Review paper
Gastrointestinal disorders in patients with chronic kidney disease

Na skutek rozwoju medycyny i starzenia się społeczeństw rośnie liczna pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i zmienia się profil epidemiologiczny chorób prowadzących do ich schyłkowej niewydolności. W Polsce sukcesywnie zwiększa się liczba osób leczonych nerkozastępczo (obecnie ok. 20 tys., prognoza na 2010 r. to ponad 25 tys.) [1]. W przewlekłej niewydolności nerek (PNN) dochodzi do upośledzenia ich funkcji wydalniczej, metabolicznej i endokrynnej. Prowadzi to do zaburzenia czynności wielu układów i narządów, m.in. przewodu pokarmowego. Objawy ze strony przewodu pokarmowego występujące w PNN mogą być wynikiem mocznicy, chorób będących przyczyną niewydolności nerek lub schorzeń współistniejących oraz stosowanego leczenia, w tym także leczenia nerkozastępczego. Problem ten ma także aspekt ekonomiczny. Częstość stosowania leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek wynosi ok. 41%, sięgając 81% u pacjentów hospitalizowanych, i jest większa niż u pacjentów z chorobami płuc (18%), z chorobami reumatycznymi (34%) i w ogólnej populacji osób hospitalizowanych (13%). Wśród tych chorych 93% otrzymywało inhibitor pompy protonowej a tylko 7% H2-bloker, a większość przyjmowała leki dłużej niż 8 tyg. [2]. W USA 13% pacjentów hemodializowanych (HD) otrzymuje środek prokinetyczny. Szczególnie często stosowane są one u osób z cukrzycą, a wśród nich u chorych leczonych dializą otrzewnową. Liczba hospitalizacji z powodu schorzeń i procedur mających związek z przewodem pokarmowym u chorych dializowanych w tym samym kraju w 1997 r. była trzecią pod względem częstości, za wskazaniami kardiologicznymi i nefrologicznymi.
Objawy subiektywne
Chorzy dializowani bardzo często skarżą się na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, których podłożem mogą być zmiany zarówno czynnościowe, jak i organiczne. Wśród 109 pacjentów hemodializowanych subiektywne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (ocenione metodą kwestonariuszową BDQ – Talley) wystąpiły u 79%, z czego dolegliwości związane z przełykiem zgłaszało 21%, bóle brzucha 28% i dyspepsję 48% chorych [3]. Bóle pochodzenia jelitowego podawało 20% pacjentów, 40% miało przewlekle zaparcia, 24% przewlekłe biegunki, a u 11% z nich zdiagnozowano zespół jelita nadwrażliwego. Strid i wsp. porównali częstość występowania objawów subiektywnych w grupie chorych z PNN hemodializowanych, dializowanych otrzewnowo oraz leczonych zachowawczo, używając kwestionariusza Gastrointestinal Rating Scale (GSRS). Nie stwierdzono istotnych różnic między tymi 3 grupami, ale częstość objawów była znamiennie statystycznie wyższa niż w populacji ogólnej [4]. Innym objawem dosyć charakterystycznym dla PNN są nudności i wymioty. Mogą one być efektem mocznicy i ustępować po rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego. U chorych hemodializowanych mogą być przejawem nieadekwatności dializy i wymagać intensyfikacji leczenia