Wstęp
Choroby serca i naczyń (ang. cardiovascular disesases – CVD) wśród kobiet, będące w ostatnich latach coraz częstszym tematem dyskusji, stały się jednym z wiodących problemów badawczych zdrowia publicznego i kardiologii głównie z powodów epidemiologicznych, a nie w ramach doraźnej popularyzacji modnych koncepcji medycznych czy też społecznych [1]. W Polsce z przyczyn sercowo-naczyniowych umiera ok. 57% kobiet i 48% mężczyzn. W Europie wartości odsetkowe wynoszą odpowiednio 56% i 43% [2]. Warto w tym miejscu podkreślić, że jednocześnie ok. 3% kobiet w Europie umiera z powodu raka piersi. Podobne statystyki przyczyn umieralności dotyczą kobiet zamieszkujących Stany Zjednoczone [3]. Zawał serca, udar mózgu i inne choroby układu krążenia są w Polsce również główną przyczyną umieralności przedwczesnej. W 2001 r. wśród osób w wieku produkcyjnym zmarło z ich powodu 31% mężczyzn i aż 27,5% kobiet. Nadwyżka umieralności przedwczesnej z powodu chorób układu krążenia w Polsce w stosunku do Unii Europejskiej w 1999 r. w grupie wiekowej 25–64 lat wynosiła ponad 160% wśród mężczyzn i 130% u kobiet [4].
Ciągle powszechny jest w naszym społeczeństwie, niestety, również w środowisku medycznym, pogląd, że choroby układu krążenia dotyczą głównie mężczyzn [4]. Dominuje przekonanie, że kobiety cierpią i umierają głównie z powodu chorób nowotworowych, a w szczególności raka piersi, co znajduje odzwierciedlenie w wynikach badań ankietowych analizujących świadomość najważniejszych czynników zagrażających zdrowiu w zależności od płci [5]. Jest to zgodne z informacjami często podawanymi przez środki masowego przekazu o dominującym znaczeniu raka piersi jako najważniejszej przyczyny przedwczesnej umieralności kobiet [2, 3].
Zmiany stylu życia po II wojnie światowej związane ze wzrostem gospodarczym oraz zdecydowaną poprawą stanu sanitarnego krajów rozwiniętych i opanowaniem epidemii chorób zakaźnych, doprowadziły nie tylko do wydłużenia oczekiwanego czasu życia, ale również do radykalnej zmiany przyczyn chorobowości i umieralności [2]. Lata 60. XX w. to czas szybkiego rozwoju epidemii chorób układu krążenia w krajach rozwiniętych (w Polsce istotny wzrost obserwuje się od lat 70.), pierwotnie dostrzeganej głównie wśród aktywnych zawodowo mężczyzn [6, 7]. Jak się okazało, kobiety równie często jak mężczyźni zapadają na choroby miażdżycopochodne, ale przeciętnie 10 lat później w porównaniu z mężczyznami w tej samej grupie wiekowej, a umierają z tego powodu nawet 15–20 lat później. Była to jedna z obiektywnych przyczyn przeoczenia przez środowisko medyczne – zarówno klinicystów, jak i epidemiologów oraz specjalistów zdrowia publicznego – początku wielkiej epidemii chorób serca i naczyń wśród kobiet [8]. Nie należy się więc dziwić, że znakomita większość badań epidemiologicznych, a przede wszystkim interwencyjnych w końcu XX w. dotyczyła mężczyzn w średnim wieku.
Do dziś popularne jest badanie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych wśród czterdziestoletnich mężczyzn, podczas gdy podobne badania przesiewowe wśród kobiet są ciągle rzadkością. Niewątpliwie pierwszeństwo w inicjowaniu akcji zmierzających do wzrostu świadomości społecznej o zagrożeniu zawałem serca i udarem mózgu wśród kobiet oraz wdrażaniu programów prewencyjnych oraz poprawiających jakość terapii kardiologicznej wśród kobiet należy do Amerykanek, reprezentujących zarówno pacjentki, jak i medycynę specjalistyczną [3, 9]. Kobiety w medycynie amerykańskiej mają ciągle status upośledzonej mniejszości, dlatego też podjęły pionierską w skali światowej aktywność w prewencji i zwalczaniu chorób serca i naczyń. Symbolem tej aktywności jest realizowana pod patronatem kardiologicznych towarzystw naukowych kampania Go Red, w której czerwony strój symbolizuje zaangażowanie w akcjach promujących badania przesiewowe czynników ryzyka sercowo-naczyniowego wśród kobiet, szerzenie wiedzy o wielkim zagrożeniu chorobami miażdżycopochodnymi czy też inicjatyw prowadzących do wyrównania dostępu do specjalistycznych procedur diagnostycznych i terapeutycznych dla kobiet w porównaniu z mężczyznami.
