Postępowanie terapeutyczne w alergicznym nieżycie nosa

Podstawy terapii w alergicznym nieżycie nosa

Podstawą racjonalnego postępowania w alergicznym nieżycie nosa (ANN) stało się poznanie etiologii, patogenezy i symptomatologii tej choroby. Dotyczy to szczególnie zrozumienia mechanizmów głównych objawów u danego chorego, co pozwala na precyzyjny dobór właściwej opcji terapeutycznej. Obecnie wyróżnia się cztery zasadnicze sposoby postępowania u chorych na ANN, które często należy realizować jednocześnie (ryc. 1.):

1) edukacja chorych (w przypadku dzieci także ich opiekunów),

2) karencja alergenowa i unikanie czynników drażniących,

3) farmakoterapia,

4) immunoterapia alergenowa [1–4].

Zasady postępowania były szczegółowo przedstawiane w dokumentach ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma). Pierwsze opracowanie tego typu ukazało się w 2001 roku, jego istotna nowelizacja w 2008 roku, a najnowszy raport ARIA opublikowano pod koniec 2010 roku [5]. Innym ważnym przewodnikiem kładącym nacisk na praktyczne zasady diagnostyki oraz terapii ANN i innych nieżytów nosa jest amerykański dokument z 2008 roku [3].

Edukacja

Edukacja pacjenta, a w przypadku małych dzieci także ich opiekunów, jest krytycznym elementem w strategii postępowania z chorym na ANN. Stanowi podstawę postępowania niefarmakologicznego. Powinna być rozpoczęta przy pierwszej wizycie i kontynuowana podczas kolejnych spotkań z chorym [3]. Od właściwie przeprowadzonej edukacji zależy compliance chorego, prawidłowa aplikacja leków donosowych (szczególnie istotna ze względu na konieczność codziennego, przewlekłego podawania), skuteczność terapii i zmniej­szenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych stosowanych leków [2, 6]. Błędy w technice aplikacji leków donosowych są bowiem częstą przyczyną niepowodzeń terapeutycznych.

Karencja alergenowa i unikanie czynników drażniących

Zawsze należy rozważyć próbę unikania kontaktu z alergenem lub zmniejszenia jego stężenia w środowisku pracy lub nauki oraz w mieszkaniu, szczególnie w odniesieniu do aeroalergenów. Dotąd nie potwierdzono jednak w wystarczającym stopniu skuteczności większości tych metod (szczególnie przy ich pojedynczym stosowaniu), dlatego też nie można jednoznacznie sformułować silnych zaleceń ich stosowania [5]. Przed wydaniem takiego zalecenia należy ocenić środowisko, w którym pacjent przebywa, i stosować kilka metod jednocześnie. Wskazane jest unikanie ekspozycji na dym tytoniowy [5]. Sposoby zapobiegania alergii przedstawiono w tabeli 1., opartej na najnowszych zaleceniach zawartych w ARIA 2010 [5, 7].

Farmakoterapia

W farmakoterapii ANN stosuje się różne grupy leków – pojedynczo lub łącząc je ze sobą – według kryteriów zalecanych przez aktualnie obowiązujące konsensusy

diagnostyczno-terapeutyczne. Do najważniejszych grup leków należą:

• glikokortykosteroidy (GKS) – donosowe (GKSd) lub doustne,

• leki blokujące receptor H1 (tzw. leki przeciwhistaminowe – LPH) – doustne, donosowe,

• kromony,

• leki antyleukotrienowe (ALTR) – u dzieci praktycznie montelukast,

• bromek ipratropium,

• -sympatykomimetyki – donosowe, doustne,

• roztwory soli,

• przeciwciała anty-IgE.

Wpływ poszczególnych grup leków na objawy ANN i towarzyszące często tej chorobie objawy oczne jest bardzo zróżnicowany, co pokazano w tabeli 2. [1, 2, 8]. Jedynie leki przeciwzapalne (GKS bardzo silnie, ALTR słabo) zmniejszają wszystkie objawy ANN i współwystępujące objawy oczne. Leki przeciwhistaminowe doustne silnie zmniejszają podstawowe objawy ANN (tzw. objawy histaminozależne), a także niektóre objawy oczne. Pozostałe grupy leków albo redukują wybiórczo tylko niektóre objawy nosowe (zwłaszcza bromek ipratropium, kromony, -sympatykomimetyki), albo nie mają wpływu na objawy oczne (LPH donosowe, roztwory soli, -sympatykomimetyki).

Podłożem objawów w każdej postaci ANN jest przewlekły proces zapalny, szczególnie nasilony w ANN całorocznym. Nawet u kilkuletnich dzieci z ANN obserwuje się nieodwracalność obturacji dróg nosowych (po lekach obkurczających śluzówkę nosa) i znamienną eozynofilię nosową, co sugeruje obecność przewlekłego zapalenia i strukturalny remodeling śluzówki nosa [9]. Dlatego też leki przeciwzapalne odgrywają podstawową rolę w terapii ANN, co skutkowało przeniesieniem akcentów z leków objawowych na leki przeciwzapalne i immunoterapię alergenową [3, 5].

