Wpływ zajęć z ornitologii terapeutycznej na samopoczucie psychiczne pacjentów zakładu opiekuńczo-leczniczego psychiatrycznego i psychiatrycznego oddziału dziennego – analiza ilościowa i jakościowa

Wstęp

Liczba publikacji dotyczących tematyki kontaktu z naturą w kontekście różnych aspektów zdrowia zarówno psychicznego, jak i fizycznego rośnie wykładniczo, a prace badawcze [1] przynoszą nowe informacje na temat zależności pomiędzy kontaktem ze środowiskiem naturalnym a różnymi aspektami samopoczucia psychicznego, aktywności układu immunologicznego i zdrowia fizycznego. Indywidualne prace badawcze doczekały się licznych metaanaliz, które wskazują, że zarówno samodzielnie doświadczany kontakt z naturą, jak i prowadzone w sposób zaplanowany interwencje oparte na kontakcie ze środowiskiem naturalnym mogą mieć korzystny wpływ na wiele aspektów zdrowia psychicznego [2–4]. Opublikowane przeglądy badań wskazują na korzystny wpływ kontaktu ze środowiskiem naturalnym na poprawę funkcji poznawczych, aktywności mózgu, ciśnienia krwi, zdrowia psychicznego, aktywności fizycznej i jakości snu. Wyniki badań eksperymentalnych dostarczają dowodów na ochronny wpływ przebywania w naturalnym środowisku na zdrowie psychiczne i funkcje poznawcze [2]. Metaanaliza przeprowadzona na podstawie randomizowanych badań kontrolowanych (randomized controlled trial – RCT) wykazała, że interwencje oparte na kontakcie z naturą prowadzą do poprawy w zakresie obniżonego nastroju, redukcji lęku, wzrostu pozytywnego afektu i redukcji afektu negatywnego. Interwencje oparte na naturze, w szczególności ogrodnictwo, ćwiczenia na świeżym powietrzu oraz terapia oparta na kontakcie z naturą, są skuteczne w poprawie zdrowia psychicznego u osób dorosłych, w tym również u osób z istniejącymi wcześniej problemami psychicznymi [3].
W bogatej literaturze dotyczącej tej tematyki często można spotkać następujące jej ujęcia [5, 6]:
• podejścia oparte na kontakcie z naturą (naturebased approaches – NBAs) – termin parasolowy, który odnosi się do działań promujących bezpośredni kontakt ze środowiskiem naturalnym, zwiększających styczność lub więź z przyrodą zarówno poprzez przebywanie na zewnątrz, np. w miejskiej zieleni, lasach czy nad wodą, jak i poprzez wprowadzanie elementów natury do wnętrz;
• interwencje oparte na naturze (nature-based inter-ventions – NBIs) – w kontekście zdrowia odnoszą się do interwencji opartych na kontakcie ze środowiskiem naturalnym realizowanych z myślą o konkretnym celu zdrowotnym;
• więź z naturą (nature connectedness) – subiektywne poczucie jednostki dotyczące jej relacji z przyrodą; to pojęcie jest silniej powiązane z dobrostanem niż sam fakt przebywania w środowisku naturalnym;
• zielone recepty (green prescribing – GRx) – szeroko rozumiana forma interwencji zdrowotnej opartej na kontakcie z naturą. Zazwyczaj są one przeznaczone dla pacjentów z określonymi potrzebami zdrowotnymi i mogą stanowić uzupełnienie tradycyjnych metod leczenia, szczególnie w przypadku chorób przewlekłych.
Do najpopularniejszych NBIs należą różne formy terapii leśnych. Shinrin-yoku, czyli zanurzenie się w naturze przy użyciu zmysłów, zyskuje coraz większe zainteresowanie na całym świecie. Metaanaliza badań przeprowadzonych w Azji i Europie, które wykorzystywały różnorodne formy „kąpieli leśnych” (np. oddychanie, spacerowanie, joga) wskazują, że shinrin-yoku może być skuteczne w krótkoterminowym łagodzeniu objawów zaburzeń psychicznych, szczególnie lęku [4]. Wyniki badań dotyczących stosowania NBIs wobec osób ze schorzeniami przewlekłymi stanowią argument za tym, że mają one obiecujący pozytywny wpływ na dobrostan psychologiczny i fizjologiczny, co sugeruje, że mogą stanowić uzupełnienie obecnie stosowanych terapii podtrzymujących w tej grupie pacjentów [7].
Przegląd systematyczny [8] wykazał, że szereg NBIs cechuje się skutecznością w różnych grupach wiekowych, w tym u dzieci i osób starszych. Interwencje te były ukierunkowane na różne problemy zdrowotne, takie jak choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i zaburzenia psychiczne. Metaanalizy kluczowych wyników tego przeglądu wykazały korzyści w zakresie normalizacji ciśnienia krwi, ustępowania objawów depresji i lęku oraz wzrostu poziomu aktywności fizycznej. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi badaniami dotyczącymi wpływu środowiska naturalnego na zdrowie kardiometaboliczne i psychiczne. Analizy podgrup sugerują, że pozytywne efekty są silniejsze w badaniach, w których interwencje były zalecane lub organizowane przez specjalistów z zakresu ochrony zdrowia lub opieki społecznej, mających wcześniejszy kontakt z pacjentami. Ten wynik podkreśla znaczenie zaleceń i praktycznych działań specjalistów zdrowia psychicznego i innych pracowników medycznych w implementacji tego typu interwencji, na co zwracamy uwagę w tej publikacji.

Aktywności i publikacje w Polsce

W ostatnich latach w Polsce podejmowano wiele działań przybliżających tematykę wpływu kontaktu z naturą na zdrowie psychiczne adresowanych zarówno do szerokiego grona osób zainteresowanych, jak i do specjalistów zdrowia psychicznego. Interwencje, po których informacje były adresowane do tej drugiej grupy, czyli psychiatrów i innych specjalistów zdrowia psychicznego, dotyczyły głównie terapii leśnych i ornitologii terapeutycznej (określanej w piśmiennictwie także jako metoda oparta na uważności, mindful birding, contemplative birding) [9]. Nie sposób wymienić wszystkich aktywności zmierzających do przekazywania informacji na temat znaczenia kontaktu z naturą dla zdrowia psychicznego, warto jednak zwrócić uwagę na pozycje książkowe autorstwa Simonienko [10–12] oraz Tryjanowskiego i Murawca [13]. Tematyka kontaktu z naturą i NBIs była podejmowana w trakcie wielu konferencji, w tym w formie sesji poświęconych ekopsychiatrii w trakcie krajowych zjazdów psychiatrów polskich w 2021 i 2022 r.:
• sesja: Kontakt z przyrodą a zdrowie psychiczne, 46. Zjazd Psychiatrów Polskich „Psychiatria w obliczu zmian”, Szczecin, 24–26 czerwca 2021 r.,
• sesja: Zdrowie psychiczne a kontakt ze środowiskiem naturalnym, 47. Zjazd Psychiatrów Polskich „Gdy nauka spotyka się z praktyką”, Łódź, 8–11 czerwca 2022 r.
Pojawiło się także kilka publikacji oryginalnych i przeglądowych poświęconych tej tematyce w polskim piśmiennictwie naukowym [14–16]. W kontekście tematyki tej publikacji szczególne znaczenie ma doniesienie Simonienko [17] będące zapisem interwencji ekoterapeutycznej w grupie osób z przewlekłą schizofrenią. Znaczącym wydarzeniem była też publikacja monografii „Ekopsychiatria” w 2024 r. [18], która obejmowała tematykę wpływu kontaktu z naturą na różne aspekty zdrowia psychicznego.

