Otyłość i nietrzymanie moczu powodujące znaczne pogorszenie jakości życia, to problemy medycyny XXI w. Według Światowej Organizacji Zdrowia otyłość i nadwaga dotyczą ok. miliarda ludzi na świecie [1].
Otyłość wywołana jest brakiem równowagi między energią dostarczaną do organizmu a jej zużyciem, co przy odpowiednich uwarunkowaniach genetycznych i środowiskowych powoduje nadmierny przyrost tkanki tłuszczowej [2]. Otyłości sprzyja ograniczenie aktywności fizycznej i nadmiernie kaloryczna dieta. Przyczyny otyłości w klimakterium są złożone. Należą do nich obniżanie się wraz z wiekiem stężenia hormonu wzrostu i wolniejsza podstawowa przemiana materii, większe spożycie tłuszczu, związane z rolą galaniny i neuropeptydu Y (NPY) oraz pojawienie się insulinooporności [3].
W Europie częstość występowania otyłości znacząco wzrasta i obecnie dotyczy ok. 10–40% populacji, pochłaniając 5–10% wydatków przeznaczonych na ochronę zdrowia [3].
W badaniu przeprowadzonym w Niemczech przez Helmerta i Strube’a [4] stwierdzono, że otyłych jest 23,5% dorosłych kobiet i 22,5% mężczyzn. W Polsce problemem otyłości dotkniętych jest 21% kobiet w miastach i 39% na wsi [3].
Wellman i Friedberg [6] nazywają otyłość epidemią ostatnich 20 lat. W Stanach Zjednoczonych zaobserwowano wzrost częstości występowania otyłości z 15% w 1980 r. do 27% w 1999 r. Ogden i wsp. [2] podają, że w USA w latach 2003–2004 otyłość dotyczyła 32,9% populacji między 20. a 74. rokiem życia. Otyłość zwiększa głównie ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy typu 2, chorób nowotworowych, chorób układu kostno-stawowego, nietrzymania moczu. W Stanach Zjednoczonych koszty związane z opieką medyczną i społeczną osób otyłych wynoszą ok. 100 bilionów dol. rocznie [6].
Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje BMI do oceny stopnia otyłości.
Nietrzymanie moczu jest przewlekłą chorobą społeczną; występuje u ok. 17–46% kobiet, a po 65. roku życia nawet u 60% pacjentek [7–9].
W badaniu przeprowadzonym we Francji, Niemczech, Wielkiej Brytanii i Hiszpanii stwierdzono, że choroba ta dotyczy 35% populacji kobiet powyżej 18. roku życia [10].
Częstość występowania nietrzymania moczu rośnie wraz z wiekiem, co w związku ze starzeniem się społeczeństwa powoduje coraz większe koszty społeczne i indywidualne [11]. Problemy związane z nietrzymaniem moczu, mimo znacznego postępu w zakresie diagnostyki i leczenia, nadal postrzegane są przez społeczeństwo jako wstydliwe i są niechętnie zgłaszane przez pacjentki. Kobiety uważają, że jest to normalny proces związany ze starzeniem się [12]. Nie szukają pomocy lekarskiej, godzą się ze swym kalectwem, uciekając od aktywnego życia, rezygnując z planów i marzeń. Niewiedza o możliwościach leczenia powoduje rezygnację z życia zawodowego i społecznego, wpływa na relacje rodzinne i małżeńskie, co w znacznej mierze obniża jakość i sens życia. Nietrzymanie moczu ma znaczący wpływ na wszystkie sfery życia kobiety i jest poważnym kalectwem [13]. Powoduje poczucie dyskomfortu, uniemożliwia właściwą higienę. Stwarza poczucie bezradności, wyobcowania, stresuje.
Etiopatogenetyczne podłoże nietrzymania moczu jest różnorodne. Bump [14] podzielił czynniki ryzyka nietrzymania moczu na:
• predysponujące (genetyczne, rasowe, kulturowe, neurologiczne, anatomiczne),
• wywołujące (porody, operacje chirurgiczne, uszkodzenia mięśni i nerwów),
• promujące (wiek, demencja, choroby środowiskowe),
• dekompensacyjne (aktywność fizyczna, dieta, choroby jelit, płuc, menopauza, polekowe, choroby psychiczne, otyłość).
Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m2) i nadwaga (BMI 25–29 kg/m2), będące problemem ponad 50% kobiet, są więc czynnikiem ryzyka nietrzymania moczu. W wielu badaniach wykazano, że podwyższenie wartości indeksu masy ciała jest niezależnym czynnikiem ryzyka i wpływa na nasilenie objawów nietrzymania moczu [15–18].