Obecnie jedynie immunoterapia alergenowa (podskórna lub podjęzykowa) oraz stosowanie przeciwciał monoklonalnych anty-IgE (u dzieci > 12. roku życia) są uznanymi metodami leczenia przyczynowego ANN [2].

Leczenie objawowe ma na celu zmniejszenie lub usunięcie dolegliwości występujących u chorych na różne postacie ANN, w tym objawów ocznych. Od wielu lat wiadomo, że największe znaczenie w praktyce dla pacjentów mają LPH II generacji (doustne, donosowe, dospojówkowe) oraz leki obkurczające błonę śluzową nosa (należy pamiętać o krótkim czasie ich stosowania ze względu na możliwe działania niepożądane). Roztwory soli kuchennej (izotoniczne i hipertoniczne) są szczególnie przydatne w terapii małych dzieci ze względu na wysokie bezpieczeństwo, dobrą tolerancję i szeroką dostępność.

Dobór określonych opcji farmakologicznych dla danego chorego zależy w największym stopniu od postaci i ciężkości klinicznej ANN, wieku chorego (rejestracja danego preparatu), dostępności leku na rynku oraz jego ceny. Innym ważnym elementem w strategii doboru terapii jest akceptacja i satysfakcja z określonego postępowania ze strony pacjenta (szczególnie istotne u młodzieży), a w przypadku małych dzieci także ze strony opiekunów [4, 5, 10, 11–13].



Glikokortykosteroidy donosowe



Obecnie dostępnych jest wiele GKSd cechujących się różnymi właściwościami farmakologicznymi i klinicznymi. Są nimi: dwupropionian beklometazonu (DPB), budezonid (BUD), acetonid triamcinolonu (AT), propionian flutikazonu (PF), pirośluzan mometazonu (PM), cyklezonid (CIC) oraz najnowszy lek z tej grupy – furoinian flutikazonu (FF) [14].

Najważniejszymi cechami GKSd wpływającymi na ich efektywność kliniczną i bezpieczeństwo stosowania są: powinowactwo do receptora GKS (rGKS) (związane z „siłą” działania leku), stopień wiązania z białkami osocza, całkowity klirens systemowy, objętość dystrybucji, lipofilność oraz biodostępność systemowa (suma wartości biodostępności z przewodu pokarmowego i górnych dróg oddechowych) [15]. Wybrane właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne obecnie używanych GKSd przedstawiono w tabeli 3. [14–27]. Jak wynika z danych zamieszczonych w tabeli, najsilniejsze powinowactwo do rGKS ma FF, nieco mniejsze PM, a pozostałe leki odbiegają już znacznie od tych dwóch GKSd. Oznacza to możliwość zastosowania mniejszej dawki FF w porównaniu z PF czy BUD dla uzyskania podobnego efektu klinicznego. Badania kliniczne potwierdziły, że najmniejsza skuteczna dawka (zarejestrowana) FF wynosi 27,5 µg/puff, podczas gdy dla PF czy BUD jest ona blisko 2 razy większa (50 µg/puff).

Kolejną ważną cechą każdego GKSd jest selektywność wobec rGKS. Zdecydowanie największą selektywnością spośród obecnie dostępnych GKSd cechuje się FF, a następnie PF i PM oraz BUD [20, 26]. Wysoka selektywność warunkuje niskie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leku związanych z aktywacją innych niż rGKS receptorów steroidowych.

Innym parametrem GKSd ważnym w aspekcie bezpieczeństwa systemowego jest biodostępność całkowita leku. Składa się na nią biodostępność z górnych dróg oddechowych (głównie z nosa) oraz biodostępność z przewodu pokarmowego. Najmniejszą biodostępnością systemową spośród GKSd cechują się: CIC, PM, PF i FF. Wynosi ona od poniżej 0,1% do 2,0% dawki podanej. Pozostałe leki mają znacznie większe wartości tego parametru – od 33% do 49% dawki podanej, co silniej zwiększa ryzyko wystąpienia systemowych działań ubocznych, np. zahamowania osi podwzgórze–przysadka–nadnercza.

Wielokierunkowe działanie GKSd na przebieg procesu zapalenia alergicznego prowadzi do zahamowania wczesnej (słabo) i przede wszystkim późnej (bardzo silnie) reakcji alergicznej toczącej się w błonie śluzowej nosa. Glikokortykosteroidy donosowe stanowią obecnie grupę najsilniejszych leków w leczeniu ANN u dzieci i dorosłych, a także najsilniejszych leków przeciwzapalnych. Przekłada się to na bardzo silną redukcję podstawowych objawów klinicznych ANN, poprawę w odczuwaniu zapachów, spadek oporów nosa, wzrost przepływów nosowych, poprawę jakości życia chorych na ANN, szczególnie pyłkowy (sezonowy) [1, 2, 28–34].

Należy jednak pamiętać, że GKSd nie są efektywne klinicznie u wszystkich chorych na ANN. W ostatnio wykonanym badaniu wykazano, że leki te stosowane przez

3 miesiące dają poprawę kliniczną u 79% chorych, a liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby uzyskać efekt u jednej osoby (number need to treat – NNT) wynosiła 1,26 [35]. Jedynie u 24% badanych doszło do ustąpienia wszystkich objawów ANN (NNT = 4,0).

