick SJ, Łyszkowska M. Sztuczne żywienie w warunkach domowych. W: Podstawy żywienia klinicznego. Sobotka L, Korta T, Łyszkowska M (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 467-472.  

2. Pertkiewicz M, Kunecki M. Spojrzenie na żywienie pozajelitowe i dojelitowe. Postępy Żywienia Klinicznego 2010; 5 (14): 17-22.  

3. Majewska K, Pertkiewicz M. Wyniki żywienia dojelitowego w warunkach domowych. Postępy Żywienia Klinicznego 2010; 5: 23.  

4. Gramlich L, Kichani K, Piniola J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in Belter outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition 2004; 20: 843-848.  

5. Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, et al. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol 2007; 102: 412-429.  

6. Pertkiewicz M, Korta T, Książek J i wsp. Standardy żywienia pozajelitowego i dojelitowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; 38-49.  

7. Walewska E, Ścisło L. Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w warunkach domowych. W: Wybrane zagadnienia pielęgniarstwa specjalistycznego. Czupryna A, Wilczek-Rużyczka E (red.). Wolter Kluwer, Warszawa 2010; 149-165.  

8. Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN quidelines on enteral nutrition terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006; 25: 180-195.  

9. Korta T. Leczenie żywieniowe. W: Ogólne powikłania pooperacyjne. Karpel E, Jałowiecki P (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009; 251-282.

10. Łysiak-Szydłowska W, Skowrońska-Piekarska U, Paluszkiewicz P i wsp. Wyniki badania „Nutrition day in European Hospitalas 2006” w Polsce i krajach Unii Europejskiej. Postępy Żywienia Klinicznego 2007; 2: 4-9.

11. Matysiewicz J, Głuszek S. Żywienie w chirurgii. W: Chirurgia. Głuszek S (red.). Czelej, Lublin 2008; 469-480.

12. Łysiak-Szydłowska W. Ocena stanu odżywienia. Postępy Żywienia Klinicznego 2009; 4: 30-33.

13. Macheta A. Ocena stanu odżywienia chorych na Oddziałach Intensywnej Terapii. Dostępne metody i wskaźniki w przyjętych standardach. Postępy Żywienia Klinicznego 2008; 3: 34-35.

14. Barendregt K, Soeters PB, Simin PA, et al. Rozpoznanie niedożywienia-badania przesiewowe i ocena pogłębiona. W: Podstawy żywienia klinicznego. Sobotka L, Korta T , Łyszkowska M (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008; 11-19.

15. Cynober L, Brzezińska M. Niektóre pomiary laboratoryjne dotyczące odpowiedzi na leczenie żywieniowe. W: Podstawy żywienia klinicznego. Sobotka L, Korta T, Łyszkowska M (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008; 285-289.

16. Walewska E. Ocena klinicznej wartości żywienia pozajelitowego i dojelitowego u chorych leczonych operacyjnie z powodu choroby nowotworowej przewodu pokarmowego. Rozprawa doktorska. WOZ UJ CM, Kraków 2006.

17. Kyle UG, Pirlich M, Schuetz T, et al. Prevalence of malnutrition in 1760 patients at hospital admission: a controlled population study of body composition. Clinical Nutrition 2003; 22: 473-481.

18. Szczygieł B. Żywienie w chirurgii. W: Podstawy chirurgii. Szmidt J (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2003; 265-290.

19. Ścisło L, Walewska E, Kłęk S i wsp. Analiza klinicznej wartości standardowo oznaczonych parametrów stanu odżywienia u chorych leczonych z powodu raka żołądka. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska Medicina Lublin 2004; LIX (5): 227-232

20. Słotwiński R, Szczygieł B, Szawłowski A i wsp. Dynamika zmian stężenia interleukiny 6 oraz inhibitorów cytokin (Il-1ra i sTNFRI) u chorych operowanych z powodu raka przełyku leczonych żywieniem przed- i pooperacyjnym. Onkol Pol 2004; 7: 169-176.

21. Jarosz M, Dzieniszewski J, Szczygieł B i wsp. Stan odżywienia pacjentów w szpitalach w Polsce. Pogłębiona ocena stanu odżywienia pacjentów dorosłych. Pol Merkuriusz Lek 2003; 15: 151-154.

22. Macheta A. Ocena stanu odżywienia chorych na Oddziałach Intensywnej Terapii. Dostępne metody i wskaźniki w przyjętych standardach. Postępy Żywienia Klinicznego 2008; 3: 34-35.
Copyright: © 2011 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.