Case report
Subphrenic abscess. Late complication of laparoscopic cholecystectomy. Case report

Wstęp
Cholecystektomia laparoskopowa uważana jest za metodę z wyboru w leczeniu niepowikłanej kamicy pęcherzyka żółciowego [1, 2]. Chociaż ma wiele zalet, trzeba pamiętać, że równocześnie zwiększa ryzyko powikłań, które zdarzają się rzadziej po cholecystektomii przeprowadzanej tradycyjnie. Poza uszkodzeniem przewodu żółciowego wspólnego może dojść do pozostawienia w jamie otrzewnowej kamieni żółciowych. Niektórzy uważają jednak to powikłanie za stosunkowo niegroźne. Szacuje się, że mniej więcej w 16% wypadków następuje uszkodzenie pęcherzyka z rozsypaniem złogów, jednak wg niektórych autorów, do takiej sytuacji dochodzi nawet podczas 36–40% zabiegów [1, 3–8]. Kamienie żółciowe w jamie otrzewnowej zazwyczaj nie powodują dolegliwości, ale mogą się przyczyniać do rozwoju późnych powikłań. Przedstawiamy przypadek chorego, u którego operatorzy nieświadomie pozostawili kamienie żółciowe w jamie otrzewnowej. 4 lata po cholecystektomii u pacjenta zdiagnozowano ropień podprzeponowy.
Opis przypadku
Przedstawiamy przypadek 48-letniego pacjenta, przyjętego do szpitala z powodu wysokiej gorączki i ogólnego osłabienia o niejasnej etiologii. Objawy te utrzymywały się od 3 tyg. 4 lata wcześniej wykonano choremu laparoskopową cholecystektomię z powodu kamicy pęcherzyka. 2 miesiące przed przyjęciem chory upadł z wysokości ok. metra. Podczas urazu uderzył się w prawy bok. Przed wypadkiem nie odczuwał żadnych dolegliwości. Po przeprowadzeniu diagnostyki na oddziale chorób wewnętrznych stwierdzono ropień podprzeponowy. Z takim rozpoznaniem pacjent został przeniesiony na oddział kliniczny chirurgii. Podczas hospitalizacji obserwowano wzrosty temperatury do 38,8^oC. Pacjenta zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W trakcie laparotomii stwierdzono ropień podprzeponowy po stronie prawej. Oprócz treści płynnej wewnątrz ropnia odnaleziono kamień żółciowy o średnicy ok. centymetra. Zawartość ropnia ewakuowano i wykonano drenaż jamy otrzewnowej. Z posiewu wyhodowano Kliebsiella oxytoca. Od 3. doby pooperacyjnej zastosowano celowaną antybiotykoterapię amikacyną. Stan chorego stopniowo poprawiał się, a gorączka ustąpiła. W 10. dobie pooperacyjnej chorego wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.
Dyskusja
Późne powikłania z powodu pozostawienia kamieni żółciowych w jamie otrzewnowej budzą coraz większe zainteresowanie [1, 4, 5, 9]. W przeszłości rozsypanie i w pozostawienie kamieni w obrębie jamy otrzewnowej uważano za stosunkowo niegroŸne powikłanie perforacji pęcherzyka podczas cholecystektomii. Przeglądając literaturę, można zauważyć, że wprawdzie komplikacje te występują rzadko, ale nie można ich bagatelizować. Woodfield i wsp. po przeanalizowaniu materiału obejmującego ponad 18 tys. cholecystektomii stwierdzili, że powikłania spowodowane pozostawieniem kamieni w jamie otrzewnowej występują w 0,17% przypadków. Jeśli doszło do ich rozsypania się, komplikacje sięgają 2,3%. U chorych, którym świadomie pozostawiono złogi, gdyż w trakcie laparoskopii powikłanej rozsypaniem złogów nie udało się ich odnaleŸć, a nie zdecydowano się w takiej sytuacji na laparotomię, powikłania pojawiają się w 7% poddanych zabiegowi. Brueggemeyer i wsp. doszli do wniosku, iż bardziej narażeni to powikłanie są ludzie starsi [3, 10]. Przeglądając literaturę, można zauważyć, że następstwem pozostawienia złogów jest przede wszystkim pojawienie się ropni wewnątrzotrzewnowych, najczęściej podprzeponowych. Opisywane są również przypadki ropni w zatoce Douglasa. Inne powikłania to powstanie przetoki żółciowej, przetoki skórnej, niedrożności jelita cienkiego, przetoki zarówno jelita cienkiego, jak i grubego, podrażnienia przepony, ropnia powłok w miejscu wkłucia trokaru, ropniaka opłucnej, a nawet powstanie przetoki do drzewa oskrzelowego i pojawienia się kamieni żółciowych w plwocinie chorego. Obserwowano ponadto formowanie się jałowego zbiornika płynowego wokół kamienia, czasami zaś kamienie były tak umiejscowione, że powodowały zewnętrzny ucisk na drogi żółciowe, wywołując żółtaczkę [1, 3, 4, 7, 10–17]. W