Cel pracy
Celem pracy jest ocena wartości klinicznej współczynnika BMI jako niezależnego czynnika ryzyka nietrzymania moczu u kobiet kwalifikowanych do badania urodynamicznego.
Materiał i metody
Badaniem objęto 105 kobiet w wieku 41–75 lat (średnia wieku 55 lat), kwalifikowanych do diagnostyki urodynamicznej w Klinice Ginekologii i Chorób Menopauzy Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.
W badaniu pacjentek wykorzystano kwestionariusz Gaudenza Quality of Life [19]; przeprowadzono badanie ginekologiczne, badanie ultrasonograficzne oraz badanie urodynamiczne. Badania pozwoliły rozpoznać wysiłkowe nietrzymanie moczu, a także postać naglącą i mieszaną nietrzymania moczu. Na podstawie danych wzrostu i masy ciała obliczono indeks masy ciała badanych kobiet. W zależności od wartości współczynnika BMI podzielono badane kobiety na 4 grupy:
• grupa I z BMI ³30,0 kg/m2 – otyłość,
• grupa II z BMI 25,0–29,0 kg/m2 – nadwaga,
• grupa III z BMI 18,5–24,0 kg/m2 – prawidłowa masa ciała,
• grupa IV z BMI <18,5 kg/m2 – niedowaga.
Wyniki
U żadnej z badanych pacjentek nie zaobserwowano niedowagi. Prawidłową masę ciała stwierdzono u 12 kobiet (13,4%), nadwagę zaś u 41 (39,0%) kobiet. Pacjentki otyłe stanowiły 47,6% badanych. Wśród pacjentek z nietrzymaniem moczu 86,6% to kobiety z nadwagą i otyłe (tab. I.)
U 59,3% kobiet z nadwagą i otyłością stwierdzono wysiłkowe nietrzymanie moczu (ang. stress urinary incontinence – SUI).
Postać naglącą nietrzymania moczu (ang. overactive bladder – OAB) prezentowało 23,1% pacjentek z BMI powyżej 25.
Mieszane nietrzymanie moczu (ang. mixed urinary incontinence – MUI) rozpoznano u 17,6% kobiet otyłych i z nadwagą (tab. II.).
Dyskusja
Występowanie różnych postaci klinicznych nietrzymania moczu wiąże się z wieloczynnikową etiopatogenezą. Na podstawie analizy danych epidemiologicznych z 35 badań klinicznych przeprowadzonych na wszystkich kontynentach stwierdzono, że wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje u 50% kobiet, naglące u 14%, a postać mieszana u 32% kobiet [20].
W okresie pomenopauzalnym wzrasta częstość naglącej i mieszanej postaci nietrzymania moczu. Naglące nietrzymanie moczu występuje u 50–70% pacjentek, postać wysiłkowa u 20–40% i mieszana u 10–30% kobiet [20].
Otyłość, będąca epidemią naszych czasów, jest potencjalnym czynnikiem sprzyjającym nietrzymaniu moczu [18, 21, 22]. Według klasyfikacji Bumpa [14] otyłość zalicza się do czynników dekompensacyjnych nietrzymania moczu. Zaobserwowano, że zarówno występowanie nietrzymania moczu wysiłkowego, jak i naglącego oraz mieszanego jest związane ze wzrostem BMI [23–25]. W badaniu przeprowadzonym przez Goldberga [26] również stwierdzono wpływ BMI i wieku na częstość występowania wysiłkowego nietrzymania moczu. Wskaźnik masy ciała wyższy niż 30 koreluje z 2-krotnie częstszym występowaniem nietrzymania moczu niż u kobiet z prawidłową masą ciała. Jednostkowy wzrost BMI powoduje wzrost częstości występowania nietrzymania moczu o 19%.
U kobiet w wieku pomenopauzalnym zaobserwowano ścisły związek nietrzymania moczu z wysokim BMI [13].
W Australii przeprowadzono badanie u 14 070 kobiet w wieku 45–50 lat i stwierdzono pozytywną korelację wysokich wartości BMI z nasileniem objawów nietrzymania moczu. Nie zanotowano przypadków nietrzymania moczu u kobiet z BMI <20. Zaobserwowano również, że wysoka wartość wskaźnika masy ciała związana jest z 30-procentowym wzrostem ryzyka nietrzymania moczu III stopnia [27].
Santaniello i wsp. [28] w badaniu przeprowadzonym we Włoszech u 750 pacjentów stwierdzili wzrost częstości nietrzymania moczu wraz ze wzrostem BMI i jednocześnie pogorszenie jakości życia oraz depresję.