lub wynikać ze spadków ciśnienia jako efektu gwałtownego usuwania płynu u chorych z dużym przyrostem masy ciała między dializami. Zmiana programu hemodializoterapii – korekcja profilu sodowego lub wprowadzenie sekwencyjnej ultrafiltracji – często pomagają w zmniejszeniu powyższych dolegliwości. Następnym powszechnie występującym zjawiskiem jest anoreksja, która jest jednym z mechanizmów prowadzących do niedożywienia. Apetyt regulowany jest przez szereg czynników (jak wypełnienie żołądka, aminokwasy cholecystokinina, glukagon, serotonina, leptyna, insulina, grelina, neuropeptyd Y, peptyd YY3-36, oreksyna, glukagonopodobny peptyd-1). Ich integracja dokonuje się w ośrodkowym układzie nerwowym. W mechanizmie upośledzenia apetytu u chorych z PNN bierze udział wiele czynników, m.in. wpływ toksyn mocznicowych, w tym produktów peroksydacji i glikacji, podwyższone stężenia cholecystokininy, glukagonu, serotoniny, leptyny, insuliny oraz cytokin prozapalnych, gastropatia i enteropatia zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą, zły stan psychiczny i depresja. U pacjentów hemodializowanych dodatkowy wpływ ma niestabilność układu krążenia, nudności, wymioty oraz zmęczenie po zabiegu hemodializy. Nieco inny patomechanizm występuje u chorych dializowanych otrzewnowo, u których łaknienie jest hamowane poprzez uczucie pełności w jamie brzusznej spowodowane obecnością płynu w jamie otrzewnowej, a ośrodek sytości pobudzany jest poprzez wchłanianie glukozy i aminokwasów z płynu dializacyjnego. Za część objawów dyspeptycznych może być odpowiedzialne upośledzone opróżnianie żołądka. Zjawisko to jest szczególnie nasilone u osób z nefropatią cukrzycową i leczonych metodą ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej (CADO) [5–7].
Jama ustna i gardło
Jednym z częstych problemów występujących w obrębie jamy ustnej jest kserostomia. Powoduje ona z jednej strony dyskomfort, bolesność, uczucie niesmaku (przewaga odczuwania gorzkich i słonych wrażeń smakowych) lub utratę smaku, trudności w trakcie spożywania pokarmów, mówienia, a z drugiej strony jest czynnikiem predysponującym do powstania i rozwoju próchnicy oraz infekcji w obrębie jamy ustnej. Oprócz kserostomii rzekomej powodowanej przez nerwice i palenie tytoniu wyróżnia się kserostomię prawdziwą, spowodowaną obecnością patologii w obrębie gruczołów ślinowych, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej oraz stosowaniem wielu leków. Oprócz obecności zwiększonego stężenia mocznika w ślinie i jego rozkładu do amoniaku jest ona odpowiedzialna za fetor ex ore.
Przełyk
U 13–23% osób z PNN stwierdzane są zmiany endoskopowe o typie oesophagitis. Wdrożenie hemodializoterapii nie poprawia tego stanu. Wysoka jest częstość występowania GERD (ok. 80%). Czynnikami ryzyka są leczenie metodą dializy otrzewnowej, amyloidoza przewodu pokarmowego, natomiast infekcja Helicobacter pylori wydaje się mieć znaczenie ochronne [8]. Leczenie metodą CADO sprzyja także powstawaniu przepukliny rozworu przełykowego przepony.