Ptakoterapia i ornitologia terapeutyczna

Ornitologia terapeutyczna jest nowatorskim sposobem interwencji zmierzającej do poprawy zdrowia psychicznego, który został w Polsce zapoczątkowany publikacją książki pod tym samym tytułem, której autorami są pierwszy autor tego artykułu i prof. Piotr Tryjanowski [13].
Zagadnienie początków ornitologii terapeutycznej w naszym kraju zostało omówione w obszernym rozdziale monografii „Ekopsychiatria” [19], natomiast przegląd piśmiennictwa dotyczącego wpływu kontaktu z dziko żyjącymi gatunkami ptaków na różne wymiary samopoczucia i zdrowia psychicznego został opublikowany w czasopiśmie „Psychiatria po Dyplomie” [20]. Praktyczne zastosowanie ornitologii terapeutycznej w formie warsztatów dla osób z populacji ogólnej (bez diagnozy psychiatrycznej) wskazało na wielokierunkowy pozytywny wpływ tej interwencji. Na podstawie relacji uczestniczek i uczestników wyodrębniono następujące zakresy oddziaływania ornitologii terapeutycznej [21]:
• na poziomie zmysłowym – poszerzenie pola percepcji zmysłowej o wrażenia słuchowe związane ze skupieniem uwagi na śpiewie lub innych odgłosach ptaków oraz wyodrębnianiem pojedynczych głosów ptaków wśród wielu słyszanych równocześ­nie; dla osób posługujących się w sposób dominujący zmysłem wzroku było to nowe doznanie, otwierające inne niż dominujące zazwyczaj pola percepcyjne;
• na poziomie emocjonalnym – przeżycia silnych pozytywnych emocji w czasie spostrzegania w otoczeniu kolejnych gatunków ptaków, a następnie ich obserwowania; używane określenia obejmowały następujące stany emocjonalne: przyjemność, szczęście, radość, entuzjazm, pozytywne uczucia związane z odkrywaniem gatunków ptaków, obserwowaniem ich kolorów, słuchaniem śpiewu, obserwowaniem zachowań;
• na poziomie poznawczym – obserwacja ptaków budziła potrzeby poznawcze, zaciekawienie i motywację do ich poznawania, przeżywanie ciekawości poznawczej, chęci odkrywania, poznawania, pogłębiania wiedzy; pewnym aspektem tego zakresu było poczucie odkrywania rzeczywistości, która stale jest obok, ale do tej pory była niezauważana; na poziomie języka – odczucie odkrywania no­­wego świata leksykalnego, nazw ptaków, nazw anatomicznych i słów określających ich zachowania;
• na poziomie globalnego stanu emocjonalnego – działanie uspokajające, odprężające, przynoszące subiektywne odczucie spokoju na poziomie psychicznym i doznań fizycznych (przyjemność w ciele);
• w kontekście zaabsorbowania własnymi myślami i stanami emocjonalnymi – obserwacja ptaków prawie natychmiast „odrywa” od przeżywania i skupienia na sobie na rzecz skierowania uwagi na rzeczywistość zewnętrzną; ten wymiar opisywany był jako oderwanie od wewnętrznych problemów poprzez skupienie się na zewnętrznych bodźcach, na otoczeniu; jednym z wymiarów tego zakresu było poczucie zostawienia problemów i powrotu do nich „na świeżo”;
• w kontekście wspomnień i skojarzeń – ornitologia terapeutyczna może prowadzić do powrotu do sposobu przeżywania z okresu dzieciństwa, cieszenia się z odkrywania i poznawania otaczającego świata i jego elementów;
• doznania estetyczne – wrażenie odbioru piękna (np. w związku z kolorystyką ptaka), zachwyt, podziw; tym przeżyciom estetycznym towarzyszyły pozytywne stany emocjonalne; na poziomie relacji z innymi członkami grupy – uczestniczki i uczestnicy relacjonowali poczucie bycia w grupie mającej wspólny cel, wzajemnego motywowania do obserwacji, niektórzy zwrócili uwagę na tworzenie opowieści o ptakach, element gawędy jako atrakcyjny i wciągający poznawczo i emocjonalnie;
• na poziomie emocjonalno-symbolicznym – specyficzne znaczenia i towarzyszące im stany emocjonalne, takie jak poczucie „ulatywania” przeżywanych problemów wraz z oddalającymi się dużymi gatunkami ptaków (np. żurawiami). Może to odpowiadać budzonym przez ptaki odczuciom wzniosłości, nostalgii czy innym złożonym emocjom.
Zagadnienia te ilustrują ważne aspekty stosowania ornitologii terapeutycznej w praktyce jako techniki opartej przede wszystkim na uważności. Tematykę różnic pomiędzy ornitologią zawodową, birdwatchingiem i innymi aktywnościami związanymi z kontaktem z dziko żyjącymi gatunkami ptaków podnoszą Andrews i wsp. [9]. Autorzy ci wskazują na różne podejścia do obserwacji ptaków. Obserwacja ptaków (birding) bywa określana mianem „amatorskiej ornitologii”. Choć nie jest formalną dyscypliną naukową, funkcjonuje na styku hobby, aktywności rekreacyjnej oraz obywatelskiej nauki (citizen science), definiowanej jako udział osób niebędących zawodowymi naukowcami w badaniach naukowych. Jednym z ważnych wyróżników osób zaawansowanych w obserwowaniu ptaków jest prowadzenie tzw. listy życiowej (życiówki), czyli listy gatunków ptaków zaobserwowanych przez daną osobę. Celem wielu osób jest wydłużanie tej listy poprzez identyfikację nowych gatunków.
Rozróżnia się kilka podejść do obserwacji ptaków, z których dwa mają szczególne znaczenie dla tematyki tej pracy [9]:
• birding konkurencyjny (competitive birding, twitching) – forma birdingu skoncentrowana na rywalizacji, często z wykorzystaniem drogiego sprzętu i podejmowaniem dalekich podróży w celu obserwacji rzadkich gatunków; uczestnicy dążą do uzyskania maksymalnej liczby gatunków na indywidualnej liście obserwacji w określonym czasie i przestrzeni (np. w ramach tzw. Big Year);
• birding kontemplacyjny (contemplative birding) – termin preferowany przez niektórych autorów jako bardziej precyzyjny niż „birding rekreacyjny” – oznacza celowe, choć nienastawione na rywalizację obserwowanie ptaków z intencją zanurzenia się w świecie przyrody. Jego głównym celem jest kontakt z naturą i kontemplacyjny sposób doświadczania obserwacji ptaków, a nie liczba zaobserwowanych gatunków.
Podejścia do obserwacji ptaków różnią się zarówno pod względem zaangażowania uczestników, ich motywacji (naukowa, rekreacyjna, rywalizacyjna, kontemplacyjna), jak i stosowanych metod. Wskazanie tych różnic ma znaczenie nie tylko z perspektywy ornitologii społecznej, lecz także w kontekście badań nad wpływem aktywności polegających na obserwowaniu ptaków w ich środowisku naturalnym na dobrostan psychiczny oraz integrację z przyrodą. Zajęcia z ornitologii terapeutycznej przynależą do drugiej z wymienionych kategorii kontaktu z ptakami.

Ornitologia terapeutyczna w programie kompleksowych oddziaływań

Zajęcia z ornitologii terapeutycznej mogą być dostępnym w wielu miejscach i niewymagającym nakładów finansowych rodzajem aktywności przeznaczonym dla osób z zaburzeniami psychicznymi przebywających w różnych formach opieki instytucjonalnej (oddział całodobowy, oddział dzienny, zakład opiekuńczo-leczniczy). Koszty mogą się pojawić w sytuacji podjęcia decyzji zakupu lornetek dla uczestników, jednak nie jest to wydatek konieczny, czego dowodzą opisane w tej pracy przykłady prowadzenia zajęć.
Należy zwrócić uwagę, że osoby przebywające w placówkach korzystają z zajęć proponowanych przez personel terapeutyczny, na przykład psychologów i terapeutów zajęciowych. W związku z tym można sformułować postulat, że zajęcia z ornitologii terapeutycznej mogą być jedną z propozycji w szerokiej palecie działań, zwłaszcza w porach roku związanych z większą aktywnością ptaków.