Już od połowy lat 80. ubiegłego stulecia sugerowano możliwość redukcji objawów ocznych u chorych z sezonowym (pyłkowym) alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa i spojówek (rhinoconjunctivitis) po donosowym podaniu GKS [36]. Prawdopodobnie wszystkie GKSd wykazują takie właściwości w różnym stopniu (tzw. efekt klasy), choć mechanizmy tego wpływu są nie do końca znane [37].

Aktualna pozycja GKSd w terapii ANN została ustalona przez ekspertów opracowujących dokument ARIA 2010 [5]. W przypadku dzieci autorzy tego dokumentu sugerują stosowanie GKSd zamiast doustnych LPH w terapii sezonowego ANN (zalecenie słabe – bardzo niska jakość danych) oraz w leczeniu całorocznego ANN (zalecenie słabe – niska jakość danych). Należy jednak pamiętać, że zalecenie to przypisuje stosunkowo dużą wagę prawdopodobnie większej skuteczności GKSd oraz wysokiemu bezpieczeństwu najnowszych GKSd (FF, MF). U części chorych zdecydowanie preferujących przyjmowanie leków doustnie, a nie donosowo, racjonalny może być inny wybór. Także GKSd są zalecane zamiast LPH donosowych w terapii wszystkich postaci ANN (zalecenie silne – wysoka jakość danych).

Według zaleceń zawartych w dokumencie ARIA 2008 oraz obowiązujących zaleceń Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) u dzieci należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę leku i w przypadku większości dostępnych preparatów lek podawać raz na dobę [2, 38].

Najczęstszym działaniem niepożądanym GKSd są lokalne efekty uboczne związane głównie z podrażnieniem śluzówki nosa (pieczenie w nosie, podrażnienie nosa, krwawienie z nosa, suchość w nosie, ból gardła i kichanie). Występują one u 5–15% chorych, mają najczęściej charakter łagodny i często przemijają bez dodatkowych działań [3].

Najważniejszymi ubocznymi skutkami systemowymi mogącymi pojawić się podczas przewlekłego stosowania GKSd u dzieci są zahamowanie tempa wzrastania oraz supresja osi podwzgórze–przysadka–nadnercza (PPN).

Analiza najważniejszych badań wskazuje ogólnie na brak wpływu różnych GKSd na wzrastanie dzieci leczonych z powodu przewlekłego ANN [39–44]. W przypadku AT nawet po 2 latach terapii nie stwierdzano istotnego spowolnienia procesu wzrastania dzieci [45]. Jedynie w dwóch badaniach zaobserwowano niekorzystny wpływ takiego leczenia. W jednym krótkoterminowym badaniu u dzieci leczonych BUD wykazano zahamowanie wzrastania kończyn dolnych oceniane metodą knemometryczną [46]. W kolejnym trwającym 12 miesięcy badaniu z DPB podawanym 2 razy na dobę w grupie dzieci w wieku 6–9 lat wykazano zahamowanie wzrastania metodą stadiometryczną [47].

Supresję osi PPN stwierdzano w kilku badaniach prowadzonych w grupie zdrowych ochotników po donosowej aplikacji GKS (DPB, BUD, FM, PF) w dawce  200 µg [48]. Taki efekt zanotowano tylko w jednym badaniu u dzieci [49]. Objawy dotyczące narządu wzroku (zaćma, jaskra), choć opisywane w pojedynczych przypadkach u chorych leczonych GKSd (często DPB) [50], nie znalazły potwierdzenia w metaanalizie przeprowadzonej przez Derby i Maler [51].

Podsumowując – większość nowoczesnych GKSd cechuje bardzo wysoki profil bezpieczeństwa systemowego i lokalnego. W przypadku terapii ANN u dzieci powinno się jednak wybierać leki o najmniejszej biodostępności całkowitej i podawać je raz na dobę w postaci roztworu wodnego w aerozolu. U dzieci nie powinno się stosować donosowo DPB ze względu na jego dużą biodostępność systemową i udokumentowany niekorzystny wpływ na tempo wzrastania. Wyniki dostępnych badań wskazują, że nie ma potrzeby oceniania funkcji osi PPN u dzieci leczonych przewlekle GKSd [48]. Powinno się natomiast monitorować co 4–6 miesięcy proces wzrastania, szczególnie u dzieci leczonych przez wiele lat łącznie GKSd i GKS wziewnymi [52].



Leki przeciwhistaminowe



Leczenie objawowe ma na celu zmniejszenie lub usunięcie dolegliwości występujących u chorych na różne postacie ANN, w tym objawów ocznych. Największe znaczenie w praktyce mają leki przeciwhistaminowe (LPH) z grupy antagonistów receptora H1 II generacji (doustne, donosowe, dospojówkowe). Choć od blisko 2 lat GKSd stanowią pierwszą linię terapii ANN, to LPH nadal pozostają podstawowymi lekami stosowanymi u dzieci i dorosłych w tej chorobie [3, 5].

