Osteonecrosis of the jaw as a complication of a bisphosphonate therapy

Wstęp

Bisfosfoniany są grupą leków coraz częściej stosowanych przez lekarzy medycyny paliatywnej jako kontynuacja leczenia onkologicznego, także w warunkach hospicjum domowego. Sprzyja temu większa dostępność leków i procedury refundacyjne. Leki uważane są za bezpieczne, jednak wnikliwa obserwacja pacjentów poddawanych terapii bisfosfonianami wskazuje na konieczność bardzo ostrożnego kwalifikowania do leczenia i rozważenia korzyści i zagrożeń związanych z działaniami niepożądanymi [1, 2]. Przedstawiony przypadek chorej, u której w trakcie leczenia bisfosfonianem wystąpiła martwica kości żuchwy, dobrze ilustruje powyższą konieczność.

Opis przypadku

Kobieta, 53 lata, z rozpoznaniem raka nerki od 8 lat, leczona wcześniej chirurgicznie i cytostatykami. Od 2 lat obserwowano progresję choroby w postaci przerzutów do kości. Z tego powodu włączono kwas zoledronowy, początkowo z dobrym skutkiem – uzyskanie zmniejszenia bólu i poprawa stanu sprawności. W trakcie leczenia wystąpiła martwica kości żuchwy [3], co dramatycznie pogorszyło jakość życia chorej, tym bardziej że leczenie powikłania nie było systematycznie monitorowane. Pacjentka została objęta opieką Hospicjum Domowego „Sokrates” w lutym 2014 r. W chwili objęcia opieką stwierdzono objawy martwicy kości żuchwy.
Dolegliwości występujące u chorej to: ból samoistny w obrębie żuchwy po stronie prawej nasilający się w czasie jedzenia, uniemożliwiający przyjmowanie pokarmów stałych, ból i uczucie drętwienia twarzy w okolicy żuchwy, brody i wargi dolnej po stronie prawej, niekontrolowane wyciekanie śliny z prawego kąta ust. Ponadto obserwowano suchość jamy ustnej [4], brak możliwości swobodnego poruszania i uczucie „znieczulenia” języka, utrudnioną mowę, uczucie niesmaku, fetor ex ore w konsekwencji stanu zapalnego kości żuchwy po stronie prawej i okolicznych tkanek miękkich, rozległe owrzodzenie i zakażenie bakteriami beztlenowymi [5].
W leczeniu zastosowano gabapentynę i anksjolityk (alprazolam), utrzymano fentanyl w plastrze w dawce 50 g/godz. oraz skontaktowano chorą ze stomatologiem, która podjęła się leczenia pacjentki w warunkach ambulatoryjnych. Wdrożone postępowanie obejmowało użycie opatrunków z maści z metronidazolem i solkoserylem przygotowywanych ex tempore, przepłukiwanie wodą utlenioną, stosowanie mieszanek olejków (olejek kokosowy), preparatu Axerosta®, co przyniosło istotne zmniejszenie dolegliwości [6] i prawie całkowite ustąpienie fetor ex ore. Na kolejnym etapie, za zgodą pacjentki, zastosowano akupresurę (aurikuloterapię) [7–9] z bardzo dobrym skutkiem, obserwując ustąpienie przeczulicy i znaczne zmniejszenie neuropatii w zakresie żuchwy utrzymujące się także w okresach między zabiegami. Uzyskano wyraźną poprawę jakości życia pacjentki, która odzyskała pewność siebie, funkcjonuje w zakresie mieszkania, jest pełnosprawnym członkiem rodziny. Odnotowano również wyraźną poprawę w zakresie stanów depresyjnych i lękowych. Pacjentka pozostaje nadal pod opieką Hospicjum Domowego.

