Trzy obrazy podwójnej diagnozy: schizofrenia paranoidalna i zespół uzależnienia od kanabinoli – studia przypadków i analiza piśmiennictwa

Wstęp

Współwystępowanie schizofrenii i uzależnień, zwłaszcza od konopi indyjskich, jest częste i wiąże się z gorszym rokowaniem, zwiększoną liczbą hospitalizacji, zaburzeniami funkcji poznawczych i trudnościami w utrzymaniu abstynencji oraz współpracy terapeutycznej. Leczenie tej grupy pacjentów wymaga złożonych interwencji. Kariprazyna jako częściowy agonista receptorów D₃/D₂ może wpływać korzystnie zarówno na objawy psychotyczne, jak i uzależnienie. Niniejszy artykuł przedstawia trzy własne przypadki kliniczne oraz przegląd danych literaturowych.
Zaburzenia psychotyczne, w tym schizofrenia, często współistnieją z nadużywaniem substancji psychoaktywnych. Szacuje się, że nawet 30–50% pacjentów z zaburzeniami psychicznymi nadużywa alkoholu lub narkotyków, a 80% osób leczonych z powodu uzależnień spełnia kryteria zaburzeń psychicznych [1–3]. Takie współwystępowanie diagnoz – określane jako podwójna diagnoza – wiąże się z wcześniejszym początkiem choroby, cięższym przebiegiem, gorszym rokowaniem i częstszą opornością na leczenie.
Obecność substancji psychoaktywnych może maskować objawy psychotyczne, a syndromy psychiatryczne bywają błędnie uznawane za skutki intoksy­kacji. Wielu terapeutów uzależnień nie ma dostatecznej wiedzy psychiatrycznej, a psychiatrzy rzadko szkolą się z terapii uzależnień. Problem ten pogłębiają trudności we współpracy z pacjentami oraz brak jednoznacznych wytycznych dotyczących leczenia farmakologicznego w przypadku podwójnej diagnozy [4–6].

Rola układu dopaminergicznego i receptorów D₃

Receptory dopaminergiczne, a w szczególności receptory D3, odgrywają istotną rolę w mechanizmach uzależnienia, w tym w odczuwaniu nagrody, uwrażliwieniu behawioralnym i nawrotach. Kariprazyna jako jedyny dostępny lek przeciwpsychotyczny cechuje się silnym powinowactwem do receptorów D₃, nawet silniejszym niż dopamina. Badania przedkliniczne i kliniczne wykazały, że kariprazyna zmniejsza zachowania związane z poszukiwaniem substancji i osłabia reakcje wywołane sygnałami przypominającymi substancję [7–9].

Opisy przypadków własnych

Przypadek 1

24-letni student informatyki zgłosił się do centrum zdrowia psychicznego po wcześniejszej hospitalizacji psychiatrycznej. Z wywiadu wynikało, że pacjent był samotnikiem, miał trudności w relacjach społecznych, a po śmierci bliskich i podjęciu studiów w nowym środowisku zaczął codziennie używać marihuany. Pojawiły się u niego zaburzenia snu, anhedonia, spadek aktywności, nieufność, urojenia i omamy słuchowe. Rozpoznano F12.5 i włączono sulpiryd (do 400 mg/dobę) oraz rozpoczęto terapię uzależnień.
Po wypisie pacjent był w remisji i wrócił na studia, jednak po wakacjach nastąpił nawrót objawów i mężczyzna ponownie użył marihuany. Obserwowano spadek napędu, izolację, wycofanie, urojenia prześladowcze i negatywne objawy – potwierdzone narzędziem diagnostycznym. Na podstawie punktacji (objawy negatywne: 34 pkt, pozytywne: 15 pkt) rozpoznano schizofrenię paranoidalną z przewagą objawów negatywnych (F20). Do leczenia włączono kariprazynę (1,5 mg ^® 3 mg ^® 4,5 mg), po której uzyskano poprawę w zakresie napędu, nastroju, redukcję objawów psychotycznych oraz abstynencję (potwierdzaną testami). Po 2 miesiącach wystąpiła akatyzja – leczona propranololem 3 × 10 mg i kariprazyną w dawce zredukowanej do 3 mg. Objawy ustąpiły.
Po 3 miesiącach leczenia pacjent był w pełni zdolny do funkcjonowania, bez objawów psychotycznych, studiował, uczestniczył w zajęciach z jogi, nawiązywał kontakty społeczne i kontynuował leczenie ambulatoryjne.