Spacery ornitologii terapeutycznej a spacery ornitologiczne

Jak wyraźnie zaznaczono wyżej, spacery ornitologii terapeutycznej różnią się istotnie od klasycznych spacerów ornitologicznych. W przypadku tych drugich uczestnicy koncentrują się głównie na rozpoznawaniu i identyfikowaniu gatunków ptaków, nierzadko dążąc do „zaliczania” nowych obserwacji, które następnie są dodawane do tzw. listy życiowej (life list). Z kolei spacery ornitologii terapeutycznej koncentrują się na doświadczaniu kontaktu z przyrodą poprzez uważną obserwację ptaków, również tych powszechnie występujących w najbliższym otoczeniu. Podstawowym założeniem tego podejścia jest skierowanie uważności na obecność ptaków w danym miejscu i czasie oraz skupienie się na ich wyglądzie, zachowaniach, śpiewie i wzajemnych interakcjach. W tym ujęciu możliwe jest wielokrotne doświadczanie zachwytu nad dobrze znanymi gatunkami i ich nieustanne „odkrywanie na nowo” – poprzez dostrzeganie niuansów w ubarwieniu, repertuarze wokalnym czy zachowaniach społecznych. W odróżnieniu od spacerów stricte ornitologicznych, w spacerach terapeutycznych nie istnieje kategoria „gatunków zaliczonych” – każdy ptak może być na nowo źródłem przeżycia i refleksji.
Warto podkreślić, że choć priorytety są inne, rozpoznawanie gatunków ptaków również odgrywa istotną rolę w spacerach ornitologii terapeutycznej. Niemożność nazwania gatunku może wywoływać napięcie psychiczne u uczestników w związku z potrzebą nazywania elementów rzeczywistości. Jeśli gatunek pozostaje nienazwany, uczestnicy mogą skupiać się nie na samym przeżyciu obserwacji, lecz na pytaniu: „co to za ptak?”. To może zaburzać uważność i obecność w czasie i miejscu, w jakim się znajdują. Rozpoznanie i nazwanie gatunku rozprasza to napięcie, dostarcza konkretnej wiedzy i umożliwia pełniejsze przeżycie chwili obecnej, w której ptak jest widziany lub słyszany.
Kluczowym elementem spacerów ornitologii terapeutycznej jest utrzymanie uważności na bieżącej chwili i rzeczywistej sytuacji, w której uczestnik się znajduje. Opowieści o ptakach widzianych wcześniej lub w innych lokalizacjach, choć mogą być interesujące, mają tendencję do odrywania uczestników od „tu i teraz”, przenosząc ich myśli w inne czasy i miejsca, które nie są związane z aktualnym doświadczeniem. W rezultacie tracona jest możliwość głębokiego, osobistego przeżycia chwili obecnej.
Podczas spacerów warto skupić się na aktualnych obserwacjach – zarówno tych dzielonych z innymi, jak i indywidualnych. Zaleca się również przyzwolenie na swobodne przemieszczanie się myśli i skojarzeń, bez konieczności ich zatrzymywania czy kontrolowania. Obserwacje ptaków mogą stać się punktem wyjścia do wewnętrznej refleksji i kontaktu z włas­nymi przeżyciami. Jeśli uczestnik zdoła zanurzyć się w relacji z otaczającą przyrodą, poczuć się jej częścią, doświadczyć ruchu, dźwięków i obecności zwierząt, może to stanowić głęboko transformujące, uwalniające przeżycie o charakterze kontemplacyjnym.
W przekazywaniu informacji o obserwowanych ptakach można stosować dwa komplementarne podejścia. Pierwsze to zwięzłe skonstatowanie faktów biologicznych – istotne dla uporządkowania wiedzy. Drugie to narracyjne przedstawienie kontekstu danej obserwacji z uwzględnieniem okoliczności zdarzenia oraz krajobrazu, co może pogłębiać zaangażowanie emocjonalne uczestników. Na podstawie obserwacji własnych – stosowanie tylko pierwszego podejścia mogłoby znacznie zubożyć terapeutyczne działanie spaceru.
Każdorazowo dostosowana do specyficznej sytuacji konkretnego spaceru narracja nadaje doświadczeniu sens i głębię, samo nazwanie ptaka (np. „to jest kapturka”) to przekaz informacyjny. Ale opowiedzenie historii związanej z ptakiem, jego zwyczajami, symboliką czy miejscem w krajobrazie tworzy pewną ramę narracyjną, w której pacjent może się odnaleźć emocjonalnie. Dzięki temu doświadczenie staje się bardziej osobiste, może prowadzić do budowania wewnętrznych skojarzeń, które są podstawą autorefleksji. To m.in. narracja buduje więź z otoczeniem i wzmacnia poczucie zakotwiczenia. Dla osób z zaburzeniami psychicznymi bardzo ważne jest odbudowywanie więzi z rzeczywistością i światem zewnętrznym, a opowiadanie historii krajobrazu i zaobserwowanych ptaków osadza ich doświadczenie w „tu i teraz”, wspiera uważność oraz kontakt z ciałem i emocjami, daje poczucie, że świat ma strukturę i znaczenie, a nie jest chaotyczny czy zagrażający. Warto podkreślić, że narracja pobudza wyobraźnię pacjenta i jego zasoby psychiczne. Zamiast biernego odbioru faktów pojawia się możliwość aktywnego uczestnictwa w opowieści, tworzenia własnych znaczeń i historii. Pacjent może na przykład utożsamić się z jakimś ptakiem („on też wydaje się nieśmiały”), co może stać się materiałem do późniejszej pracy terapeutycznej [22–24]. Należy jednak w każdej sytuacji wziąć pod uwagę specyfikę osób biorących udział w zajęciach, co omówiono szczegółowo w dyskusji w tej publikacji.
Włączenie podejścia narracyjnego do spaceru terapeutycznego przemienia go zatem z aktywności czysto informacyjnej w doświadczenie egzystencjalne i relacyjne, a także wspiera proces zdrowienia – nie tylko przez kontakt z naturą, ale dodatkowo działa terapeutycznie poprzez budowanie sensu i historii, co łączy się z podstawowymi założeniami psychoterapii. Wreszcie – podczas obserwacji ptaków warto dać sobie przestrzeń na chwilę spokoju i refleksji. Skupienie się na detalach przyrody może nie tylko wspierać uważność, lecz także inspirować do twórczej ekspresji, np. poprzez zapis wrażeń w formie tekstu, szkicu czy obrazu.

Ptakoterapia a ornitologia terapeutyczna

W Wielkiej Brytanii ponad 1,3 mln osób należy do Królewskiego Towarzystwa Ochrony Ptaków (Royal Society for the Protection of Birds), co przewyższa liczbę członków wszystkich partii politycznych. W wielu innych krajach zainteresowanie obserwacją ptaków angażuje także liczne rzesze osób, ale książka „Ptakoterapia” („Bird Therapy”) [25] powstała właśnie w Wielkiej Brytanii. Jej autorem jest Joe Harkness – osoba doświadczona problemami dotyczącymi zdrowia psychicznego, czego nie ukrywa w swojej publikacji. Na podstawie doświadczeń własnych, to znaczy poprawy samopoczucia i stanu zdrowia psychicznego uzyskanej dzięki obserwacji ptaków, sformułował on bardzo trafne obserwacje dotyczące tego, w jaki sposób kontakt z ptakami może pozytywnie wpłynąć na samopoczucie. Jednocześnie jego książka pokazuje różnicę pomiędzy ptakoterapią i ornitologią terapeutyczną a ornitologią zawodową i działaniami ściśle ukierunkowanymi na rozpoznawanie i badanie ptaków.
W związku z tym w pracy opublikowanej w 2024 r. [20] zaproponowano następujące rozróżnienie:
• ptakoterapia to działania spontaniczne jednostek lub grup podejmowane przez osoby, które na podstawie doświadczenia własnego odczuły poprawę samopoczucia psychicznego jako wynik kontaktu, obserwacji lub przebywania z ptakami;
• ornitologia terapeutyczna to celowe działania podejmowane pod profesjonalną opieką, zmierzające do poprawy samopoczucia lub stanu zdrowia psychicznego poprzez kontakt, obserwację lub przebywanie w otoczeniu ptaków.