Żołądek i dwunastnica
W okresie przed wprowadzeniem dializoterapii do leczenia PNN objawy z zakresu górnego odcinka przewodu pokarmowego występowały u ok. 70% pacjentów. Sekcyjnie stwierdzano obrzęk, przekrwienie, liczne nadżerki, wrzodzenia i zmiany krwotoczne. Przebiegały one przeważnie bezobjawowo, ale zmianom o większym nasileniu towarzyszyły zaparcia i biegunka. Uważano również, że PNN jest czynnikiem ryzyka wystąpienia wrzodu. Nowsze prace wykazują, że ryzyko rozwoju choroby wrzodowej nie jest tak wysokie, jak się wydawało. Przebieg choroby wrzodowej różni się nieco w tej grupie pacjentów od osób z prawidłową funkcją nerek, często jest bezbólowy, owrzodzenia są częściej mnogie i lokalizują się w części zaopuszkowej dwunastnicy oraz częściej powodują krwawienie [20]. Epizody krwawień wiążą się z większą śmiertelnością (13% w porównaniu z 2% u osób z prawidłową czynnością nerek) i dużym ryzykiem nawrotu [21]. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego jest wyższe u pacjentów, którzy otrzymują leczenie przeciwpłytkowe. Prawdopodobieństwo tego powikłania wzrasta szczególnie u osób starszych i chorujących na nadciśnienie, a maleje przy prawidłowej korekcji niedokrwistości. W analizie 727 pacjentów, u których wykonano endoskopię z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, okazało się, że 8% z nich choruje na przewlekłą niewydolność nerek. Przyczynami krwawienia były u nich: wrzód żołądka (37%), wrzód dwunastnicy (23%) i angiodysplazja (13%) [22]. Angiodysplazja w populacji pacjentów z PNN występowała dziesięciokrotnie częściej niż w grupie kontrolnej. Nieprawidłowość tę trzeba podejrzewać w każdym przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów z PNN oraz w przypadku niedokrwistości opornej na leczenie erytropoetyną [23, 24]. Ryzyko krwawienia w przypadku współistnienia angiodysplazji i PNN wynosi ok. 50%. Skutecznym leczeniem endoskopowym jest koagulacja w atmosferze argonu [25]. Poziom gastryny w surowicy u pacjentów z zaawansowaną PNN jest przeważnie podniesiony i wykazuje większy wzrost pod wpływem posiłku testowego niż w chorobie wrzodowej dwunastnicy. Hipergastrynemia występująca w PNN jest wynikiem upośledzonego katabolizmu tego hormonu przez nerki i jednocześnie zwiększonej syntezy (związanej głównie z hipochlorhydrią i wtórną nadczynnością przytarczyc). Na skutek zaburzonego sprzężenia zwrotnego między wydzielaniem kwasu solnego i gastryny dochodzi do przewlekłej stymulacji komórek G z następową ich hiperplazją i zmniejszonej wrażliwości komórek okładzinowych na działanie gastryny przy zachowanej wrażliwości na bodźce maksymalne. Hemodializoterapia nie normalizuje podwyższonych stężeń gastryny oraz nie poprawia zmian zapalnych w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy. Wydzielanie kwasu solnego u pacjentów z PNN wykazuje znaczną rozpiętość, od achlorhydii do hiperchlorhydii. Wydaje się, że średnie wartości wydzielania kwasu są prawidłowe, niezależnie od metody leczenia. Stymulowany przez histaminę wzrost aktywności cyklazy adenylowej w błonie śluzowej żołądka jest upośledzony, co może mieć wpływ na zmniejszoną efektywność niektórych leków z grupy H2 blokerów. Zakażenie Helicobacter pylori jest skojarzone z obniżeniem stężenia mocznika i podwyższonym stężeniem amoniaku w soku żołądkowym. Powyższemu towarzyszą zwiększone stężenie gastryny, pepsynogenu I i II w surowicy krwi. W badaniu pacjentów z PNN oceniającym stężenia gastryny, pepsynogenu I i II, obecność H. pylori oraz wynik pH-metrii stwierdzono, że w grupie zakażonej H. pylori pH soku żołądkowego było wyższe przez 71,2% czasu, a w grupie bez zakażenia H. pylori przez 32,8% czasu [9]. Eradykacja powoduje wzrost stężenia mocznika, obniżenie stężenia amoniaku i normalizację poziomu gastryny. Wydaje się, że czynnikiem odpowiedzialnym za wywoływanie przez H. pylori