Podsumowanie

Opisany przypadek odzwierciedla typowy obraz podwójnej diagnozy wśród młodych dorosłych: rozwój psychozy przy współistniejącym używaniu marihuany. Początkowo trudne do odróżnienia były objawy prodromalne, rozwijająca się psychoza i używanie marihuany, współistniejące objawy psychotyczne po środku psychoaktywnym i zespół apatyczno- -abuliczny.
Dzięki terapii pacjent utrzymywał abstynencję od marihuany, ale zaburzenie to rozwinęło się w pełnoobjawową schizofrenię. Dominujące objawy negatywne stanowiły wyzwanie terapeutyczne. Zastosowanie kariprazyny – częściowego agonisty D₃ – okazało się skuteczne zarówno w zakresie psychopatologii, jak i redukcji ryzyka nawrotu. Farmakoterapia była dobrze tolerowana, a współpraca pacjenta poprawiła się dzięki wsparciu środowiskowemu i terapii odwykowej. Przypadek potwierdza zasadność stosowania kariprazyny u pacjentów z dominującymi objawami negatywnymi oraz historią uzależnienia od tetrahydrokanabinolu (THC).
W literaturze odnajdujemy przypadek skutecznej monoterapii kariprazyną u 23-letniego pacjenta z psychozą indukowaną używaniem konopi, u którego również odnotowano remisję objawów i poprawę motywacji oraz współpracy z terapeutą [10]. Autorzy opisują 23-letniego mężczyznę, studenta, który zgłosił się z pierwszym epizodem psychozy z urojeniami prześladowczymi i słuchowymi. W wywiadzie – codzienne używanie marihuany przez ostatnie 3 lata, silny lęk i bezsenność. Początkowo podjęto próbę leczenia olanzapiną, jednak pacjent odmówił jej kontynuacji ze względu na działanie sedacyjne. Wprowadzono kariprazynę (początkowo 1,5 mg/dobę, docelowo 4,5 mg/dobę). Po 6 tygodniach uzyskano pełną remisję objawów psychotycznych, znaczące zmniejszenie głodu marihuany, poprawę funkcjonowania na uczelni i motywacji. Przypadek ten podkreśla potencjał kariprazyny w redukcji objawów pozytywnych i negatywnych oraz ograniczaniu zachowań nałogowych poprzez wpływ na receptory D₃. Lek jest dobrze tolerowany i skuteczny w monoterapii.

Przypadek 2

Mężczyzna 33-letni z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej od 6 lat, dotychczas trzykrotnie hospitalizowany z powodu zaostrzeń choroby. W pierwszym epizodzie leczony olanzapiną (20 mg/dobę) – uzyskano remisję, ale pacjent sam przerwał leczenie z powodu przyrostu masy ciała. Podczas drugiej hospitalizacji stosowano risperidon (nieskutecznie), a następnie amisulpryd (remisja). Po kolejnym nawrocie podano perazynę (efektywna), jednak pacjent nieregularnie przyjmował lek, z czasem coraz intensywniej używał THC. Twierdził, że zmniejszenie dawki leku łagodzi „głód” marihuany.
W wywiadzie psychiatrycznym obecne były objawy pozytywne (halucynacje, urojenia ksobne) i nasilone objawy negatywne (apatia, abulia, spłycenie afektu). W badaniu psychiatrycznym potwierdzono formalne zaburzenia myślenia. Zastosowano leczenie klozapiną (docelowo 300–400 mg/dobę). Pomimo poprawy psychopatologii pacjent nadal używał THC i wykazywał niską motywację do współpracy.
Po analizie danych klinicznych i kalkulacji nasilenia objawów (objawy pozytywne – 15 pkt, objawy negatywne – 26 pkt, trwające ponad 6 miesięcy) do leczenia włączono kariprazynę w dawce 1,5 mg/dobę, stopniowo zwiększanej do 4,5 mg/dobę w ciągu 8 tygodni. Wprowadzono krótką interwencję psychoterapeutyczną oraz rozpoczęto przygotowania do leczenia na oddziale dziennym.
Po 3 miesiącach terapii skojarzonej (klozapina + kariprazyna) uzyskano trwałą remisję objawów psychotycznych oraz zaprzestanie używania THC (potwierdzone subiektywnie i behawioralnie). Poprawiła się aktywność życiowa i społeczna, pacjent nawiązał relacje terapeutyczne, zaakceptował długoterminowe leczenie.

