Prognosis after radical esophagectomy for adenocarcinoma of the esophagus according to Laurén classification and c-erbB-2 oncogene overexpression

WSTĘP


W ostatnim dziesięcioleciu, w Stanach Zjednoczonych i krajach Europy Zachodniej obserwuje się dramatyczny wzrost występowania gruczolakoraka przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego (PŻP) [1, 12, 19, 20]. Większość z tych nowotworów powstaje na podłożu przełyku Barretta (tzw. rak Barretta) [2]. Rokowanie u chorych z tymi nowotworami wciąż pozostaje złe [5]. Przyczyną tego jest znaczne zaawansowanie choroby w chwili manifestacji klinicznej. Rokowanie po leczeniu chirurgicznym raka przełyku i wpustu uzależnione jest głównie od zaawansowania guza [22]. Z powodu ograniczonej wydolności diagnostyki przedoperacyjnej, poszukuje się dodatkowych czynników rokowniczych (typ histologiczny, markery molekularne).



Histo-kliniczna klasyfikacja Lauréna dzieli gruczolakoraka żołądka na dwa zasadnicze typy: jelitowy oraz rozlany [17]. Guzy, które tworzą mieszaninę obydwu typów histologicznych charakteryzują się naciekaniem bardziej zbliżonym do typu rozlanego niż jelitowego [6]. W raku żołądka klasyfikacja Lauréna jest niezależnym czynnikiem rokowniczym [21]. Guzy typu jelitowego charakteryzują się lepszym rokowaniem, co potwierdza spostrzeżenie autorów polskich [16].



Nadekspresja onkogenu c-erbB-2 uważana jest za wartościowy czynnik prognostyczny u chorych z rakiem Barretta [18]. Rokowanie u chorych z guzami c-erbB-2-pozytywnymi jest istotnie gorsze niż u chorych z guzami c-erbB-2-negatywnymi [7, 18]. Nadekspresja c-erbB-2 charakteryzuje szczególnie agresywne postaci raka Barretta, a ponadto może być markerem wrażliwości na przedoperacyjną chemio-/radioterapię [4, 9].


Celem niniejszej pracy jest:

∙ ocena występowania typów histologicznych wg klasyfikacji Lauréna i ich wartości rokowniczej w gruczolakoraku przełyku i PŻP,

∙ ocena występowania nadekspresji onkogenu c-erbB-2 i jej wartości rokowniczej w tych nowotworach,

∙ zbadanie zależności pomiędzy typem histologicznym wg klasyfikacji Lauréna a ekspresją onkogenu c-erbB-2.




MATERIAŁ I METODA


Do badań wykorzystano materiał operacyjny 41 chorych, operowanych w Klinice Chirurgii Akademickiego Centrum Medycznego Uniwersytetu w Amsterdamie (Holandia), w latach 1993-1996. Wśród nich było 34 mężczyzn oraz 7 kobiet, w wieku od 41 do 78 lat (średnia ±SD: 61.5±9.8). Wycięcia przełyku dokonano z powodu gruczolakoraka przełyku (n=23) lub PŻP (n=18). Wszystkie operacje przeprowadzono z dostępu przezopłucnowego, a liczba usuniętych węzłów chłonnych wynosiła od 11 do 56 (mediana: 27).



Rozpoznanie przełyku Barretta oparto na wykazaniu obecności metaplazji jelitowej wokół guza pierwotnego. Opierając się na histo-morfologicznych badaniach porównawczych, uważa się, że gruczolakorak przełyku i PŻP powinny być rozpatrywane jako ta sama jednostka chorobowa [10]. Określenie stopnia zaawansowania raka PŻP wg kryteriów dla raka przełyku lepiej spełnia funkcje rokownicze niż wg kryteriów dla raka żołądka [24]. Stopień zaawansowania, zarówno gruczolakoraków przełyku, jak i PŻP określono przy pomocy klasyfikacji pTNM wg UICC z 1992 r. dla raka przełyku [11]. Wszystkie analizowane resekcje były mikroskopowo radykalne (R0).


Typ histologiczny gruczolakoraków przełyku i/lub PŻP określono na podstawie preparatów H&E wg klasyfikacji Lauréna [17]. Oceniano również stopień zróżnicowania nowotworów, wyłączając z analizy raki niezróżnicowane (G4).



