Wyślij
Udostępnij:
 
 
Jakoś(ć) to będzie...
Źródło: Rafał Janiszewski
Autor: Bartłomiej Leśniewski |Data: 23.07.2019
 
 
Od wielu lat i wielu rządów trwa dyskusja, tworzy się projekty w celu uregulowania kwestii jakości w zdrowiu. Kłopot w tym, że prawo nie jest pisane tak, aby zyskali wszyscy zainteresowani, a jedynie fundusz i resort.
Analizy Rafała Janiszewskiego:
- „Jakość” jest pojęciem wywodzącym się ze starożytności, definiowanym jako określony stopień doskonałości. Stanowi stopnień zaspokojenia potrzeb określonego nabywcy. I tu pojawia się zasadnicza kwestia w określeniu owej doskonałości. Jest ona bowiem modelowana do potrzeb indywidualnych nabywcy, beneficjenta. Przekładając to na ochronę zdrowia należy zatem powiedzieć, że usługa medyczna w odbiorze jednego klienta będzie wysokiej jakości a dla innego nie. Jakie zatem kryteria jakości przyjmuje NFZ, a jakie Minister Zdrowia i czy pokrywają się one z oczekiwaniami pacjentów?

Punkt widzenia od punktu siedzenia

Z perspektywy ministra zdrowia pojęcie jakości powinno być zbieżne z oczekiwaniami obywateli. Wszak jako przedstawiciel rządu, stara się realizować politykę zdrowotną tak, a by w przyszłości pacjenci mieli powody do oddania głosu na jego ugrupowanie. Widzieć to musi jednak znacznie szerzej, podejmując inicjatywy i regulacje których pozytywne skutki pojawiać się będą również w dalszej perspektywie.

Chodzi zatem nie tylko o to aby wyleczyć pacjenta, ale również o to aby starać się, by nie chorował. Tu szereg działań z zakresu profilaktyki, koordynacji, konstrukcji koszyka świadczeń, który zrealizuje nie tylko potrzeby bieżące, ale również poprzez sposób ich zaspokajania zmniejszy ryzyko pojawiania się kolejnych problemów zdrowotnych. Choć nieuchronne są niektóre zjawiska epidemiologiczne, to Minister Zdrowia poprzez odpowiednie konstruowanie świadczeń może określić oczekiwaną jakość. Najprościej wyrazić to standardami diagnostyczno-terapeutycznymi dla poszczególnych dziedzin, a nawet poszczególnych usług medycznych. Jednak póki co niewiele w tym zakresie się wydarzyło, choć wybrane standardy wskazują, że można tego dokonać.

W niektórych obszarach, określenie takich wytycznych wprost wynika z zapisów ustawy. Przykładem może być Art. 11.2 pkt 3, Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, gdzie czytamy, że „Minister właściwy do spraw zdrowia (…) może ogłosić, a w zakresie diagnostyki mającej na celu rozpoznanie nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego, zwanej dalej „diagnostyką onkologiczną”, i leczenia mającego na celu wyleczenie tego nowotworu, zwanego dalej „leczeniem onkologicznym”, ogłasza, w drodze obwieszczenia, zalecenia postępowania dotyczące diagnostyki i leczenia w zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych, odrębnie dla poszczególnych dziedzin medycyny…”

Punkt widzenia płatnika
Uczciwie trzeba powiedzieć, że wypełnianie własnej definicji jakości Narodowy Fundusz Zdrowia jest przodownikiem. Począwszy od postępowań o zawarcie umowy ze świadczeniodawcą, poprzez regulacje zawarte w zarządzeniach Prezesa NFZ, aż po projekty koordynowane oraz kompleksowej opieki płatnik stara się egzekwować jakość.

Choć w uproszczeniu można powiedzieć, że jakość w jego przypadku to: tanio, dużo, szybko, to w szczegółach dopatrzeć się można wiele elementów promujących jakość. Od wprowadzenia współczynników dających lepsze finansowanie tym, którzy wykonują więcej zabiegów, poprzez nagradzanie tych, którzy skracają kolejki do świadczeń. Nawet najprostsze mechanizmy polegające na uniemożliwieniu finansowania hospitalizacji z tego samego powodu w odstępie krótszym niż 14 dni, odczytuję jako narzędzie egzekwujące jakość. Jest to jednak definiowanie elementów istotnych dla płatnika, dzięki którym wpływa na optymalizację wydatków a tym samym gospodarowanie budżetem. Nie jest wszak poprawą jakości udzielania świadczenia „przenoszenie” niektórych, wykonywanych do tej pory w ramach hospitalizacji świadczeń do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Z punktu widzenia płatnika może tak, bowiem finansuje świadczenie na tańszych zasobach, a co za tym idzie może tych świadczeń kupić więcej. Jednak już z perspektywy pacjenta, a nawet z punktu widzenia terapeuty, niejednokrotnie taka zmiana miejsca wykonania zabiegu jest odczytywana jako spadek jakości i bezpieczeństwa.

