Wstęp
W ostatnim dziesięcioleciu wiedza dotycząca przyczyn zakażeń chirurgicznych po zabiegach na otwartym sercu znacznie wzrosła. Odkąd sternotomia, wykonana po raz pierwszy przez Juliena i wsp. w 1957 r., została wdrożona jako standard operacji na otwartym sercu, zapalenie śródpiersia stało się groźnym powikłaniem po operacjach kardiochirurgicznych [1]. Obecnie większość zakażeń śródpiersia jest wynikiem powikłań operacji serca [2, 3]. Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) jest ciężkim powikłaniem w kardiochirurgii, związanym ze znaczną chorobowością oraz ryzykiem zgonu. Częstość jego występowania wynosi 1,0–3,0% [4]. Niemniej w dużym stopniu zależy to od czynników ryzyka ZMO, intensywności, rodzaju zabiegu i przestrzegania rekomendowanej profilaktyki okołooperacyjnej [3, 4]. Zgodnie z definicją Amerykańskiego Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (Centers for Disease Control and Prevention – CDC, Hospital Infection Control) należy różnicować zapalenie śródpiersia od powierzchownej infekcji miejsca operowanego ze względu na odmienną patofizjologię. Definicja CDC jest najczęściej przytaczana w literaturze. Zgodnie z wytycznymi rozpoznanie zapalenia śródpiersia wymaga wystąpienia przynajmniej jednego z następujących czynników: ropna wydzielina, dodatni posiew mikrobiologiczny z krwi bądź wysięku z rany, ocena radiologiczna potwierdzająca poszerzenie śródpiersia. Ponadto konieczne jest stwierdzenie minimum jednego z następujących objawów klinicznych: gorączka > 38°C, niestabilność mostka, ból w klatce piersiowej [5]. Definicja ta nie jest anatomiczna w ścisłym tego słowa znaczeniu, ponieważ powierzchowne zakażenie miejsca operowanego z dodatnim posiewem krwi wchodzi w spektrum zapalenia śródpiersia definiowanego przez CDC (powierzchowne infekcje miejsca operowanego) [4, 6].
Pacjenci leczeni chirurgicznie ze współwystępującymi chorobami przewlekłymi, u których potwierdzono patogeny oporne na środki przeciwdrobnoustrojowe (multi-drug resistant organisms – MDRO), są szczególnie narażeni na ryzyko powikłań w obrębie miejsca operowanego [5, 7]. Stosowanie zaleceń dotyczących zapobiegania infekcjom w okresie okołooperacyjnym zmniejsza wskaźnik zachorowalności i śmiertelności związanej z tym powikłaniem [3]. Według opracowanego nowego raportu CDC zapobieganie ZMO ma coraz większe znaczenie, ponieważ liczba wykonywanych zabiegów stale rośnie. Dodatkowo oszacowano, że około połowy przypadków zakażeń można uniknąć, stosując strategie oparte na dowodach naukowych. Zalecenia obejmują również czynniki zależne i niezależne od pacjenta, na których skupiono się w niniejszym opracowaniu. Zaktualizowane wytyczne powinny być przydatne nie tylko dla pracowników ochrony zdrowia, lecz można je także wykorzystać do wyznaczenia przyszłych priorytetów badawczych [5].
działań prewencyjnych przyczynia się do ograniczenia częstości występowania zakażeń okołooperacyjnych. Opieka nad chorym leczonym kardiochirurgicznie wymaga od całego zespołu terapeutycznego czujności, dokładności i ścisłej obserwacji. Do istotnych elementów opieki pooperacyjnej należy zapobieganie potencjalnym zakażeniom. Profilaktyka i wczesna identyfikacja czynników ryzyka powikłań w obrębie mostka są niezbędne, aby usprawnić prewencję, zoptymalizować terminową interwencję i skrócić czas hospitalizacji.
Celem pracy była analiza dostępnej literatury dotyczącej powikłań związanych z zakażeniem w obrębie mostka po zabiegach kardiochirurgicznych.
Materiał i metody
Dokonano przeglądu dostępnego piśmiennictwa z lat 2002–2020, posługując się słowami kluczowymi: zakażenie mostka, sternotomia, infekcja rany mostka. Przeszukano bazy danych PubMed i Termedia. Spośród 430 wyselekcjonowanych artykułów spełniających kryteria doboru dokonano analizy 65 prac oryginalnych i przeglądowych (badania retrospektywne, metaanalizy oraz prace z randomizowaną kontrolą) podejmujących problematykę leczenia rany mostka. W toku analizy literatury usystematyzowano zebrany materiał dotyczący miejscowych problemów w gojeniu rany mostka i podzielono czynniki ryzyka na zależne od pacjenta (endogenne) i niezależne od pacjenta (egzogenne).
Czynniki ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej mostka
Infekcja miejsca operowanego może uniemożliwić fizjologiczne procesy regeneracyjne, prowadząc do rozejścia się brzegów rany i powstawania ropni w głębszych tkankach. Doniesienia z badań naukowych wskazują na czynniki ryzyka zakażenia rany mostka związane z pacjentem i/lub zabiegiem operacyjnym [1, 6]. Związki między czynnikami ryzyka a zakażeniem rany mostka zostały przedstawione w 2003 r. przez Lu i wsp. na podstawie obserwacji 4228 pacjentów po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (coronary artery bypass grafting – CABG) (tab. 1 i 2) [2–36]. Jedną z przyczyn zakażeń miejscowych jest biofilm. Znaczenie i rola biofilmu bakteryjnego przez ostatnie kilka lat były przedmiotem obszernych badań naukowych [9–11]. Metaanaliza z 2017 r. przeprowadzona przez Malone i wsp. wykazała jego występowanie w ponad 78,0% tych ran [12]. Biofilm został uznany za główny czynnik w większości niegojących bądź trudno gojących się ran [13]. Infekcje rany mostka w ujęciu anatomicznym można podzielić na powierzchowne i głębokie (ryc. 1) w zależności od stopnia zajęcia/uszkodzenia powięzi. Powierzchowne zakażenie rany mostka (sternal wound infection – SWI) obejmuje tkanki znajdujące się powyżej powięzi, natomiast zakażenie rozwijające się pod powięzią, obejmujące mostek, śródpiersie i narządy w nim leżące, jest klasyfikowane jako głębokie zakażenie rany mostka (deep sternal wound infection – DSWI) [37]. Nie ma rekomendowanego optymalnego postępowania chirurgicznego w infekcji rany mostka. Możliwości leczenia są szerokie i uzależnione od wielu zmiennych, doświadczenia i preferencji prowadzącego klinicysty. Komisje ds. zdrowia opracowały zestaw wytycznych dotyczących zapobiegania infekcjom rany, które można zastosować w okresie przedoperacyjnym, śródoperacyjnym i pooperacyjnym [3, 6].