zmian zapalnych w błonie śluzowej żołądka jest produkowany przez ten drobnoustrój amoniak. Dane dotyczące częstości występowania infekcji H. pylori u pacjentów z PNN są rozbieżne. W badaniu 164 pacjentów z prawidłową funkcją nerek, niewydolnością nerek w okresie przeddializacyjnym oraz leczonych metodą hemodializ stwierdzono podobną częstość występowania infekcji H. pylori w tych 3 grupach. Wynosiła ona 34–54% [10]. W polskim badaniu 27 hemodializowanych stwierdzono znamiennie statystycznie niższą częstość infekcji H. pylori w porównaniu z grupą kontrolną [11]. Podobne wyniki uzyskali Tsukada i wsp. Częstość występowania infekcji H. pylori wynosiła 45% i była skojarzona z niższymi stężeniami mocznika i kreatyniny niż u pacjentów hemodializowanych bez zakażenia H. pylori [12]. Nakajima i wsp. porównywali częstość infekcji w grupie chorych w okresie przeddializacyjnym, leczonych metodą hemodializ i dializ otrzewnowych. W grupie hemodializowanych częstość infekcji była wyższa (46,2%) niż w grupie osób w okresie przeddializacyjnym (42,3%) i leczonych CADO (28,6%) [13]. Najprawdopodobniej zmniejsza się ona z czasem trwania hemodializoterapii [14]. Zauważalna jest także dysproporcja między występowaniem zmian organicznych w badaniu endoskopowym, a objawami podmiotowymi i zakażeniem H. pylori [15]. Podobnie Al-Mueilo stwierdził, że mimo braku objawów klinicznych w badaniu endoskopowym nieprawidłowości znaleziono u 91% badanych, w tym u 37% makroskopowe i u 52% histologiczne cechy przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka [16]. Istnienie tej ostatniej patologii koreluje z występowaniem infekcji H. pylori. Ogólnie jednak częstość występowania powyższej infekcji była podobna w grupie hemodializowanych i pacjentów bez niewydolności nerek, których poddano badaniu endoskopowemu z uwagi na występowanie dyspepsji [16]. Mimo zwiększonego i opóźnionego wydalania z oddechem CO₂ znakowanego C14 obserwowanego w PNN czułość testu oddechowego 93,8% a specyficzność 85,3% w porównaniu z odpowiednio 97,6% oraz 96,4% u pozostałych pacjentów [17]. Badaniem, które ma największą wartość diagnostyczną w rozpoznaniu schorzeń przewodu pokarmowego, jest – podobnie jak u chorych z prawidłową czynnością nerek – endoskopia. Wśród 206 pacjentów z PNN, spośród których 73,8% nie zgłaszało objawów podmiotowych, wynik endoskopii był prawidłowy u 35,9%. U pozostałych chorych stwierdzono nadżerki w dwunastnicy (32%), nadżerki w antrum (22,8%), przekrwienie śluzówki w antrum (27,8%), wrzód dwunastnicy (7,3%), zapalenie błony śluzowej przełyku (5,8%), angiodysplazję (4,4%), polip zapalny żołądka (1,5%) [18]. Czynnikami ryzyka rozwoju tych zmian były płeć męska i infekcja H. pylori. Wee i wsp., badając 322 przewlekle dializowanych pacjentów, stwierdzili endoskopowo cechy gastroduodenitis w 49% przypadków. Natomiast w badaniu mikroskopowym stwierdzono obecność zmian o typie gastritis w 52% i duodenitis w 21% przypadków. Nie stwierdzono korelacji między obrazem endoskopowym i mikroskopowym. Natomiast Moustafa i wsp. u 70 przewlekle dializowanych osób, które nie zgłaszały objawów w obrębie przewodu pokarmowego, stwierdzili prawidłowy obraz endoskopowy u 87% z nich. Zapalenie błony śluzowej stwierdzono tylko u 3%, wrzód żołądka u 6% i zmiany zanikowe śluzówki u 4% chorych. Badanie histopatologiczne wykazało prawidłowy obraz u 41% pacjentów, przewlekłe zapalenie śluzówki u 53%, zmiany zanikowe u 6% i metaplazję jelitową u 37%. Ponownie uwagę zwraca duża rozbieżność między obrazem endoskopowym i histopatologicznym badanej śluzówki [19]. U 24% pacjentów przewlekle dializowanych w śluzówce żołądka stwierdza się obecność złogów żelaza, a w śluzówce dwunastnicy aż u 54%. Całkowita ilość zmagazynowanego żelaza, określanego przez poziom ferrytyny, koreluje z obecnością jego złogów w śluzówce przewodu pokarmowego.