Do LPH II generacji zalicza się (w kolejności alfabetycznej): azelastynę (donosowo), bilastynę, cetyryzynę, dezloratadynę, ebastynę, emedastynę (doocznie), feksofenadynę, lewocetyryzynę, lewokabastynę (donosowo), loratadynę, mizolastynę, olopatadynę (doocznie) i rupatadynę [53–55]. Najważniejszymi cechami farmakologicznymi i klinicznymi LPH II generacji ważnymi w codziennej praktyce są:

• wysoka selektywność wobec receptora H1,

• brak działania cholinergicznego, serotonicznego i mus­karynowego,

• działanie przeciwzapalne i immunomodulujące poprzez wpływ na składowe komórkowe zapalenia alergicz­nego,

• hamowanie zarówno IgE-zależnej, jak i IgE-niezależnej reakcji alergicznej,

• blokada objawów zarówno wczesnej (silnie), jak i późnej fazy zapalnoalergicznej (słabiej),

• szybki początek działania (od 20 minut do 2 godzin po podaniu doustnym, do 15 minut po podaniu donosowym lub dospojówkowym),

• długi biologiczny okres półtrwania (większość leków u dorosłych i dzieci  6 lat stosuje się raz na dobę, u dzieci < 6. roku życia niektóre leki należy podawać

2 razy na dobę),

• bardzo słabe lub całkowity brak przenikania przez barierę krew–mózg (brak senności),

• brak tachyfilaksji,

• wysoka skuteczność kliniczna w terapii wszystkich postaci ANN u dzieci i dorosłych,

• korzystny wpływ na objawy kloniczne pokrzywek, atopowego zapalenia skóry, obrzęku naczynioruchowego, różnych postaci wyprysku i anafilaksji [2, 3, 54–60].

W tabeli 4. zestawiono właściwości najważniejszych LPH II generacji podawanych doustnie, dostępnych w Polsce [61–64].

Najważniejsze zalecenia dotyczące stosowania LPH

II ge­neracji zawarte w ARIA 2010 zebrano poniżej [5].

1. Należy stosować doustne LPH II generacji (np. cetyryzyna, lewocetyryzyna, loratadyna, dezloratadyna, fekso­fenadyna), które nie powodują sedacji i nie wchodzą w interakcję z cytochromem P450 (zalecenie silne – niska jakość danych). Autorzy sugerują też stosowanie doustnych LPH nowej generacji powodujących niewielką sedację i/lub wchodzących w interakcję z cytochromem P450 (zalecenie słabe – niska jakość danych).

2. Należy stosować LPH II generacji zamiast leków I generacji (zalecenie silne – niska jakość danych).

3. Niemowlętom i dzieciom z atopowym zapaleniem skóry i/lub obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku alergii lub astmy (duże ryzyko rozwoju astmy) nie należy podawać doustnych LPH z grupy antagonistów receptora H1 w celu zapobiegania wystąpieniu świszczącego oddechu i astmy (zalecenie słabe – bardzo niska jakość danych).

4. Można stosować donosowe LPH w leczeniu ANN sezonowego u dorosłych oraz dzieci (odpowiednio: zalecenie słabe – niska jakość danych, oraz zalecenie słabe – bardzo niska jakość danych). Dzieciom i dorosłym z ANN całorocznym nie należy jednak przepisywać tych leków do czasu zgromadzenia większej liczby danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa takiego postępowania (zalecenie słabe – bardzo niska jakość danych).

5. Należy stosować doustne LPH nowej generacji zamiast donosowych LPH u dorosłych chorych na ANN sezonowy i całoroczny (zalecenie słabe – średnia jakość danych, oraz zalecenie słabe – bardzo niska jakość danych). Podobne zalecenie dotyczy dzieci chorych na ANN sezonowy lub całoroczny (zalecenie słabe – bardzo niska jakość danych).



Inne leki



Leki antyleukotrienowe



Od blisko 30 lat wiadomo, że leukotrieny cysteinylowe (cysLTs) mają istotny udział w patogenezie, wczesnej oraz późnej fazie zapalenia alergicznego błony śluzowej nosa [65, 66]. Stąd też leki antyleukotrienowe (ALTR, w Polsce montelukast) są kolejną ważną grupą leków przeciwzapalnych, które można zastosować w terapii ANN, szczególnie u chorych z głównymi objawami w postaci zatkania nosa i wycieku wodnistego z nosa. Po początkowym dużym zainteresowaniu i optymistycznym podejściu do tej grupy leków raport ARIA 2010 wyraźnie wskazał ich miejsce w terapii chorych na ANN [5].

Po pierwsze, autorzy raportu sugerują stosowanie ALTR u dorosłych i dzieci chorych na ANN sezonowy oraz u dzieci w wieku przedszkolnym z ANN całorocznym (zalecenie słabe – wysoka jakość danych). Jednocześnie wskazują, aby dorosłym chorym na ANN całoroczny lekarze nie przepisywali ALTR (zalecenie słabe – wysoka jakość danych). W kolejnym zaleceniu sugeruje się stosowanie doustnych LPH zamiast ALTR u chorych na ANN sezonowy oraz u dzieci w wieku przedszkolnym z ANN całorocznym (odpowiednio: zalecenie słabe – średnia jakość danych, oraz zalecenie słabe – niska jakość danych).