Z uwagi dużą liczbę wykonywanych zabiegów kardiochirurgicznych koszty wynikające z ZMO mogą być istotne zarówno pod względem finansowym, jak i społecznym [38]. Ważne jest, by wykryć infekcje tak szybko, jak tylko to możliwe, ponieważ śmiertelność wzrasta, kiedy diagnoza jest opóźniona. Badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta jest kluczowym działaniem prowadzącym do zastosowania dalszych metod diagnostycznych opartych na obrazowaniu (RTG, CT, MRI) i parametrach laboratoryjnych (białko C-reaktywne, prokalcytonina, leukocyty). Rozpoznanie i zdefiniowanie objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz analiza wyników badań laboratoryjnych i radiologicznych pozwala rozróżnić destrukcje powierzchowne od głębokich i penetrujących [39]. Radiogram klatki piersiowej to najprostsze, podstawowe badanie radiologiczne wykorzystywane do rozpoznania zakażenia rany mostka. Jego celem jest wykrycie m.in. odmy śródpiersia czy obecności płynu w jamie opłucnej. Zgodnie z rekomendacjami tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) są istotne i bardziej precyzyjne w szacowaniu nieprawidłowości w obrębie śródpiersia [40]. Zastosowanie MRI w ciągu pierwszych 6 tygodni po zabiegu jest przeciwwskazane ze względu na zastawki serca, druty czy urządzenia kardiostymulujące [6]. Według Abu-Omar oraz Gudbjartsson dwóch na trzech chorych jest zdiagnozowanych w czasie 2 tygodni po przebytej operacji [39, 41]. Zazwyczaj są to objawy od zaczerwienienia skóry wokół rany do silnego bólu odczuwanego w klatce piersiowej, jak również rozejście się części lub całej rany z obnażeniem struktur kostnych mostka sugerujące głębokie zakażenie. Główne cechy charakteryzujące zakażenie miejsca operowanego to przede wszystkim ból, tkliwość rany, obrzęk, zaczerwienienie, wysięk treści ropnej, rozwarstwienie rany, wzmożone ocieplenie tkanek [24, 41].
Głębokie zakażenie rany mostka
Nienaruszona skóra tworzy barierę ochronną przed drobnoustrojami. Zakażenie drobnoustrojami stanowi jedną z najczęstszych przyczyn opóźnień w gojeniu się rany pooperacyjnej. Biofilm to wysoce ustrukturyzowane, trójwymiarowe skupisko drobnoustrojów (bakterie lub grzyby) osadzone w samodzielnie wytworzonej zewnątrzkomórkowej matrycy polimerowej (extracellular polymeric substance – EPS). Koncepcja higieny rany opracowana przez europejskich ekspertów została oparta na założeniu, że w 60–90% przypadków drobnoustroje tworzące biofilm są główną przyczyną opóźnionego procesu gojenia, który jest zauważalny już kilka dni od potencjalnego urazu (w tym przypadku zabiegu) [8, 12, 27]. Biofilm może zasiedlać implanty i wprowadzony do organizmu sprzęt medyczny, silnie predysponując do infekcji, a także powodować oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe, w tym antybiotyki [8, 26].
Około 20 lat temu śmiertelność po głębokich infekcjach mostka w ciągu 30 dni była bardzo wysoka, średnio 20,0–45,0%. W kilku pracach szczegółowo zbadano śmiertelność długoterminową. Sjögren i wsp., Baillot i wsp. oraz Tarzia i wsp. [42–44] zwracają uwagę, że śmiertelność w znacznym stopniu się zmniejszyła i obecnie mieści się w granicach 1,0–14,0%. Ridderstolpe i wsp. przedstawili 30-dniową śmiertelność na poziomie 1%, a w skali 12-miesięcznej obserwacji 7,2% [15]. Według Goh śmiertelność wynosi od 1,1% nawet do 19,0% [45].
Głębokie zakażenie rany mostka obecnie występuje dość rzadko, ale jest potencjalnie bardzo wyniszczającym powikłaniem w kardiochirurgii. Jak podają Phoon i Hwang, częstość występowania DSWI wynosi 0,2–3,0% [16]. Kilku autorów zwraca uwagę, że pomimo niskiej częstości występowania wiąże się ono z wydłużonymi pobytami w szpitalu, wysokimi kosztami i zwiększonym wskaźnikiem śmiertelności 30-dniowej oraz rocznej [46–48]. Powikłania gojenia mogą mieć formę rozejścia się brzegów rany pooperacyjnej bez cech zakażenia, powierzchownego zakażenia bez zakażenia mostka oraz niestabilności mostka, aż do głębokiej infekcji z rozejściem się rany lub bez rozejścia mostka [24]. Ostre DSWI na ogół rozwija się w czasie 30 dni po przebytej operacji kardiochirurgicznej [39].