Odpowiadające preparatom H&E skrawki parafinowe wykorzystano do barwień immunohistochemicznych (IHC) c-erbB-2, z użyciem przeciwciała monoklonalnego c-neu (Ab-3) klon 3B5 (kod OP15, Oncogene Science, Cambridge, USA) [23]. Jako kontrolę pozytywną dla c-erbB-2 użyto gruczolakoraka sutka o wysokiej ekspresji tego onkogenu. W kontroli negatywnej barwienia IHC przeprowadzano z pominięciem specyficznego przeciwciała.



Analizę statystyczną przeprowadzono przy pomocy oprogramowania komputerowego SPSS. Parametry liczbowe przedstawiono jako mediana z zakresem wartości. Zastosowane testy statystyczne sprawdzono przy konwencjonalnym 5 proc. poziomie istotności. Do sporządzenia krzywych przeżycia chorych wykorzystano metodę Kaplan-Meiera. Do analizy wieloczynnikowej przeżycia, uwzględniającej 3 czynniki (stopień zaawansowania, typ histologiczny i c-erbB-2), zastosowano model regresji Coxa.


Tematem badania jest morfologia nowotworu, dlatego też z analizy przeżycia wykluczono chorych, którzy zmarli w szpitalu z powodu powikłań pooperacyjnych (śmiertelność pooperacyjna: 2/41, 5 proc.). Wszyscy pozostający pod obserwacją chorzy (n = 39) przechodzili badania kontrolne co 3 miesiące. Czas obserwacji wahał się od 2 do 37 miesięcy (średnia ±SD: 14,8±9,7). W czasie obserwacji 19 chorych zmarło z powodu nawrotu choroby nowotworowej.




WYNIKI


Wg klasyfikacji Lauréna stwierdzono 22 guzy (54 proc.) typu jelitowego, 13 (32 proc.) typu mieszanego oraz 6 (15 proc.) typu rozlanego. Rozkład stopnia zaawansowania przedstawiał się następująco: 8 guzów – I^o, 3 guzy – II^o (2 – IIA i 1 – IIB), 11 guzów – III^o oraz 19 guzów – IV^o (pM1 Lym+; pozytywne węzły chłonne ok. pnia trzewnego). Zajęte przerzutami węzły chłonne (pN1) stwierdzono w 31 przypadkach. W 15 przypadkach rozpoznano dobrze/umiarkowanie zróżnicowanego gruczolakoraka (G1/G2). Pozostałe 26 guzów oceniono jako gruczolakoraki nisko zróżnicowane (G3). Obecność śluzówki Barretta w sąsiedztwie guza wykazano w 26 przypadkach. Tabela 1. przedstawia zależność pomiędzy klasyfikacją Lauréna, stopniem zróżnicowania guza i obecnością przełyku Barretta w sąsiedztwie guza.



W jednoczynnikowej analizie przeżycia stwierdzono istotne różnice czasu przeżycia chorych w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu (p=0,003; test log-rank) (tab. 2.). Podobnie cechy pT i pN były istotnymi czynnikami rokowniczymi. Stwierdzono znaczne różnice czasu przeżycia chorych w zależności od typu histologicznego guza wg klasyfikacji Lauréna (p=0,03; test log-rank) (tab. 2., ryc. 1.). Guzy typu rozlanego charakteryzowały się istotnie gorszym rokowaniem niż guzy typu jelitowego (p=0,018, tab. 2.).

Nadekspresję c-erbB-2 wykryto w 10 spośród 41 guzów (24 proc.). Wyniki barwienia c-erbB-2 IHC w zależności od cech histopatologicznych przedstawia tabela 3.

Nadekspresję c-erbB-2 stwierdzono tylko w guzach jelitowych lub obszarach typu jelitowego guzów mieszanych (10/35), podczas gdy wszystkie obszary typu rozlanego były c-erbB-2-negatywne (0/19) (p=0,01; test Fishera).



Spośród 30 guzów w III^o lub IV^o zaawansowania, 10 oceniono jako c-erbB-2-pozytywne. Natomiast żaden z 11 guzów w I^o lub II^o zaawansowania nie był c-erbB-2-pozytywny (p=0,04, test Fishera). Różnice w częstości nadekspresji c-erbB-2 pomiędzy guzami dobrze/umiarkowanie zróżnicowanymi, a guzami nisko zróżnicowanymi nie były statystycznie istotne (odpowiednio: 33 proc. i 19 proc., p=0,53). Nadekspresję c-erbB-2 stwierdzano z podobną częstością, niezależnie od obecności lub braku śluzówki Barretta w sąsiedztwie guza pierwotnego (odpowiednio: 23 proc. i 27 proc., p=0,91).



