Post-radiation damage to skin tissue on the back during fibrosarcoma treatment

Wstęp

Włókniakomięsak guzowaty skóry (ang. dermatofibrosarcoma protuberans – DFSP) jest rzadkim agresywnym nowotworem skóry. Charakteryzuje się niskim ryzykiem powstawania przerzutów, ale wysokim wskaźnikiem wznowy miejscowej. Częstość jego występowania oscyluje w granicach poniżej 0,1% wszystkich nowotworów złośliwych. Dotyka najczęściej osoby młode i w średnim wieku (między 2. a 5. dekadą życia) [1]. Typowa lokalizacja DFSP obejmuje tułów, klatkę piersiową, ramiona, proksymalne części kończyn oraz skórę głowy. Średnio dwukrotnie częściej dotyczy osób rasy czarnej w porównaniu z rasą kaukaską. Cechą włókniakomięsaka jest powolny wzrost i często bezobjawowy przebieg [2]. Występowanie mięsaków tkanek miękkich związane jest głównie z predyspozycjami genetycznymi. Odnotowano przypadki występowania DFSP w miejscach obrzęku chłonnego, blizn, poparzeń, popromiennych odczynów skórnych [3]. Rozpoznanie i diagnostyka oparte są na wywiadzie, badaniu fizykalnym, badaniach obrazowych oraz biopsji, która umożliwia ocenę histopatologiczną zmiany. Obrazowanie przy pomocy ultrasonografii, rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej dostarcza cennych informacji o położeniu zmiany bądź ewentualnym nacieku na okoliczne tkanki. W celu wykluczenia obecności zmian przerzutowych wykonuje się RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i węzłów chłonnych. Oceniając stopień zaawansowania rozwoju guza, bierze się pod uwagę jego wielkość i położenie, wyniki badań histopatologicznych oraz obecność zmian przerzutowych [4].
Leczeniem z wyboru jest chirurgiczna resekcja guza z zachowaniem marginesów bocznych (2–3 cm), co minimalizuje możliwość nawrotu miejscowego. Dodatkową metodą wykorzystywaną w przypadku pozostałości utkania nowotworowego w marginesach bocznych rany jest radioterapia. Wycięcie chirurgiczne zmiany wraz z późniejszym napromienianiem pozwalają na uzyskanie kontroli miejscowej guza na poziomie do 95%. U osób niekwalifikujących się do leczenia chirurgicznego podaje się metanosulfonian imatynibu – lek prowadzący do zmniejszenia wielkości guza do 50%. Imatynib stosowany jest, gdy chorobę podstawową wywołuje mutacja w genach t (17; 22) specyficzna dla występowania DFSP, dlatego przed rozpoczęciem terapii przeprowadza się badania genetyczne [1, 5].
W niniejszym opracowaniu przedstawiono proces leczenia rany powstałej w wyniku poradiacyjego uszkodzenia skóry w miejscu chirurgicznego usunięcia włókniakomięsaka. Posłużono się metodą studium przypadku. Prowadzono obserwację pacjenta, wywiad i analizę dokumentacji medycznej. Obserwacja trwała 10 miesięcy – od lipca 2022 r. do maja 2023 r. W tym czasie zmniejszono stan zapalny, usunięto zdewitalizowane niefizjologiczne tkanki, prowadzono terapię larwalną (TLR) oraz miejscową terapię podciśnieniową (ang. negative pressure wound therapy – NPWT).