Z kolei Elia i wsp. [29] oceniali częstość występowania nietrzymania moczu, parć naglących, nokturii, objawów dyzurycznych w zależności od różnych czynników ryzyka. Wymienione objawy wykazywały istotną statystycznie korelację tylko ze wzrostem BMI.
W Finlandii badano częstość występowania nietrzymania moczu u kobiet i mężczyzn z prawidłową masą ciała oraz z nadwagą i otyłością. Stwierdzono wzrost częstości nietrzymania moczu o 17,7% u mężczyzn i o 18,5% u kobiet z nadwagą i otyłością [30].
Istnieje wiele przyczyn fizjologicznych i mechaniz-mów, które wiążą wzrost BMI ze wzrostem ryzyka nietrzymaniu moczu. U kobiet otyłych wzrasta ciśnienie śródbrzuszne, czego następstwem jest wzrost ciśnienia śródpęcherzowego i redukcja różnicy ciśnień między pęcherzem moczowym i cewką, czego skutkiem jest nietrzymanie moczu. Wyniki badań klinicznych wskazują, że pacjentki otyłe mają bardziej niewydolny mechanizm zamykający cewkę moczową, co może być spowodowane przewlekłym napięciem przepony moczowo-płciowej [31].
U kobiet z wysokim BMI częściej występuje także nagląca postać nietrzymania moczu.
Yamaguchi stwierdził u znacznej grupy kobiet z otyłością i naglącą postacią nietrzymania moczu mutację receptora b-3-adrenergicznego i zaburzenie funkcji wypieracza [32].
Otyłość predysponuje również do chorób neurologicznych, które mogą powodować dysfunkcję mięśni dna miednicy, pęcherza moczowego i cewki moczowej. Badania kliniczne dowodzą, że utrata masy ciała ma pozytywny wpływ na objawy nietrzymania moczu [33–35].
Według Bumpa i wsp. [34] chirurgiczna redukcja masy ciała u ok. 70% pacjentek wpływa na ustąpienie objawów nietrzymania moczu. W kontrolnym badaniu urodynamicznym stwierdzono spadek ciśnienia śródpęcherzowego w czasie próby kaszlowej.
Zdaniem Subaka i wsp. [16] otyłość ściśle wiąże się z nietrzymaniem moczu. W przypadku wzrostu wskaźnika masy ciała o 5 jednostek można w 100% przewidzieć wystąpienie objawów nietrzymania moczu. Stwierdzono, że redukcja masy ciała o 5–10% powoduje zmniejszenie epizodów nietrzymania moczu o 50%. Zaobserwowano, że redukcja masy ciała jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia nietrzymania moczu.
W rozpoznaniu nietrzymania moczu ważna jest umiejętna rozmowa lekarza z chorą, właściwa ocena występujących objawów, dokładnie zebrany wywiad, informacje uzyskane z kwestionariuszy wypełnionych przez pacjentkę, dzienniczka mikcyjnego, wynik badania urodynamicznego. Tylko w ten sposób można ustalić właściwe rozpoznanie i zalecić terapię zachowawczą bądź skuteczne leczenie operacyjne.
Wiedza o czynnikach predysponujących do wystąpienia nietrzymania moczu pomaga lekarzom wyodrębnić zagrożone pacjentki, daje szansę na wyeliminowanie czynników ryzyka i wcześniejsze wdrożenie skutecznego leczenia. Pozwala to na obniżenie kosztów i poprawę jakości życia kobiet i ich rodzin. Zapobieganie otyłości można zatem uznać za skuteczną profilaktykę nietrzymania moczu [35].
Piśmiennictwo
1. Keller KB, Lemberg L. Obesity and the metabolic syndrome. Am J Crit Care 2003; 12: 167-70.
2. Ogden CL, Yanovski SZ, Carroll MD, Flegal KM. The epidemiology of obesity. Gastroenterology 2007; 132: 2087-102.
3. Milewicz A, Jędrzejuk D. Hormonalna terapia zastępcza w cukrzycy. Diabetol Prakt 2004; 1: 41-4.
4. Astrup A. Healthy lifestyles in Europe: prevention of obesity and type II diabetes by diet and physical activity. Public Health Nutr 2001; 4: 499-515.
5. Helmert U, Strube H. The development of obesity in Germany in the period from 1985 until 2000. Gesundheitswesen 2004; 66: 409-15.
6. Wellman NS, Friedberg B. Causes and consequences of adult obesity: health, social and economic impacts in the United States. Asia Pac J Clin Nutr 2002; 11 Suppl 8: S705-9.