Szczególne korzyści z terapii ALTR (montelukast) mogą odnieść chorzy na ANN z towarzyszącą astmą.



Kromony



Kromony (kromoglikan dwusodowy i nedokromil sodu) w postaci donosowej odgrywają niewielką i malejącą rolę w leczeniu ANN. Uzasadnieniem ich wykorzystania w terapii chorób alergicznych było działanie stabilizujące błonę komórkową mastocytów, a tym samym zapobieganie uwalnianiu mediatorów reakcji alergicznej po prowokacji zarówno swoistej, jak i nieswoistej [67]. Zbiorcza analiza badań przeprowadzonych w przebiegu ANN wskazuje na możliwość uzyskania poprawy klinicznej i lepszą niż w astmie skuteczność kliniczną [68]. Jest ona jednak znacznie mniejsza niż innych leków przeciwzapalnych, a ponadto bardziej uciążliwa dla chorego (konieczność podawania leku kilka razy w ciągu doby) [2]. W najnowszym dokumencie ARIA 2010 autorzy sugerują stosowanie kromonów donosowo w terapii ANN, choć jest to zalecenie słabe, przy średniej jakości danych [5].



Bromek ipratropium



Bromek ipratropium podawany donosowo (w stężeniu 0,03–0,06%) od wielu lat jest stosowany w terapii różnych postaci nieżytów nosa, w tym ANN. Jako preparat antycholinergiczny działa poprzez zapobieganie zwiększeniu wewnątrzkomórkowego stężenia cyklicznego guanozynomonofosforanu. Ograniczając sekrecję gruczołową, skutecznie hamuje wyciek wydzieliny z nosa [69]. Jest jednak mało prawdopodobne, aby wpływał korzystnie na inne objawy ANN [70]. Dokument ARIA 2010 sugeruje stosowanie bromku ipratropium donosowo u chorych na całoroczny ANN w celu opanowania wycieku wydzieliny z nosa [5], jest to jednak zalecenie słabe, przy średniej jakości danych. Połączenie donosowej postaci bromku ipratropium z GKSd jest bardziej skuteczne niż podawanie pojedynczych leków [3]. W Polsce dostępny jest jedynie w połączeniu z ksylometazoliną.



Roztwory soli



Od wielu lat w terapii ANN używa się izotonicznych i hipertonicznych roztworów soli [3]. Zarówno stosowane pojedynczo, jak i w połączeniu z innymi lekami łagodzą w słabym lub umiarkowanym stopniu wiele objawów ANN oraz poprawiają jakość życia chorych.

Rozważa się kilka mechanizmów wyjaśniających efekty kliniczne tej grupy leków, takie jak: poprawa oczyszczania śluzowo-rzęskowego, nasilenie pracy rzęsek, usuwanie antygenu i/lub mediatorów zapalnych oraz ochronny wpływ na śluzówkę nosa i zatok przynosowych. Leki zazwyczaj są bardzo dobrze tolerowane, a ich koszt jest stosunkowo mały [3].



Przeciwciała anty-IgE



Przeciwciała anty-IgE są rekombinowanymi, humanizowanymi przeciwciałami monoklonalnymi anty-IgE dostępnymi w terapii ANN w postaci preparatu o nazwie omalizumab. Przeciwciało to wiąże wolno krążące we krwi IgE, uniemożliwiając ich wiązanie z receptorami zlokalizowanymi na mastocytach i bazofilach. Zmniejsza ponadto ekspresję receptorów o wysokim powinowactwie do IgE [71, 72]. Klinicznie przekłada się to na zmniejszenie nasilenia objawów i poprawę jakości życia chorych [73, 74]. Wraz ze zwiększeniem liczby chorych poddawanych tej terapii (głównie z astmą) odnotowano działania niepożądane (reakcje anafilaktyczne, zaburzenia w obrębie układu krążenia). Niewątpliwą przeszkodą w upowszechnieniu tej bardzo specyficznej i etiotropowej terapii jest jej wysoki koszt [75].



Leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa



Leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa powodują skurcz naczyń krwionośnych przez wpływ na receptory -adrenergiczne. Najczęściej stosuje się: oksymetazolinę, ksylometazolinę, nafazolinę, fenylefrynę, efedrynę czy pseudoefedrynę [14]. Mogą być podawane donosowo lub doustnie. Mają liczne zalety, ale też wady, szczególnie podczas przewlekłego podawania. Cechują się szybkim (5–15 minut), ale krótkim działaniem (4–8 godzin) i kontrolują dobrze jedynie zatkanie nosa. Krótkotrwałe stosowanie leków z tej grupy nie prowadzi do zmian czynnościowych lub anatomicznych, to jest uczucia pieczenia lub kłucia w nosie, wysychania lub owrzodzenia błony śluzowej nosa czy perforacji przegrody nosa [14]. Leki z tej grupy można stosować w leczeniu ANN nie dłużej niż

5–10 dni, zachowując ostrożność u niemowląt z uwagi na wąski zakres stężeń terapeutycznych i duże ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych (drażliwość, drżenia, bezsenność, tachykardia) [3]. Przy stosowaniu krótszym niż 10 dni rzadko dochodzi do zmniejszenia odpowiedzi na leczenie (rozwoju tolerancji) i wystąpienia obrzęku błony śluzowej nosa z powodu reakcji

z odbicia (przewlekły obrzęk). Długotrwałe stosowanie

(> 10 dni) może natomiast prowadzić do tachyfilaksji, powodować reaktywny („z odbicia”) obrzęk błony śluzowej i polekowy nieżyt nosa [1, 3]. Leki te są dopuszczone do stosowania w monoterapii jedynie w ANN okresowym o łagodnym przebiegu (jako leki PRN) [2].