Leczenie ogólne – farmakoterapia
Zakażenia okołooperacyjne po zabiegach kardiochirurgicznych, w tym ZMO, są związane głównie z zakażeniami rany pooperacyjnej, zakażeniami krwi, zapaleniem płuc i zapaleniem okrężnicy wywołanym przez bakterie tlenowe i beztlenowe. Występowanie powikłań infekcyjnych przedłuża hospitalizacje, zwiększa koszty leczenia i dramatycznie wpływa na przeżycie – ryzyko zgonu wynosi ok. 5,0% w całkowitej liczbie zabiegów kardiochirurgicznych. Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (APO) przed operacją kardiochirurgiczną jest zalecana w celu zmniejszenia częstości występowania poważnych infekcji [49]. Antybiotyki redukują liczbę zakażeń chirurgicznych o ok. 1/5, zaleca się ich stosowanie przy wszystkich operacjach wykonywanych w obrębie serca [39]. Pacjenci poddawani operacji kardiochirurgicznej otrzymują cała gamę profilaktycznych antybiotyków [50]. Dobór antybiotyku do APO może być empiryczny lub celowany, zależy przede wszystkim od rodzaju drobnoustrojów potencjalnie zagrażających ranie powstałej w wyniku interwencji chirurgicznej [51, 52]. W prewencji infekcji bakteriami, zwłaszcza Gram-ujemnymi, preferowane są cefalosporyny I i II generacji [5, 52]. Garey i wsp. porównali cefuroksym z kombinacją ryfampicyny, wankomycyny oraz gentamycyny i wykazali znaczny spadek liczby infekcji rany w obrębie mostka [53]. Sousa-Uva i wsp. w grupie chorych poddawanych rewaskularyzacji wieńcowej porównali schemat działania cefazoliny z połączeniem cefazoliny i gentamycyny, ale nie zaobserwowali istotnych różnic w występowaniu ZMO. Autorzy zwrócili uwagę, że wdrożenie protokołów szpitalnych, w tym przedoperacyjnych testów skórnych, może być skutecznym narzędziem zmniejszającym częstość zakażeń wewnątrzszpitalnych, obniżającym koszty antybiotykoterapii oraz poprawiającym stan chorych [54]. Stosowanie cefalosporyny w profilaktyce chirurgicznej jako antybiotyku pierwszego rzutu jest poparte m.in. metaanalizami, które podkreślają, że b-laktamy są skuteczniejsze od glikopeptydów w zwalczaniu infekcji rany mostka [55]. Wykazano również, że w przypadku operacji kardiochirurgicznych skuteczność cefazoliny w zapobieganiu ZMO jest znacznie większa niż cefuroksymu [56]. Cefazolina w praktyce klinicznej charakteryzuje się dużą skutecznością oraz dobrze poznaną farmakodynamiką i farmakokinetyką. W praktyce zaleca się dostosowanie jej dawkowania do masy ciała, w szczególności u pacjentów otyłych [52]. Należy również wziąć pod uwagę grupę pacjentów uczulonych na antybiotyki b-laktamowe. Zastosowanie antybiotyków alternatywnych u tych pacjentów powinno być poprzedzone dokładnie zebranym wywiadem, aby ustalić rodzaj nadwrażliwości. W przypadku potwierdzenia uczulenia na b-laktamy najczęściej stosowanymi lekami są klindamycyna (nieaktywna wobec tlenowych pałeczek Gram-ujemnych) lub wankomycyna, która wykazuje aktywność wyłącznie wobec bakterii Gram-dodatnich) [51]. Obecnie główne wytyczne Society of Thoracic Surgeons dotyczące leczenia okołooperacyjnego w kardiochirurgii dorosłych zalecają podanie pierwszej dawki cefazoliny w formie dożylnej w czasie < 60 min od wykonania nacięcia, co ma zapewnić obecność antybiotyków w tkance w chwili rozpoczęcia operacji. Te same wytyczne zalecają 48-godzinną profilaktykę antybiotykową u pacjentów kardiochirurgicznych. Wyjątek stanowią zabiegi z zastosowaniem hipotermii i krążenia pozaustrojowego, gdzie czas trwania APO przedłuża się maksymalnie do 48 godzin po operacji, oraz operacje z pozostawieniem otwartego mostka. W takiej sytuacji okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową utrzymuje się do czasu odroczonego zamknięcia mostka [51, 52]. Istnieją również badania opisujące korzyści z dożylnej profilaktyki antybiotykowej z zastosowaniem cefalosporyny I generacji, która trwa przynajmniej 24 godz. [2]. Co ciekawe, metaanaliza z 2017 r. podważa powszechnie akceptowany 60-minutowy czas profilaktycznego podania antybiotyku – brak różnic w ryzyku wystąpienia ZMO w porównaniu z podaniem antybiotyku w ciągu 120 min przed nacięciem skóry [16, 57]. Według aktualnych badań zastosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii przez ponad 48 godz. nie przynosi efektów. Potwierdziło to m.in. badania kliniczne z randomizacją (randomized controlled trial – RCT) autorstwa Vos i wsp. [2]. Niemniej badanie pilotażowe przeprowadzone w 2018 r. przez Oostveen i wsp. wskazuje, że profilaktyka antybiotykowa powyżej 24 godz. może wpływać korzystnie na zapobieganie ZMO, ale istnieje ryzyko błędu systematycznego oraz jednorodności zastosowanych antybiotyków w poszczególnych badaniach [50]. Wybór profilaktyki antybiotykowej może się różnić w poszczególnych ośrodkach kardiochirurgicznych. Przedłużona terapia antybiotykowa według Harbarth i wsp. może być związana z toksycznością leków, zakażeniem Clostridium difficile, pojawieniem się opornych szczepów bakteryjnych oraz zwiększonymi kosztami opieki zdrowotnej [58]. Lador i wsp. wskazują, że czas działania krótszy niż 24 godz. profilaktycznej antybiotykoterapii pooperacyjnej może być związany ze wzrostem wskaźnika DSWI [59]. Badania te przytoczyli w przeglądzie z 2020 r. Phoon i Hwang [16]. Niemniej Vos. i wsp. w swojej metaanalizie nie wskazali wyraźnych danych potwierdzających, że czas podania antybiotyku krótszy bądź dłuższy jest mniej lub bardziej skuteczny [2]. U pacjentów, u których stwierdzono nosicielstwo szczepów opornych na metycylinę (methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA) w APO stosuje się wankomycynę. Należy pamiętać, że mimo aktywności tego leku w stosunku do MRSA jest on mniej korzystny w zapobieganiu ZMO wywoływanym przez szczepy metycylinowrażliwe (methicillin-susceptible Staphylococcus aureus – MSSA) [60]. W niektórych klinikach kardiochirurgicznych u pacjentów skolonizowanych przez MRSA stosuje się wankomycynę w połączeniu z cefazoliną. Wielodyscyplinarna ocena każdego pacjenta, z zaangażowaniem specjalistów chorób zakaźnych i kardiochirurgów, pozostaje kluczowa dla zrównoważenia zarówno krótkoterminowych, jak i długoterminowych zagrożeń oraz korzyści związanych z ewentualną ponowną interwencją chirurgiczną w połączeniu z celowaną farmakoterapią [61].