Opis przypadku

Mężczyzna w wieku 42 lat, wydolny w zakresie samoopieki (100 pkt w skali Barthel), prawidłowo zorientowany auto- i allopsychicznie, wykonujący pracę zawodową. W październiku 2021 r. pobrany został materiał do badań histopatologicznych. Zdiagnozowano włókniakomięsaka guzowatego skóry. Zmiana zlokalizowana na skórze grzbietu w okolicy lędźwiowej po stronie lewej. Guz został usunięty operacyjnie na oddziale chirurgii onkologicznej w styczniu 2022 r. Utkanie nowotworowe usunięto w całości, zachowując rekomendowane marginesy (resekcja R0). Po wygojeniu rany (ryc. 1) pacjenta zakwalifikowano do leczenia adjuwantowego. Od marca do kwietnia 2022 r. prowadzono brachyterapię ambulatoryjną kontaktową w technice 3D – ogółem podano 50 Gy specyfikowane wg badania tomografii komputerowej. Zalecenia dla pacjenta obejmowały aspekty związane z higieną skóry, oszczędzającym trybem życia i unikaniem ekspozycji na słońce przez 12 miesięcy. Ponadto zalecono wizytę kontrolną w poradni miesiąc po ukończeniu terapii.
Po 22 dniach od rozpoczęcia leczenia metodą brachyterapii kontaktowej zauważono podczas badania zaczerwienienie w obrębie blizny (ang. common terminology criteria for adverse events – 1° CTCAE) (ryc. 2), następnie w ciągu kilku kolejnych miesięcy odnotowano progresję zmian w zakresie: zasinienia, obrzęku podminowania tkanek z następową martwicą i uszkodzeniem pełnej grubości zakwalifikowane jako 4° wg klasyfikacji CTCAE. Stwierdzono brak procesów regeneracyjnych, jak również postępujące dolegliwości bólowe, miejscowy stan zapalny. Rana przez kolejne 4 miesiące nie wkraczała w procesy naprawcze (ryc. 3). Pacjent został skierowany do poradni leczenia ran.
Pierwsza wizyta ambulatoryjna miała miejsce w lipcu 2022 r. Zaobserwowano: rana o rozmiarach 4–8 cm, żółto-czerwona, pełnej grubości skóry wg kolorowego systemu klasyfikacji ran (ang. red-yellow-black – RYB), 4° wg CTCAE, w badaniu palpacyjnym bolesna, o cechach hiperalgezji (7–8 wg numerical rating scale – NRS). Brzegi nacieczone, podminowane, wyraźnie odgraniczone z cechami lipodermatosklerozy. Wykonano delikatny scrapping rany oraz pobrano materiał do badań mikrobiologicznych. Pacjent otrzymał receptę na opatrunki na bazie jodopowidonu (PVP-I) oraz leki przeciwbólowe. Przeprowadzono edukację dotyczącą higieny i zaopatrywania rany w warunkach domowych. Zalecono chemioterapeutyk wg antybiogramu oraz kontynuowano leczenie przeciwbólowe.
Po opanowaniu dolegliwości bólowych pacjenta przygotowywano do wdrożenia TLR.
By opracować zdewitaliwowane tkanki, na przełomie sierpnia zastosowano kilkukrotnie TLR w cyklach utrzymania czerwi do 72 godz. Pomimo dobrego efektu rana pokrywała się cały czas zdewitalizowaną martwą żółtą tkanką. We wrześniu podjęto decyzję o wdrożeniu NPWT w celu stymulacji angiogenzy. Użyto aparat 3M ACTI V.A.C – podciśnienie rzędu 100 mm Hg, tryb ciągły.
Pacjent został poinformowany o przebiegu terapii i postępowaniu z aparatem w warunkach domowych. Był w stałym kontakcie z członkami zespołu terapeutycznego. Opatrunek zmieniono po 5 dobach. Po zakończeniu drugiej sesji NPWT rana była powiększona, żółto-czerwona, obecny był odczyn zapalny. Pobrano ponownie materiał mikrobiologiczny, histopatologiczny i zrezygnowano z dalszego prowadzenia NPWT. Pacjent został powiadomiony o możliwości leczenia rekonstrukcyjnego w przypadku braku miejscowego nawrotu nowotworu. Po konsultacji chirurgicznej wprowadzono koncepcję zarządzania raną i opatrunki na bazie PVP-I (ryc. 3). Zaplanowano tomografię komputerową i skierowano pacjenta na oddział chirurgii onkologicznej do wycięcia zdewitalizowanych tkanek.
W listopadzie 2022 r. na oddziale chirurgii onkologicznej w warunkach bloku operacyjnego dokonano poszerzonego wycięcia zdewitalizowanych tkanek (ryc. 4). Rana została zaopatrzona opatrunkiem podciśnieniowym, by przygotować pacjenta do odroczonego przeszczepu niepełnej grubości skóry. Już po pierwszej zmianie opatrunku stwierdzono utrzymanie procesów miejscowego gojenia i braku cech infekcji. Opatrunki zmieniano co 5–7 dni z zastosowaniem warstwy pośredniej. Terapię podciśnieniową wspomagano TLR, aby pobudzić angiogenezę (ryc. 5). Rana została przygotowana do wytworzenia przeszczepu niepełnej grubości skóry. Przekazano pacjentowi informacje dotyczące dalszych działań i możliwych powikłań. Po konsultacji z żoną pacjent zadeklarował kontynuację NPWT i nie wyraził zgody na przeszczep. Terapię podciśnieniem z dobrym efektem kontynuowano przez kolejne 3 miesiące.
Do końca prowadzonej obserwacji – maj 2023 r., stosowane metody terapeutyczne spowodowały wprowadzenie rany w kolejne fazy gojenia oraz zmniejszenie jej obszaru z 200 cm2 do 10 cm2 w czasookresie wynoszącym 7 miesięcy (ryc. 6).