Europa włączyła się do podobnej kampanii dopiero niedawno, dzięki aktywności Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, a szczególnie liderce akcji ESC Women at Heart Initiative, prof. Sylwii Priori [10]. Rozpoczęcie realizacji tego programu doprowadziło do zaangażowania się wielu instytucji pozarządowych, rządowych i paneuropejskich w promocję prewencji i terapii chorób układu krążenia wśród kobiet. Wyrazem zaangażowania politycznego w realizację tego programu, była konferencja Women’s Health at Heart: Promoting Cardiovascular Health and Preventing Cardiovascular Disease, zorganizowana pod patronatem prezydencji austriackiej w marcu 2006 r. w Parlamencie Europejskim przez European Heart Network (EHN) i European Society of Cardiology [10].
Epidemiologia – czynniki ryzyka. Różnice związane z płcią
Mechanizmy hormonalne odgrywają niewątpliwie najważniejszą rolę w różnicach między kobietami i mężczyznami. Estrogeny poprawiają gospodarkę lipidową i funkcję śródbłonka, wykazują bezpośrednie działanie rozszerzające na naczynia wieńcowe, podnoszą wrażliwość komórek na insulinę, korzystnie wpływają na procesy krzepnięcia [11, 12]. Dlatego też kobiety rzadziej chorują na choroby sercowo-naczyniowe w wieku rozrodczym. Zmniejszenie wydzielania estrogenów w następstwie menopauzy fizjologicznej bądź po usunięciu jajników sprzyja zmianom metabolicznym określanym jako metaboliczny zespół pomenopauzalny (tab. I).
Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych są podobne u kobiet i mężczyzn. Badaniem, które przyczyniło się do precyzyjnego rozpoznania sytuacji epidemiologicznej w Polsce w tym zakresie był program NATPOL PLUS (Nadciśnienie Tętnicze w Polsce Plus Zaburzenia Lipidowe i Cukrzyca) wstępnie prezentowany w 2002 r. Okazało się, że nadciśnienie tętnicze występuje w Polsce u 8,6 mln osób; przy tym w młodszych grupach wiekowych częściej chorują mężczyźni, a w starszych kobiety [13]. W 2004 r. opublikowano wyniki wieloośrodkowego badania INTERHEART, analizującego rozkład czynników ryzyka zawału serca na podstawie reprezentatywnej próbki populacji światowej uwzględniającej płeć, wiek, pochodzenie i czynniki społeczno-ekonomiczne [14]. Wykazano w nim, że 6 czynników ryzyka (zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość brzuszna, czynniki psychospołeczne), a także 3 czynniki kardioprotekcyjne (zwiększenie spożycia warzyw i owoców, niewielkie spożycie alkoholu oraz aktywność ruchowa) odpowiadają w skali globalnej razem za 90% zawałów serca u mężczyzn i 94% u kobiet.
Badanie stężenia cholesterolu całkowitego wykazało podobne średnie wartości i częstość występowania zwiększonych wartości stężenia u kobiet i mężczyzn. Z kolei zmniejszone stężenie frakcji HDL-cholesterolu i zwiększone stężenie triglicerydów występuje znamiennie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Zespół metaboliczny w Polsce występuje u ok. 5,8 mln dorosłych mieszkańców, jednak znamiennie częściej u kobiet (22,6%) niż u mężczyzn (18%) [13]. Palenie tytoniu należy do najważniejszych czynników ryzyka chorób układu krążenia, nadal częściej palą mężczyźni, choć niebezpiecznym trendem w Polsce jest zwiększająca się liczba palących młodych kobiet. Jest to tym groźniejsze, że w tej grupie jednoczesne stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych sprzyja rozwojowi groźnych powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Ocena ryzyka
Etiologia zawału serca, niedokrwiennego udaru mózgowego i choroby tętnic obwodowych jest podobna, a wcześniejsze badania nad różnymi rodzajami interwencji terapeutycznych wykazały, że nie tylko zapobiegają one incydentom wieńcowym i konieczności rewaskularyzacji, lecz również udarom niedokrwiennym i chorobie tętnic obwodowych. Z tego powodu decyzja o podjęciu postępowania prewencyjnego powinna bazować na ocenie ryzyka któregokolwiek z wymienionych incydentów naczyniowych, a nie tylko ryzyka wystąpienia incydentów wieńcowych. Można oczekiwać, że działanie prewencyjne zmniejszy nie tylko ryzyko wieńcowe, lecz również ryzyko udaru i choroby tętnic obwodowych [2].