Materiał i metody

Na zaproszenie i w ścisłej współpracy z personelem dwóch ośrodków psychiatrycznych przeprowadzono spacery ornitologii terapeutycznej w dwóch lokalizacjach: zakład opiekuńczo leczniczy psychiatryczny Centrum Psychiatrii w Prabutach oraz oddział dzienny Powiślańskiego Centrum Zdrowia Psychicznego w Malborku. Spacery miały miejsce w okresie dużej aktywności ptaków w tej szerokości geograficznej, w dniach 13 i 14 maja.
Spacery były prowadzone przez pierwszego autora tej pracy, który jest psychiatrą i psychoterapeutą z 30-letnim doświadczeniem, w tym wieloletnim doświadczeniem w pracy z pacjentami z rozpoznaniem schizofrenii. W każdym spacerze uczestniczyło kilka osób personelu danego ośrodka, m.in psycholodzy, terapeuci zajęciowi, którzy są znani pacjentom i na stałe się nimi opiekują. Przygotowano ankietę na potrzeby badania. Oprócz ankiety zbierano także informacje ilościowe od uczestników w formie wywiadu bezpośrednio po zakończeniu spaceru i w dniu kolejnym.
W ramach części badawczej nie zbierano żadnych danych osobowych osób uczestniczących w obu spacerach. Nie uzyskano danych personalnych, dat urodzenia ani danych dotyczących rozpoznania u poszczególnych osób. Zajęcia miały taki charakter jak potencjalnie każde inne zajęcia oferowane w trakcie pobytu pacjentów w wymienionych ośrodkach. Jeśli chodzi o diagnozy psychiatryczne, możliwe jest jedynie zbiorcze wskazanie, że w zakładzie opiekuńczo-leczniczym przebywają osoby z diagnozą schizofrenii o wieloletnim przebiegu, natomiast na oddziale dziennym osoby z zaburzeniami nastroju, nerwicowymi oraz z diagnozą schizofrenii.
Spacer w Prabutach odbył się w bezpośrednim otoczeniu budynku ośrodka, na terenie dobrze znanym osobom badanym. Obszar ten ma charakter półotwarty i jest porośnięty drzewami o znacznej wysokości. Znajduje się na wprost wejścia do budynku. Należy zaznaczyć, że ośrodek mieści się na terenie dawnego kompleksu sanatoryjnego z lat 1928–1932 i jest otoczony rozległym parkiem podworskim sąsiadującym z lasem miejskim (pomiędzy ulicami Sanatoryjną i Kuracyjną). Parkowa lokalizacja szpitala sprzyja obcowaniu z naturą i umożliwia włączenie szeregu oddziaływań terapeutycznych w ramach codziennego planu bez większych trudności organizacyjnych. Zielone otoczenie sprzyja uważności i ułatwia włączanie podejścia narracyjnego – opowieści i kontekst obserwacji nabierają specjalnego, relaksującego znaczenia.
Spacer z pacjentami z oddziału dziennego Powiślańskiego Centrum Zdrowia Psychicznego odbył się w Malborku nad rzeką Nogat. Jest to teren znany wcześniej osobom biorącym w nim udział, ponieważ w tych okolicach są prowadzone różnorodne zajęcia dla pacjentów. Spacer odbył się alejką miejską bieg­nącą wzdłuż rzeki i tworzącą popularną przestrzeń spacerową z wykorzystaniem istniejącego uprzednio miejsca do siedzenia przy szlaku spacerowym. Przebiegał wzdłuż malowniczego odcinka rzeki z jednej strony otoczonego zielenią i dziką roślinnością nadrzeczną, a z drugiej majestatycznymi murami zamku krzyżackiego. W przypadku obu spacerów przebyty dystans nie przekraczał 300 metrów.
W trakcie spaceru obserwowano ptaki zasiedlające dwa różne siedliska:
• siedlisko parkowo-leśne: kos, kapturka, grzywacz, zięba, sikora bogatka, kawka, kowalik, dzięcioł duży;
• siedlisko wodne (rzeczne) i parkowo-leśne (brzeg rzeki): łyska, perkoz dwuczuby, gęś gęgawa, kormoran, mewa śmieszka, rybitwa rzeczna, trzciniak, kos, bogatka, kawka, grzywacz.

Przebieg zajęć

Zajęcia składały się z części wstępnej (warsztatowej) i części terenowej. Uczestniczyli w nich pacjenci leczeni w danych ośrodkach na zasadzie dobrowolności, a więc osoby chętne, które w poprzedzających dniach, po poinformowaniu przez personel o planowanych zajęciach opartych na obserwacji ptaków, zgłosiły wolę udziału. Nie wszyscy pacjenci, którym proponowano udział w zajęciach, wyrazili chęć uczestnictwa. Niektóre osoby zdecydowały się ostatecznie na udział tuż przed rozpoczęciem zajęć i zgłosiły ten fakt personelowi ośrodka. Wszyscy chętni zostali zaproszeni do udziału.
Zajęcia rozpoczęły się od powitania i przedstawienia celów i formy zajęć. Następnie uczestnicy wypełnili ankiety dotyczące aktualnego samopoczucia. Niektórzy pacjenci z przewlekłą schizofrenią wymagali pomocy technicznej terapeutów w ich wypełnieniu (np. głośnego odczytania pytania). W kolejnym etapie osoby uczestniczące w warsztatach zapoznały się z atlasami ptaków (w wersji papierowej), które zostały im rozdane. Także ze wsparciem terapeutów poproszono o odnalezienie w atlasach i zapoznanie się z sylwetkami kilku gatunków ptaków zamieszkujących dostępne w pobliżu siedlisko (odpowiednio do miejsca zajęć). Uczestniczki i uczestnicy oglądali grafiki przedstawiające wskazane gatunki, w niektórych przypadkach słuchali także śpiewu odtwarzanego ze smartfonu (nie dotyczyło to ptaków wodnych). Po zakończeniu pracy z atlasami pacjenci pod opieką personelu udali się w teren, gdzie mieli możliwość obserwowania osobników i słuchania śpiewu tych gatunków ptaków, które były uprzednio omawiane. Po zakończeniu zajęć wrócili do pomieszczenia – na miejsce odpoczynku, gdzie podzielili się swoimi odczuciami oraz informacjami dotyczącymi samopoczucia i wypełnili ankiety końcowe. Zajęcia zakończono podziękowaniem uczestnikom i uczestniczkom za zaangażowanie w ich przebieg.
W całości zajęcia miały charakter zbliżony do zajęć oferowanych pacjentom obu ośrodków w ramach standardowego programu (spacer po terenie, spacer nad rzeką). Różnica polegała na obecności osoby prowadzącej spoza stałego personelu danego ośrodka i nowatorskim charakterze (skoncentrowanie na obserwacji i słuchaniu śpiewu ptaków). Prowadzący nie miał dostępu do żadnych danych osobowych pacjentów, ankiety nie były podpisywane imieniem tylko wybranym przez respondentów ptasim pseudonimem. W całości takie zajęcia mogłyby być włączone w program oddziaływań terapeutycznych ośrodka i prowadzone przez personel zatrudniony w nim na stałe.

Ankiety ewaluacyjne

Przed zajęciami i po ich zakończeniu przeprowadzono ankiety dotyczące samopoczucia, które składały się z następujących pytań (zakres punktów 1–10): 1. Jak się teraz czujesz ogólnie? (0 = bardzo źle, 10 = bardzo dobrze).
2. Na ile odczuwasz teraz lęk, niepokój? (0 = wcale, 10 = bardzo silny lęk).
3. Na ile odczuwasz smutek, obniżony nastrój? (0 = wcale, 10 = bardzo silny smutek).
4. Na ile odczuwasz napięcie w ciele lub jakiś dyskomfort (złe samopoczucie) cielesne? (0 = wcale, 10 = bardzo silne napięcie).
5. Na ile odczuwasz złość, rozdrażnienie, gniew? (0 = wcale, 10 = bardzo silna złość).
6. Na ile odczuwasz samotność? (0 = wcale, 10 = bardzo silne poczucie samotności).
7. Na ile odczuwasz energię i chęć do działania? (0 = wcale, 10 = bardzo duża energia).
Wzrost punktacji w pytaniach 1 i 7 wskazywał na poprawę samopoczucia, natomiast zmniejszanie nasilenia negatywnych stanów emocjonalnych znajdowało odzwierciedlenie w obniżeniu punktacji w pytaniach 2–6.
Po zakończeniu zajęć z ornitologii terapeutycznej osoby uczestniczce zostały poproszone o odpowiedź na pytania:
8. Na ile odczuwałeś(-aś) ekscytację, zainteresowanie, ciekawość podczas zajęć? (0 = wcale, 10 = bardzo silne pozytywne emocje).
9. Czy czułeś(-aś), że wszedłeś/weszłaś w jakąś bezpośrednią interakcję (kontakt) z ptakami? (zdecydowanie tak; raczej tak; nie wiem, trudno powiedzieć; raczej nie; zdecydowanie nie).
10. Czy czułeś(-aś) się emocjonalnie połączony(-a) z innymi uczestnikami grupy?
11. Czy czujesz się spokojniejszy(-a) niż zwykle?
12. Czy kontakt z ptakami i naturą był dla Ciebie przyjemny?
13. Czy chcesz wziąć udział w takich zajęciach ponownie?
14. Na ile czujesz, że potrafisz teraz lepiej poradzić sobie ze stresem lub trudnymi emocjami? (0 = wcale, 10 = w pełni potrafię sobie radzić).

Analiza statystyczna

Do analizy danych ilościowych (pytania 1–7) zastosowano test t-Studenta dla prób zależnych w celu oceny istotności różnic między stanem przed zajęciami i po zajęciach z ornitologii terapeutycznej. Obliczono także średnią zmianę (po zajęciach minus przed zajęciami) dla każdego pytania i ośrodka. Dane zostały podzielone na dwa ośrodki: ośrodek 1. (Malbork) i ośrodek 2. (Prabuty).