Omówienie

Opisany przypadek chorej wskazuje na koniecz­ność:
1) wnikliwego rozważenia zastosowania leczenia bisfosfonianem w każdym przypadku,
„Lekarz musi dokonać oceny stanu klinicznego pacjenta i rozważyć stosunek ryzyka do korzyści”. „Produkt leczniczy może być przepisywany i podawany pacjentom wyłącznie przez lekarzy mających doświadczenie w dożylnym podawaniu leków z grupy bisfosfonianów”. „Podejmując decyzję o leczeniu pacjentów z przerzutami do kości w celu zapobiegania powikłaniom kostnym, należy uwzględnić, że początek działania leku występuje po 2–3 miesiącach” (cytaty z Charakterystyki Produktu Leczniczego kwasu zoledronowego) [10].
2) odpowiedniego przygotowania chorego: wyleczenia wszystkich patologii w zakresie uzębienia, uzupełnienia poziomu wapnia, zbadania poziomu elektrolitów i czynności nerek, a także podjęcia współpracy z doświadczonym ośrodkiem stomatologicznym,
3) stałego monitorowania procesu leczenia, a w wypadku wystąpienia powikłań jatrogennych zapewnienia pacjentowi właściwej opieki [11],
4) w razie wystąpienia martwicy kości szczęki lub żuchwy – rozważenia zastosowania wszystkich dostępnych metod leczenia (antybiotykoterapia, leczenie miejscowe, akupresura, akupunktura), które mogą mieć istotny wpływ na poprawę jakości życia chorego.

Podsumowanie i wnioski

Martwica kości szczęki lub żuchwy to po­ważne powikłanie leczenia bisfosfonianami. Niestety, w większości pozycji piśmiennictwa to działanie niepożądane traktowane jest jako informacja statystyczna („niezwykle rzadkie powikłanie”), a nie jako problem kliniczny, który dramatycznie pogarsza jakość życia pacjenta i często powoduje bardziej dokuczliwe dolegliwości niż objawy wywołane chorobą podstawową. Niewiele jest także praktycznych wskazówek, jak prowadzić leczenie pacjentów z takim powikłaniem.
Analiza przypadku dowodzi, że zawsze należy pamiętać o konieczności wnikliwego rozważenia zastosowania leku z grupy bisfosfonianów i odpowiedniego przygotowania chorego: wyleczenia zmian w zakresie uzębienia, uzupełnienia poziomu wapnia, zbadania parametrów nerkowych i elektrolitów, a także podjęcia współpracy z doświadczonym ośrodkiem stomatologicznym w celu zapewnienia właściwej kwalifikacji chorych i możliwości stałego monitorowania procesu leczenia.

Piśmiennictwo

1. Lee SH, Chan RC, Chang SS i wsp. Use of bisphosphonates and the risk of osteonecrosis among cancer patients: a systemic review and meta-analysis of the observational studies. Support Care Cancer 2014; 22: 553-560.
2. Thumbigere-Math V, Tu L, Huckabay S i wsp. A retrospective study evaluating frequency and risk factors of osteonecrosis of the jaw in 576 cancer patients receiving intravenous bisphosphonates. Am J Clin Oncol 2012; 35: 386-392.
3. Kühl S, Walter C, Acham S i wsp. Bisphosphonate-related osteo­necrosis of the jaws-a review. Oral Oncol 2012; 48: 938-947.
4. Delli K, Spijkervet FK, Kroese FG i wsp. Xerostomia. Monogr Oral Sci 2014; 24: 109-125.
5. Montgomery-Cranny J, Hodgson T, Hegarty AM. Aetiology and management of xerostomia and salivary gland hypofunction. Br J Hosp Med (Lond) 2014; 75: 509-514.
6. Furness S, Bryan G, McMillan R i wsp. Interventions for the management of dry mouth: non-pharmacological interventions. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9: CD009603.
7. Zhuang L, Yang Z, Zeng X i wsp. The preventive and therapeutic effect of acupuncture for radiation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer: a systematic review. Integr Cancer Ther 2013; 12: 197-205.
8. Garnuszewski Z. Rozdział XIV. W: Renesans akupunktury. Wydawnictwo Medyk, Warszawa 2013; 237-266.
9. Rabischong P, Terral C. Scientific Basis of Auriculotherapy: State of the Art. Med Acupunct 2014; 26: 84-96.
10. Kwas zoledronowy. Charakterystyka Produktu Leczniczego. 19.04.2013.
11. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A i wsp. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 2010; 18: 1039-1060.