7. Melville JL, Katon W, Delaney K, Newton K. Urinary incontinence in US women: a population-based study. Arch Intern Med 2005; 165: 537-42.
8. Norton P, Brubaker L. Urinary incontinence in women. Lancet 2006; 367: 57-67.
9. Wilamowska A, Sobczuk A, Pertyński T. Czynniki ryzyka nietrzymania moczu u kobiet zakwalifikowanych do badania urodynamicznego. XXIX Kongres PTG, Poznań 2006. Gin Pol 2006; Supl. 1: 59.
10. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int 2004; 93: 324-30.
11. Broome BA. The impact of urinary incontinence on self-efficacy and quality of life. Health Qual Life Outcomes 2003; 1: 35.
12. Jackson RA, Vittinghoff E, Kanaya AM, et al. Urinary incontinence in elderly women: findings from the Health, Aging, and Body Composition Study. Obstet Gynecol 2004; 104: 301-7.
13. Oskay UY, Beji NK, Yalcin O. A study on urogenital complaints of postmenopausal women aged 50 and over. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 72-8.
14. Bump RC. Discussion: Epidemiology of urinary incontinence. Urol 1997; 50: 15-6.
15. Brown JS, Seeley DG, Fong J, et al. Urinary incontinence in older women: who is at risk? Study of osteporotic fractures research group. Obstet Gynecol 1996; 87: 715-21.
16. Subak LL, Johnson C, Whitcomb E, et al. Does weight loss improve incontinence in moderately obese women? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002; 13: 40-3.
17. Cummings JM, Rodning CB. Urinary stress incontinence among obese women: review of pathophysiology therapy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11: 41-4.
18. Dwyer PL, Lee ET, Hay DM. Obesity and urinary incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 91-6.
19. Gaudenz R. A questionnaire with a new urge-score and stress-score for the evaluation of female urinary incontinence. Geburtshilfe Frauenheilkd 1979; 39: 784-92.
20. Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J Gynaecol Obstet 2003; 82: 327-38.
21. Frankenburg FR, Zanarini MC. Obesity and obesity-related illness in borderline patients. J Personal Disord 2006; 20: 71-80.
22. Waetjen LE, Liao S, Johnson WO, et al. Factors associated with prevalent and incident urinary incontinence in a cohort of middle women: a longitudinal analysis of data. Am J Epidemiol 2007; 165: 309-18.
23. Møller LM, Lose G, Jørgensen T. Risk factors of lower urinary tract symptoms in women aged 40-60 years. Ugeskr Laeger 2001; 163: 6598-601.
24. Bai SW, Kang JY, Rha KH, et al. Relationship of urodynamic parameters and obesity in women with stress urinary incontinence. J Reprod Med 2002; 47: 559-63.
25. Oskay UY, Beji NK, Yalcin O. A study on urogenital complaints of postmenopausal women aged 50 and over. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 72-8.
26. Goldberg RP, Abramov Y, Botros S, et al. Delivery mode is a major environmental determinant of stress urinary incontinence: results of the Evanston-Northwestern Twin Sisters Study. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 2149-53.
27. Chiarelli P, Brown W, McElduff P. Leaking urine: prevalence and associated factors in Australian women. Neurourol Urodyn 1999; 18: 567-77.
28. Santaniello F, Giannantoni A, Cochetti G, et al. Body mass index and lower urinary tract symptoms in women. Arch Ital Urol Androl 2007 79: 17-9.
29. Elia G, Dye TD, Scariati PD. Body mass index and urinary symptoms in women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: 366-9.
30. Tikkinen KA, Auvinen A, Huhtala H, Tammela TL. Nocturia and obesity: a population-based study in Finland. Am J Epidemiol 2006; 163: 1003-11.
31. Futyma K, Adamiak A, Jankiewicz K i wsp. Czy indeks masy ciała i rodność wpływają na parametry wydolności cewki moczowej? XXIX Kongres PTG, Poznań 2006. Gin Pol Supl. 1: 26.
32. Yamaguchi O. Beta3-adrenoceptors in human detrusor muscle. Urology 2002; 59 (5 Suppl 1): 25-9.
33. Bouldin MJ, Ross LA, Sumrall CD, et al. The effect of obesity surgery on obesity comorbidity. Am J Med Sci 2006; 331: 183-93.
34. Bump RC, Sugerman HJ, Fantl JA, McClish DK. Obesity and lower urinary tract function in women: effect of surgically induced weight loss. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 392-7.
35. Richter HE, Burgio KL, Clements RH, et al. Urinary and anal incontinence in morbidly obese women considering weight loss surgery. Obstet Gynecol 2005; 106: 1272-7.