Dyskusja

Przedstawiony przypadek pacjenta z raną przewlekłą powstałą na skutek leczenia onkologicznego skupia wieloaspektowość procesu leczenia przebiegającego pod opieką zespołu interdyscyplinarnego. Jest dowodem skuteczności indywidualizacji opieki połączonej z holistycznym podejściem do pacjenta. Podejmowane działania były zgodne z aktualnymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran i obejmowały koncepcję TIMERS, koncepcję higieny rany oraz działania związane z zapobieganiem infekcji [6, 7].
Leczenie onkologiczne oparte jest na działaniu zabiegowym połączonym z leczeniem systemowym: chemioterapią, radioterapią, immunoterapią, które mogą być wdrażane jako terapie neo- lub adjuwantowe. Rodzaj leczenia uzależniony jest od grading, stading, typing i jest planowany indywidualnie [8]. Leczeniu onkologicznemu towarzyszą powikłania związane z procesem gojenia i regeneracją. Należą do nich reakcje skórne, które mogą wystąpić nawet u 90% pacjentów poddawanych radioterapii. Metoda ta wpływa negatywnie na gojenie ran w każdej fazie. Odczyny popromienne związane są z wytwarzaniem wolnych rodników, spadkiem liczby komórek macierzystych i zwiększeniem ilości cytokin, co skutkuje miejscowymi stanami zapalnymi. Uszkodzenia późne mogące przyjąć postać zwłóknienia, martwicy tkanek bądź destrukcji naczyniowych tworzą trudne środowisko do prowadzenia skutecznego leczenia [9]. Czynnikami odpowiadającymi za wystąpienie reakcji skórnych w odpowiedzi na radioterapię są głównie dawka i rodzaj przyjmowanego promieniowania. Przed rozpoczęciem leczenia pacjent musi posiadać wiedzę w zakresie rekomendowanej pielęgnacji skóry – dokładnego osuszania, wykluczenia preparatów o działaniu drażniącym czy przestrzeganiu zasad higieny i prewencji urazów [10].
Duże znaczenie w opiece nad pacjentem ma prewencja zakażenia ogólnoustrojowego i ocena mikrobiologiczna rany. W związku z kolonizacją rany bakteriami zalecana jest zwiększona atencja i obserwacja pod kątem występowania cech infekcji miejscowej. Właściwe pobieranie materiałów do badania mikrobiologicznego oraz analiza jego wyniku są podstawą diagnostyki mikrobiologicznej [6]. Kolejne kroki obejmują dobór opatrunków specjalistycznych, antyseptyków czy antybiotyku zgodnego z antybiogramem. Aby zwielokrotnić szansę na sukces terapeutyczny, działania miejscowe należy poszerzyć o koncepcję higieny rany [11]. Są to działania mające na celu oczyszczenie rany oraz pielęgnację otaczającej skóry, a także wyedukowanie pacjenta w tym zakresie. Ranę należy obserwować pod kątem występowania następujących objawów: zaczerwienienia, bólu, podwyższonej temperatury okolicznych tkanek, obrzęku oraz wysięku [12]. Ryzyko infekcji w ranie pozwala ocenić skala wound at risk (W.A.R.) przypisująca danym czynnikom predysponującym od 1 do 3 pkt. Za ranę zagrożoną infekcją traktuje się każdą, która uzyskała ilość równą lub przekraczającą 3 pkt [6]. Kluczowym działaniem jest eliminacja biofilmu na powierzchni rany. Podstawowym działaniem jest ostre oczyszczanie za pomocą narzędzi chirurgicznych. Do innych metod zaliczyć można terapię ultradźwiękową, TLR, NPWT oraz substancję o działaniu antyseptycznym (srebro, jod czy kwas podchlorawy) [13].
Radioterapia znacząco zakłóca proliferację i różnicowanie komórek śródbłonka, co prowadzi do rozwoju atypowych komórek i naczyń krwionośnych skóry. Toksyczne działanie radioterapii opiera się na bezpośredniej jonizacji DNA i produkcji wolnych rodników [14].
Wiadomym jest, że radioterapia może wywoływać zarówno aktywację immunologiczną, jak i odpowiedź supresyjną. Doniesienia naukowe dotyczące promieniowania jonizującego oraz aspektu tzw. burzy cytokinarnej w dalszym ciągu nie są jednoznaczne [15]. Burza cytokinowa, nazywana również zespołem uwalniania cytokin (hipercytokinemia), odnosi się do nadaktywnej odpowiedzi immunologicznej [15].
Zespół uwalniania cytokin (ang. cytokine release syndrome) jest definiowany przez CTCAE jako zaburzenie charakteryzujące się nudnościami, bólem głowy, tachykardią, niedociśnieniem, wysypką, dusznością i jest spowodowane uwalnianiem cytokin przez komórki [16], a stan ten najprawdopodobniej stanowi wariant zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (ang. systemic inflammatory response syndrome) [17].