Leczenie miejscowe
Opatrunki aktywne
W kardiochirurgii preparaty antyseptyczne są powszechnie stosowane w celu zmniejszenia kontaminacji oraz krytycznej kolonizacji bakterii [62]. Środki antyseptyczne są toksyczne dla drobnoustrojów, dlatego stosuje się je przede wszystkim w celu zapobiegania zakażeniu rany operacyjnej. W profilaktyce pierwotnej zaleca się dbałość o czystość skóry – toaleta ciała, kąpiel, strzyżenie to podstawowe miejscowe działania prewencyjne. W przeglądzie Franco i wsp. [63] oraz Webster i wsp. [64] zastosowanie 4% chlorcheksydyny nie wpłynęło istotnie na spadek wskaźnika ZMO [16, 63, 64]. Wytyczne European Association for Cardio-Toracic Surgery (EACTS) zalecają stosowanie mydła podczas kąpieli czy prysznica w dniu zabiegu, a wytyczne Association for Thoracic Surgery (AATS) sugerują, że chlorheksydyna może być przydatna w ograniczeniu bakteryjnej infekcji skóry [16]. Niemniej nie został wskazany żaden konkretny środek antyseptyczny, który mógłby mieć silną rekomendację. Wiele badań wykazało, że mycie skóry wieczorem poprzedniego dnia lub rano w dniu zabiegu zdecydowanie zmniejsza liczbę zakażeń chirurgicznych [39]. Należy również pamiętać o sposobie przygotowania klatki piersiowej przed zabiegiem. Według wytycznych CDC dotyczących zapobiegania ZMO zalecane jest przycinanie włosów np. za pomocą strzygarki zamiast klasycznej maszynki do golenia [5, 62]. Istnieją dowody z dużych RCT, że mupirocyna podawana donosowo dwa razy na dobę przez 4 dni przed operacją kardiochirurgiczną znacznie zmniejsza ryzyko ZMO u pacjentów, u których wiadomo o kolonizacji jamy nosowo-gardłowej przez Staphylococcus aureus [65, 66]. Autorzy metaanalizy z 2017 r. nie wykazali jednak oczywistych korzyści z takiego postępowania [67]. Szczegółowe wytyczne dotyczące opieki nad pacjentem chirurgicznym w zakresie profilaktyki okoooperacyjnej i profesjonalnej opieki znalazły się w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego (PTPA), których autorzy szczegółowo (15 zaleceń) przeanalizowali i wskazali kierunki działań w opiece nad chorym w okresie okołooperacyjnym [68].
Duże wyzwanie w leczeniu ran pooperacyjnych stanowi przemyślany dobór opatrunku na ranę. Obecnie na rynku jest bardzo dużo różnego rodzaju wyrobów medycznych (opatrunki aktywne, hydrożele antyseptyczne, płyny i maści antyseptyczne). Według wytycznych opracowanych przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) w przypadku rany zagrożonej infekcją w pierwszej kolejności należy zastosować preparat, który poza substancją antybakteryjną zawiera surfaktant [68, 69]. Surfaktanty to związki chemiczne, które wykazują zdolność do adsorpcji. Są wykorzystywane w przemyśle spożywczym, chemicznym i w medycynie. Biosurfaktanty to związki powierzchniowo czynne, które uzyskano podczas procesów biosyntezy mikrobiologicznej dzięki bakteriom oraz drożdżom. Jako związki amfifilowe redukują napięcie powierzchniowe [70]. Wybór opatrunku dla konkretnej rany jest bardzo istotny, gdyż celem jest uzyskanie szybszego efektu gojenia [71]. Przy doborze opatrunku należy wziąć pod uwagę stan rany, ilość wysięku, ryzyko, już obecne cechy infekcji oraz preferencje pacjenta. Wytyczne i konsensusy światowych i krajowych towarzystw naukowych (PTLR, Stowarzyszenie Naukowe Leczenia Ran – SNLR) wskazują na możliwość zastosowania określonych wyrobów medycznych w zależności od fazy gojenia i potencjalnej infekcji rany [72–74].
Popularność biomateriałów określanych w medycynie jako nowoczesne, aktywne opatrunki czy opatrunki specjalistyczne wynika z biokompatybilności determinującej przyspieszenie procesu gojenia, immunostymulacji, eliminacji biofilmu, regulacji środowiska rany i ochrony nowo powstałych tkanek. W połowie lat 90. syntetyczne opatrunki zostały rozszerzone o różne grupy produktów – syntetyczne opatrunki piankowe, hydrożele, hydrokoloidy, hydrowłókna (ryc. 2), alginiany, paroprzepuszczalne folie przylepne, opatrunki zawierajace srebro i kolagen. Obecnie panel wyrobów medycznych jest znacznie szerszy, zestawienie przedstawia rycina 3 [71]. Nowoczesne opatrunki na ranę zostały opracowane, aby wspomagać gojenie w zależności od rodzaju rany i jej przyczyny. Na rynku jest dostępnych wiele produktów, dlatego odpowiedni dobór jest trudnym zadaniem dla personelu medycznego [75].
W 2007 r. Segers i wsp. opublikowali wyniki badań porównujących opatrunki nieprzepuszczalne z przepuszczalnymi u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych. W badaniu wzięło udział 1185 osób wybranych losowo. Wskaźnik ZMO wyniósł 2,6–3,3%. Nie potwierdzono, by nieprzepuszczalny opatrunek zapobiegał ZMO [76].
