Psychosocial functioning of women after mastectomy. Part II. Assessment of psychological support obtained during the post-operative period by women after mastectomy

Wstęp

Rak piersi jest nowotworem najczęściej występującym u kobiet w Polsce i na świecie [1]. Stanowi on przyczynę wielu problemów psychologicznych, ponieważ powoduje obniżenie nastroju, poczucie wstydu, osamotnienia, izolacji oraz obrzydzenia do samej siebie, co może skutkować zaniżeniem samooceny i utratą samoakceptacji [2, 3].
Dla niektórych kobiet poważnym problemem jest konieczność przystosowania się do warunków szpitalnych i odnalezienia się w roli pacjentki [2, 4]. Częstą przyczyną nastawienia lękowego jest konieczność poddania się zabiegowi chirurgicznemu. Zazwyczaj obawy dotyczą możliwości wystąpienia powikłań w czasie operacji, niekompetencji lekarzy, niewłaściwego zachowania się podczas wybudzania z narkozy. Lęk potęgują informacje na temat leczenia uzyskiwane od innych pacjentów, którzy subiektywnie postrzegają i interpretują rzeczywistość i na tej podstawie formułują swoje opinie [2].
Czas potrzebny do zaakceptowania siebie w roli osoby chorej i odzyskania równowagi psychicznej jest różny u poszczególnych kobiet, dlatego wydaje się, że istotne znaczenie ma wsparcie psychiczne, które ułatwia adaptację do niekomfortowej sytuacji, jaką niewątpliwie jest choroba nowotworowa [5]. Wsparcie można definiować jako środki dostarczane poprzez interakcje z innymi ludźmi, jako działanie mające na celu podtrzymywanie drugiej osoby, która znalazła się w trudnej sytuacji życiowej [6]. Może się ono wyrażać w empatii, życzliwości, umiejętnym słuchaniu, obecności przy tej osobie (wsparcie zewnętrzne), wspieraniu w poszukiwaniu celów życiowych i sensu życia (wsparcie wewnętrzne), w informowaniu (wsparcie informacyjne), edukowaniu (wsparcie instrumentalne) oraz poprawie warunków jej otoczenia czy pomocy finansowej (wsparcie materialne) [6, 7].
Osoby mogące liczyć na wsparcie otoczenia są w mniejszym stopniu narażone na stres i zdrowsze [8]. Wsparcie umożliwia spojrzenie na swoją sytuację życiową z innej perspektywy, zmienia postrzeganie choroby, procesu leczenia i innych związanych z nią problemów, co skutkuje wypracowaniem pożądanych mechanizmów adaptacyjnych, a w konsekwencji akceptacją choroby [9].

Cel pracy

Celem pracy była ocena wsparcia psychicznego uzyskanego w okresie pooperacyjnym przez kobiety po zabiegu mastektomii.

Materiał i metody

Badaniem objęto grupę 52 kobiet, u których w przeszłości wykonano zabieg mastektomii, zrzeszonych w Stowarzyszeniu Kobiet z Problemami Onkologicznymi „Amazonka” w Tarnowie (32 kobiety) oraz Brzesku (20 kobiet). Jako narzędzie badawcze wykorzystano autorski kwestionariusz ankiety opracowany na potrzeby prowadzonych badań, składający się z metryczki oraz siedmiu pytań służących do identyfikacji głównych problemów występujących w okresie pooperacyjnym, źródeł wsparcia w środowisku szpitalnym oraz środowisku zamieszkania i ich oceny. Respondentki zostały poinformowane, że ankieta jest anonimowa, a uzyskane odpowiedzi zostaną wykorzystane wyłącznie do celów naukowych.
Pozyskany materiał zamieszczono w arkuszach Excel 2010 oraz poddano analizie statystycznej przy użyciu testu χ2, przyjmując za istotną statystycznie wartość p < 0,05.

