No fault – o co walczą lekarze

Wprowadzenie systemu no fault, czyli możliwości wynagradzania pacjentom wystąpienia u nich niepożądanych zdarzeń medycznych bez orzekania o winie medyków, to sprawa numer jeden w agendzie przedstawicieli samorządu lekarskiego. Co jednak rozumiemy pod pojęciem zaimportowanym do naszego słownika z języka angielskiego? Wyjaśniamy.

Artykuł Przemysława Ciupki z Wielkopolskiej Izby Lekarskiej:
System no fault to na pewno wspólny cel i efekt działań, którym ma być poprawa bezpieczeństwa wszystkich uczestników procesu leczniczego oraz efektywności systemu ochrony zdrowia. Co do poszczególnych elementów, które mają stanowić fundament takiego systemu, różnice potrafią być jednak znaczące, dlatego wydaje się, że przyszedł czas na szeroką dyskusję i implementację rozwiązań najlepszych zarówno dla pacjentów, jak i medyków.

Lata 70. XX w. – pacjenci doznający szkody w trakcie leczenia udają się do sądu relatywnie rzadko, a kiedy już się na to decydują, wiele spraw kończy się oddaleniem powództwa ze względu na niemożność wskazania winnego lub udowodnienia winy i związku przyczynowego. W interesie społeczeństwa było przełamanie status quo, a stało się to za sprawą zmian w logice systemu ubezpieczeniowego. W roku 1975 towarzystwa ubezpieczeniowe mogły zaoferować placówkom ochrony zdrowia (tudzież organom założycielskim na poziomie regionalnym) dobrowolne polisy, pozwalające na wypłatę odszkodowania pacjentowi, bez konieczności szukania winnych. System zdał egzamin, upowszechnił się, a za sprawą ustawy z 1997 r. ubezpieczenia od urazu pacjenta stały się obowiązkowe dla wszystkich placówek medycznych. Tym samym dobro pacjenta postawiono ponad domniemaną winą lekarza. Pieniądze i energię przekierowano na naprawienie szkody, zamiast topić je w procesach sądowych. Taką drogę wybrali Szwedzi i to do ich doświadczeń odwołujemy się najczęściej, mówiąc o systemie no fault. Jako że służba zdrowia w Szwecji w znakomitej większości jest finansowana ze środków publicznych, koszt ubezpieczeń ponosi całe społeczeństwo. I całe społeczeństwo na tym korzysta. Podobne rozwiązania są znane w innych krajach skandynawskich, we Francji czy niektórych stanach USA.

W Polsce „za” są i medycy, i pacjenci
– System no fault jest w moim przekonaniu systemem propacjenckim. Patrząc na polskie rozwiązania, a przecież opiniuję w tych sprawach wielokrotnie, żeby uzyskać jakąkolwiek satysfakcję finansową w przypadku pacjenta, musi być rozstrzygnięcie o winie, w różnej postaci – uważa prezes Okręgowej Rady Lekarskiej Wielkopolskiej Izby Lekarskiej, a zarazem specjalista medycyny sądowej dr n. med. Krzysztof Kordel.

– A przecież najczęściej mamy do czynienia z niepowodzeniem leczniczym, czyli przypadkiem, gdzie zrobiono wszystko, co jest możliwe ze strony medycyny, natomiast nie udało się pacjenta wyleczyć z różnych powodów: nieuleczalności choroby, zaawansowania tej choroby, piorunujących przebiegów – jak w przypadku posocznic, gdzie mimo wdrożenia leczenia i tak nic nie uda się zrobić – dodaje prezes ORL WIL. Dr Kordel do listy niezawinionych zdarzeń dodaje też powikłania czy wypadki medyczne. We wszystkich tych przypadkach pacjenci zostają pozbawieni odszkodowania, jeżeli nie wskaże się winnego.

