eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology Supplements
Bieżący suplement Archiwum Reumatologia
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
NOWOŚĆ
Portal dla reumatologów!
www.ereumatologia.pl
1/2016
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Wytyczne/zalecenia

Reaktywne zapalenie stawów

Mariusz Puszczewicz

Reumatologia 2016; supl. 1: 68-71
Data publikacji online: 2016/10/11
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
 
Metryki PlumX:
 

Definicja

Reaktywne zapalenie stawów (ReZS) to ostre jałowe zapalenie stawów wywołane zakażeniem, najczęściej układu moczowo-płciowego lub przewodu pokarmowego. Rozwija się zwykle w ciągu 1–6 tygodni po zakażeniu drobnoustrojami. Do czynników zakaźnych przeważnie należą: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Shigella flexneri/sonnei dysenterie, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Paratyphi B i C, Campylobacter jejuni/coli, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica O3 i O9, Pseudotuberculosis lub Borrelia burgdorferi oraz paciorkowiec -hemolizujący.

Kryteria klasyfikacyjne lub diagnostyczne

Nie istnieją ujednolicone kryteria klasyfikacyjne i diagnostyczne choroby. Nie ma też swoistego markera ułatwiającego rozpoznanie. W 2000 r. zespół ekspertów zaproponował kryteria diagnostyczne ReZS (tab. I).
Reaktywne zapalenie stawów jest zaliczane do spondyloartropatii (SPA) zarówno w związku z zajęciem stawów kręgosłupa, w tym krzyżowo-biodrowych (osiowa SPA) oraz stawów obwodowych, jak i obserwuje się powiązanie z obecnością HLA-B27, dlatego obecnie rozpoznanie polega na wykazaniu spełnienia kryteriów dla spondyloartropatii osiowej lub obwodowej wg kryteriów ASAS (The Assessment of SpondyloArthritis International Society) z 2010 r. oraz powiązania ich z przebytą infekcją dróg moczowo-płciowych lub przewodu pokarmowego (zob. str. 15–21).
Do diagnostyki w kierunku ReZS mogą skłonić powiązane z przebytą infekcją zmiany w narządzie wzroku, takie jak najczęściej opisywane zapalenie spojówek, ale również zapalenie przedniej części błony naczyniowej oka (uveitis anterior). Może również dojść do zmian na błonach śluzowych, np. nadżerki w jamie ustnej, zmian na narządach płciowych, określanych jako: balanitis circinata i circinate vulvitis, oraz zmian grudkowo-krostkowych na skórze, określanych terminem keratoderma blenorrhagicum. Zakażeniu Yersinia, zarówno ostremu, jak i przetrwałemu, może towarzyszyć rumień guzowaty.
Ze względów praktycznych wykorzystywane są dwa algorytmy diagnostyczne ReZS. Pierwszy dotyczy rozpoznania zakażenia wywołanego przez Chlamydia trachomatis (ryc. 1), drugi przez Yersinia i Salmonella (ryc. 2) [2].
Badania dodatkowe niezbędne do ustalenia rozpoznania. W celu ustalenia rozpoznania ReZS i podjęcia decyzji terapeutycznych należy wykonać następujące badania:
1. Badania laboratoryjne:
badania podstawowe: OB, oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP), morfologia krwi obwodowej, aktywność aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) i alaninowej (AlAT), -glutamylotranspeptydazy (GTTP), miano czynnika reumatoidalnego (rheumatoid factor – RF), przeciwciał przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anti-citrullinated peptide antibodies – ACPA) i przeciwciał przeciwjądrowych (anti-nuclear antibodies – ANA),
• wymaz z cewki moczowej,
• badanie ogólne moczu,
• ocena przeciwciał reagujących z odpowiednimi drobnoustrojami,
• badania bakteriologiczne (kał, wydzielina z cewki moczowej, szyjki macicy, gardła),
• badania serologiczne, takie jak oznaczenie przeciwciał przeciw antygenom bakteryjnym, np. Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae w klasie IgG, IgM, Yersinia enterocolitica w klasie IgM, IgA, IgG, Campylobacter spp. IgG, IgM,
• HLA-B27 (jest obecny jedynie u ok. 50% chorych).
2. Badania obrazowe:
• badanie rentgenowskie (RTG) stawów krzyżowo-biodrowych i ewentualnie zajętych stawów obwodowych,
• badanie ultrasonograficzne (USG) stawów,
• inne badania (w zależności od obrazu lub przebiegu klinicznego), w tym np. badanie echokardiograficzne przy podejrzeniu zmian zastawkowych (ryzyko wystąpienia zmian w zastawce aortalnej i aorcie wstępującej jak w ZZSK).
3. Konsultacje w zależności od obrazu lub przebiegu klinicznego, m.in.:
• okulistyczna,
• urologiczna,
• dermatologiczna,
• gastrologiczna (zaburzenia jelitowe, podejrzenie nieswoistego zapalenia jelit).
Diagnostyka różnicowa: spełnienie kryteriów dla innej zdefiniowanej spondyloartropatii, np. ZZSK, potwierdzenie infekcyjnego zapalenia stawów, sarkoidozy, choroby Behçeta czy zapalenia stawów powiązanego z infekcją, np.: borelioza, bruceloza, zakażenia gonokokowego, infekcji wirusowej oraz zakażeń pasożytniczych, wykluczają rozpoznanie ReZS.