Jelita
Częstym problemem u pacjentów z PNN są zaparcia występujące u ok. 40% chorych dializowanych. Są one spowodowane m.in. ograniczeniem przyjmowania płynów oraz spożywania owoców i warzyw, obniżoną aktywnością fizyczną, stosowaniem leków wiążących fosforany, żywic jonowymiennych, narkotycznych leków przeciwbólowych oraz upośledzoną czynnością motoryczną. Zaparcie może być przyczyną częstego występowania uchyłków w tej grupie chorych. Powikłania związane z obecnością uchyłków obejmują ich zapalenie oraz perforację. Uchyłkowatość jelita grubego jest szczególnie charakterystyczna dla chorych na zwyrodnienie wielotorbielowate nerek. Uchyłki w tej chorobie mogą się również lokalizować w innych odcinkach przewodu pokarmowego np. w dwunastnicy. U ok. 50% pacjentów dializowanych występuje zespół jelita nadwrażliwego. Nie stwierdzono znamiennie statystycznej różnicy między pacjentami hemodializowanymi a dializowanymi otrzewnowo. Natomiast w obu tych grupach powszechne były zaburzenia psychiatryczne, tj. depresja, nerwica (68%), które leżą u podstaw zaburzeń czynnościowych jelita i rozwijają się jako odpowiedź na stres związany z chorobą podstawową i sposobem jej leczenia [26]. Kolejną patologię stanowi niedokrwienie jelit, które może być wynikiem zmian miażdżycowych w naczyniach i epizodów hipotonii w trakcie dializ. Może ono prowadzić do martwicy i perforacji. U pacjentów hemodializowanych częściej dochodzi do niedokrwienia prawej połowy okrężnicy. Przyczyna tego zjawiska nie jest do końca wyjaśniona, wiąże się ono natomiast z gorszym rokowaniem [27, 28]. PNN jest także czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu rzekomobłoniastego zapalenia jelit. Przyczyny takiego stanu upatruje się w osłabieniu czynności motorycznej i wspomnianych powyżej zmianach niedokrwiennych jelita. Częstsza lokalizacja w prawej połowie okrężnicy i przebieg bezbiegunkowy znacznie opóźnia i utrudnia rozpoznanie [29]. Należy nadmienić, że taki przebieg kliniczny różni się od obrazu klasycznego rzekomobłoniastego zapalenia jelit. Wydaje się że u pacjentów z PNN, zwłaszcza gdy jej przyczyną jest zwyrodnienie wielotorbielowate, w jelicie (podobnie jak w żołądku) częściej niż w ogólnej populacji stwierdza się zmiany o typie angiodysplazji. Patologia ta może być przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Analogicznie jak w przypadku krwawienia z żołądka spowodowanego angiodysplazją leczeniem jest elektrokoagulacja. Kolejną patologią, która jest typowym powikłaniem leczenia metodą CADO, jest powstanie przepuklin brzusznych. Są one efektem podwyższonego ciśnienia w jamie brzusznej spowodowanego obecnością płynu w jamie otrzewnej. Najczęściej są to przepukliny pępkowe (61,5%) i pachwinowe (26,9%) [30]. 10% przepuklin powstaje w ciągu pierwszych 5 lat leczenia nerkozastępczego, a ich częstość występowania sięga 17%.