– System no fault nie rozpoznaje, kto zawinił, natomiast rozpoznaje potrzeby zdrowotne takiego pacjenta i przydziela mu czasową lub stałą rentę na leczenie, konsultacje, dojazdy do specjalistów, na rehabilitację, nie likwidując przy tym możliwości ustalania winy. Na tym skorzystaliby ci, którzy do tej pory nie mają szans, zostają sami ze swoim losem i nikt im nie może pomóc, bo takie mamy rozwiązania w polskim prawie – zauważa Krzysztof Kordel.

Łukasz Jankowski prezesem Naczelnej Rady Lekarskiej został 13 maja. W jednym z pierwszych wywiadów, jakich udzielił po XV Krajowym Zjeździe Lekarzy, powiedział, że „no fault jest najważniejszy – gdybyśmy mieli w ciemno założyć, że przez cztery lata załatwimy tylko jedną sprawę, to postawiłbym właśnie na no fault”.

Dziś zapewnia, że te słowa pozostają aktualne.

– Jest to sprawa absolutnie kluczowa, bo dotyka tak naprawdę wielu obszarów systemu ochrony zdrowia, dotyka bezpieczeństwa pacjenta, pacjentocentryzmu, bezpieczeństwa lekarza, tego, jak lekarz czuje się w systemie, możliwości rozwoju lekarza, ilości kadr medycznych, dostępności do świadczeń – to wszystko poprawiłoby się, gdybyśmy wprowadzili system no fault – kompleksowy system bez orzekania o winie z zadośćuczynieniem dla pacjenta, z wyciąganiem wniosków z ewentualnych zdarzeń niepożądanych – wymienia prezes NRL.

No fault to system cieszący się poparciem wiodącej organizacji pacjenckiej, jaką jest Fundacja My Pacjenci.

– Bardzo często zdarzenia niepożądane w medycynie, tak jak katastrofy w lotnictwie, są skutkiem kilku różnych czynników, które w tym momencie zaistniały. Szukanie kozła ofiarnego, jakiejś jednej osoby, którą trzeba wskazać palcem, że to jesteś ty, to jest twoja wina, jest totalnym bezsensem, ponieważ taka osoba czuje się w jakiś sposób też wykluczona, napiętnowana, traci serce do pracy z pacjentem – słyszymy od Magdaleny Kołodziej, prezes fundacji.

Fundacja My Pacjenci w 2017 r. wydała raport „Bezpieczny pacjent. Kierunki koniecznych zmian systemowych”, w którym czytamy: „Obecne rozwiązania w obszarze odszkodowań z tytułu zdarzeń medycznych nie spełniają oczekiwań pacjentów ani personelu medycznego. Procesy sądowe z uwagi na ich przewlekłość, a tryb pozasądowy w wyniku niskiego odsetka spraw zakończonych przyjęciem przez poszkodowanych odszkodowań, kreują kulturę poszukiwania winnych, a nie analizowania i eliminowania przyczyn zdarzeń medycznych i nie przyczyniają się do poprawy bezpieczeństwa leczenia. W celu stworzenia kultury uczenia się zespołów medycznych na błędach konieczne jest stworzenie warunków, w których mogłaby następować na preferencyjnych warunkach naprawa wyrządzonych szkód, wypłacanie ofiarom zdarzeń medycznych odszkodowań, zgłaszanie zdarzeń medycznych przez pacjentów i personel medyczny bez obaw o konsekwencje karne czy zawodowe, ich analizowanie oraz podawanie danych zagregowanych do publicznej wiadomości, tworzenie rankingów świadczeniodawców oraz budowa systemu motywacyjnego dla placówek medycznych, uzależnionego od wyników bezpieczeństwa i jakości leczenia w placówce”.

Krokiem w kierunku realizacji zbieżnych postulatów środowiska lekarskiego i pacjenckiego miała być ustawa o jakości zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, ale…

Politykom wytłumaczyć trudno
Minister zdrowia Adam Niedzielski pod koniec kwietnia brał udział w konferencji Bezpieczeństwo Pacjenta pod egidą Biura Rzecznika Praw Pacjenta oraz Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.