Chorzy z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową są z definicji osobami z dużym ryzykiem wystąpienia kolejnych incydentów naczyniowych. Z tego powodu wymagają największych zmian dotyczących stylu życia oraz właściwego leczenia farmakologicznego. Działania prewencyjne u bezobjawowych, pozornie zdrowych kobiet powinny być podejmowane na podstawie oceny całkowitego ryzyka CVD. Należy wyodrębnić osoby z największym ryzykiem i poddać je intensywnemu programowi zmian stylu życia oraz – w uzasadnionych przypadkach – leczeniu farmakologicznemu. Stworzono szereg modeli oceny ryzyka u osób bezobjawowych. Opracowano je, wykorzystując różne kombinacje czynników ryzyka oraz opierając się na analizach wieloczynnikowych w populacjach obserwowanych przez wiele lat [2].
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca stosowanie schematu oceny ryzyka opartego na modelu SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) [2]. Do jego opracowania wykorzystano dużą liczbę danych pochodzących z europejskich badań prospektywnych; system pozwala przewidywać ryzyko wystąpienia wszystkich związanych z miażdżycą powikłań kończących się zgonem, np. incydentów CVD zakończonych zgonem w ciągu 10 lat. Schemat SCORE uwzględnia następujące czynniki ryzyka: płeć, wiek, palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie tętnicze oraz stężenie cholesterolu całkowitego lub wskaźnik cholesterol całkowity/HDL. Ze względu na fakt, że schemat ten wskazuje na ryzyko incydentów zakończonych zgonem, za próg dużego ryzyka przyjęto wartość ł5% (w starszych wytycznych, odnoszących się do ryzyka wystąpienia incydentu wieńcowego, posługiwano się wartością ł20%). Kluczowym elementem tego modelu jest definicja ryzyka jako prawdopodobieństwa wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w okresie 10 lat [2].
W porównaniu z mężczyznami zachorowania i zgony z powodu chorób układu krążenia u kobiet występują o ok. 10 lat później. Od dawna wiadomo, że ryzyko ogólne (ang. global risk) w młodszych grupach wiekowych jest mniejsze u kobiet w porównaniu z mężczyznami. Dobrze to ilustruje tablica służąca do obliczania globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego HeartScore. Na ryc. 1. przedstawiono polską wersję tabeli HeartScore skalibrowaną w stosunku do krajowej sytuacji epidemiologicznej z uwzględnieniem rozpowszechnienia czynników ryzyka i umieralności sercowo-naczyniowej. HeartScore pozwala na oszacowanie ryzyka zgonu z powodów sercowo-naczyniowych w najbliższych 10 latach na podstawie bardzo prostych parametrów (wiek, płeć, palenie tytoniu, ciśnienie skurczowe i stężenie cholesterolu). Ocenia się, że wartość procentowa ryzyka odczytana z ryc. 1. (zasady zamieszczono w tab. II) odpowiada 50–70% ryzyka całkowitego szacowanego dla celów prewencji pierwotnej.
Wykazano, że zmiany czynnościowe i strukturalne przebiegające bezobjawowo, takie jak przerost lewej komory serca, obecność blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych oraz – w mniejszym stopniu – dysfunkcja śródbłonka i zaburzenia stabilności elektrycznej mięśnia serca zwiększają ryzyko chorobowości sercowo-naczyniowej. Z tego powodu zmiany te mogą być uwzględnione przy tworzeniu bardziej złożonego modelu oceny ryzyka przyszłych incydentów CVD [2].
Zasady prewencji chorób układu krążenia
Choroby układu krążenia są na ogół związane ze współistnieniem kilku czynników ryzyka [2, 16]. Z tego względu, we wczesnych latach 90. Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne i Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego postanowiły współpracować w opracowaniu wytycznych, dotyczących prewencji choroby niedokrwiennej serca, które stanowiłyby wskazówki dla praktyki klinicznej. W rezultacie powstał szereg zaleceń, opublikowanych kolejno w latach 1994, 1998, 2003 i 2006. Współpracę w opracowaniu następnych wytycznych deklarowały kolejne towarzystwa naukowe, niestety, nie ma wśród nich reprezentantów towarzystw położniczo-ginekologicznych [2].