Wyniki

Badaniem objęto grupę 52 kobiet w wieku 40–82 lat, średnia wieku wynosiła 67,5 ±7,56 roku. Zdecydowana większość z nich mieszkała w mieście (92%), natomiast pozostałe 8% na wsi. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby z wykształceniem średnim (52%), głównie emerytki (81%), kobiety zamężne (69%) oraz posiadające dwoje dzieci (60%). Najczęściej (84%) w rodzinie respondentek nie występował nowotwór piersi.
W zdecydowanej większości przypadków mastektomia dotyczyła jednej piersi (96%), jedynie u 4% pacjentek wykonano obustronną mastektomię (tab. 1).
Jako główny problem w okresie pooperacyjnym ankietowane wskazały obawę o własne zdrowie (67%), konieczność poddania się dalszemu leczeniu, np. radioterapii i/lub chemioterapii (33%), oraz trudność w zaakceptowaniu zmian w wyglądzie zewnętrznym (19%). Mniejszym problemem dla ankietowanych był ból pooperacyjny (15%) czy też brak wiedzy na temat choroby (12%) (tab. 2).
Jako główne źródło wsparcia w środowisku szpitalnym 50% respondentek wskazało lekarzy oraz 27% pielęgniarki, natomiast 1/5 ankietowanych stwierdziła, że w ogóle nie otrzymała wsparcia ze strony personelu szpitalnego. W środowisku zamieszkania respondentki najwięcej wsparcia otrzymały od męża (58%), dzieci (46%) oraz przyjaciół i znajomych (33%). Tylko jedna osoba deklarowała całkowity brak wsparcia ze strony bliskich (tab. 3).
Większość respondentek (64%) oceniła wsparcie otrzymane w szpitalu jako niewystarczające (uzyskany wynik był istotny statystycznie), natomiast 21% kobiet nie zajęło stanowiska w tej kwestii. Przeszło połowa respondentek (54%) określiła wsparcie uzyskane w środowisku zamieszkania jako wystarczające (w tym przypadku również wynik był istotny statystycznie), natomiast 25% ankietowanych nie udzieliło jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie (tab. 4). Większość ankietowanych uważała, że źródłem wsparcia psychicznego w okresie pooperacyjnym powinien być zarówno personel szpitala, jak i rodzina (63%), natomiast nieco mniej niż 1/3 (29%) ankietowanych jako główne źródło wsparcia wskazała tylko rodzinę (ryc. 1).
Zdecydowana większość ankietowanych (88%) stwierdziła, że osoby dotknięte chorobą nowotworową powinny zostać objęte opieką psychoonkologa, a tylko 4% nie widziało takiej potrzeby (ryc. 2).