Podsumowanie

Przypadek ten ilustruje typowy przebieg u pacjenta z podwójną diagnozą: nieregularne leczenie, zwiększone ryzyko nawrotu i niską współpracę. Włączenie kariprazyny – leku o wysokim powinowactwie do receptorów D₃ – przyniosło istotną poprawę zarówno w zakresie objawów negatywnych, jak i motywacji do leczenia. W modelach zwierzęcych oraz obserwacjach klinicznych [11] kariprazyna wykazuje potencjał przeciwuzależnieniowy, redukując aktywność układu nagrody.
W 6-miesięcznym badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym w Hiszpanii oceniano skuteczność kariprazyny u 58 pacjentów z podwójną diagnozą: schizofrenią i zespołem uzależnienia od kanabinoli (cannabis use disorder – CUD). Wyniki wykazały istotną poprawę objawów psychotycznych (redukcja o 47,88 pkt w skali PANSS) oraz zmniejszenie używania konopi (spadek o 7 pkt w skali CAST – Cannabis Abuse Screening Test). Poprawiło się również funkcjonowanie społeczne pacjentów [11].
Własne obserwacje autora potwierdzają te dane w warunkach praktyki ambulatoryjnej.

Przypadek 3

Kobieta 26-letnia, panna, wykształcenie podstawowe, z wywiadem ok. 14 hospitalizacji psychiatrycznych. Mieszkała z matką, z którą miała burzliwą relację. W dzieciństwie doświadczała przemocy ze strony partnera matki. Od okresu adolescencji narastały trudności adaptacyjne, problemy w pracy i relacjach interpersonalnych, nasilały się wahania nastroju i izolacja społeczna. Uzależnienie od THC utrzymywało się przez kilka lat.
Kobieta została przyjęta do szpitala z objawami nasilonych omamów słuchowych, pseudohalucynacji, urojeń prześladowczych i oddziaływania, wyraźnie związanych z samowolnym odstawieniem klozapiny. Pacjentka odczuwała zaburzenia smaku, natrętne myśli oraz lęk przed otoczeniem. W badaniu stanu psychicznego widoczne były: wielomówność, spłycenie afektu, ześlizgi myślowe, niepokój manipulacyjny. Zaprzeczała obecności myśli samobójczych, miała wzmożony apetyt. Nie akceptowała przyjmowania leku, który jej zdaniem powodował wzrost masy ciała i sedację. Izolowała się od otoczenia, wykazywała apatię i objawy anhedonii.
Pacjentkę przyjęto na oddział dzienny centrum zdrowia psychicznego, gdzie potwierdzono rozpoznanie schizofrenii paranoidalnej (F20.0) oraz zespół uzależnienia od kanabinoli (F12.2). Zastosowano ponownie klozapinę w dawkach zwiększanych do 300 mg i kariprazynę – 1,5 mg/dobę z planem stopniowego zwiększania dawki do 4,5 mg oraz cotygodniową kontrolą morfologii krwi.

Podsumowanie

Przypadek ten ukazuje wielowymiarowy obraz kliniczny pacjentki z przewlekłą schizofrenią, pogłębiony przez wcześniejsze uzależnienie od THC oraz historię przemocy w rodzinie. Odstawienie leczenia przeciwpsychotycznego doprowadziło do pełnoobjawowego nawrotu z nasileniem omamów i urojeń. Klozapina pozostała skutecznym rozwiązaniem farmakologicznym, jednak sukces terapii wymagał motywacji pacjentki oraz wsparcia systemowego przy współistniejącym uzależnieniu od marihuany. Tu z pomocą przyszła kariprazyna.
Dopiero postępowanie obejmujące terapię na oddziale dziennym, stosowanie częściowego agonisty receptora D₂/D₃ kariprazyny i klozapiny, systematyczną kontrolę psychiatryczną, monitorowanie działań niepożądanych oraz połączenie leczenia farmakologicznego z oddziaływaniami środowiskowymi i psychoterapią uzależnień dały pozytywny efekt terapeutyczny. Pacjentka kończy właśnie 3-miesięczny pobyt na oddziale dziennym, poprawiły się jej funkcje poznawcze, socjalizuje się. Od 2 lat utrzymuje abstynencję od marihuany (potwierdzona badaniami).
Nowe możliwości refundacji nowoczesnych leków psychotropowych (jakim jest kariprazyna) dają szanse na utrzymanie u pacjentów chorych na schizofrenię abstynencji od marihuany i remisji procesu schizofrenicznego oraz na normalne codzienne funkcjonowanie w społeczeństwie.
W literaturze opisywano podobne przypadki, m.in. przypadek 30-letniego mężczyzny z długotrwałym nadużywaniem substancji psychoaktywnych i schizofrenią [12], u którego zamiana neuroleptyku pierwszej generacji – haloperydolu – na kariprazynę przyniosła poprawę w zakresie objawów poznawczych i negatywnych oraz zmniejszenie skłonności do nadużywania substancji.
Kariprazyna jest skuteczna zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z innymi lekami przeciwpsychotycznymi, takimi jak klozapina. W efekcie jej stosowania następuje redukcja objawów pozytywnych, ale także negatywnych i poznawczych. Dzięki wysokiemu powinowactwu do receptorów D₃ kariprazyna może być szczególnie skuteczna w redukcji objawów negatywnych i poznawczych u pacjentów z podwójną diagnozą. Lek poprawia współpracę terapeutyczną – pacjenci leczeni kariprazyną wykazywali lepszą współpracę i mniejsze ryzyko nawrotów w porównaniu z wcześniejszymi terapiami.