wypadku prezentowanego przez nas chorego interesujący jest fakt, że powikłanie, czyli ropień, pojawiło się dość póŸno. Zastanawiające jest, jaki związek z uformowaniem się ropnia ma opisywany przez chorego uraz, do którego doszło kilka tygodni wcześniej. Podejrzewamy, że złóg w jamie otrzewnej, ponad 4 lata niewywołujący żadnych objawów, mógł podczas urazu spowodować uszkodzenie miąższu wątroby. Wynaczyniona wokół złogu krew uległa zakażeniu i uformował się ropień. Jedynie w ten sposób możemy wytłumaczyć pojawienie się ropnia po tak długim okresie. Niezależnie od tego, jaki był mechanizm powstania ropnia, prezentowany przez nas przypadek potwierdza, iż rozsypanie i pozostawienie kamieni żółciowych w jamie otrzewnowej nie jest niewinnym powikłaniem i może prowadzić do poważnych następstw. Bez odpowiedzi pozostaje pytanie, co należy zrobić w wypadku rozsypania kamieni i braku pewności, czy zostały skutecznie usunięte. Czy laparotomia jest wtedy uzasadniona? Większość autorów zajmujących się tym problemem jest przeciwna takiemu postępowaniu. Do części tego typu powikłań dochodzi podczas usuwania pęcherzyka z jamy otrzewnowej. Dlatego zwraca się uwagę na rolę umieszczania pęcherzyka do specjalnych worków zaraz po odpreparowaniu go od loży wątroby.
Piśmiennictwo
1. Catarci M, Zaraca F, Scaccia M, Carboni M. Lost intraperitoneal stones after laparoscopic cholecystectomy: harmless sequela or reason for reoperation? Surg Laparosc Endosc 1993; 4: 318-322. 2. Rosen M, Brody F, Ponsky J. Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 2002; 184: 254-258. 3. Woodfield JC, Rodgers M, Windsor JA: Peritoneal gallstones following laparoscopic cholecystectomy: incidence, complications, and management. Surg Endosc 2004; 18: 1200-1207. 4. Willekes CL, Widmann WD. Empyema from lost gallstones: a thoracic complication of laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg 1996; 6: 123-126. 5. Patterson EJ, Nagy AG. Don’t cry over spilled stones? Complications of gallstones spilled during laparoscopic cholecystectomy: case report and literature review. Can J Surg 1997; 40: 300-304. 6. Memon MA, Jenkins HJ Jr, Fitzgibbons RJ Jr. Spontaneous erosion of a lost intra-abdominal gallstone through the back eight months following laparoscopic cholecystectomy. JSLS 1997; 2: 153-157. 7. Bandyopadhyay D, Kapadia CR, Blade SG. The stones… to rise. Surg Endosc 2002. 8. Terlecki A, Kutwin L, Jabłoński S, Sapieżko J, Bella M, Gruda R, Klejszmit P, Kordiak J, Brocki M. Analysis of complications after laparoscopic cholecystectomy on the basis of our thirteen-years expirience. Pol Merkuriusz Lek 2004; 17 S1: 98-100. 9. Welch N, Hinder RA, Fitzgibbons RJ Jr, Rouse JW. Gallstones in the peritoneal cavity. A clinical and experimental study. Surg Laparosc Endosc 1991; 4: 246-247. 10. Brueggemeyer MT, Saba AK, Thibodeaux LC. Abscess formation following spilled gallstones during laparoscopic cholecystectomy. JSLS 1997; 2: 145-152. 11. Hanna SJ, Barakat O, Watkin S. Cholelithoptysis: an unusual delayed complication of laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004; 11: 190-192. 12. Leslie KA, Rankin RN, Duff JH. Lost gallstones during laparoscopic cholecystectomy: are they really benign? Can J Surg 1994; 37: 240-242. 13. Whiting J, Welch NT, Hallissey MT. Subphrenic abscess caused by gallstones ”lost” at laparoscopic cholecystectomy one year previously: management by minimally invasive techniques. Surg Laparosc Endosc 1997; 7: 77-78. 14. Sinha AN, Shivaprasad G, Rao AS, Sinha A. Subphrenic abscess following laparoscopic cholecystectomy and spilled gallstones. Indian J Gastroenterol 1998; 17: 108-109. 15. Paramesh A, Casale T, Peralta R, Phan T, Prakash S, Silva Y. Tandem subdiaphragmatic and pleural sequelae due to lost gallstones following cholecystectomy. JSLS 1998; 3: 285-288. 16. O’Shea SJ, Martin DF. Percutaneous removal of retained calculi from the abdomen. Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26: 81-84. 17. Rasmussen I, Lundgren E, Osterberg J, Arvidsson D, Haglund U. Spilled gallstones: a complication of laparoscopic cholecystectomy. Eur J Surg 1997; 163: 147-150.