Jak wynika z ostatniego, czwartego wydania wytycznych ESC dotyczących czynnego stosowania metod prewencji chorób układu krążenia, przesłanki skłaniające do ich wdrażania wynikają z pięciu dobrze udokumentowanych faktów przedstawionych w tab. III.
Wytyczne i stanowiska ekspertów są dokumentami mającymi na celu prezentację wszelkich istotnych zagadnień i dowodów naukowych, które mają pomagać lekarzom praktykom w rozważeniu potencjalnych korzyści i ryzyko, jakie wiążą się z konkretną metodą diagnostyczną lub leczniczą. Opracowania te powinny pomagać w podejmowaniu decyzji w codziennej praktyce klinicznej. Mnogość różnych zaleceń stawia pod znakiem zapytania ich wartość, którą w przypadku takich opracowań może gwarantować jedynie bezsporność opinii decydujących o ich kształcie. Starannego opracowania wymagają również programy dotyczące praktycznego wdrażania tych zaleceń [10]. Szczególnym celem europejskich wytycznych jest wspieranie powstawania krajowych zaleceń dotyczących prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Właściwe wdrażanie zaleceń jest możliwe jedynie pod warunkiem współpracy wielu grup specjalistów na poziomie jednego kraju, szczególnie dotyczy to wybranych grup pacjentów, np. kobiet [18, 19].
Do wielu badań przesiewowych, obserwacyjnych i interwencyjnych nie kwalifikowano kobiet, co wynikało z niedoceniana skali problemów kardiologicznych w tej grupie, czy też zakładanego, ewentualnego szkodliwego wpływu leków lub procedur w okresie rozrodczym. Nie jest to jednak wystarczającym wytłumaczeniem niedostatecznej reprezentacji płci żeńskiej w badaniach epidemiologicznych i próbach klinicznych, tym bardziej że stosunkowo często średnia wieku osób kwalifikowanych do tych badań przekraczała 60 lat [4].
Zalecenia prewencyjne w chorobach układu krążenia zarówno amerykańskie, jak i europejskie opracowywane są głównie na podstawie badań, w których kobiety były reprezentowane w niskim odsetku. Często również nie przeprowadzano dodatkowej analizy uzyskanych wyników w zależności od płci. Oczywisty wyjątek stanowią badania dotyczące gospodarki hormonalnej, zwłaszcza terapii hormonalnej wśród kobiet. Odpowiedź kobiet na procedury i leki może zależeć od odmiennego statusu hormonalnego (w wieku rozrodczym), mniejszej masy ciała, innej dystrybucji tkanki tłuszczowej, różnicy w aktywności poszczególnych enzymów czy wielkości filtracji kłębków nerkowych [19, 20].
Zasady prewencji są podobne dla kobiet i mężczyzn i opierają się głównie na zaleceniach prozdrowotnego trybu życia. Podobne dla obu płci są również zalecenia dotyczące rozpoczęcia farmakoterapii nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych, choć należy zaznaczyć, że sformułowano je głównie na podstawie badań przeprowadzonych w grupie mężczyzn w średnim wieku.
Szczególnym zagadnieniem jest ocena wskazań do stosowania terapii hormonalnej w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu krążenia u kobiet [18–20]. Zgodnie ze współczesnymi zaleceniami nie należy rozpoczynać i kontynuować terapii hormonalnej (estrogenowo-progestagenowej) w celu zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym u kobiet po menopauzie [21]. Nie należy również rozpoczynać i kontynuować innej terapii hormonalnej (np. samymi estrogenami) w tym samym celu [2].
Upłynęło prawie 50 lat od czasu, kiedy mimo braku przekonujących dowodów z badań klinicznych uznawano terapię hormonalną za jedną z najważniejszych interwencji prewencyjnych i terapeutycznych u kobiet z ryzykiem i już istniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi [4].
Nadzieje i hipotezy związane z badaniami obserwacyjnymi i przesłankami biochemiczno-fizjologicznymi były jedną z ważnych przyczyn poświęcenia zagadnieniom terapii hormonalnej większości badań prewencyjnych u kobiet.