W całej badanej grupie (n=39) przeżycie po operacji w zależności od nadekspresji c-erbB-2 nie różniło się istotnie (p=0,21, tab. 2.). Z uwagi na fakt, że nadekspresję c-erbB-2 obserwowano wyłącznie w guzach jelitowych lub mieszanych, analizę przeżycia przeprowadzono również w tej podgrupie chorych (n=33). Przeżycie u chorych z guzami c-erbB-2-pozytywnymi było znacznie gorsze niż u chorych z guzami c-erbB-2-negatywnymi (p=0,049) (tab. 2., ryc. 2.).



Dwuczynnikową analizę przeżycia przeprowadzono w celu wyodrębnienia czynnika rokowniczego niezależnego od stopnia zaawansowania. W przypadku łącznego rozpatrywania stopnia zaawansowania i klasyfikacji Lauréna, obydwie zmienne były istotnymi, niezależnymi czynnikami rokowniczymi przeżycia (odpowiednio: p=0,002 i p=0,048). Natomiast kiedy stopień zaawansowania rozpatrywano łącznie z nadekspresją c-erbB-2, jedynie stopień zaawansowania okazał się istotnym czynnikiem rokowniczym (odpowiednio: p=0,003 i p=0,7).



OMÓWIENIE


Klasyfikacja Lauréna, która została pierwotnie zaproponowana do określenia typu histologicznego raka żołądka, wydaje się być również przydatna dla klasyfikacji gruczolakoraka przełyku i/lub PŻP. W dwóch doniesieniach z ostatnich lat klasyfikację Lauréna zastosowano do raka Barretta, w którym większość guzów sklasyfikowano jako typ jelitowy lub mieszany (odpowiednio: 78 proc. i 97 proc.) [7, 18]. W obecnej pracy wykazano, że podobnie jak w raku żołądka, guzy przełyku i/lub PŻP typu rozlanego cechuje istotnie gorsze rokowanie niż guzy typu jelitowego [3, 21]. Wartość prognostyczna klasyfikacji Lauréna nie jest zwykłym odzwierciedleniem stopnia zróżnicowania (tab. 2.). Ponad połowa guzów typu jelitowego była dobrze/umiarkowanie zróżnicowana, a wszystkie guzy typu rozlanego były zróżnicowane nisko (tab. 1.). Niemniej jednak, nawet w analizie jednoczynnikowej przeżycia, stopień zróżnicowania nie miał żadnej wartości rokowniczej (tab. 2.). Wartość rokownicza klasyfikacji Lauréna była natomiast niezależna od stopnia zaawansowania.



W literaturze przedstawiane są sprzeczne opinie o wartości rokowniczej nadekspresji c-erbB-2 po zastosowaniu leczenia chirurgicznego [7, 8, 18]. W niniejszej pracy nadekspresję c-erbB-2 stwierdzono jedynie w guzach typu jelitowego i w obszarach typu jelitowego guzów mieszanych, podczas gdy guzy rozlane nie wykazywały ekspresji c-erbB-2. Jest to zgodne z obserwacjami poczynionymi w raku żołądka, gdzie nadekspresja c-erbB-2 jest spotykana głównie w guzach typu jelitowego [13-15]. Jest to również zgodne z wynikami badań raka przełyku (Barretta) [7]. Tak więc guzy typu jelitowego i rozlanego różnią się nie tylko morfologicznie i biologicznie (prognostycznie), ale również onkogenetycznie. Wartość prognostyczną c-erbB-2 analizowano nie tylko w całej badanej grupie, ale również w podgrupie guzów typu jelitowego i mieszanego. W tego typu guzach nadekspresja c-erbB-2 miała istotną wartość rokowniczą w jednoczynnikowej analizie przeżycia (tab. 2.). Natomiast w analizie dwuczynnikowej jej wartość rokownicza okazała się zależna od stopnia zaawansowania. Nadekspresja c-erbB-2 pojawia się na późnym etapie progresji gruczolakoraka przełyku i/lub PŻP. Z klinicznego punktu widzenia należy podkreślić, że nadekspresję c-erbB-2 można wskazać w endoskopowej biopsji przedoperacyjnej, podczas gdy stopień zaawansowania (pTNM) określa się rzetelnie jedynie po wykonaniu zabiegu chirurgicznego.



WNIOSKI


∙ Klasyfikacja Lauréna jest wartościowym czynnikiem rokowniczym w gruczolakoraku przełyku i/lub PŻP. Guzy typu rozlanego charakteryzują się gorszym rokowaniem niż guzy typu jelitowego. Wartość rokownicza tej klasyfikacji jest niezależna od patologicznego stopnia zaawansowania.