Dyskusja

Prezentowane przypadki obrazują złożoność leczenia pacjentów z podwójną diagnozą: schizofrenią paranoidalną i współistniejącym CUD. W każdym z przypadków mimo stosowania różnych neuroleptyków (olanzapina, amisulpryd, risperidon, perazyna, klozapina) dochodziło do nawrotów objawów psychotycznych, często powiązanych z powrotem do używania THC. Kluczowe znaczenie miało wdrożenie kariprazyny jako stabilizującego elementu terapii farmakologicznej.
Kariprazyna jest częściowym agonistą receptorów dopaminowych D₃/D₂, z wyraźną preferencją wobec D₃, które są zlokalizowane głównie w strukturach limbicznych mózgu. Odgrywają one istotną rolę w mechanizmach motywacji, zachowań poszukiwawczych i układzie nagrody, a także w patofizjologii uzależnień. Badania przedkliniczne wykazały, że modulacja receptorów D₃ przez kariprazynę może skutkować zmniejszeniem impulsywności i zachowań kompulsywnych, a także redukcją głodu substancji psychoaktywnych [11].
Jak wynika z badań obserwacyjnych [11], kariprazyna była skuteczna u pacjentów z podwójną diagnozą (schizofrenia + CUD) zarówno w redukcji objawów pozytywnych i negatywnych, jak i w utrzymaniu abstynencji. U części pacjentów uzyskano również poprawę funkcji społecznych i zmniejszenie impulsywności, co miało bezpośredni wpływ na ograniczenie ryzykownych zachowań i nawrotów. Warto podkreślić, że efekty te występowały nawet u osób z wcześniejszą nietolerancją innych leków przeciwpsychotycznych.
Wszystkich trzech opisanych pacjentów ostatecznie ustabilizowano na kariprazynie – w jednym przypadku stosowanej w monoterapii, w dwóch jako augmentacja klozapiny. Wspólnymi elementami były poprawa tolerancji farmakoterapii, zmniejszenie objawów negatywnych (abulia, wycofanie społeczne), a także ustabilizowanie funkcjonowania i poprawa relacji z otoczeniem. U pacjentki z najdłuższą abstynencją (ponad 2 lata) uzyskano również pełną zgodność terapeutyczną i współpracę z zespołem leczących.
Na podstawie tych obserwacji kariprazyna jawi się jako szczególnie korzystna opcja terapeutyczna w populacji z podwójną diagnozą, w której standardowe neuroleptyki często zawodzą z powodu działań niepożądanych, braku skuteczności wobec objawów negatywnych bądź trudności w przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych. Specyficzny profil receptorowy, działanie wobec mechanizmów neurobiologicznych uzależnienia oraz bezpieczeństwo stosowania czynią ją wartościowym narzędziem we współczesnej praktyce psychiatrycznej.

Wnioski

Kariprazyna może być skuteczna i bezpieczna u pacjentów z podwójną diagnozą (schizofrenia + CUD). Działanie wobec receptorów D3 czyni ją unikatowym neuroleptykiem o potencjale przeciwuzależnieniowym. Przypadki kliniczne i dane literaturowe potwierdzają jej użyteczność w praktyce klinicznej.

Oświadczenia/Disclosures

Badanie nie otrzymało zewnętrznego finansowania./Financial support and sponsorship: none.
Zgoda komisji etycznej: nie dotyczy./Institutionalreview board statement: none.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów./Conflicts of interest: none.

Piśmiennictwo