Trzustka
W preparatach sekcyjnych w okresie przed dostępnością dializoterapii często obserwowano zmiany histopatologiczne o typie włóknienia, poszerzenia przewodów trzustkowych i obecności gęstej wydzieliny. Podobne zmiany obserwuje się u dializowanych. Klinicznie objawy przewlekłego zapalenia trzustki występują u ok. 6% chorych z PNN. U chorych z PNN testy czynnościowe trzustki zwykle wykazują zmniejszoną objętość soku trzustkowego i obniżone wydzielanie dwuwęglanów i amylazy. W retrospektywnym badaniu 1233 pacjentów leczonych nerkozastępczo zapadalność na OZT wynosiła 18,4/1000 pacjentów/rok w grupie osób dializowanych otrzewnowo i 6,5/1000/rok w grupie hemodializowanych [31]. Śmiertelność ogólna wyniosła 21%. W porównaniu z populacją osób zdrowych częściej przyczynami OZT są nadczynność przytarczyc i hiperkalcemia wynikająca często ze stosowania preparatów wapnia do leczenia hiperfosfatemii. Należy pamiętać także o trudnościach diagnostycznych przy rozpoznawaniu OZT u pacjentów z PNN, gdyż często obserwuje się hiperamylazemię przy obniżeniu klirensu kreatyniny poniżej 50 ml/min. U osób leczonych zachowawczo aktywność amylazy koreluje ze stężeniem kreatyniny w surowicy krwi (do poziomu 6 mg/dl). Podobnie jest ze stężeniem izoamylazy trzustkowej i śliniankowej oraz lipazy i trypsynogenu. Zabieg hemodializy nie normalizuje tych stężeń, a aktywność lipazy może nawet wzrastać. Dlatego przy podejrzeniu OZT u pacjentów hemodializowanych krew w celach diagnostyki laboratoryjnej powinna być pobierana przed zabiegiem.
Pęcherzyk żółciowy
U 33% pacjentów leczonych nerkozastępczo stwierdza się kamicę żółciową. W 88% ma ona przebieg bezobjawowy a 88% kamieni jest niemych radiologicznie. Należy zauważyć, że częstość choroby koreluje z wiekiem [32].
Piśmiennictwo
1. Rutkowski B, Rutkowski P. Epidemiologia chorób nerek. W: Nefrologia. Książek A, Rutkowski B i wsp. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004: 2-5. 2. Strid H, Simren M, Björnsson. Overuse of acid suppressant drugs in patient with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 570-5. 3. Hammer J, Osterreicher C, Hammer K i wsp. Chronic gastrointestinal symptoms in hemodialysis patients. Wien Klin Wochenschr 1998; 110: 287-91. 4. Strid H, Simren M, Johansson AC i wsp. The prevalence of gastrointestinal symptoms in patient with chronic renal failure is increased and associated with impaired psychological general well-being. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1434-9. 5. Hirako M, Kamiya T, Misu N i wsp. Impaired Gastric motility and its relationship to gastrointestinal symptoms in patients with chronic renal failure. J Gastroenterol 2005; 40: 1116-22. 6. Van Viem B, Schoonjans R, Vanholder R i wsp. Dyspepsia and gastric emptying in chronic renal failure patients. Clin Nephrol 2001; 56: 302-7. 7. Van Viem B, Schoonjans R, Vanholder R i wsp. Delayed gastric emptying in dyspeptic chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 36: 962-8. 8. Cekin AH, Boyacioglu S, Gursoy M i wsp. Gastroesphageal reflux disease in chronic renal failure patients with upper GI symptoms: multivariate analysis of pathogenetic factors. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1352-6. 9. Watanabe H, Hiraishi H, Ishida M i wsp. Pathophysiology of gastric acid secretion in patients with chronic renal failure: influence of Helicobacter pylori infection. J Intern Med 2003; 254: 439-46. 10. Gladziwa U, Haase G, Handt S i wsp. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 301-6. 