Dyskusja

Nowotwór piersi oraz jego konsekwencje zdrowotne, psychologiczne i społeczne stanowią niewątpliwie poważny problem dla kobiet dotkniętych tym schorzeniem. Analiza badań własnych wykazała, że najistotniejszymi problemami kobiet po zabiegu mastektomii były obawy o własne zdrowie, konieczność poddania się dalszemu leczeniu oraz trudność w zaakceptowaniu zmian w wyglądzie zewnętrznym. Z badań Bulsy i wsp. [10] wynika, że w trakcie hospitalizacji dyskomfort pacjentek poddanych zabiegowi mastektomii wynikał głównie z izolacji od rodziny, ponieważ utrudniała ona otrzymywanie wsparcia ze strony najbliższych. Kolejną niedogodność stanowił widok cierpienia innych pacjentek, a także – w mniejszym stopniu – sam fakt hospitalizacji, konieczność poddania się bolesnym badaniom, jak również brak wiedzy na temat choroby oraz poczucie braku zrozumienia przez otoczenie, co było źródłem nasilenia lęków i obaw oraz doznania bezradności.
Jako głównych dawców wsparcia w środowisku szpitalnym większość ankietowanych wskazała lekarzy (50%) oraz pielęgniarki (27%), jednak co piąta kobieta (21%) stwierdziła, że w ogóle nie otrzymała wsparcia podczas pobytu w szpitalu, a dla większości (64%) wsparcie psychiczne uzyskane w szpitalu nie było wystarczające. Zastanawiające jest, co stanowi przyczynę takiej sytuacji. Mogła ona wynikać z faktu, że lekarze w obawie przed nadmiernym zaangażowaniem emocjonalnym w problemy pacjenta, chroniąc własne zasoby psychiczne, stosują różne mechanizmy obronne. Mogą oni przyjmować postawę przesadnie rzeczową lub unikać bliższego kontaktu z pacjentem, zaprzeczając w ten sposób istnieniu problemu, czy też dezawuować znaczenie działań psychoterapeutycznych w opiece nad pacjentem [2, 5]. Bariera komunikacyjna pomiędzy lekarzem a pacjentem może wynikać z jednej strony z używania przez lekarzy terminologii niezrozumiałej dla pacjentów, a z drugiej z niechęci do zadawania pytań lekarzowi, mimo braku zrozumienia przekazywanych informacji. Ponadto różnice społeczno-kulturowe pomiędzy lekarzem a pacjentem oraz postrzeganie lekarza jako osoby o wyższym statusie społecznym dodatkowo utrudniają skuteczną komunikację [11]. Personel pielęgniarski po części naśladuje zachowania lekarzy, traktując pacjenta bezosobowo, protekcjonalnie, przyjmując wobec niego postawy, które mogą zostać zinterpretowane jako lekceważące [2, 5, 12]. Efektywną komunikację zaburza także unikanie wyjaśniania pacjentowi niezrozumiałych dla niego kwestii, które przez pielęgniarki są uznawane za oczywiste. Budowaniu zaufania oraz poczucia wsparcia nie służy również przedmiotowe traktowanie pacjenta, wyrażające się w unikaniu go oraz niedostrzeganiu jego problemów, a skupianiu się wyłącznie na wykonywaniu zleceń lekarskich [13].
Wyniki badań Zieniuk [12] pokazują, że dla pacjenta onkologicznego w trakcie hospitalizacji priorytetem jest pozyskanie od personelu medycznego informacji, natomiast czynności instrumentalne oraz wsparcie emocjonalne mają znaczenie drugorzędne. Z badań Cepuch i Bereś [14] wynika, że wsparcie udzielane przez personel pielęgniarski może pomóc pacjentowi w wyborze strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową, wzmacniać wiarę w możliwość pokonania choroby, jak również zwiększać zaufanie do personelu medycznego.
W materiale własnym zwraca uwagę fakt, że lekarze udzielają pacjentkom znacznie więcej wsparcia niż personel pielęgniarski, mimo że w trakcie dyżuru pielęgniarki mają częstszy kontakt z pacjentkami niż lekarze. Ponadto mogłoby się wydawać, że pielęgniarki jako kobiety lepiej rozumieją uczucia i potrzeby pacjentek poddawanych zabiegowi mastektomii. Warto się zastanowić, co jest przyczyną tej sytuacji.
Zasadne wydaje się przeprowadzenie w przyszłości odrębnych badań, które pozwoliłyby określić, czy trudność w występowaniu w roli dawców wsparcia przez pielęgniarki wynika z ich cech osobowości, sposobu bycia czy też jest efektem wypalenia zawodowego, na które są narażone z uwagi na permanentny kontakt z cierpieniem osób chorych, często nieuleczalnie, trudności w odreagowywaniu negatywnych emocji lub braku takiej możliwości, braku wsparcia ze strony grupy zawodowej czy niewystarczającego przygotowania merytorycznego.
W badaniach własnych zaobserwowano, że w środowisku zamieszkania kobiety najczęściej mogły liczyć na męża, dzieci oraz przyjaciół i znajomych, a uzyskane wsparcie dla ponad połowy ankietowanych było wystarczające. Z badań przeprowadzonych przez Stępień i Wiraszkę [15] wynika, że najistotniejszą rolę w adaptacji funkcjonalnej kobiet po zabiegu mastektomii odegrała rodzina. Satysfakcjonujące życie rodzinne wpłynęło pozytywnie na stan emocjonalny kobiet, percepcję choroby oraz funkcjonowanie w życiu codziennym. Z kolei Bąk-Sosnowska i wsp. [16] doszły do wniosku, że kobiety poddane zabiegowi mastektomii mające wsparcie ze strony rodziny w największym stopniu akceptowały chorobę, co z kolei wpływało na zmniejszenie lęku i pozytywne przewartościowanie choroby.
Z przeglądu dostępnego piśmiennictwa wynika, że ważną funkcję w procesie powrotu do sprawności psychofizycznej po mastektomii pełnią kluby „Amazonka”. Według Wybraniec-Lewickiej i wsp. [17] kobiety mogą w nich otrzymać wsparcie, co pomaga im odzyskać wiarę w siebie i odnaleźć się w społeczeństwie. Ponadto kluby stwarzają kobietom warunki do rekreacji i aktywności ruchowej. Badania Wiśniewskiej i Karolskiej [18] pokazują, że przebywanie wśród innych amazonek zrzeszonych w stowarzyszeniu, preferowane zwłaszcza przez kobiety starsze, sprzyja akceptacji własnego ciała oraz stanu psychofizycznego. Kluby dają kobietom możliwość przebywania wśród osób znajdujących się w podobnej sytuacji życiowej, dzięki czemu nie czują się one odosobnione.
W badaniach własnych większość ankietowanych była zdania, że głównymi dawcami wsparcia w okresie pooperacyjnym powinni być personel szpitala i rodzina, wskazując ponadto potrzebę zapewnienia pacjentkom opieki psychoonkologicznej. Jak podają Zielazny i wsp. [19], psychoonkologia w Polsce dopiero się rozwija. Świadczenia psychoonkologiczne nie są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Pacjenci onkologiczni mogą uzyskać pomoc na zasadach określonych przez płatnika u psychoterapeutów oraz w poradniach psychiatrycznych i psychologicznych, jednak nie jest ona wystarczająca. Nawet w dużych ośrodkach onkologicznych pacjenci nie zawsze mogą liczyć na pomoc psychoonkologa, a jedynie odpowiednio przeszkolonego personelu. Problem ten wynika także z faktu, że zawód psychoonkologa nie spełnia kryteriów niezależnego zawodu. Jego definicja zaproponowana przez Ministerstwo Zdrowia budziła kontrowersje, dotychczas pojawiały się różne propozycje jej modyfikacji, ale z uwagi na istniejące rozbieżności nie udało się opracować jednoznacznej, akceptowanej przez zaangażowane strony formuły.