Kilka lat wcześniej Wynne i wsp. przedstawili wyniki badań, w których porównali działanie opatrunków hydrokoloidowych, hydroaktywnych i suchochłonnych. Nie odnotowali istotnej statystycznie różnicy w częstości występowania głębokiej infekcji rany mostka ani powierzchownego zakażenia rany. Dlatego nie stwierdzono efektywności opatrunków hydroaktywnych czy hydrokoloidowych w zapobieganiu ZMO [77]. Vos i wsp. [2] w swoim przeglądzie literatury opartej na 48 RCT uwzględnili wyniki obu wspomnianych prac [76, 77] i sformułowali wniosek, że profilaktyka antybiotykowa z użyciem cefalosporyn I generacji przez co najmniej 24 godz., zastosowanie miejscowo gentamycyny przed zamknięciem klatki piersiowej, zamknięcie mostka za pomocą stalowych drutów ósemkowych oraz pooperacyjne podparcie klatki piersiowej za pomocą gorsetu lub kamizelki to skuteczne metody profilaktyki zakażeń mostka. Zaopatrzenie rany opatrunkiem sekwestrującym wysięk (alginian, hydrowłókno, poliuretan) i mającym działanie antyseptyczne hamujące rozwój biofilmu bakteryjnego, co niewątpliwie zmniejsza ryzyko miejscowej infekcji. Biorąc pod uwagę rekomendacje dotyczące wykorzystania larwoterapii (maggot debridement therapy – MDT) w ranach o cechach infekcji, należy rozważać zastosowanie larw medycznych (ryc. 4). Działanie przeciwdrobnoustrojowe czerwi zaobserwowano również w przypadku bakterii charakteryzujących się dużą opornością na antybiotyki, takich jak Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus. Eliminacja biofilmu w tych przypadkach jest szczególnie ważna ze względu na wysoką odporność na penetrację i działanie układu immunologicznego człowieka oraz na antybiotyki [78, 79]. Chociaż nie odnaleziono szczegółowych danych w zakresie zastosowania MDT w DSWI, koncepcja wykorzystania tej metody i doświadczenia eksperckie zachęcają do zgłębienia tej problematyki. Palfreyman założył, że decyzje dotyczące miejscowego i systemowego leczenia ran różnią się wśród chirurgów i często opierają się na opiniach ekspertów, dokonał metaanalizy przeglądów systematycznych Cochrane (CSR) i wysunął wnioski dotyczące skuteczności: metod oczyszczania miejscowego, miodu medycznego, profilaktyki antybiotykowej, kompresji, kremu lidokainowo-prilokainowego, przeszczepów skóry, antyseptyków, tlenoterapii hiperbarycznej [80].
Lokalne zastosowanie antybiotyku
Pomimo ciągłego rozwoju prewencji okołooperacyjnej i technik chirurgicznych ryzyko zakażenia rany jest stałym zagrożeniem w procesie leczenia i profesjonalnej opieki. Występowanie głębokich infekcji, zwłaszcza wywołanych florą Gram-ujemną, może wymagać leczenia miejscowego. Wykorzystanie miejscowe pewnych grup antybiotyków jest kontrowersyjne, ale aminoglikozydy znalazły uznanie, zwłaszcza w przypadku wrażliwej flory bakteryjnej, w tym Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa [81]. W ostatnich latach popularne staje się zastosowanie gąbek z gentamycyną i kolagenem (Geramicin®) oraz preparatów na bazie siarczanu wapnia (Stimulan®). W 2015 r. Kowalewski i wsp. w metaanalizie wykazali, że zastosowanie gąbki z gentamycyną i kolagenem przed zamknięciem mostka zmniejszyło o ok. 40,0% częstość występowania zakażeń po sternotomii [82]. Powyższe wyniki miały odzwierciedlenie w metaanalizie z 2018 r. przeprowadzonej przez Vos i wsp., która wykazała zmniejszenie DSWI w przypadku zastosowania miejscowo gentamycyny przed zamknięciem mostka [2]. W prospektywnym badaniu z randomizacją Eklund i wsp. porównali grupę pacjentów po implantacji gąbki z gentamycyną i kolagenem przed zamknięciem mostka z grupą kontrolną. Wszyscy zakwalifikowani pacjenci otrzymali dożylną profilaktykę przeciwbakteryjną – cefuroksym lub cefuroksym z wankomycyną. Pooperacyjne wystąpienie ZMO nie było istotne statystycznie w obu grupach. Ponieważ istnieją liczne czynniki ryzyka zakażenia, zaleca się zastosowanie dodatkowych środków u pacjentów należących do grupy najwyższego ryzyka. W tej grupie miejscowe środki przeciwbakteryjne – gąbka z gentamycyną i kolagenem – mogą mieć korzystny wpływ [81]. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi zaleca się miejscową antybiotykoterapię wzdłuż brzegów rany mostka [3]. Miejscowe zastosowanie wankomycyny na brzegi mostka w połączeniu ze ścisłą kontrolą glikemii i APO pomaga wyeliminować zakażenia ran u pacjentów kardiochirurgicznych [83]. Pomimo tych doniesień wciąż istnieją silne obawy dotyczące pojawienia się szczepów opornych na antybiotyki.
Zastosowanie kamizelki
Lazar i wsp. zasugerowali zastosowanie zewnętrznej kamizelki, której zadaniem jest stabilizowanie klatki piersiowej i ograniczenie ryzyka infekcji [3]. Skuteczność kliniczną wzmocnienia mostka za pomocą kamizelki pas torako potwierdzili w 2009 r. Golritzer i wsp. W grupie 455 pacjentów noszących kamizelkę przez 6 tygodni po zabiegu kardiochirurgicznym odnotowali pozytywny wynik w zapobieganiu braku stabilności mostka, a ryzyko DSWI znacznie się zmniejszyło [84]. Tewarie i wsp. porównali bandaż elastyczny z gorsetem podtrzymującym u pacjentów z wysokim ryzykiem. W tych badaniach również odnotowano spadek DSWI. Powyższe badania zostały uwzględnione w metaanalizie Vos i wsp. [2]. Dodatkowo Lemaignen i wsp. w swojej pracy zasugerowali, że napięcie piersi u kobiet po zabiegu kardiochirurgicznym może być dodatkowym czynnikiem ryzyka opóźnienia gojenia rany i wysięku, a w konsekwencji może powodować ZMO [4].
Terapia kontrolowanym podciśnieniem
Oprócz stosowania wyrobów medycznych o działaniu antyseptycznym i stymulującym procesy regeneracyjne na uwagę zasługuje kontrolowane ujemne ciśnienie (negative pressure wound therapy – NPWT). Jest to małoinwazyjna, powszechnie akceptowana, fizykalna metoda wspomagająca miejscowe leczenie ran otwartych o różnej etiologii. W ranach pooperacyjnych i trudno gojących się wykorzystanie NPWT daje duże możliwości terapeutyczne, szczególnie w ranach głębokich z cechami infekcji i dużym wysiękiem (ryc. 5). Pozytywny wpływ na gojenie się ran jest uwarunkowany czterema mechanizmami podstawowymi (makrodeformacja, mikrodeformacja, usuwanie płynów, zmiany środowiska rany) oraz mechanizmami wtórnymi (neurogeneza, angiogeneza, modulacja zapalenia, zmiany obciążenia biologicznego) [85–87]. Kontrolowane podciśnienie może być wykorzystane w ramach profilaktyki ZMO (zaopatrzenie rany na bloku operacyjnym zestawem PICO®, Avelle®, Advence Solo®), a także w procesie leczenia infekcji mostka (system Vivano®, ActiVac®, VacUlta®, Renasys®) [39, 87]. Technika ta sprzyja gojeniu się ran, stabilizuje tkanki w obrębie mostka poprzez ciągłe usuwanie zdewitalizowanych tkanek i wysięku. Ujemne ciśnienie stymuluje perfuzję w obrębie rany i sprzyja tworzeniu ziarnimy, dodatkowo rana jest zamknięta, a mostek stabilny, co powoduje zmniejszenie bólu oraz ułatwia chorym chodzenie i wstawanie. Coraz więcej oddziałów kardiochirurgii wdraża NPWT zarówno w profilaktyce, jak i w przypadku infekcji mostka [53, 87, 88]. Cierzniakowska i wsp. przebadali 39 osób po zabiegach kardiochirurgicznych (1554 zabiegi w latach 2016–2019), u których wystąpiło ZMO (ok. 5,0%). Średni czas utrzymania NPWT na ranie mostka wyniósł 17,61 ±14,0 dni, średni czas hospitalizacji 39,43 ±29,0 dni. Zwrócono uwagę, że zakażenie miejsca operowanego wywoływał najczęściej Staphylococcus epidermidis w grupie mężczyzn. Stosowanie NPWT w obrębie mostka wydłużało hospitalizację, niestety autorzy nie odnieśli się do korzyści związanych z wdrożeniem NPWT [24].
Podsumowanie
Działania prewencyjne prowadzone przez personel medyczny (pielęgniarki, lekarze) zmniejszają ryzyko DSWI. Pielęgniarki opatrunkowe i prowadzące opiekę profesjonalną powinny być odpowiedzialne za codzienną kontrolę chorego z raną pooperacyjną, dokumentowanie wyników obserwacji i pomiarów. Wczesne rozpoznanie zakażenia miejscowego pozwala na wdrożenie szybkiego leczenia. Prowadzenie szeroko pojętej edukacji i poradnictwa dla chorego i/lub jego rodziny w zakresie postępowania z raną pooperacyjną w warunkach domowych i sytuacji wymagających konsultacji z chirurgiem powinno być wdrożone przed wypisem ze szpitala. Ocena przygotowania chorego do samoopieki i samokontroli oraz przekazanie choremu materiałów edukacyjnych w formie pisemnej są rekomendowanymi działaniami w procesie opieki i leczenia każdego chorego chirurgicznego [68].
Wnioski
Zakażenie rany mostka jest poważnym powikłaniem operacji kardiochirurgicznej, które zwiększa częstość hospitalizacji, koszty leczenia i śmiertelność. Opieka nad pacjentem kardiochirurgicznym wymaga zaangażowania całego zespołu terapeutycznego przed zabiegiem, w trakcie oraz po zabiegu. Stosowanie rekomendowanych środków i technik zaopatrzenia rany zmniejsza ryzyko powikłań.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów
Piśmiennictwo
1. Diez C, Koch D, Kuss O i wsp. Risk factors for mediastinitis after cardiac surgery – a retrospective analysis of 1700 patients. J Cardiothorac Surg 2007; 20: 2-23.
2.
Vos RJ, Van Putte BP, Kloppenburg GTL. Prevention of deep sternal wound infection in cardiac surgery: a literature review. J Hosp Infect 2018; 100: 411-420.
3.
Lazar HL, Vander Salm T, Engelman R i wsp. Prevention and management of sternal wound infections. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152: 962- 972.
4.
Lemaignen A, Birgand G, Ghodhbane W. Sternal wound infection after cardiac surgery: incidence and risk factors according to clinical presentation. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 611-674.
5.
Berríos-Torres S, Umscheid SA, Bratzler DW i wsp. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the prevention of surgical site infection. JAMA Surg 2017; 152: 784-791.
6.
Sharif M, Chris Ho Ming Wong Ch, Harky A. Sternal wound infections, risk factors and management – how far are we? A literature review. Heart Lung Circ 2019; 19: 835-843.
7.
Fry DE. Fifty ways to cause surgical site infections. Surg Infect 2011; 12: 497-500.
8.
Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E i wsp. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019; 28 (3 Suppl 3): 1-49.
9.
James GA, Swogger E, Wolcott R i wsp. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen 2008; 16: 37-44.
10.
Romling U, Balsalobre C. Biofilm infections, their resilience to therapy and innovative treatment strategies. J Intern Med 2012; 272: 541-561.
11.
Ennker IC, Pietrowski D, Vohringer L i wsp. Surgical debridement, vacuum therapy and pectoralis plasty in poststernotomy mediastinitis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62: 1479-1483.
12.
Malone M, Bjarnsholt T, McBainet i wsp. The prevalence of biofilms in chronic wounds: A systematic review and meta-analysis of published data. J Wound Care 2017; 26: 20-25.
13.
Brandenburg KS, Calderon DF, Kierski PR. Novel murine model for delayed wound healing using a biological wound dressing with Pseudomonas aeruginosa biofilms. Microb Pathog 2018; 122: 30-33.
14.
Ariyaratnam P, Bland M, Loubani M. Risk factors and mortality associated with deep sternal wound infections following coronary bypass surgery with or without concomitant procedures in a UK population: A basis for a new risk model? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 543-546.
15.
Ridderstolpe L, Gill H, Granfeldt H i wsp. Superficial and deep sternal wound complications: incidence, risk factors and mortality. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 1168-1175.
16.
Phoon PHY, Hwang NC. Deep sternal wound infection: diagnosis, treatment and prevention. J Cardiothorac Vasc Anesth 2020; 34: 1602-1613.
17.
Trick WE, Scheckler WE, Tokars JL i wsp. Modifiable risk factors associated with deep sternal site infection after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 108-114.