Przykłady dobrego zarządzania własnym wymiarem jakości przez płatnika można by mnożyć. Nieustająca ewaluacja zasad (swoistych standardów finansowania świadczeń) jest tego dobrym dowodem. Zaryzykuję stwierdzenie, że obecnie NFZ jest najwyraźniejszym standaryzatorem świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Piszę to nie oceniając tych standardów i nie odnosząc się do oceny ich z perspektywy pacjenta czy terapeuty. Mogę jednak dostrzec naturalny konflikt ideologiczny pomiędzy Ministrem Zdrowia a Narodowym Funduszem Zdrowia. Wszak ten pierwszy, zabiegając o elektorat, chciałby dać obywatelom jak najwięcej i jak najlepiej. I to jest jego pojęcie jakości. Ten drugi zaś, ma określony budżet, potrzeby, priorytety i określając zasady finansowania, w pewien sposób ogranicza dostępność (limituje ilość usług, ogranicza populację kwalifikowaną do świadczeń itp.). Niewiele natomiast realizuje elementów jakościowych postrzeganych przez pacjentów. Wręcz niejednokrotnie jest wskazywany jako ten, który działa wbrew szeroko pojętemu dobru pacjenta i jakości oczekiwanych przez niego usług.

Czego oczekuje pacjent?
Skuteczność leczenia to pierwszy element oceny jakości, choć z całą pewnością również dostępność. Skrócenie kolejek na których długość ma wpływ nie tylko bezpośrednio budżet NFZ, ale również liczba medyków, zasoby świadczeniodawców… słowem szereg elementów, których nie da się uzyskać nawet w ciągu jednej kadencji rządu.

Jednak oprócz tego pacjent oczekuje miłego personelu medycznego, kompetentnych i otwartych na jego problemy lekarzy i pielęgniarek. Warunki w lecznicy związane z wyżywieniem, dużą liczbą chorych w jednej sali, starą poszarpaną pościelą, zatłoczoną poczekalnią poradni, chorzy wpisują w swoje szerokie pojęcie jakości ochrony zdrowia. Pacjent oczekuje bezpieczeństwa szeroko rozumianego, które rozpoczyna się od czystości w placówkach medycznych, a kończy na wystandaryzowanym sposobie diagnostyki i leczenia. Ilość zdarzeń niepożądanych, powikłań, niepowodzeń wpływa na niską ocenę pacjentów.

Społeczeństwo jest coraz bardziej świadome a powszechny dostęp do wiedzy medycznej sprawia, że oczekiwania dostępu do nowoczesnych technologii i właściwej jakości rośnie. Łączy się to z częstym zjawiskiem upadku autorytetu terapeuty. Często bowiem chorzy utożsamiają złe warunki w lecznicy z niskim poziomem potencjału intelektualnego i możliwości terapeutycznych personelu medycznego. Tu nakręca się spirala poczucia bylejakości, określana mianem „na Fundusz”.

Jest bowiem różnica pomiędzy leczeniem na NFZ a prywatnie. Jaka? Pacjent ją widzi swoimi oczami. W prywatnej lecznicy jest piękna poczekalnia i miła recepcjonistka. Uśmiechnięty lekarz ma dla nas czas a czystość taka, że gdyby ciastko z kremem upadło na podłogę to można je bezpiecznie zjeść. Wszak w takiej lecznicy nie zatrudniają kiepskich lekarzy – pomyśleć może pacjent. Oczywiście on nie widzi kompleksowości systemu, organizacji i delegowania odpowiedzialności pomiędzy różnymi placówkami i dyscyplinami. On obecnie ma konkretną potrzebę i ta zaspokojona będzie (za jego pieniądze) w najwyższym standardzie jakości.

I wielu innych
Można jeszcze mówić o innych perspektywach jakości. Rzecznik Praw Pacjenta, który w sporej części realizuje oczekiwania chorych z uwzględnieniem elementów związanych z bezpieczeństwem, poszanowaniem praw oraz postępowaniem w przypadku zdarzenia medycznego niepożądanego.