Wnioski

Z uwagi na różnorodność problemów natury psychologicznej, jakich doświadczają kobiety po zabiegu mastektomii, wsparcie w okresie pooperacyjnym może mieć istotne znaczenie z punktu widzenia poprawy komfortu psychicznego pacjentek oraz optymalizacji procesu leczenia. Z tego powodu należy dążyć do zidentyfikowania przyczyn trudności w pełnieniu funkcji dawców wsparcia przez personel medyczny, szczególnie pielęgniarski, oraz podjąć adekwatne działania korygujące lub wspierające. Należy rozwijać umiejętności personelu medycznego, zarówno lekarskiego, jak i pielęgniarskiego, w zakresie udzielania wsparcia pacjentom onkologicznym oraz radzenia sobie z własnymi emocjami. Zasadne wydaje się również stosowanie doboru personelu medycznego zatrudnianego na oddziałach onkologicznych na podstawie oceny predyspozycji osobowościowych oraz kompetencji społecznych.
Z uwagi na zapotrzebowanie na opiekę psychoonkologiczną, potwierdzone przez ankietowane kobiety, celowe i zasadne wydaje się zatrudnianie psychoonkologów w jednostkach opieki medycznej nad pacjentami ze schorzeniami onkologicznymi. Należy uregulować kwestie formalne dotyczące uzyskiwania tytułu psychoonkologa i wykonywania zawodu oraz wprowadzić poradę psychoonkologiczną jako standardową procedurę w opiece nad pacjentem onkologicznym, refundowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Oświadczenie

Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Borzych B. Opieka w terapii nowotworów piersi. W: Pielęgniarstwo onkologiczne. Koper A (red.). PZWL, Warszawa 2011; 188-198.
2. de Walden-Gałuszko K. Wybrane zagadnienia z psychoonkologii i psychotanatologii. Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 1992; 18-26.
3. Gmiterek MJ. Rozmowy o lęku przed śmiercią, zdrowiu psychicznym i seksualnym z pacjentem onkologicznym. Tabu z perspektywy psychoonkologii. Psychoonkologia 2016; 20: 133-141.
4. Łuszczyk M, Szadowska-Szlachetka Z, Ślusarska B. Standardy i procedury w pielęgniarstwie onkologicznym. PZWL, Warszawa 2017; 186.
5. de Walden-Gałuszko K, Majkowicz M, Trojanowski L, Trzebiatowska I. Jakość życia u kobiet z nowotworem gruczołu piersiowego W: Jakość życia w chorobie nowotworowej. de Walden-Gałuszko K, Majkowicz M (red.). Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 1994; 105-112.
6. Kaptacz A, de Walden Gałuszko K. Pielęgniarstwo opieki paliatywnej. PZWL, Warszawa 2016; 341-342.
7. Jakitowicz K, Bidzan M. Pacjent onkologiczny w roli dawcy wsparcia. Psychoonkologia 2016; 20: 105-111.
8. Sęk H (red.). Psychologia kliniczna. Tom 1. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2005; 253-254.
9. Wyszomirska J, Gajda M, Janas J, Gomulski M, Wydmański J. Ocena wpływu wsparcia społecznego na psychiczne przystosowanie do choroby nowotworowej pacjentów w trakcie leczenia paliatywnego lub radykalnego. Psychoonkologia 2014; 18: 89-96.
10. Bulsa M, Rzepa T, Foszczyńska-Kłoda M, Czaja-Bulsa G, Teichert H. Stan psychiczny kobiet po mastektomii. Doniesienie z badań. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2002; 11: 55-70.
11. Sęk H (red.). Psychologia kliniczna. Tom 2. Wydawnictwo Naukowe PWN Warszawa 2005; 238-239.
12. Zieniuk AM. Oczekiwania pacjenta onkologicznego wobec personelu medycznego. Psychoonkologia 2009; 13: 17-27.
13. Kwiatkowska A, Krajewska-Kułak E, Panek W. Komunikowanie interpersonalne w pielęgniarstwie. PZWL, Warszawa 2012; 229-237.
14. Cepuch G, Bereś S. Radzenie sobie z chorobą nowotworową przez młodych dorosłych a znaczenie wsparcia od zespołu pielęgniarskiego. Psychoonkologia 2016; 20: 27-36.
15. Stępień R, Wiraszka G. Znaczenie rodziny w adaptacji funkcjonalnej kobiet po radykalnym leczeniu chirurgicznym raka piersi. Probl Piel 2011; 19: 372-377.
16. Bąk-Sosnowska M, Oleszko K, Skrzypulec-Plinta V. Adaptacja psychologiczna dojrzałych kobiet w pierwszych dobach po zabiegu mastektomii. Przegląd Menopauzalny 2013; 2: 120-124.
17. Wybraniec-Lewicka B, Szpringer M, Czerwiak G i wsp. Styl życia kobiet po mastektomii. Studia Medyczne 2008; 10: 27-30.
18. Wiśniewska LA, Karolska M. Doświadczenie choroby nowotworowej w relacjach kobiet po mastektomii. Psychoonkologia 2017; 21: 75-85.
19. Zielazny P, Zielińska P, de Walden-Gałuszko K i wsp. Psychoonkologia w Polsce. Psychiatr Pol 2016; 50: 1065-1073.