Najnowsze zalecenia zawarte w ARIA 2010 wskazują, aby u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym nie stosować regularnie donosowo ani doustnie leków obkurczających naczynia błony śluzowej nosa [5].



Metody niekonwencjonalne



Terapie niekonwencjonalne, takie jak: homeopatia, akupunktura, ziołolecznictwo, fototerapia i inne metody fizykalne, nie powinny być stosowane w przebiegu ANN [3, 5, 76].

Aktualne algorytmy terapeutyczne

Aktualne wytyczne i algorytmy terapeutyczne dotyczące postępowania w ANN zawiera dokument ARIA opublikowany w 2008 roku [2] i znowelizowany w 2010 roku [5]. Ta ostatnia wersja ARIA podaje w sposób systematyczny, jednoznaczny, przejrzysty i praktyczny zalecenia dotyczące leczenia tego schorzenia na podstawie najlepszych aktualnych danych naukowych, zgodnie z metodologią GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), które omówiono wyżej przy każdej grupie leków [12, 13].

Zasady terapii ANN są podobne u dorosłych i dzieci. Należy zwrócić większą uwagę na bezpieczeństwo terapii u dzieci [2]. Na rycinie 2. przedstawiono aktualny algorytm postępowania terapeutycznego w ANN [2].

Podsumowanie

Postępowanie w ANN powinno być kompleksowe. Składa się na nie edukacja chorego (w przypadku małych dzieci także ich opiekunów), karencja alergenowa i unikanie czynników drażniących oraz wielostopniowa farmakoterapia, a w wybranych przypadkach immunoterapia alergenowa. Wybór określonej opcji farmakologicznej zależy od postaci i ciężkości klinicznej ANN, wieku chorego, dostępności danego leku na rynku, jego ceny i akceptacji przez chorego. U dzieci zasady farmakoterapii są podobne do obowiązujących u dorosłych, ale należy zwrócić większą uwagę na bezpieczeństwo terapii.

Piśmiennictwo

 1. Cauwenberge P, Bachert C, Passlacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55: 116-34.

 2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86: S8-160.

 3. Wallace DV, Dykewicz MS. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: S1-84.

 4. Blaiss M. Current concepts and therapeutic strategies for allergic rhinitis in school-age children. Clin Ther 2004; 26: 1876-89.

 5. Brożek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 466-76.

 6. White P, Smith H, Webley F, et al. A survey of the quality of information leaflets on hayfever available from general practices and community pharmacies. Clin Exp Allergy 2004; 34: 1438-43.

 7. International Consensus Report on Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994; 49 (Suppl 19): 1-34.

 8. Chawes BLK, Kreiner-Miller E, Bisgaard H. Objective assessments of allergic and nonallergic rhinitis in young children. Allergy 2009; 64: 1547-53.

 9. Prenner BM, Schenkel E. Allergic rhinitis: treatment based on patient profiles. Am J Med 2006; 119: 230-7.

10. Marple BF, Fornadley JA, Patel AA, et al. Keys to successful management of patient with allergic rhinitis: focus on patent confidence, compliance, and satisfaction. Otolaryng Head Neck Surg 2007; 136: S107-24.

11. Costa DJ, Bousquet PJ, Ryan D, et al. Guidelines for allergic rhinitis need to be used in primary care. Prim Care Respi J 2009; 18: 250-7.

12. Brożek JL, Baena-Cagnani CE, Bonini S, et al. Methodology for development of the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma guideline 2008 update. Allergy 2008; 63: 38-46.

13. Emeryk A, Bartkowiak-Emeryk M, Bręborowicz A. Postępowanie w alergicznym nieżycie nosa u dzieci. W: Alergiczny nieżyt nosa u dzieci. Emeryk A (red.). Termedia, Poznań 2011; 134-49.

14. Kmiecik-Grudzień J, Pirożyński M. Produkty lecznicze zarejestrowane w Polsce do stosowania w terapii alergicznego nieżytu nosa. W: Alergiczny nieżyt nosa u dzieci. Emeryk A (red.). Termedia, Poznań 2011; 271-83.

15. Daley-Yates PT, Richards DH. Pharmacokinetics and pharmacodynamic relation-ships for intranasal corticosteroids.

J Allergy Clin Immunol 2001; 107: S313.

16. Valotis A, Hoggler P. Human receptor kinetics and tissue affinity of the enhanced affinity glucocorticoid fluticasone furoate (GW 685698X). XXV Congress of EAACI, Vienna, Austria, June 10-14, 2006. Abstract 780.