Mimo że standardy leczenia w chorobach układu krążenia w zasadzie nie uwzględniają różnic płci, to szereg przesłanek z najnowszych badań klinicznych wyraźnie wskazuje taką potrzebę – kobiety mogą reagować odmiennie na stosowane leki i procedury interwencyjne [2].
Wiarygodne badania kliniczne prowadzone w ostatnich latach wykazały np. odmienną reakcję kobiet na stosowanie kwasu acetylosalicylowego i wynikające z tego różnice dotyczące korzyści w prewencji wtórnej choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu u obu płci (wśród kobiet niepewne korzyści w chorobie wieńcowej, natomiast znamienne po udarze mózgu – odwrotnie niż u mężczyzn).
Badania epidemiologiczne wykazują też jednoznacznie, że obok czynników biologicznych, czynniki kulturowe, ekonomiczne i socjologiczne mają istotny wpływ na globalne ryzyko sercowo-naczyniowe [2].
Priorytety i cele terapeutyczne
Założenia i cele programów prewencyjnych są najskuteczniej realizowane, gdy programy te są skierowane do osób z grup największego ryzyka. Z tego względu w zaleceniach europejskich określono priorytety dotyczące zapobiegania incydentom sercowo-naczyniowym w praktyce klinicznej (tab. IV). Zasadniczym celem określonym w wytycznych europejskich jest zmniejszenie częstości występowania pierwszych lub kolejnych incydentów związanych z chorobą niedokrwienną serca, niedokrwiennym udarem mózgowym i chorobą tętnic obwodowych. Szczególnie istotne jest zapobieganie inwalidztwu i przedwczesnym zgonom. W tym celu w wytycznych europejskich z 2006 r. podkreśla się znaczenie zmian w stylu życia, zwalczania najważniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i stosowania różnych metod farmakologicznej prewencji CVD [2].
Wszyscy palacze powinni uzyskać profesjonalną pomoc i zachętę do zaprzestania wszelkich form palenia tytoniu, szczególnie dotyczy to młodych kobiet, wśród których obserwuje się niepokojącą tendencję wzrostową w tym zakresie.
Wszyscy pacjenci powinni otrzymać fachowe porady dotyczące sposobu żywienia i wyboru właściwych produktów spożywczych oraz planowania diety w taki sposób, aby zapewniała ona możliwie najmniejszy stopień ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.
Wszyscy chorzy i osoby z grupy dużego ryzyka zachorowania powinni być objęci specjalistyczną pomocą i zachęcani do (bezpiecznego) zwiększania aktywności fizycznej do takiego poziomu, który zapewni możliwie najmniejsze ryzyko wystąpienia CVD. Celem jest wykonywanie ćwiczeń przez co najmniej pół godziny przez większość dni w tygodniu, jednak również bardziej umiarkowana aktywność fizyczna przynosi korzystne efekty. Unikanie nadwagi lub zmniejszenie istniejącej jest szczególnie ważne u chorych z CVD oraz u osób z dużym ryzykiem jej wystąpienia. Zmniejszenie masy ciała jest szczególnie zalecane u osób otyłych (BMI ł30 kg/m2) i z nadwagą (BMI ł25 i <30 kg/m2), a także w przypadkach otyłości brzusznej, definiowanej jako obwód talii >102 cm u mężczyzn i >88 cm u kobiet.
Wśród osób z dużym ryzykiem rozwoju CVD, u których utrzymują się zwiększone wartości ciśnienia SBP ł140 mm Hg i/lub DBP ł90 mm Hg, wymagane jest leczenie farmakologiczne. W takich przypadkach stosowane leczenie powinno zapewnić obniżenie ciśnienia do wartości <140/90 mm Hg. Wyższe wartości ciśnienia u osób z małym ryzykiem rozwoju CVD, u których nie stwierdza się powikłań narządowych, stanowią wskazanie do ścisłej kontroli i zalecenia zmian stylu życia. W zależności od wyboru, którego dokona chory, można też rozważyć leczenie farmakologiczne. Kontrola ciśnienia u kobiet w ciąży jest zagadnieniem, któremu poświęcone są odrębne wytyczne [2].