Wyniki

W zajęciach w ośrodku 1. wzięło udział 14 osób, a w ośrodku 2. 15 osób. Uzyskano po 7 kompletnych ankiet w obu ośrodkach (pozostałe ankiety zostały wypełnione w sposób niekompletny). Wyniki subiektywnie odczuwanych zmian samopoczucia osób biorących w badaniu przedstawiono poniżej w formie „mapy cieplnej” (heatmap) (ryc. 1).
Ryciny 2–4 przedstawiają średnie zmiany punktacji w odpowiedziach na poszczególne pytania.
Odpowiedzi na pytania dotyczące samopoczucia po zajęciach z ornitologii terapeutycznej (pytania opisowe 9–13) wskazywały, że większość uczestników oceniła kontakt z naturą jako przyjemny (pytanie 12) i zadeklarowała chęć udziału w kolejnych zajęciach (pytanie 13). Również w pytaniach o interakcje (9–11) dominowały odpowiedzi pozytywne („raczej tak”, „zdecydowanie tak”). Zwraca uwagę przedstawiony na rycinie 5 wzrost punktacji osób leczonych w ośrodku 1. (z przewlekłą schizofrenią). W ośrodku 1. zauważono bardzo wysoki odsetek odpowiedzi „zdecydowanie tak” na pytania 10, 12 i 13. Na pytanie 10 pozytywnie odpowiedziało 57,1% uczestników, na pytanie 12 – 85,7%, na pytanie 13 – 71,4%. Większość uczestników zgłaszała poczucie większej integracji z grupą oraz chęć uczestniczenia ponownie w zajęciach.
Wyniki testu t-Studenta przedstawiono w tabelach 1 i 2. Test t-Studenta dla prób zależnych porównuje średnie odpowiedzi uczestników przed zajęciami i po zajęciach w dwóch ośrodkach.
Wyniki testu t-Studenta według ośrodków przedstawiono w tabeli 1. W ośrodku 1. znaczącą poprawę (p < 0,05) uzyskano dla pytania 1 – średnia wzrosła z 5,79 do 7,79 (p = 0,0147), co sugeruje ogólną poprawę samopoczucia. Inne zmiany nie były istotne statystycznie, choć odpowiedzi na pytania 7 (energia) i 6 (samotność) wskazują na tendencje pozytywne (p < 0,08). W ośrodku 2. znacząca poprawa (p < 0,05) dotyczyła pytania 5 – średni wynik zmniejszył się z 2,13 do 0,73 (p = 0,0479), co wskazuje na istotne zmniejszenie gniewu i rozdrażnienia po interwencji. W przypadku innych pytań nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic, choć niektóre wyniki (np. pytanie 7 – energia i chęć do działania) były bliskie progu istotności (p = 0,0519).
Analizując dane pochodzące w obu ośrodków, w teście t-Studenta wykazano statystycznie istotne różnice (p < 0,05) w odpowiedziach na pytanie 1 – średnia wzrosła z 6,69 do 8,10 (p = 0,0022), co oznacza wyraźną poprawę ogólnego samopoczucia, oraz pytanie 7 – wzrost z 5,48 do 6,83 (p = 0,0087), co sugeruje zwiększenie motywacji i energii po terapii. Tendencję do poprawy (p < 0,1) odnotowano w przypadku pytania 2 – spadek z 4,00 do 2,70 (p = 0,0558), co może wskazywać na zmniejszenie lęku, choć nie spełnia kryterium istotności (tab. 2).
Po zakończeniu zajęć poproszono uczestników o odpowiedź na pytanie otwarte dotyczące odczuć związanych z udziałem w tej formie terapii. Wypowiedzi obrazują tabele 3 i 4.
Wątki wspólne, pojawiające się w odpowiedziach badanych z obu ośrodków: wyciszenie, uspokojenie, redukcja napięcia – obie grupy podkreślały wpływ zajęć na odczuwane uspokojenie i wyciszenie: „To działa uspokajająco” (ośrodek 1.), „Wyciszyło mnie”, „Odprężenie i spadek napięcia” (ośrodek 2.);
• poprawa nastroju i zmiana perspektywy, poczucie oderwania od aktualnie przeżywanych problemów – zajęcia pomogły osobom uczestniczącym oderwać się od codziennych problemów i negatywnych emocji: „Dzięki zajęciom już o tym nie myślę” (ośrodek 1.), „Beztroska, zapomnienie chwilowe” (ośrodek 2.);
• kontakt z naturą jako terapeutyczne doświadczenie – uczestnicy zwracają uwagę na piękno i terapeutyczny charakter przebywania w przyrodzie i słuchania ptaków: „Tematem był śpiew ptaków”, „Słyszałam ptaki” (ośrodek 1.) „Śpiew ptaków tak wchodzi w uszy”, „Harmonia z przyrodą” (ośrodek 2.).
Unikatowe wątki pojawiły się w ośrodku 1. w wypowiedziach dotyczących integracji i budowania relacji. Uczestnicy szczególnie mocno wskazy­wali na wpływ zajęć na relacje w grupie: „Jak już jesteśmy razem, nie kłócimy się ze sobą”, „Przyjacielsko skupia ludzi wokół siebie”, „Wszyscy myśleliśmy na jeden temat” (poczucie wspólnoty). W ośrodku 2. specyficzne wypowiedzi dotyczyły harmonii i doświadczeń duchowych. W odpowiedziach na pytania często powtarzało się słowo „harmonia” (w różnych kontekstach), także w odniesieniu do przyrody i stanu wewnętrznego: „Harmonia z przyrodą i radość”.
W obu ośrodkach stwierdzono zmniejszenie nasilenia lęku i poprawę subiektywnie odczuwanego poziomu energii. W ośrodku 2. pojawia się refleksja dotycząca ustąpienia objawów wpływających na funkcjonowanie.
W kolejnym dniu po zajęciach personel ośrodka 1. przekazał następującą relację: „Pacjenci mówią o spacerze i doceniają. Okazuje się, że na pacjentów (z rozpoznaniem schizofrenii) spacer podziałał szczególnie korzystnie. Zwłaszcza jedna z osób, która od kilku dni była agresywna, po spacerze zmieniła zachowanie”. Personel ośrodka 2. zanotował wypowiedzi osób uczestniczących: „Było fajnie, trudno się zatrzymać, jak człowiek tak goni. Można było odpocząć, wyciszyć się, podobało mi się”, „Nie przepadam za ptakami, ale podobało mi się, wieczorem nawet myślałam o nazwach tych ptaków”, „Sama nieraz chodziłam nad Nogat, ale nie wsłuchiwałam się. Wczorajsze wyjście w grupie, wsłuchiwanie się w ptaki było czymś dobrym i miłym”, „Schodziło ze mnie napięcie, nigdy nie zwracałam uwagi na nie, ale uspokoił mnie kontakt z nimi”, „Bardzo podobał mi się spacer, czasem sama chodzę na spacery, teraz będę spacerować z kuzynką, która jest bardziej uważna na przyrodę. Wyciszyłam się, zeszło napięcie, opowiadałam o tym w rodzinie, bardzo wyciszające. Wczoraj miałam słaby dzień, ale dzięki temu się wyciszyłam, zatrzymałam”, „Było fajnie, dobrze się bawiłem i dowiedziałem o kilku nowych rodzajach ptaków. Normalnie mnie te ptaki nie kręcą, ale wczoraj mi się podobało”, „Było to bardzo ciekawe doświadczenie, w tym miejscu bywam co tydzień z mężem i nie zwracałam na to uwagi... Po powrocie opowiedziałam mężowi, pokazałam mu aplikację i opowiadałam, jak to potrafi wyciszyć i uspokoić”, „Lęki, które czułem, idąc na spacer, w trakcie ustąpiły i już do końca dnia nie wróciły”, „Dźwięki ptaków i obcowanie z naturą przypomniały mi dzieciństwo i dom na wsi. Były to miłe wspomnienia, do których wróciłam. Po powrocie do domu byłam spokojna”, „Czułem się odprężony, ten spacer działał uspokajająco, podobnie mam jak chodzę na ryby... Takie wyciszenie i kontakt z naturą”.