17. Winkler J, Hochhaus G, Derendorf H. How the lung handles drugs: pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled corticosteroids. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 356-63.

18. Daley-Yates PT, Price AC, Sisson JR, et al. Beclomethasone dipropionate: absolute bioavailability, pharmacokinetics

and metabolism following intravenous, oral, intranasal and inhaled administration in man. Br J Clin Pharmac 2001; 51: 400-9.

19. Rohatagi S, Arya V, Zech K, et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of ciclesonide. J Clin Pharmacol 2003; 43: 365-78.

20. Derendorf H. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of inhaled corticosteroids in relation to efficacy and safety. Respir Med 1997; 91 (Suppl. A): 22-8.

21. Derendorf H, Gunther H, Mollmann H, et al. Systemic disposition and effects of inhaled corticosteroids. In: Inhaled steroids in asthma – optimizing effects in the airways. Schleimer RP, O’Byrne PM, Szefler SJ, et al. (eds.). Marcel Decker Inc., New York 2002; 247-70.

22. Nasonex. Charakterystyka produktu leczniczego. Schering-Plough Central East S.A., 2008.

23. Rhinocort Aqua (package insert). Wilmington, DE: AstraZeneca LP, 2004.

24. Nasarel (package insert). Miami, FL: Ivax Labolatories Inc., 2002.

25. Johnson M. Development of fluticasone propionate and comparison with other inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: S434-9.

26. Salter M, Biggadike K, Matthews JL, et al. Pharmacological properties of the enhanced-affinity glucocorticoid fluticasone furoate in vitro and in an in vivo model of respiratory inflammatory disease. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007; 293: 660-7.

27. Corren J. Intranasal corticosteroids for allergic rhinitis: how do different agents compare? J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 144-9.

28. Mygind N, Nielsen LP, Hoffmann HJ, et al. Mode of action of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (1 Suppl): 16-25.

29. Juniper EF, Howland WC, Roberts NB, et al. Measuring quality of life in children with rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: 163-70.

30. Ostinelli J, Bousquet J; French Rhinocort Study Group. Effect of nasal steroids on general quality of life in seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: S243.

31. Emeryk A, Górnicka G, Żywicka G. Propionian flutikazonu (Flixonase) w terapii pyłkowego nieżytu nosa u dzieci. Post Aerozoloter 1995; 3: 7-14.

32. Meltzer EO, Gallet CL, Jalowayski AA, et al. Triamcinolone acetonide and fluticasone propionate aqueous nasal sprays significantly improve nasal airflow in patients with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2004; 25: 53-8.

33. Fokkens WJ, Cserhati E, Lopes dos Santos JM, et al. Budesonide aqueous nasal spray is effective treatment in children with perennial allergic rhinitis, with an onset of action within 12 hours. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89:

279-84.

34. Modrzyński M, Zawisza E, Mazurek H. The influence of medical treatment of the perennial allergic rhinitis on the adenoid size in children. Otolaryngol Pol 2006; 60: 543-50.

35. Scadding G, Erkan AN, Chau H, et al. Audit of nasal steroid use and effectiveness in a rhinitis clinic. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2010; 10: 87-90.

36. Harris MG, Anderson PB, Gibson GL, et al. A comparison of an aqueous and a pressurized nasal spray of beclomethasone dipropionate in the management of seasonal rhinitis. Pharmatherapeutica 1984; 3: 623-5.

37. Naclerio R. Intranasal corticosteroids reduce ocular symptoms associated with allergic rhinitis. Otolaryng Head Neck Surg 2008; 138: 129-39.

38. www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/ANS00922.html; accessed August 2010.

39. Möller C, Ahlström H, Henricson KA, et al. Safety of nasal budesonide in the long-term treatment of children with perennial rhinitis. Clin Exp Allergy 2003; 33: 816-22.

40. Allen DB, Meltzer EO, Lemanske Jr RF, et al. No growth suppression in children treated with the maximum recommended dose of fluticasone propionate aqueous nasal spray for one year. Allergy Asthma Proc 2002; 23: 407-13.

41. Murphy K, Uryniak T, Simpson B, et al. Growth velocity in children with perennial allergic rhinitis treated with budesonide aqueous nasal spray. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: 723-30.

42. Gradman J, Caldwell MF, Wolthers OD. A 2-week, crossover study to investigate the effect of fluticasone furoate nasal spray on short-term growth in children with allergic rhinitis. Clin Ther 2007; 29: 1738-47.

43. Schenkel EJ, Skoner DB, Bronsky EA, et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics 2000; 105: e22.

44. Weinstein S, Qaqundah P, Georges G, et al. Efficacy and safety of triamcinolone acetonide aqueous nasal spray in children aged 2 to 5 years with perennial allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study with an open-label extension. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 102: 339-47.

45. Skoner DP, Gentile DA, Doyle WJ. Effect on growth of long-term treatment with intranasal triamcinolone acetonide aqueous in children with allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101: 431-6.

46. Wolthers OD, Pedersen S. Short-term growth in children with rhinitis treated with oral antihistamine, depot and intranasal glucocorticosteroids. Acta Pediatr 1993; 82: 635-40.