Wojewoda, czy samorząd województwa, którzy określają swoje mierniki jakości poprzez zapewnienie dostępności do świadczeń oraz bezpieczeństwa zdrowotnego regionu. Swoje pojęcie jakości będą mieli również pracownicy ochrony zdrowia (lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci) których praca mierzona jest efektami, na które nie zawsze mają tak bezpośredni wpływ jak by tego chcieli. Brak wczesnej diagnostyki, niska świadomości profilaktyki, niewłaściwa organizacja niektórych obszarów systemu sprawiają, że medycy nie mogą (choć by chcieli) osiągnąć oczekiwanej jakości.

Wypadkowa

Jawi się zatem, dość filozoficznie pojęcie jakości, stanowiące zbiór oczekiwań różnych grup. W poprzedniej kadencji mielił się projekt ustawy o jakości, której głównym założeniem było powołanie agencji ds. jakości. Zadaniem nowej instytucji miało być badanie i monitorowanie zjawisk, na podstawie którego będą wyznaczane standardy jakościowe. Cóż, zatem wypracowano metodę, jaką będzie się wypracowywać standardy, zalecenia, mierniki jakości. Jednak póki co nie określono na czym ta jakość będzie polegała.

Obecny Rząd przygotowuje projekt Ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta. Choć projekt jeszcze nie ujrzał światła dziennego to można już od 2017 zapoznać się z założeniami przyszłej regulacji. Zakładał on stworzenie monitorowanego rejestru zdarzeń niepożądanych. Lecznice które będą miały ich mniej, będą mogły liczyć na dodatkowe środki z NFZ. Założenia zatem skupiają się na monitorowaniu zdarzeń i w dużej mierze regulują nowy system akredytacji. Z całą pewnością właściwe identyfikowanie zdarzeń i ich przyczyn to podstawa jednego z głównych elementów jakości. Choć znów zadaję sobie pytanie, czy nowy projekt ustawy będzie obejmował spojrzenie z różnych perspektyw?

Po lekturze treści założeń wnioskuję że nie. Spodziewam się jeszcze precyzyjniejszego określenia mierników z perspektywy Ministra Zdrowia, ze znaczącym uruchomieniem obszarów które mogą być egzekwowane i nagradzane przez płatnika. Zatem sojusz Ministerstwa i Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie wdrażania zasad mających na celu zmniejszenie zdarzeń niepożądanych, którym przypisuje się ogromną wagę w jakości. Nie zdziwi mnie, jeśli docelowo monitorowanie jakości zostanie powierzone płatnikowi, jako przodownikowi pracy w tym zakresie.

Niewiele jednak w założeniach dostrzegłem elementów wynikających z oczekiwań innych interesariuszy niż MZ i NFZ. Jeśli bowiem w założeniach czytam, że „Uregulowanie kwestii systemowego monitorowania jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych w drodze odrębnego aktu prawnego pozwoli na…poprawę bezpieczeństwa i satysfakcji pacjenta przez rejestrowanie i monitorowanie zdarzeń niepożądanych” to moje wątpliwości są tym głębsze.

Pacjent nie będzie miał satysfakcji z rejestrowania zdarzeń, nie będzie zadowolony z jakości usług, które nie uwzględniają jego kryteriów i oczekiwań. Oczywiście rodzi się pytanie z czego pacjent ma być zadowolony. Może z tego, że jak czytamy w projekcie rozwiązanie to spowoduje „efektywniejsze wykorzystanie środków publicznych w wyniku ograniczenia występowania zdarzeń niepożądanych.”

Jeśli jednak tak, to dlaczego ustawy nie nazwać ustawą o zdarzeniach niepożądanych w ochronie zdrowia? Dlaczego nie objąć regulacją wszystkich podmiotów leczniczych (w tym również tych które nie korzystają ze środków publicznych) i ustanowić jednolity system postępowania w przypadku ich wystąpienia. System kategoryzujący rodzaje zdarzeń oraz zasady postępowania z odszkodowaniami włączenie. Wówczas jednak znów zadamy sobie pytanie o jakość, tą którą aby określić trzeba wysłuchać wszystkich, przede wszystkim pacjentów i terapeutów. Póki co, mamy założenia do ustawy, a dalej… jakoś to będzie…

Rafał Janiszewski
Autor jest właścicielem kancelarii doradczej.
 
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe