Opryszczkowe zapalenie mózgu przebiegające w postaci szybko narastającego zespołu otępiennego u chorej na reumatoidalne zapalenie stawów, leczonej infliksymabem

Przedstawiono przypadek 53-letniej chorej na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) o ciężkim, opornym na standardowe leczenie przebiegu, leczonej wieloma lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh) oraz glikokortykosteroidami, u której w trakcie leczenia antycytokinowego (infliksymabem) wystąpiły objawy szybko narastającego zespołu otępiennego. Ze względu na coraz powszechniejsze zastosowanie leków antycytokinowych nie tylko w dziedzinie reumatologii, coraz częściej w literaturze światowej pojawiają się doniesienia o związanych z ich stosowaniem działaniach niepożądanych, w tym powikłaniach infekcyjnych i zaburzeniach ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Zaburzenia neurologiczne obserwowano w trakcie leczenia wszystkimi inhibitorami czynnika martwicy nowotworów  (tumour necrosis factor  – TNF-). Wśród nich występowały: parestezje (65% chorych), zaburzenia widzenia związane z zapaleniem nerwu wzrokowego (40% chorych) i splątanie (25% chorych). Ponadto, wg danych literaturowych, u chorych na RZS leczonych immunosupresyjnie istnieje większe niż w populacji ogólnej ryzyko poważnych infekcji oraz reaktywacji latentnych infekcji wirusowych, w tym infekcji wirusami z rodziny Herpesviridae i wirusem JC. Ze względu na możliwy związek szybko ujawniających się zaburzeń neurologicznych z leczeniem infliksymabem wysunięto u pacjentki podejrzenie postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (progressive multifocal leukoencephalopathy – PML), będącej wynikiem aktywacji utajonej infekcji wirusem JC. W wykonanym badaniu MRI mózgowia stwierdzono obecność hiperintensywnych zmian zlokalizowanych w istocie białej oraz szarej płatów czołowych i skroniowych, które nie dawały efektu masy (ryc. 1). Lokalizacja zmian w płatach skroniowych była typowa dla opryszczkowego zapalenia mózgu (herpes simplex encephalitis – HSE), ale obecnie wiadomo, że podobne zmiany mogą także występować w PML. Obie neuroinfekcje mogą przebiegać klinicznie w postaci zespołu otępiennego. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego metodą PCR na obecność wirusa opryszki wypadło negatywnie. Dopiero na podstawie badania histopatologicznego materiału pochodzącego z biopsji stereotaktycznej mózgu rozpoznano u pacjentki HSE i wykluczono PML. Po odstawieniu infliksymabu i rozpoczęciu leczenia antywirusowego acyklowirem uzyskano poprawę stanu neurologicznego.

We report a case of a 53-year-old woman with refractory rheumatoid arthritis (RA), which is resistant to standard therapy, treated with synthetic disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) in monotherapy as well as combined therapy (e.g. leflunomide, methotrexate, cyclosporine, sulfasalazin) and steroids, who developed symptoms of rapidly progressive dementia after infliximab administration. Due to the recent increase in the use of biological drugs, not only in the area of rheumatology, more and more reports about their side effects have been submitted, which involve infections and central nervous system disturbances. Neurological disturbances were observed in the course of therapy with all types of TNF- inhibitors. They include: paraesthesiae (65%), visual disturbances associated with ocular nerve inflammation (40%) and confusion (25%). Moreover, available literature data suggest that patients with RA treated with immunosuppressive therapy, incur a higher risk of either serious infections or activation of latent virus infections like Herpes or JC virus than the healthy population. In view of a potential connection of severe cognitive disorder with infliximab therapy, we made an assumption of progressive multifocal leucoencephalopathy (PML) resulting from activated latent JC virus infection. Magnetic resonance (FLAIR) image has shown hyperintensive lesions localized in white and gray matter of temporal and frontal lobes, in both cerebral hemispheres (Fig. 1). This localization was typical of herpes simplex encephalitis (HSE), but it is currently known that very similar lesions can be seen in PML. Both neuroinfections, HSE and PML can manifest as dementia. Because of a negative spino-cerebral fluid Herpes Simplex Virus PCR (polymerase chain reaction) testing result, we decided to perform a brain biopsy. HSE was diagnosed on the basis of a histopathological examination. After discontinuation of infliximab and introduction of antiviral therapy with aciclovir the patient’s neurological status improved.