47. Skoner D, Rachelefsky GS, Meltzer EO, et al. Detection of growth suppression in children during treatment with intranasal beclomethasone dipropionate. Pediatrics 2000; 105: 1-7.

48. Bruni FM, De Luca G, Venturoli V, et al. Intranasal corticosteroids and adrenal suppression. Neuroimmunomodulation 2009; 16: 353-62.

49. Skoner DP, Gentile D, Angelini B, et al. The effects of intranasal triamcinolone acetonide and intranasal fluticasone propionate on short-term bone growth and HPA axis in children with allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: 56-62.

50. Opatowsky L, Feldman RM, Gross R, et al. Intraocular pressure elevation associated with inhalation and nasal corticosteroids. Ophtalmology 1995; 102: 177-9.

51. Derby L, Maler WC. Risk of cataract among users of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 912-6.

52. Allen DB. Systemic effects of intranasal steroids: an endocrinologist's perspective. J Allergy Clin Immunol 2000; 106

(4 Suppl): 179-90.

53. Tarchalska-Kryńska B. Leki przeciwhistaminowe – farmakodynamika i farmakokinetyka. W: Leki przeciwhistaminowe. Zastosowanie w praktyce medycznej. Górski P, Grzelewska-

-Rzymowska I, Kruszewski J (red.). The UCB Institute of Allergy, Bruksela 2005; 39-63.

54. Simons FER, Simons KJ. Histamine and H1-antihistamines: Celebrating a century of progress. J Allergy Clin Immunol 2011.

55. Holgate S, Canonica G, Simons F, et al. Consensus group on new-generation antihistamines (CONGA): present status and recommendations. Clin Exp Allergy 2003; 33: 1305-24.

56. Devillier P, Roche N, Faisy C. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of desloratadine, fexofenadine and levocetirizine. Clin Pharmacokinet 2008; 47: 217-30.

57. Jutel M, Akdis M, Akdis CA. Histamine, histamine receptors and their role in immune pathology. Clin Exp Allergy 2009; 39: 1786-800.

58. Janiec W, Folwarczna J, Kaczmarczyk-Sedlak I. Histamina

i leki przeciwhistaminowe. W: Kompendium farmakologii. Joniec W (red.). PZWL, Warszawa 2005; 243-8.

59. Kruszewski J. Leki przeciwhistaminowe w alergicznych nieżytach nosa. Otolaryngol Pol 2007; 61: 522-6.

60. Emeryk A. Leki przeciwhistaminowe u dzieci. Alergia 2010; 2: 11-4.

61. Emeryk A, Bartkowiak-Emeryk M, Pirożyński M i wsp. Farmakoterapia alergicznego nieżytu nosa. W: Alergiczny nieżyt nosa u dzieci. Emeryk A (red.). Termedia, Poznań 2011; 151-220.

62. Rupafin – Charakterystyka produktu leczniczego. ES/H/0105/ 001/R/02. Dane firmy Nycomed. Pobrano 07.01.2012.

63. Picado C. Rupatadine: pharmacological profile and its use in the treatment of allergic disorders. Expert Opin Pharmacother 2006; 7: 1989-2001.

64. Katiyar S, Prakash S. Pharmacological profile, efficacy and safety of rupatadine in allergic rhinitis. Prim Care Respir J 2009; 18: 57-68.

65. Creticos PS, Peters SP, Adkinson F, et al. Peptide leukotriene release after antigen challenge in patients sensitive to ragweed. N Engl J Med 1984; 310: 1626-30.

66. Haberal I, Corey JP. The role of leukotrienes in nasal allergy. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 274-9.

67. Edwards AM. Sodium cromoglycate (Intal®) as an anti-inflammatory agent for the treatment of chronic asthma. Clin Exp Allergy 1994; 24: 612-23.

68. Ratner PH, Ehrlich PM, Fineman SM, et al. Use of intranasal cromolyn sodium for allergic rhinitis. Mayo Clin Proc 2002; 77: 350-4.

69. Wood CC, Fireman P, Grossman J, et al. Product characteristics and pharmacokinetics of intranasal ipratropium bromide. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 1111-6.

70. Kim KT, Kerwin E, Landwehr L, et al. Use of 0.06% ipratropium bromide nasal spray in children aged 2 to 5 years with rhinorrhea due to a common cold or allergies. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94: 73-9.

71. Holgate S, Casale T, Wenzel S, et al. The anti-inflammatory effects of omalizumab confirm the central role of IgE in allergic inflammation. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 459-65.

72. Beck LA, Marcotte GV, MacGlashan D, et al. Omalizumab-induced reductions in mast cell Fc-epsilon RI expression and function. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 527-30.

73. Casale TB, Condemi J, LaForce C, et al. Effect of omalizumab on symptoms of seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 2956-67.

74. Kaliner MA. Omalizumab and the treatment of allergic rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 2004; 4: 237-44.

75. Vichyanond P. Omalizumab in allergic diseases, a recent review. Asian Pac J Allergy Immunol 2011; 29: 209-19.

76. Passalacqua G, Bousquet PJ, Kai-Hakon C, et al. ARIA update: systematic review of complementary and alternative medicine for rhinitis and asthma. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 1054-62.