Zgodnie z wytycznymi stężenie cholesterolu całkowitego powinno być mniejsze niż 5 mmol/l (190 mg/dl), a cholesterolu LDL – mniejsze niż 3 mmol/l (115 mg/dl). Wśród chorych z rozpoznaną CVD i osób z cukrzycą wartości docelowe są mniejsze: cholesterol całkowity <4,5 mmol/l (175 mg/dl) i cholesterol LDL <2,5 mmol/l (100 mg/dl). Nie ustalono konkretnych wartości docelowych, dotyczących cholesterolu HDL i triglicerydów (TG). Przyjmuje się, że wskaźnikami takimi są: stężenie HDL <1,0 mmol/l (<40 mg/dl) u mężczyzn i <1,2 mmol/l (<46 mg/dl) u kobiet oraz stężenie TG na czczo >1,7 mmol/l (150 mg/dl). Jeżeli ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w okresie 10 lat wynosi ł5% lub przekroczy tę wartość podczas prognozowania ryzyka w wieku lat 60, wówczas konieczne jest oznaczenie pełnego lipidogramu i udzielenie porad dotyczących intensywnych zmian stylu życia, szczególnie zaś diety.
Wykazano, że u osób z upośledzoną tolerancją glukozy wprowadzenie zmian stylu życia pozwala zapobiec wystąpieniu cukrzycy lub opóźnić jej rozwój. Osoby z zespołem metabolicznym zwykle należą do grupy dużego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Styl życia ma istotny wpływ na większość elementów zespołu metabolicznego i dlatego w terapii główny nacisk należy położyć na fachowe poradnictwo dotyczące zmian stylu życia, w szczególności zaś na konieczność zmniejszenia masy ciała i zwiększenia aktywności fizycznej. Podwyższone ciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe i hiperglikemia (w zakresie odpowiadającym cukrzycy) mogą wymagać dodatkowo leczenia farmakologicznego, zgodnie z przedstawionymi powyżej wytycznymi.
Piśmiennictwo
1. Stramba-Badiale M, Fox KM, Priori SG, et al. Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Euro Heart J 2006; 27: 994-1005.
2. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14 Suppl 2: S1-113.
3. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation 2004; 109: 672-93.
4. Kornacewicz-Jach Z. Choroby serca u kobiet. W: Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki. Podolec P (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2007; 285-9.
5. Anson O, Paran E, Neumann L, Chernichovsky D. Gender differences in health perceptions and their predictors. Soc Sci Med 1993; 36: 419-27.
6. Lawlor DA, Ebrahim S, Davey Smith G. Sex matters: secular and geographical trends sex differences in coronary heart disease in mortality. BMJ 2001; 323: 541-5.
7. Arber S. Comparison inequalities in women’s and men’s health: Britain in the 1990. Soc Sci Med 1997; 44: 773-87.
8. van Jaarsveld CH, Sanderman R, Ranchor AV, et al. Gender-specific changes in quality of life following cardiovascular disease: a prospective study. J Clin Epidemiol 2002; 55: 1105-12.
9. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2005; 288: 321-333.
10. Women’s Health at Heart, 7 March 2006, Brussels.
11. Grodstein F, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Postmenopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 1996; 335: 453-61.
12. Grady D, Rubin SM, Petitti DB, et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992; 117: 1016-37.
13. Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski P, et al. Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. Kardiol Pol 2004; 61 (supl. IV), IV-5-IV-26.
14. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-52.
15. Lloyd-Jones DM, Dyer AR, Wang R, et al. Risk factor burden in middle age and lifetime risks for cardiovascular and non-cardiovascular death (Chicago Heart Association Detection Project in Industry). Am J Cardiol 2007; 99: 535-40.
16. Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. Br Med J (Clin Res Ed) 1981; 282: 1847-51.
17. Hobbs FD, Erhardt LR. Acceptance of guideline recommendations and perceived implementation of coronary heart disease prevention among primary care physicians in five European countries: the Reassessing European Attitudes about Cardiovascular Treatment (REACT) survey. Fam Pract 2002; 19: 596-604.
18. Paoletti R, Wenger NK. Review of the international position on women’s health and menopause: a comprehensive approach. Circulation 2003; 107: 1336-9.
19. Stramba-Badiale M, Priori SG. Gender-specific prescription for cardiovascular diseases? Euro Heart J 2005; 26: 1571-2.
20. Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trials of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998; 280: 605-13.
21. Nabulsi A, Folsom A, White A, et al. Association of hormone-replacement therapy with various cardiovascular risk factors in postmenopausal women. New Engl J Med 1993; 328: 1069-75.