18.
Furnary AP, Wu Y. Eliminating the diabetic disadvantage: The Portland Diabetic Project. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2006; 18: 302-308.
19.
Balachandran S, Lee A, Denehy L i wsp. Risk factors for sternal complications after cardiac operations: a systematic review. Ann Thorac Surg 2016; 102: 2109-2117.
20.
Atkins ZB, Wolfe WG. Sternal Wound complications following cardiac surgery. W: Special Topics in Cardiac Surgery. Narin C (red.). IntechOpen 2012; 283-308.
21.
Paulis R, Notaris S, Scaffa R i wsp. The effect of bilateral internal thoracic artery harvesting on superficial and deep sternal infection: The role of skeletonization. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 536-543.
22.
Matros E, Aranki SF, Bayer LR i wsp. Reduction in incidence of deep sternal wound infections: Random or real? J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 680-685.
23.
Crabtree TD, Codd JE, Fraser VJ i wsp. Multivariate analysis of risk factors for deep and superficial sternal infection after coronary artery bypass grafting at a tertiary care medical center. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2004; 16: 53-61.
24.
Cierzniakowska K, Kozłowska E, Popow A i wsp. Zastosowanie terapii podciśnieniowej w gojeniu ran po zabiegach kardiochirurgicznych. Leczenie Ran 2020; 17: 79-87.
25.
Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants. N Engl J Med 2004; 350: 1422-1429.
26.
Bianchi T, Wolcott RD, Peghetti A i wsp. Recommendations for the management of biofilm: a consensus document. J Wound Care 2016; 25: 305-317.
27.
Gurjala AN, Geringer MR, Seth AK i wsp. Development of a novel, highly quantitative in vivo model for the study of biofilm impaired cutaneous wound healing. Wound Repair Regen 2011; 19: 400-410.
28.
Jakob HG, Borneff-Lipp M, Bach A i wsp. The endogenous pathway is a major route for deep sternal wound infection. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 154-160.
29.
Morisaki A, Hosono M, Murakami T i wsp. Effect of negative pressure wound therapy followed by tissue flaps for deep sternal wound infection after cardiovascular surgery: propensity score matching analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2016; 23: 397-402.
30.
Kotnis-Gąska A, Mazur P, Olechowska-Jarząb A i wsp. Sternal wound infections following cardiac surgery and their management: a single-centre study from the years 2016-2017. Kardiochir Torakochir Pol 2018; 15: 79-85.
31.
Ennker IC, Malkoc A, Pietrowski D i wsp. The concept of negative pressure wound therapy (NPWT) after poststernotomy mediastinitis – a single center experience with 54 patients. J Cardiothorac Surg 2009; 4: 5.
32.
Cutrell JB, Barros N, McBroom M i wsp. Risk factors for deep sternal wound infection after cardiac surgery: Influence of red blood cell transfusionsand chronic infection. Am J Infect Control 2016; 44: 1302-1309.
33.
Banbury MK, Brizzio ME, Rajeswaran J i wsp. Transfusion increases the risk of postoperative infection after cardiovascular surgery. J Am Coll Surg 2006; 202: 131- 138.
34.
Wang FD, Chang CH. Risk factors of deep sternal wound infections in coronary artery bypass graft surgery. J Cardiovasc Surg 2000; 41: 709-713.
35.
Sakamoto H, Fukuda I, Oosaka M i wsp. Risk factors and treatment of deep sternal wound infection after cardiac operation. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2003; 9: 226-232.
36.
Filsoufi F, Castillo JG, Rahmanian PB i wsp. Epidemiology of deep sternal wound infection in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23: 488-494.
37.
Tegnell A, Aren C, Ohman L. Coagulase-negative staphylococci and sternal infections after cardiac operation. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1104-1119.
38.
Rogowski J, Jarmoszewski K, Siondalski P i wsp. Opieka pooperacyjna po zabiegach kardiochirurgicznych. Choroby Serca i Naczyń 2006; 3: 115-122.
39.
Abu-Omar Y, Kocher GJ, Bosco P i wsp. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surgery 2017; 51: 10-29.
40.
Eklund AM, Lyytikainen O, Klemets P i wsp. Mediastinitis after more than 10,000 cardiac surgical lprocedures. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1784-1789.
41.
Gudbjartsson T, Jeppsson A, Sjögren J i wsp. Sternal wound infections following open heart surgery – a review. Scand Cardiovasc J 2016; 50: 341-348.
42.
Sjögren J, Gustafsson R, Nilsson J i wsp. Negative-pressure wound therapy following cardiac surgery: bleeding complications and 30-day mortality in 176 patients with deep sternal wound infection. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12: 117-120.
43.
Baillot R, Cloutier D, Montalin L i wsp. Impact of deep sternal wound infection management with vacuum-assisted closure therapy followed by sternal osteosynthesis: a 15-year review of 23,499 sternotomies. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 880-887.
44.
Tarzia V, Carrozzini M, Bortolussi G i wsp. Impact of vacuum-assisted closure therapy on outcomes of sternal wound dehiscencedagger. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014; 19: 70-75.
45.
Goh SSC. Post-sternotomy mediastinitis in the modern era. J Card Surg 2017; 32: 556- 566.
46.
Juhl AA, Hody S, Videbaek TS i wsp. Deep sternal wound infection after open-heart surgery: A 13-year single institution analysis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2017; 23: 76-82.
47.
Sears ED, Wu L, Waljee JF i wsp. The impact of deep sternal wound infection on mortality and resource utilization: a population-based study. World J Surg 2016; 40: 2673-2680.
48.
Graf K, Ott E, Vonberg RP i wsp. Economic aspects of deep sternal wound infections. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 893-896.
49.
Gelijns AC, Moskowitz AJ, Acker MA i wsp. Management practices and major infections after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 372-381.
50.
Oostveen RB, Romero-Palacios A, Richard Whitlock R i wsp. Prevention of Infections in Cardiac Surgery study (PICS): study protocol for a pragmatic cluster-randomized factorial crossover pilot trial. Trials 2018; 17-19: 688.
51.
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM i wsp. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 2013; 70: 195-283.
52.
Jaworski R, Dzierżanowska-Fangrat K. Okołooperacyjne stosowanie antybiotyków w profilaktyce zakażeń. Chirurgia po Dyplomie 2021; 16.