Dyskusja

W pracy przedstawiono przebieg zajęć z ornitologii terapeutycznej przeprowadzanych w dwóch ośrodkach opieki psychiatrycznej: zakładzie opiekuńczo-leczniczym psychiatrycznym Centrum Psychiatrii w Prabutach (ośrodek 1.) i oddziale dziennym Powiślańskiego Centrum Zdrowia Psychicznego w Malborku (ośrodek 2.).
Na postawie danych uzyskanych z użyciem przygotowanej dla celów tego badania ankiety samopoczucia i oceny odczuć po przeprowadzeniu zajęć stwierdzono, że zajęcia z ornitologii terapeutycznej przyniosły korzystne efekty w zakresie subiektywnie ocenianego samopoczucia uczestników w obu badanych ośrodkach. Uczestnicy z obu ośrodków zadeklarowali poprawę ogólnego samopoczucia (pytanie 1) i wzrost subiektywnie odczuwanego poczucia energii (pytanie 7), przy czym efekty te były szczególnie wyraźne w ośrodku 1. Zajęcia miały pozytywny wpływ na emocjonalny i psychofizyczny stan uczestników. W pytaniach dotyczących negatywnych aspektów samopoczucia (2–6), takich jak lęk, smutek, poczucie samotności czy rozdrażnienie, zaobserwowano spadek punktacji, co oznacza poprawę stanu psychicznego uczestników. Największą redukcję objawów lęku i poczucia samotności stwierdzono w ośrodku 1., w grupie osób z przewlekłą schizofrenią. Wyniki odpowiedzi na pytania 8 i 14 (oceniane tylko po zajęciach) wskazują na wzrost poczucia ekscytacji oraz zwiększenie przekonania o własnych możliwościach radzenia sobie ze stresem i trudnymi sytuacjami; może to świadczyć o aktywizującym i wzmacniającym charakterze zajęć z ornitologii terapeutycznej. Uczestnicy, zwłaszcza z ośrodka 1., wykazali wysoki poziom pozytywnych odpowiedzi na pytania dotyczące interakcji z grupą i emocjonalnego połączenia z innymi (10), przyjemności płynącej z kontaktu z ptakami i naturą (12) oraz chęci kontynuowania udziału w zajęciach (13); może to wskazywać na istotny potencjał zajęć w zakresie wspierania integracji społecznej oraz poprawy jakości życia osób z rozpoznaniem schizofrenii. Mimo ogólnej poprawy w obu ośrodkach różnice między nimi sugerują, że skuteczność ornitologii terapeutycznej może być zależna od specyfiki populacji uczestników. Osoby z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi (ośrodek 1.) mogły odnieść większe korzyści w zakresie kontaktu i integracji z innymi pacjentami przebywającymi w ośrodku, podczas gdy pacjenci oddziału dziennego (ośrodek 2.) mogli mieć już wyższy poziom integracji społecznej przed rozpoczęciem zajęć.
Wnioski te wskazują, że ornitologia terapeutyczna może być wartościowym narzędziem wspomagającym proces terapeutyczny, szczególnie w zakresie poprawy dobrostanu psychicznego, emocjonalnego zaangażowania oraz integracji społecznej.
Analiza połączenia wyników ilościowych (odpowiedzi udzielone w ankiecie) i jakościowych (wypowiedzi osób uczestniczących) wskazuje, że zajęcia z ornitologii terapeutycznej wywierają korzystny wpływ na samopoczucie psychiczne i relacje społeczne uczestników, przy czym pewne różnice wynikają z charakterystyki grup biorących udział w badaniu. Uczestnicy – niezależnie od ośrodka – doświadczyli oderwania od negatywnych emocji i bieżących problemów, co zostało ujęte zarówno w spadkach ocen w pytaniach dotyczących negatywnych emocji, jak i w wypowiedziach („Dzięki zajęciom już o tym nie myślę”, „Beztroska, zapomnienie chwilowe”). Te dane wskazują na efekt regulacji emocji i czasowego uwolnienia od przeżywanych w danym okresie negatywnych emocji. Śpiew ptaków, bliskość przyrody i możliwość skupienia się na otaczającym świecie były postrzegane jako kluczowe czynniki relaksujące i wyciszające. Wypowiedzi uczestników, takie jak: „Śpiew ptaków tak wchodzi w uszy” czy „Tematem był śpiew ptaków”, wskazują na zmysłowe i emocjonalne zaangażowanie w kontakt z naturą.
Odpowiedzi na pytania świadczą o wzroście poczucia energii, ekscytacji, o energetyzującym i przywracającym świeżość (siłę) przeżywania emocjonalnego efekcie zajęć. Uczestnicy z ośrodka 1. wskazywali na silne poczucie integracji grupowej, co odzwierciedlają zarówno odpowiedzi na pytania (np. pytanie 10 – emocjonalne połączenie z grupą), jak i wypowiedzi („Jak już jesteśmy razem, nie kłócimy się ze sobą”, „Wszyscy myśleliśmy na jeden temat”). Można wnioskować, że zajęcia miały funkcję modelującą w pozytywny sposób relacje pomiędzy osobami przebywającymi w ośrodku, co jest szczególnie istotne u pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami z kręgu schizofrenii. Pacjenci ośrodka 2. silniej podkreślali poczucie harmonii z przyrodą i wewnętrznego spokoju. Różnice te mogą wynikać ze struktury społecznej grup: osoby przebywające w ZOLP (ośrodek 1.) częściej deklarowały potrzebę wspólnoty, a pacjenci oddziału dziennego (ośrodek 2.) skupiali się bardziej na własnym doświadczeniu kontaktu z przyrodą i dobrostanie psychicznym.

Zajęcia ekoterapeutyczne dla osób z diagnozą schizofrenii

W opisywanych w tej pracy zajęciach uczestniczyły osoby z poważnymi zaburzeniami dotyczącymi zdrowia psychicznego, w tym z diagnozą schizofrenii o wieloletnim przebiegu, diagnozami zaburzeń afektywnych i lękowych o nasileniu wymagającym hospitalizacji na oddziale dziennym. Były to więc grupy osób ujawniających problemy na poziomie klinicznym, co łączy się z koniecznością uwzględnienia zarówno rodzaju diagnoz, jak i nasilenia objawów w trakcie przeprowadzanych zajęć. W piśmiennictwie polskim nie ma wielu publikacji opisujących doświadczenia w prowadzeniu zajęć opartych na kontakcie ze środowiskiem naturalnym w populacjach klinicznych. Jedną z niewielu jest praca Simonienko [17] opisująca przebieg zajęć kąpieli leśnej (shinrin-yoku) jako interwencji ekoterapeutycznej w grupie pacjentów ze schizofrenią. Simonienko słusznie zwraca uwagę, że praca z osobami z różnymi diagnozami psychiatrycznymi wymaga dostosowania aktywności ekoteraputycznych i ćwiczeń do specyfiki postrzegania świata przez pacjentów oraz dynamiki i charakteru ich zaburzeń. Jej zdaniem należy wziąć pod uwagę możliwości i ograniczenia pacjentów związane bezpośrednio ze stanem, w jakim aktualnie się znajdują, ich rozumienie rzeczywistości i postrzeganie środowiska. Warunkiem skuteczności tego typu interwencji jest poczucie bezpieczeństwa i komfortu uczestników. Przykładowo – jeśli uczestnicy zajęć będą spostrze­gali środowisko leśne jako zagrażające, a proponowane ćwiczenia będą nasilać ich podejrzliwość, interwencja nie zmniejszy poziomu odczuwanego napięcia psychicznego.
Simonienko zwraca uwagę na następujące odmienności w stosunku do klasycznych technik kąpieli leśnych, jeśli są one adresowane do specyficznej populacji osób ze schizofrenią:
• urojeniowość – osoby z tendencją do interpretacji urojeniowych (ksobnych, prześladowczych) mogą źle odebrać sugestywne informacje, np. o wpływie drzew lub wydzielanych przez las substancjach. Obrazowe techniki (np. wizualizacja kolorowej mgły, dzielenie oddechu z drzewem) mogą nasilać lęk, poczucie zagrożenia lub wywoływać niechęć do udziału w zajęciach. Ćwiczenia oparte na utożsamieniu się z elementem przyrody (np. bycie drzewem) mogą powodować poczucie dezorientacji co do tożsamości, zwiększać napięcie i obciążenie psychiczne u osób ze schizofrenią;
• skłonność do halucynacji – abstrakcyjne, metaforyczne polecenia mogą być odebrane dosłownie i prowadzić do nasilenia omamów słuchowych. Przykładowo – ćwiczenie „głos lasu”, w trakcie którego zdrowi uczestnicy chętnie korzystają z metafory, osoby psychotyczne mogą rzeczywiście doznać omamów słuchowych. Zalecana jest ostrożność w formułowaniu zadań – unikanie sformułowań mogących indukować doznania omamowe;
• wycofanie – osoby wycofane, lękowe lub z trudnościami w kontaktach społecznych nie powinny być zmuszane do wypowiedzi czy aktywności. Należy regularnie powtarzać, że udział w ćwiczeniach jest dobrowolny, można je wykonywać po swojemu, być blisko grupy lub w oddaleniu. Milczenie to również forma obecności – ważne, by uczestnik nie czuł presji ani oceny. Technika wypowiadania się po kolei może wspierać osoby nieśmiałe, pomaga w bezpiecznym zabieraniu głosu bez konieczności inicjatywy własnej;
• autyzm – osoby wycofane z kontaktu mogą mieć trudność z integracją emocjonalną z grupą i podjęciem ćwiczeń wymagających wyobraźni. Lepiej sprawdzają się zadania sensoryczne: dotykanie kory, mchów, słuchanie odgłosów lasu, wąchanie liści. Ważne, by nie wywierać presji. Chodzi o delikatne zaproszenie do aktywności bez oczekiwań co do „prawidłowego” sposobu uczestnictwa;
• rozkojarzenie – wypowiedzi odbiegające od tematu lub przerywanie innym mogą być trudne, ale nie należy takich osób wykluczać. Kluczowe jest zapewnienie przestrzeni do wypowiedzi przy zachowaniu struktury i limitu czasu. Prowadzący powinien reagować łagodnie, np. dziękując za podzielenie się lub przypominając o ciszy w trakcie pracy grupy – bez krytyki. W grupie warto zaznaczyć, że nie oceniamy treści wypowiedzi, każda forma ekspresji jest ważna;
• pobudzenie psychoruchowe – osoby stale w ruchu, rozmawiające, zaczepiające innych mogą zakłócać pracę grupy wymagającą skupienia uwagi. Dobrym rozwiązaniem jest indywidualne wsparcie opiekuna, który może odejść z osobą na bok, ale wciąż w zasięgu wzroku i głosu, zaproponować indywidualne zadania (liczenie, obserwacja kolorów, dotykanie roślin), pomóc skierować nadmiar energii na działania zmysłowe. Osobie pobudzonej należy dać swobodę ruchu, ale zadbać o jej bezpieczeństwo i obecność w strukturze grupy;
• zahamowanie psychoruchowe, niepewność – osoby bardzo wycofane, niepewne mogą mieć trudność z samodzielnym włączeniem się w ćwiczenia. Warto zapewnić im towarzystwo opiekuna wspierającego, który pomoże odnaleźć się w zadaniu i stworzy poczucie bezpieczeństwa. Pomocna jest wyraźna struktura i jasne instrukcje bez presji wyniku;
• wypłaszczenie emocjonalne – osoby z ograniczoną ekspresją emocjonalną mogą czuć się gorsze, jeśli „nie czują tego, co powinny”. Prowadzący powinien zaznaczyć, że każda forma odczuwania (lub jej brak) jest naturalna. Celem może być po prostu bycie „tu i teraz” – bez oczekiwań co do intensywności doznań. Pomocne jest skierowanie uwagi na proste aspekty: zapach, cisza, oddech, otoczenie – i uznanie ich za wartościowe.

Nastawienia i oczekiwania

Jak wynika z piśmiennictwa przytoczonego we wstępie tej pracy, skuteczność interwencji opartych na kontakcie z naturą została wielokrotnie dowiedziona w badaniach naukowych i potwierdzona następnie wynikami metaanaliz. Interwencje wchodzące w zakres NBIs nie są jednak powszechnie wykorzystywane w jednostkach psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Jak wskazano, ważne dla ich stosowania są postawy i nastawienie personelu medycznego i istniejące bariery. Opublikowano dotychczas niewiele prac analizujących nastawienie lekarzy i innych specjalistów zdrowia psychicznego do włączania kontaktu z naturą do programów oddziaływań terapeutycznych.
Droli i wsp. [26] przeprowadzili badanie dotyczące aktualnego stanu wiedzy pracowników ochrony zdrowia o prozdrowotnych efektach kontaktu ze środowiskiem naturalnym oraz znaczenia przypisywanego temu kontaktowi. Ocenili poziom wiedzy o NBIs i przypisywaną im przez pracowników medycznych istotność w zależności od zmiennych związanych z samymi pracownikami (płeć, wiek, miejsce zamieszkania i pracy). Celem badania była także odpowiedź na pytania, które środowiska naturalne medycy uznają za najbardziej odpowiednie do wywołania efektów zdrowotnych, jakie są tworzone interpretacje i oceny korzyści zdrowotnych w kategoriach usług ekosystemowych (ecosystem services – ES) oraz w ramach teorii zasobów (resource-based theory – RBT), czy istniejąca wiedza rzeczywiście przekłada się na konkretne GRx. Autorzy tego badania wyszli z założenia, że pracownicy ochrony zdrowia są filarem każdego systemu opieki zdrowotnej. W związku z tym fundamentalne znaczenie ma ich rzeczywista rola, którą mogą odgrywać w tworzeniu lub przywracaniu połączenia swoich pacjentów ze środowiskiem naturalnym w celach profilaktycznych lub terapeutycznych, oczywiście równolegle ze stosowaniem konwencjonalnych metod leczenia. Wyróżnikiem tej publikacji jest model teoretyczny uwzględniający RBT. Model ten zakłada niejednorodność zasobów produkcyjnych, wartościowość tych zasobów oraz ich rzadkość. Według tej teorii, wywodzącej się z ekonomii, zasoby, które są wartościowe i/lub rzadkie, mają znaczenie strategiczne i mogą stanowić przewagę konkurencyjną. W kontekście tematyki opisywanej w tej pracy można to odnieść do strategicznej roli dostępnych zasobów naturalnych, które mogą przynosić korzystne efekty zdrowotne. W obu opisywanych w tej pracy lokalizacjach takie „strategiczne” zasoby polegające na bliskości środowiska naturalnego i bioróżnorodności gatunków (nie tylko ptaków) miały kluczowe znaczenie dla oddziaływania prozdrowotnego przeprowadzanych zajęć. Wyniki badania Droli i wsp. wskazywały, że kobiety przypisują większe znaczenie działaniom opartym na kontakcie z naturą niż mężczyźni, a młodsze pokolenie pracowników ochrony zdrowia lepiej rozumie i promuje podejścia uwzględniające korzyści zdrowotne związane z dostępem do przyrody. Autorzy stwierdzili, że pracownicy ochrony zdrowia mieszkający w małych miejscowościach (5000–19 999 mieszkańców) przypisywali kontaktowi ze środowiskiem naturalnym większe korzyści zdrowotne niż mieszkający w większych miastach. Wielkość miejscowości, w której wykonywali swoją pracę, nie miała znaczenia. Znaczenie miał natomiast rodzaj zatrudnienia – osoby pracujące zarówno w publicznych, jak i prywatnych placówkach przypisywały kontaktowi z naturą większy potencjał prozdrowotny niż pracujące tylko w jednym typie placówki lub samozatrudnione. Zdaniem tych autorów może to sugerować, że praca w różnych środowiskach sprzyja poszerzaniu wiedzy i wymianie poglądów z innymi specjalistami. Dodatkowo pracownicy zarejestrowani w OMCeO (Izba Lekarska) w prowincji Pordenone przypisywali naturze większy potencjał w zakresie profilaktyki chorób niż zarejestrowani w prowincji Gorycja (Gorizia). Wyniki te wskazują, że terytorium, na którym pracuje dana osoba, może znacząco wpływać na jej postrzeganie natury w kontekście zdrowia. Wśród środowisk naturalnych największy potencjał leczniczy przypisywano lasom.
Publikacja badaczy z Australii [27] była oparta na eksploracyjnym badaniu jakościowym. Autorzy chcieli poznać rolę specjalistów zdrowia psychicznego w interwencjach opartych na kontakcie z naturą, wychodząc z założenia, że mimo licznych opisanych korzyści natura jest nadal niedostatecznie wykorzystywana jako sposób na wspieranie osób z zaburzeniami psychicznymi. Ich zdaniem wciąż brakuje badań dotyczących poglądów specjalistów na temat wykorzystania kontaktu z naturą w ramach oddziaływań w zakresie ochrony zdrowia psychicznego, chociaż ograniczania wiedzy pracowników medycznych na temat korzyści płynących z takich interwencji zostały zidentyfikowane jako bariera w ich stosowaniu. W przeprowadzonych na potrzeby publikacji wywiadach badacze wskazali trzy główne tematy: wspieranie przez specjalistów zdrowia psychicznego NBIs, postrzegane korzyści wynikających z NBIs dla osób korzystających z pomocy w zakresie zdrowia psychicznego, postrzegane bariery dla wdrażania NBIs w ramach systemu usług zdrowia psychicznego. Autorzy tego badania stwierdzają optymistycznie, że wszyscy specjaliści zdrowia psychicznego udzielający wywiadu wyrażali poparcie dla NBIs i byli skłonni rekomendować tego rodzaju programy swoim pacjentom. Wielu z nich, odpowiadając na pytania o własne doświadczenia związane z naturą i jej potencjalny wpływ na zdrowie psychiczne, odwoływało się do swojego dzieciństwa, które ukształtowało ich zamiłowanie do przyrody oraz sprawiło, że stała się ona częścią ich stylu życia. Badani opisywali, jak przebywanie w środowisku naturalnym pozytywnie wpływało na ich własne zdrowie i miało silne działanie terapeutyczne, którego doświadczali osobiście. Wielu klinicystów już wcześniej zalecało swoim pacjentom kontakt z przyrodą, a niektórzy nawet włączali takie formy aktywności do oferowanych usług terapeutycznych. Wyniki tego badania wskazują, że specjaliści zdrowia psychicznego popierali NBIs i byli gotowi je rekomendować swoim pacjentom. Klinicyści uważali, że udział w NBIs może poprawić dobrostan psychiczny, więzi społeczne, uważność oraz pomóc w osiąg­nięciu stanu odprężenia psychicznego, co wykracza poza efekty uzyskiwane w ramach dotychczasowej opieki zdrowotnej. Co ważne, wyniki wskazywały, że klinicyści uczestniczący w badaniu sami spędzali czas wśród przyrody i aktywnie zachęcali do tego swoich pacjentów, wykorzystywali aktywności związane z naturą w swojej codziennej praktyce, np. spacery w przyrodzie, które pomagały im radzić sobie ze stresem i znajdować czas na refleksję. Uważali, że kontakt z naturą ma działanie prozdrowotne. Gotowość profesjonalistów do rekomendowania interwencji tego rodzaju pacjentom mogła być związana z ich osobistym kontaktem z przyrodą. Zgodnie z teorią przywracania uwagi (attention restoration theory) oraz teorią regeneracji po stresie (stress recovery theory) uważali, że natura ma działanie redukujące stres i przywracające równowagę psychiczną u pacjentów. Postrzegali interwencje oparte na kontakcie z naturą jako innowacyjne metody leczenia chorób psychicznych, które oferują nowe sposoby radzenia sobie z objawami i ich łagodzenia, zwłaszcza w przypadku objawów depresji i lęku. Tradycyjne metody leczenia chorób psychicznych nie odpowiadają wszystkim pacjentom, dlatego NBIs były postrzegane jako atrakcyjna, uzupełniająca forma interwencji. Osoby biorące udział w badaniu sugerowały także, że takie oddziaływania mogą zachęcać pacjentów do eksplorowania nowych sposobów radzenia sobie z przejawami zakłóceń zdrowia psychicznego, budując ich pewność siebie i zasoby w procesie zdrowienia. Zgodnie z dotychczasowymi badaniami wskazującymi na związek NBIs z budowaniem więzi społecznych klinicyści podkreślali, że NBIs mogą złagodzić uczucie samotności i izolacji u pacjentów. Możliwość „po prostu bycia” w obecności innych osób mogłaby przynieść korzyść pacjentom niezależnie od tego, czy zdecydują się na bezpośrednią interakcję z członkami grupy. Osoby uczestniczące w wywiadach przewidywały różnorodne bariery w implementacji NBIs jako części usług zdrowotnych. Klinicyści wskazywali na opór pacjentów, sceptycyzm oraz brak świadomości korzyści płynących z kontaktu z naturą jako potencjalne przeszkody. Twierdzili, że brak motywacji w stanie depresji lub nasilone objawy choroby psychicznej stanowią poważną przeszkodę w uczestnictwie. W związku z tym dla pacjentów znajdujących się w ostrym stadium choroby lub mających myśli samobójcze mogą być konieczne modyfikacje NBIs, takie jak oglądanie obrazów natury zamiast spacerów w lesie, aż do ustąpienia aktywnych objawów.
Podążając dalej za tym ostatnim tematem, warto wspomnieć o opisywanych barierach we włączaniu metod opartych na kontakcie ze środowiskiem naturalnym do „oficjalnych” programów oddziaływań terapeutycznych. Tematyce tej poświęcona jest praca Burrella i wsp. [28], która – jak piszą autorzy – stanowi pierwszą próbę systematycznego zidentyfikowania barier na poziomie psychologicznym, psychospołecznym i fizycznym, które napotykają osoby dorosłe z zaburzeniami psychicznymi korzystające z NBIs. Najliczniejszą kategorię stanowiły bariery psychospołeczne (n = 29), następnie psychologiczne (n = 13) oraz fizyczne (n = 5). Do najczęściej zgłaszanych indywidualnych barier należały: pogorszenie stanu zdrowia psychicznego prowadzące do pomijania zajęć, lęk przed interakcjami społecznymi w trakcie zajęć oraz brak wiary w skuteczność NBIs jako formy leczenia. W zakresie barier psychologicznych dominowały trudności wynikające z obniżonego nastroju, niskiej motywacji, niskiej samooceny oraz lęku społecznego. Szczególnie istotna była niechęć do samej koncepcji NBIs, wynikająca z przywiązania do modelu biomedycznego. Wskazano także na zjawisko biofobii (awersji do środowiska naturalnego) jako czynnik istotnie ograniczający skuteczność tych interwencji w wybranych populacjach. Biofobia może występować u osób, które wychowały się w środowisku miejskim i mogą postrzegać obszar miejski jako bardziej regenerujący samopoczucie niż obszary naturalne ze względu na znajomość tego rodzaju otoczenia i dostępność „materialnego komfortu”, a także przyjemne doświadczenia, takie jak zakupy czy wizyty w kawiarniach. Bariery psychospołeczne obejmowały lęk przed socjalizacją, potrzebę ciągłej obecności osób towarzyszących, poczucie wyobcowania oraz trudności w integracji z grupą. Uczestnicy często deklarowali obawy co do przebywania z osobami nieznajomymi lub podkreślali negatywne doświadczenia z rówieśnikami w trakcie NBIs. Część osób preferowała kontakt ze zwierzętami jako mniej stresogenny niż interakcje z ludźmi. Barierami fizycznymi okazały się ograniczenia zdrowotne, niska sprawność fizyczna oraz zwiększona świadomość własnych ograniczeń. Te czynniki nie tylko ograniczały udział w aktywnościach, ale mogły prowadzić do nasilenia objawów depresyjnych poprzez konfrontację z postępującym pogorszeniem zdrowia somatycznego. Przegląd Barella i wsp. [28] uwidacznia zagadnienie o praktycznym znaczeniu – większość dotychczasowych badań dotyczących NBIs nie koncentrowała się bezpośrednio na barierach uczestnictwa. Co więcej, w przeważającej części badania dotyczyły osób, które kontynuowały udział w NBIs, co ogranicza możliwość identyfikacji barier prowadzących do rezygnacji innych uczestników takiej interwencji. Zdaniem tych autorów skuteczna implementacja NBIs w opiece psychiatrycznej wymaga poznania barier psychologicznych, psychospołecznych i fizycznych, które mogą ograniczać kierowanie na zajęcia, ich podjęcie i kontynuację udziału. Kluczowe bariery zidentyfikowane w tym przeglądzie obejmują: pogorszenie stanu zdrowia psychicznego, niechęć do NBIs, brak wsparcia w uczestnictwie, fobię społeczną, obawy przed oceną społeczną oraz stygmatyzację związaną z diagnozą. Dodatkowo klinicyści obawiali się, że takie czynniki, jak wiek, poziom sprawności fizycznej, ograniczone umiejętności społeczne czy lęk społeczny, mogą wpływać na dynamikę grupy.

Podsumowanie

Przedstawione w tej pracy wyniki i obserwacje są oparte na jednostkowych doświadczeniach, co ogranicza możliwość ich uogólniania. Wydaje się jednak, że zajęcia oparte na kontakcie ze środowiskiem naturalnym, w tym ornitologia terapeutyczna, mogłyby być dostępną metodą oddziaływania prozdrowotnego w wielu ośrodkach opieki psychiatrycznej. Celowość wykorzystania tego rodzaju metod wspierają otrzymane przez nas wyniki ankiet i obserwacje, które wskazują, że interwencje oparte na kontakcie ze środowiskiem naturalnym mogą być skutecznym środkiem wspierania zdrowia psychicznego osób z zaburzeniami psychicznymi, w tym z diagnozą schizofrenii.

Oświadczenia/Disclosures

Badanie nie otrzymało zewnętrznego finansowania./Financial support and sponsorship: none.
Zgoda komisji etycznej: nie dotyczy./Institutional review board statement: none.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów./Conflicts of interest: none.

Piśmiennictwo