Algorytm postępowania terapeutycznego

Na rycinie 3 przedstawiono schemat postępowania terapeutycznego u chorych na ReZS, zaproponowany przez zespół konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii w 2012 r. [3].

Leczenie reaktywnego zapalenia stawów

Leczenie ReZS prowadzi specjalista reumatolog, w zależności od współwystępujących objawów we współpracy z innymi specjalistami, takimi jak okulista, gastroenterolog czy dermatolog.

Leczenie postaci ostrej:
• Antybiotykoterapia
Postępowanie przeciwbakteryjne obejmuje przypadki ostrego, aktywnego zakażenia, przede wszystkim zakażenia Chlamydia trachomatis, i powinno dotyczyć zarówno chorego, jak i jego partnera seksualnego; obejmuje ono stosowanie antybiotyków, np. doksycykliny przez 21 dni w dawce 200 mg/dobę; antybiotyków z grupy makrolidów, np. azytromycyny, limecykliny czy chinologów, np. ciprofloksacyny.
• W przypadku zakażenia Yersinia enterocolitica i innymi Enterobacteriaceae nie ma jednoznaczności co do schematów leczenia, skuteczna jest ciprofloksacyna,
• Postępowanie przeciwbólowe – polega na stosowaniu leków przeciwbólowych (paracetamolu) lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) stosowanych w pełnej dawce terapeutycznej (np. diklofenak w dawce 200 mg/dobę); należy także rozważyć podanie glikokortykosteroidów (GKS) dostawowo (np. preparaty metyloprednizolonu).
Leczenie postaci przewlekłej:
• Zwykle stosuje się GKS (prednizon lub metyloprednizolon) doustnie i dostawowo oraz leki modyfikujące przebieg choroby, takie jak: sulfasalazyna w dawce 2 g/dobę, metotreksat w dawce 10–25 mg/tydzień, leflunomid 20 mg/dobę.
• Podejmuje się też próby leczenia lekami biologicznymi – inhibitorami czynnika martwicy nowotworów  (tumor necrosis factor  – TNF-), np. etanerceptem, adalimumabem.
Obecnie w Polsce nie ma stworzonego dla ReZS programu terapeutycznego NFZ leczenia lekami biologicznymi, jeśli nie są spełnione kryteria rozpoznania dla spondyloartropatii osiowej, czyli nie będzie zajęcia procesem zapalnym stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa (obrazu odpowiadającego ZZSK).
Rokowanie w ReZS ma związek z obecnością antygenu HLA-B27, zajęciem dużych stawów, takich jak staw biodrowy, dużą aktywnością zapalną w badaniach laboratoryjnych (OB, CRP), brakiem odpowiedzi na zastosowanie leków z grupy NLPZ. U części chorych przebieg może być samoograniczający, przy współistnieniu wymienionych czynników pogarszających rokowanie dochodzi do nawrotów lub przejścia w stan przewlekłego zapalenia i może rozwinąć się obraz ZZSK.
Wczesne rozpoznawanie i właściwe leczenie zakażeń, przede wszystkim układu moczowo-płciowego, może stanowić działanie profilaktyczne zmniejszające częstość ReZS.

Piśmiennictwo

1. Kwiatkowska B, Filipowicz-Sosnowska A. Reactive arthritis. Pol Arch Med Wewn 2009; 119: 60-65.
2. Sieper J, Rudwaleit M, Braun J, et al. Diagnosing reactive arthritis: Role of clinical setting in the value of serologic and microbiologic assays. Arthritis Rheum 2002; 46: 319-327.
3. Kisiel B, Raczkiewicz A. Reaktywne zapalenie stawów. Medycyna po Dyplomie. Zeszyt edukacyjny: Choroby stawów 2012; 44: 15-21.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.