53.
Garey KW, Lai D, Dao-Tran TK i wsp. Interrupted time series analysis of vancomycin compared to cefuroxime for surgical prophylaxis in patients undergoing cardiac surgery. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 446-451.
54.
Sousa-Uva M, Head SJ, Milojevic M i wsp. 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2018; 53: 5-33.
55.
Gudbjartsson T, Jeppsson A. [Wound infections following open heart surgery - review]. Laeknabladid 2019; 105: 177-182.
56.
Sommerstein R, Atkinson A, Kuster SP i wsp. Antimicrobial prophylaxis and the prevention of surgical site infection in cardiac surgery: an analysis of 21 007 patients in Switzerland. Eur J Cardiothorac Surg 2019; 56: 800-806.
57.
Jonge SW, Gans SL, Atema JJ i wsp. Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and the risk of surgical site infection: a systematic review and meta-analysis. Medicine 2017; 96: 903.
58.
Harbarth S, Cosgrove S, Carmeli Y. Effects of antibiotics on nosocomial epidemiology of vancomycin resistant enterococci. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 1619-1628.
59.
Lador A, Nasir H, Mansur N i wsp. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 541-550.
60.
Bull AL, Worth LJ, Richards MJ. Impact of vancomycin surgical antibiotic prophylaxis on the development of methicillin-sensitive staphylococcus aureus surgical site infections: report from Australian Surveillance Data (VICNISS). Ann Surg 2012; 256: 1089-1092.
61.
Giacobbe DR, Silvia Corcione S, Salsano A i wsp. Current and emerging pharmacotherapy for the treatment of infections following open-heart surgery. Expert Opin Pharmacother 2019; 20: 751-772.
62.
Bryan CS, Yarbrough WM. Preventing deep wound infection after coronary artery bypass grafting: a review. Tex Heart Inst J 2013; 40: 125-139.
63.
Franco LM, Cota GF, Pinto T i wsp. Preoperative bathing of the surgical site with chlorhexidine for infection prevention: Systematic review with meta-analysis. Am J Infect Control 2017; 45: 343-349.
64.
Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2015; (2): CD004985.
65.
Allegranzi B, Bischoff P, de Jonge S i wsp. New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis 2016; 16: 276-287.
66.
Bode LGM, Kluytmans JAJW, Wertheim HFL i wsp. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010; 362: 9-17.
67.
Liu Z, Norman G, Iheozor-Ejiofor Z i wsp. Nasal decontamination for the prevention of surgical site infection in Staphylococcus aureus carriers. Cochrane Database Syst Rev 2017; 5: CD012462.
68.
Szewczyk M, Mościcka P, Cwajda-Białasik J i wsp. Recommendations for the prevention of surgical site infections during postoperative nursing care in surgery departments. Pielęg Chir Angiol 2015; 9: 73-91.
69.
Bazaliński D, Szymańska P, Skórka M. Zastosowanie poliheksametylenu biguanidu z poloksamerem 188 w miejscowym leczeniu ran przewlekłych o etiologii naczyniowej – doświadczenia własne. Leczenie Ran 2021; 18: 1-8.
70.
Selvaraj D, Viswanadha VP, Elango S. Wound dressings – a review. Biomedicine (Taipei) 2015; 5: 22.
71.
Kramer A, Dissemond J, Kim S i wsp. Consensus on wound antisepsis: update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28-58.
72.
Mospan B, Junka A, Bartoszewicz M. Nowe oblicze znanych związków w postępowaniu miejscowym w ranach przewlekłych. Leczenie Ran 2018; 15: 79-83.
73.
Bartoszewicz M, Banasiewicz T, Bigda J i wsp. Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach objętych procesem infekcji. Forum Zakażeń 2019; 10: 1-30.
74.
Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1-21.
75.
Degreef HJ. How to heal a wound fast. Dermatol Clin 1998; 16: 365-375.
76.
Segers P, Jong AP, Spanjaard L i wsp. Randomized clinical trial comparing two options for postoperative incisional care to prevent poststernotomy surgical site infections. Wound Repair Regen 2007; 15: 192-196.
77.
Wynne R, Botti M, Stedman H i wsp. Effect of three wound dressings on infection,healing comfort, and cost in patients with sternotomy wounds: a randomized trial. Chest 2004; 125: 43-49.
78.
Sun X, Chen J, Zhan J i wsp. Maggot debridement therapy promotes diabetic foot. Wound healing byup-regulatin gendothelial cel activity. J Diabetes Complications 2016; 30: 318-322.
79.
Van der Plas MJ, Jukema GN, Wai SW i wsp. Maggot excretions/secretions aredifferentially effective againstbiofilms of Staphylococus aureus and Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 117-122.
80.
Palfreyman S. Evidence-based decisions for local and systemic wound care. Br J Surg 2012; 99: 1172-1183.
81.
Eklund AM. Prevention of sternal wound infections with locally administered gentamicin. APMIS 2007; 115: 1022-1024.
82.
Kowalewski M, Pawliszak W, Zaborowska K i wsp. Gentamicin-collagen sponge reduces the risk of sternal wound infections after heart surgery: meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2015; 149: 1631-1640.
83.
Lazar HL, Ketchedjian A, Haime M i wsp. Topical vancomycin in combination with perioperative antibiotics and tight glycemic control helps to eliminate sternal wound infections. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: 1035-1040.
84.
Gorlitzer M, Folkmann S, Meinhart J i wsp. A newly designed thorax support vest prevents sternum instability after median sternotomy. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36: 335-335.
85.
Banasiewicz T. NPWT sentenced to success. Negat Press Wound Ther 2014; 1: 1-4.
86.
Dowsett C, Davis L, Henderson V, Searle R. The economic benefits of negative pressure wound therapy in community-based wound care in the NHS. Int Wound J 2012; 9: 544-552.
87.
Apleqvist J, Willy C, Fagerdahl AM i wsp. EWMA Document: Negative Pressure Wound Therapy. J Wound Care 2017; 26 (Suppl. 3): 1-154.
88.
Thorup CB, Hougaard M, Blindum PF i wsp. Hospitalised patients’ experiences during Negative Pressure Wound Therapy due to surgical site infection after vascular and cardiac surgery. Int Wound J 2018; 15: 707-716.