11. Korzonek M, Szymaniak L, Giedrys-Kalemba S i wsp. Is it necessary to treat Helicobacter pylori infection in patients with end- stage renal failure and in renal transplant recipients? Pol Arch Med Wewn 2004; 111: 297-304. 12. Tsukada K, Miyazaki T, Katoh H i wsp. Helicobacter pylori infection in hemodialysis patients. Hepatogastroenterology 2003; 50: 2255-8. 13. Schoonjans R, Van VB, Vandamme W i wsp. Dyspepsia and gastroparesis in chronic renal failure: the role of Helicobacter pylori. Clin Nephrol 2002; 57: 2001-7. 14. Nakajima F, Sakaguchi M, Amemoto K i wsp. Helicobacter pylori in patients receiving long-term dialysis. Am J Nephrol 2002; 22: 468-72. 15. Nardone G, Rocco A, Fiorillo M i wsp. Gastroduodenal lesions and Helicobacter pylori infection in dyspeptic patients with and without chronic renal failure. Helicobacter 2005; 10: 53-8. 16. Al-Mueilo SH. Gastroduodenal lesions and Helicobacter pylori infection in hemodialysis patients. Saudi Med J 2004; 25: 1010-4. 17. Huang JJ, Huang CJ, Ruaan MK i wsp. Diagnostic efficacy of (13) C – urea breath test for Helicobacter pylori infection in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 36: 124-9. 18. Sotoudehmanesh R, Ali Asgari A, Ansari R i wsp. Endoscopic findings in end-stage renal disease. Endoscopy 2003; 35: 502-5. 19. Moustafa FE, Khalil A, Abdel Wahab M i wsp. Helicobacter pylori and uremic gastritis: a histopathologic study and a correlation with endoscopic and bacteriologic findings. Am J Nephrol 1997; 17: 165-71. 20. Kang JY, Ho KY, Yeoh KG i wsp. Peptic ulcer and gastritis in uraemia, with particular reference to the effect of Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 771-8. 21. Tsai CJ, Hwang JC. Investigation of upper gastrointestinal hemorrhage in chronic renal failure. J Clin Gastroenterol 1996; 22: 2-5. 22. Chalasani N, Cotsonis G, Wilcox CM. Upper gastrointestinal bleeding in patients with chronic renal failure: role of vascular ectasia. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2329-32. 23. Stefanidis I, Liakopoulos V, Kapsoritakis AN i wsp. Gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach) in patients with ESRD. Am J Kidney Dis 2006; 47: 77-82. 24. Pljesa S, Golubovic G, Tomasevic R i wsp. „Watermelon stomach” in patients on chronic hemodialysis. Ren Fail 2005; 27: 643-6. 25. Tomori K, Nakamoto H, Kotaki S i wsp. Gastric angiodysplasia in patients undergoing maintenance dialysis. Adv Perit Dial 2003; 19: 136-42. 26. Kahvecioglu S, Akdag I, Kiyici M i wsp. High prevalence of irritable bowel syndrome and upper gastrointestinal symptoms in patients with chronic renal failure. J Nephrol 2005; 18: 61-6. 27. Norden MA, Rabb H. Two haemodialysis patients with unclear abdominal symptoms of similar origin. Nephrol Dial Transpl 2001; 16: 2426-8. 28. Flobert C, Cellier C, Berger A i wsp. Right colonic involvement is associated with severe forms of ischemic colitis and occurs frequently in patients with chronic renal failure requiring hemodialysis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 195-8. 29. Cunney RJ, Magee C, McNamara E i wsp. Clostridium difficile colitis associated with chronic renal failure. Nephrol Dial Transpl 1999; 14: 2256-7. 30. Garcia-Urena MA, Rodriguez CR, Vega Ruiz V i wsp. Prevalence and management of hernias in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2006; 26: 198-202. 31. Quraishi ER, Goel S, Gupta M wsp. Acute pancreatitis in patients on chronic peritoneal dialysis: an increased risk? Am J Gastroenterol 2005; 100: 2288-93. 32. Badalamenti S, DeFazio C, Castelnovo C i wsp. High prevalence of silent gallstone disease in dialysis patients. Nephron 1994; 22: 225-7.