∙ Nadekspresja c-erbB-2 jest ograniczona do (obszarów) guzów typu jelitowego, wskazując, że guzy jelitowe i rozlane różnią się nie tylko morfologicznie i rokowniczo, ale również onkogenetycznie.

∙ Nadekspresja c-erbB-2 nie ma wartości rokowniczej, z wyjątkiem guzów typu jelitowego i mieszanego, gdzie – pojawiając się na późnym etapie progresji nowotworowej – związana jest ze stopniem zaawansowania.


PIŚMIENNICTWO

1. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, Fraumeni JF J.r. JAMA 1991; 265: 1287-9.

2. Clark GW, Smyrk TC, Burdiles P, et al. Arch Surg 1994; 129: 609-14.

3. Craanen ME, Dekker W, Blok P, Ferwerda J, Tytgat GNJ. Am J Gastroenterol 1992; 87: 572-9.

4. Duhaylongsod FG, Gottfried MR, Iglehart JD, Vaughn AL, Wolfe WG. Ann Surg 1995; 221: 677-83.

5. Farrow DC, Vaughan TL. Cancer Causes Control 1996; 7: 322-7.

6. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Belli J, Stemmermann GN. Semin Oncol 1996; 23: 292-306.

7. Flejou JF, Paraf F, Muzeau F, Fekete F, Henin D, Jothy S, Potet F. J Clin Pathol 1994; 47: 23-6.

8. Hardwick RH, Barham CP, Ozua P, Newcomb PV, Savage P, Powell R, Rahamin J, Alderson D. Eur J Surg Oncol 1997; 23: 30-5.

9. Hardwick RH, Shepherd NA, Moorghen M, Newcomb PV, Alderson D. J Clin Pathol 1995; 48: 129-32.

10. Heidl G, Langhans P, Mellin W, Bunte H, Grundmann E. J Cancer Res Clin Oncol 1993; 120: 95-9.

11. Hermanek P, Sobin LH. International Union Against Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumours. Springer, Berlin, 1992.

12. Hesketh PJ, Clapp RW, Doos WG, Spechler SJ. Cancer 1989; 64: 526-30.

13. Hilton DA, West KP. J Clin Pathol 1992; 45: 454-6.

14. Jaehne J, Urmacher C, Thaler HT, Friedlander-Klar HX, Cordon-Cardo C, Meyer HJ. J Cancer Res Clin Oncol 1992; 118: 474-9.

15. Jain S, Filipe MI, Gullick WJ, Linehan J, Morris RW. Int J Cancer 1991; 48: 668-71.

16. Kulig J, Popiela T, Nowak K, Marecik J, Haxhijaha S. Nowotwory 1984; 34: 267-73.

17. Laurén P. Acta Pathol Microbiol Scand 1965; 64: 31-49.

18. Nakamura T, Nekarda H, Hoelscher AH, Bollschweiler E, Harbeck N, Becker K, Siewert JR. Cancer 1994; 73: 1785-94.

19. Pera M, Cameron AJ, Trastek VF, Carpenter HA, Zinsmeister AR. Gastroenterology 1993; 104: 510-3.

20. Powell J, McConkey CC. Eur J Cancer Prev 1992; 1: 265-9.

21. Setala LP, Kosma VM, Marin S, Lipponen PK, Eskelinen MJ, Syrjanen KJ, Alhava EM. Br J Cancer 1996; 74: 766-72.

22. Sharpe DA, Moghissi K. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 359-64.

23. Singleton TP, Niehans GA, Gu F, Litz CE, Hagen K, Qiu Q, Kiang DT, Strickler JG. Hum Pathol 1992; 23: 1141-50.

24. Steup WH, De Leyn P, Deneffe G, Van Raemdonck D, Coosemans W, Lerut T. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 85-95.


ADRES DO KORESPONDENCJI

dr hab. n. med. Wojciech Polkowski

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej

Akademii Medycznej w Lublinie

ul. Staszica 16

20-081 Lublin





Dr hab. W. Polkowski wykonał niniejszą pracę jako stypendysta European Postgraduate Gastro-surgical School w Klinice Chirurgii Akademickiego Centrum Medycznego Uniwersytetu w Amsterdamie.



Rozszerzony tekst pracy w języku angielskim został opublikowany w Annals of Surgical Oncology 1999; 6 (3): 290-7.