Regeneracja tkanek u takich pacjentów może być poważnie upośledzona, co powoduje przedłużone gojenie się ran, skłonność do nadkażeń czy brak zrostu skórnego w miejscu wykonanego przeszczepu. W prezentowanym przypadku skłoniło to pacjenta do braku zgody na taką formę leczenia. Wykorzystanie TLR miało na celu minimalizację odczynu zapalnego i selektywne oczyszczenie tkanek. Nasze obserwacje dotyczące ran po napromienianiu jednoznacznie wskazują, iż wydzieliny czerwi zmniejszają odczyn w ranie promując tkankę ziarninową, jednakże efektywność terapii nie jest tak spektakularna, jak w innych ranach przewlekłych. W omawianym przypadku stosowanie larw w pierwszym etapie leczenia powodowało oczyszczenie rany, lecz nie zaobserwowano cech naprawy, co świadczyło o toczącym się miejscowym stanie zapalnym związanym z wcześniejszym leczeniem systemowym. Po usunięciu chirurgicznym zdewitalizowanych tkanek NPWT i TLR przyśpieszyły procesy regeneracyjne.
Opierając się na koncepcji opieki skoncentrowanej na pacjencie (ang. patient-centered care), każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie [18]. Aktualna mnogość dostępnych form leczenia i stymulacja ran poprzez NPWT, TLR oraz tlenoterapię hiperbaryczną niewątpliwie stwarza większe szanse na pełną regenerację urazu.
Alternatywne metody skutecznie eliminują biofilm, pobudzają angiogenezę i remodeling rany, jak również wpływają na redukcję doznań bólowych zgłaszanych przez pacjenta, co potwierdzają liczne doniesienia naukowe [19–22].
Jednym z problemów zgłaszanych przez pacjenta były dolegliwości bólowe. Hiperalgezja określana jest jako rodzaj bólu neuropatycznego charakteryzującego się niewspółmierną reakcją bólową w stosunku do czynnika ją wywołującego. Zjawisko to utrudnia mechaniczne oczyszczanie rany, jak również wpływa na pogorszenie jakości życia chorego [23]. Ból może być oceniany za pomocą skal (słownej, liczbowej, wizualno-analogowej) bądź kwestionariuszy (ang. McGill pain questionnaire, short form health survey, oswestry disability index) [24]. Leczenie farmakologiczne zgodnie z wytycznymi Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu obejmuje trzy stopnie.
Do leków I rzutu zaliczane są pregabalina, gabapentyna, inhibitory wychwytu serotoniny i noradrenaliny czy lidokaina w postaci plastrów. Leki II rzutu obejmują opioidy i tramadol, a III rzutu leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe czy kapsaicynę. Skuteczne leczenie przeciwbólowe w tego typu przypadkach jest kluczowe i pozwala na podejmowanie działań terapeutycznych ukierunkowanych na efektywne oczyszczanie rany [25].
Nieodzownym elementem opieki nad pacjentem z raną przewlekłą jest kontrola stanu odżywienia i ewentualna fortyfikacja. Właściwe odżywienie i nawodnienie ma fundamentalne znaczenie w procesie leczenia [26]. Niewątpliwie wpływa ono na możliwość zachodzenia procesów fizjologicznego gojenia i prawidłowego funkcjonowania układu immunologicznego jako całości. Kolejną bardzo ważną kwestią jest wywiad z pacjentem bądź osobami bliskimi na temat diety, jakości i ilości przyjmowanych posiłków [27]. Dodatkowo obligatoryjnie należy dokonać oceny stanu odżywienia za pomocą badań laboratoryjnych krwi – poziomu albumin, prealbuminy, białka ostrej fazy (CRP) i kreatyniny w surowicy.
Zastosowanie w tym przypadku metod debridementu, koncepcji zarządzania raną oraz dobór opatrunków aktywnych wg wytycznych, jak również preferencji i komfortu pacjenta dały pozytywny skutek terapeutyczny. Dzięki działaniom podjętym przez zespół interdyscyplinarny osiągnięto powrót fizjologicznych procesów gojenia rany.

Wnioski

Proces leczenia rany powstałej na skutek uszkodzenia poradiacyjnego jest długi i narażony na potencjalne powikłania gojenia związane z zaburzeniami fizjologicznych procesów regeneracyjnych i przewlekłego stanu zapalnego. Wdrażanie innowacyjnych metod leczenia ran zmniejsza ryzyko infekcji, jak również pozwala na opanowanie dolegliwości bólowych. Ponadto wywiera pozytywny wpływ na poprawę jakości życia, co aktywizuje pacjenta do uczestnictwa w procesie leczenia.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo