Jak stworzyć dobry i medyczny system informatyczny?

- W Polsce nadal są lecznice, w których na oddziale jest pięć komputerów, z czego trzy działają, a dwa mają dostęp do sieci. Tworzenie dokumentacji odbywa się w zaciszu gabinetu lekarskiego i sekretariatu, a rozliczenia z płatnikiem w dziale statystyki. Z powodu odległości pomiędzy tymi komórkami powstaje rozbieżność między tym, co znajduje się w historii choroby, a tym, za co ostatecznie płaci NFZ. Jak temu zaradzić? Odpowiada Rafał Janiszewski w tekście dla "Menedżera Zdrowia"

Rafał Janiszewski, ekspert w dziedzinie ochrony zdrowia i właściciel kancelarii doradczej z zakresu prowadzenia działalności leczniczej:
- Odpowiednio skonstruowany system informatyczny oparty na nowoczesnych rozwiązaniach IT pozwala na uzyskanie nowych wartości organizacyjnych, które bez takiego wsparcia nie są możliwe do zrealizowania. Planując długoterminowy rozwój systemu opieki zdrowotnej, warto wykorzystać szanse, jakie pojawiają się dzięki nowym technologiom. Niemałe nakłady na inwestycje w technologie IT można ukierunkować w taki sposób, aby system opieki zdrowotnej stał się efektywny oraz innowacyjny funkcjonalnie.

Niewykorzystane możliwości
Dotychczasowe działania w zakresie konstruowania systemu informatycznego dla systemu opieki zdrowotnej (SOZ) prowadzono w sposób nieskoordynowany, w zasadzie całkowicie obok i przez osoby niemające wiedzy w tym zakresie. Skoncentrowano wysiłek na „zinformatyzowaniu wszystkiego”, a nie na innowacyjnej funkcjonalności SOZ. Nie wykorzystano możliwości, jakie daje technologia IT.

Obecny system informatyczny w ochronie zdrowia stanowi szereg różnych narzędzi służących głównie do weryfikacji zasadności finansowania świadczeń zdrowotnych. Beneficjentem systemów informatycznych jest zatem głównie Narodowy Fundusz Zdrowia, który w razie potrzeby udostępnia określone zakresy informacji ministrowi zdrowia. System sprawozdawczy oparty na rozliczeniu z płatnikiem wypacza dane epidemiologiczne, a przez to jakość analiz, bowiem pośrednio stanowią one wypadkową lub metaanalizę opartą na statystyce finansowej. Trudno określić, jakie czynności medyczne były wykonywane faktycznie i zasadnie, bowiem świadczeniodawca realizuje „plan rozliczenia”.

Narodowy Fundusz Zdrowia wymaga raportowania zdarzeń według opracowanego przez siebie słownika, który tworzą świadczenia zdefiniowane jako grupy kosztowe z przypisanymi zryczałtowanymi wartościami rozliczenia finansowego. Wartości te nie są wycenione w sposób rzeczywisty. Wycena grup nie jest także korygowana w kontraktach poprzez uwzględnienie różnego rozkładu wykonania świadczeń w zależności od obszaru czy też poziomu referencyjności podmiotu leczniczego.

Zaniechano też rozróżniania wyceny punktowej w odniesieniu do kosztów funkcjonowania na danym obszarze, przez co grupy kosztowe utraciły swoją wartość jako narzędzie do dystrybucji środków ze składek.

Informatyzacja czy dezinformacja?
Narodowy Fundusz Zdrowia kładzie duży nacisk na optymalizację wydatków poprzez stosowanie ograniczeń możliwości sprawozdania świadczenia. W tym celu tworzone są różne podsystemy informatyczne, które nie tylko zwiększają ilość pracy związanej ze sprawozdawaniem działalności leczniczej, lecz także zamazują obraz faktycznej sytuacji epidemiologiczno-zdrowotnej. Świadczenie wykonane, ale z różnych powodów niezapłacone z punktu widzenia tego systemu nie istnieje.

Należy przy tym zauważyć, że takie działanie ograniczało się jedynie do corocznego zbilansowania budżetu płatnika, pozostawiając niepokryte koszty po stronie lecznic. W efekcie prędzej czy później koszty te stanowiły wzrastające zadłużenie lub były podstawą do zwiększania wycen niektórych świadczeń.

W obecnych systemach informatycznych nie ma spójnych narzędzi udziału pacjenta. Stworzono narzędzia do prowadzenia różnego typu rejestrów, np. kolejek oczekujących, ale pacjent nie ma możliwości realizowania swoich praw za pośrednictwem tych systemów. Wspomniany rejestr kolejkowy jako byt niezależny od procesu leczenia nie ma żadnych mechanizmów weryfikacji faktycznych potrzeb związanych z zapotrzebowaniem na leczenie. Poza tym jest realizowany wybiórczo, zależnie od koniunktury i zapotrzebowania płatnika.

Rozproszenie różnych procesów zachodzących w ochronie zdrowia w różnych narzędziach informatycznych sprawia, że koszty utrzymania tych systemów są niewspółmiernie wysokie do korzyści z tego płynących. Nakłady na utrzymanie tych struktur ponosi nie tylko NFZ, lecz także same lecznice. Na świadczeniodawcach spoczywa ciężar kosztów utrzymania i rozbudowy wewnętrznych systemów informatycznych niezbędnych do komunikacji z płatnikiem. Oczywiście w efekcie koszty te obciążają budżet świadczeń zdrowotnych.

System publiczny
Wdrażane zmiany w SOZ zmierzają do dekomercjalizacji, upublicznienia sektora realizującego świadczenia ze środków budżetu państwa. Może zatem warto dokonać zmiany w prowadzeniu projektu informatyzacji? Pasywny, informatyzowany za szeroko i chaotycznie SOZ możemy przy tej okazji zmienić w system aktywny i ukierunkowany, który zapewni oczekiwane elementy optymalizacji leczenia i efektywności finansowej. Elementami aktywnymi powinny być co najmniej funkcje przewidywania zachorowania, planowania leczenia, monitorowania i koordynowania leczenia. Dodatkowo należy przenieść nacisk z funkcjonalności sprawozdawczo-statystycznych czy rozliczeniowych na funkcje wspierania personelu medycznego i skoordynowanej współpracy z innymi uczestnikami kompleksowo rozumianej opieki socjalno-medycznej, w tym przez płatnika, ZUS, KRUS czy też MOPR, polegającej na zapobieganiu zachorowaniom oraz przywracaniu do zdrowia po leczeniu.

Dzięki temu pacjent stanie się podmiotem działań SOZ, a nie elementem „jakoś” radzącym sobie samodzielnie w chaosie niezależnych działań nieprzyjaznego mu systemu. Otrzyma – poza receptą – niezbędną ścieżkę leczenia.

Efektem (poza planowym, skoordynowanym działaniem socjalno-medycznym) powinna być skuteczność w szybkim przywracaniu obywatela (pacjenta) do zdrowia, do jego funkcji w społeczeństwie i działalności zawodowej, a także wysoka efektywność ekonomiczna rozproszonych w różnych zadaniach i podmiotach nakładów. Co ważne, aktywny SOZ pozwoli na minimalizację kosztów „zaniechania” związanych z niepodjęciem na czas działań medycznych i opiekuńczych.

Koniecznym działaniem jest zatem inwentaryzacja założeń i dokonań w zakresie prowadzonych projektów informatyzacji SOZ oraz takich ich przemodelowanie, aby uzyskać wartość dodaną.

Należy zaprzestać powielać dane i skończyć z obowiązkiem wielokrotnego wprowadzania danych do różnych podsystemów. Obecnie bowiem np. weryfikacja terapii lekowej nie zwalnia lecznicy z obowiązku wprowadzania tych samych danych do systemu rozliczeń z NFZ ani z konieczności dodatkowego wprowadzania tych samych danych do systemu kolejkowego, a często jeszcze do rejestrów epidemiologicznych. Świadczeniodawcy budują wewnętrzne narzędzia informatyczne, które stanowią swoiste hurtownie danych pozwalające na udostępnianie ich zestawień w różnych konfiguracjach i formatach.

Dokumentacja medyczna jako podstawowe źródło danych
Każdy podmiot udzielający świadczeń ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej. Od wielu lat jej zakres i sposób tworzenia jest określony przepisami prawa. W ramach tych regulacji ustalono, jakie dane i zapisy muszą się znajdować w takiej dokumentacji. To właśnie ona powinna być podstawą do stworzenia systemu informatycznego, bowiem to ona (a nie dokumentacja rozliczeń) w wersji elektronicznej będzie podstawą prawną do dochodzenia roszczeń oraz do podejmowania decyzji w procesie planowania skoordynowanego leczenia. To ona musi być podstawą systemu informatycznego wspierającego SOZ.

Należy podkreślić, że dokumentacja medyczna to nie tylko dokumenty dotyczące konkretnego świadczenia. Składają się na nią lista oczekujących (prowadzona w lecznicy w formie różnych terminarzy oraz odrębnie na potrzeby sprawozdawczości do NFZ), skierowania, księgi rejestrujące ogół zdarzeń, księgi raportów, recepty etc. Całość dokumentacji medycznej stanowi o zasobie informacji zbieranych i zapisywanych w związku z prowadzeniem działalności leczniczej. Zakres i kompleksowość tych danych są wystarczające do stworzenia globalnego systemu informatycznego. Umieszczenie danych zawartych w szeroko pojętej dokumentacji medycznej w centralnym repozytorium nie tylko może stanowić źródło analiz zachodzących w systemie zjawisk, ale również może być podstawą do stworzenia systemu pokrywania kosztów udzielania świadczeń. Mając bowiem informację o zaangażowanych przez lecznicę zasobach oraz elementach składowych kosztów leczenia (procedury, leki, czas), można stworzyć algorytmy rozdziału pieniędzy bez dodatkowego systemu sprawozdawania świadczeń. Jest to dość spójne z koncepcją budżetowego finansowania leczenia, a nawet odejścia od koncepcji funkcjonowania NFZ, z pozostawieniem jedynie swoistego centrum statystycznego monitorującego realizację budżetu na podstawie współczynników określających stopień zaangażowania świadczeniodawcy w realizację zadania publicznego z zakresu ochrony zdrowia. Tu mogą mieć zastosowanie wagi określane przez agencję taryfikacji.

Umieszczenie danych z dokumentacji medycznej w repozytorium będzie sprzyjać również realizacji zadań związanych z jej udostępnianiem – zarówno pacjentowi, jak i innym lecznicom kontynuującym jego leczenie. Dostępność materiału źródłowego, jakim jest dokumentacja medyczna oparta na słownikach, nie wyklucza umieszczania w niej treści opisowych oraz wyników badań (np. obrazów diagnostycznych czy zestawień wyników liczbowych).

Taka informacja może być również kluczowa przy zarządzaniu czasem oczekiwania na świadczenie. Również tworzenie i zarządzanie listą oczekujących powinno być mechanizmem wynikającym z takiego zbioru danych. System może pozwalać na zapisanie się do świadczeniodawcy np. drogą internetową, przy jednoczesnej weryfikacji czasu oczekiwania adekwatnego do dostępności u wielu świadczeniodawców oraz uwzględnieniu stanu klinicznego pacjenta. Inne dokumenty, tj. recepty czy skierowania, mogą być obsługiwane w ramach systemu, a uprawnione do dostępu podmioty mogą realizować zlecone terapie czy wydawanie leków (apteka) bez konieczności posługiwania się formą papierową. Centralne repozytorium elektronicznej dokumentacji umożliwia weryfikację ewentualnych interakcji z dotychczas przyjmowanymi przez chorego lekami oraz stanowi cenne źródło wiedzy przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych.

Kluczowe elementy – słowniki
U podstaw systemu informatycznego SOZ powinny stać standardy postępowania medycznego, których realizację opisuje się w dokumentacji medycznej. Tu umieszcza się informacje o rozpoznaniu, lekach podawanych w związku z leczeniem rozpoznanej choroby, wykonanych zabiegach itp. Wszystkie te informacje są skatalogowane w uniwersalnych słownikach przyjętych na całym świecie w systemach informatycznych oraz standardach postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.

Przyczyny i rozpoznania choroby zostały określone przez Światową Organizację Zdrowia w formie słownika kodów chorób. Każdej jednostce chorobowej, stanowi klinicznemu i objawowi przypisano unikalny, pięcioznakowy kod wraz z nazwą choroby oraz definicją opisową.

Z kolei zabiegi oraz procedury terapeutyczne i diagnostyczne Światowa Organizacja Zdrowia opisała w formie słownika kodów procedur. Każdej czynności diagnostyczno-terapeutycznej przypisano unikalny kod wraz z nazwą zabiegu oraz definicją opisową.

Jeśli chodzi o leki, każdy produkt leczniczy ma określony kod identyfikujący go w systemach dopuszczenia do obrotu w UE – tzw. kod EAN. Zostaje on przypisany produktowi w procesie rejestracji i jest unikalny dla danego leku, jego postaci, dawki oraz opakowania.

To tylko główne elementy udzielania świadczeń, bowiem tych słowników jest znacznie więcej, ale wszystkie one są ze sobą powiązane lub mają możliwości powiązania. Przykładem może być wskazanie do stosowania danego leku, które określone jest kodem rozpoznania choroby. Zatem zastosowanie i sfinansowanie (zgodnie ze wskazaniami) produktu leczniczego może być łatwo kojarzone z rozpoznaniem choroby będącej przyczyną udzielenia świadczenia pacjentowi.

Realizację systemu informatycznego dla aktywnego SOZ należy zacząć od uruchomienia centralnego publicznego operatora repozytorium, zasilenia danymi z zakresu dokumentacji medycznej i zasobów diagnostycznych oraz budowy funkcjonalności pomocniczej (wspierającej), która na tak określonym repozytorium może być realizowana bez szczególnych ograniczeń. Należy zrezygnować z niepotrzebnych funkcji billingowych, które powinny być realizowane przez operatorów (płatników) odrębnie, poza publicznym zasobem. Istniejące regulacje prawne dotyczące dokumentacji medycznej są wystarczające do oparcia systemu informatycznego na zawartych w niej danych. Jednocześnie o funkcjonalności takiego systemu decydować będzie w głównej mierze jego przejrzystość, prosta struktura oraz ścisłe powiązanie z faktycznymi zdarzeniami w obrębie udzielania świadczeń.

Dostawcy oprogramowania
Czytając ten tekst, można dojść do wniosku, że taka konstrukcja systemu informatycznego może postawić pod znakiem zapytania funkcjonowanie dostawców oprogramowania dla lecznic. Wszak w przypadku umieszczenia danych w domenie publicznej i udostępnienia aplikacji do prowadzenia dokumentacji medycznej liczne systemy i ich uzupełnienia oferowane obecnie przez firmy informatyczne mogą okazać się zbędne. W mojej ocenie obecnie funkcjonujące rozwiązania niejednokrotnie stawiają świadczeniodawcę w sytuacji podbramkowej. Mając system X, muszę bowiem co chwilę płacić za kolejne funkcjonalności niezbędne do spełnienia wymogów prawa lub zarządzeń NFZ. Ostatni projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie udostępniania pacjentom systemu list oczekujących jest najlepszym tego przykładem. Aktualizacja systemu szpitalnego pozwalająca na zapisywanie się on-line na listę oczekujących jest już oferowana przez dostawców oprogramowania, a jej cena sięga nawet 80 000 zł. Łatwo policzyć, jaki koszt poniosą wszyscy świadczeniodawcy i czy za te pieniądze (a może nawet mniejsze?) nie można wykonać stosownej aplikacji w domenie publicznej.

Jak wykazałem, zakres dokumentacji medycznej jest tożsamy z potrzebami systemu informatycznego ochrony zdrowia. Każda kolejna regulacja mająca na celu optymalizację wydatków, kontrolę nad prawidłowością wypełnienia zadania publicznego w zakresie ochrony zdrowia i właściwy udział pacjenta może być zrealizowana na bazie publicznego systemu.

Niestety wydaje się, że nim powstanie taki prosty i śliczny system informatyczny, czekają nas jeszcze setki zespołów, narad i projektów, a miliony złotych zostaną wydane na projektowanie tego, co obecnie na co dzień rysujemy ręcznie w papierowej dokumentacji medycznej. Cóż, jak mawiają statystycy medyczni: „nie wszystko wchodzi do komputera”.

Rafał Janiszewski jest ekspertem w dziedzinie ochrony zdrowia i właścicielem kancelarii doradczej z zakresu prowadzenia działalności leczniczej.