W czasie swojego przemówienia powiedział niemal wprost, że w przy obecnym układzie politycznym szanse na przyjęcie ustawy są bliskie zeru.

– Na pewno system no fault, o którym sobie marzyliśmy wszyscy, jest kontrowersją i to trzeba otwarcie powiedzieć. My, jako „insiderzy”, jesteśmy do niego stuprocentowo przekonani, ale niestety na poziomie politycznym jest to bardzo trudne do wytłumaczenia, nie wymieniając konkretnych resortów – mówił.

Tajemnicą poliszynela jest, że główny hamulcowy to minister sprawiedliwości Zbigniew Ziobro.

Co budzi sprzeciw Ziobry?
Przede wszystkim zapis, zgodnie z którym „zgłoszenie zdarzenia niepożądanego nie stanowi podstawy do wszczęcia wobec osoby, która tego zgłoszenia dokonała, postępowania dyscyplinarnego, postępowania w sprawie o wykroczenie lub postępowania karnego, chyba że w wyniku prowadzonej analizy przyczyn źródłowych zdarzenie to okaże się czynem popełnionym umyślnie”. Zdaniem resortu sprawiedliwości wyłączenie odpowiedzialności karnej lekarzy jest sprzeczne z konstytucją.

W tym momencie należy postawić kolejne pytania. Po pierwsze, czy wyżej wymieniony zapis rzeczywiście znosi odpowiedzialność medyków na gruncie karnym? Czy jeżeli pacjent złoży wniosek o ściganie z art. 160 Kodeksu karnego, czyli narażenia na niebezpieczeństwo, prokuratura będzie musiała odmówić wszczęcia postępowania, jeżeli lekarz zgłosił wcześniej niepożądane zdarzenie? Kwestia nie wydaje się jednoznaczna. Drugie pytanie, które należy zadać, dotyczy samej istoty odpowiedzialności karnej w ramach systemu no fault. W przywołanym już modelu szwedzkim w przypadku zaniechania, zaniedbania lub celowego działania, które doprowadziło do uszkodzenia ciała lub śmierci pacjenta, lekarz podlega kodeksowi karnemu. Sęk w tym, że w związku z dobrze działającym systemem kompensacji szkód relatywnie niewielu pacjentów decyduje się na drogę sądową.

– Dla mnie trudne byłoby stworzenie systemu no fault bez wyłączenia odpowiedzialności karnej – mówi lek. Łukasz Jankowski.

– Pewnym ustępstwem, na które możemy się zgodzić, jest pewnie odpowiedzialność cywilna i jej pozostawienie. Natomiast to odpowiedzialność karna tworzy dziś specyficzną atmosferę i presję na lekarzu w systemie ochrony zdrowia. My, nawet pracując dobrze, chodzimy po prokuraturach jako świadkowie, tracimy na to czas, tak po prostu nie powinno być. Być może odpowiedzialność karna powinna zostać ograniczona do dwóch schematów – pierwszy to wtedy, kiedy pacjent zmarł w wyniku zdarzenia niepożądanego, czyli nieumyślne spowodowanie śmierci, a drugi – to jeżeli błąd medyczny jest rażący. W innych przypadkach, które de facto stanowią większość, kiedy prokuratura wszczyna śledztwa na wniosek pacjentów, a pacjenci wykorzystują tę ścieżkę jako przygotowanie tak naprawdę do dalszego powództwa cywilnego, to nie powinna być w ogóle sprawa dla prokuratury. Zdjęcie presji i ewentualnego zagrożenia więzieniem z lekarzy pozwoliłoby nam lepiej leczyć i o to dzisiaj walczymy – nie ma wątpliwości dr Jankowski.

Z kolei stojący na czele Wielkopolskiej Izby Lekarskiej dr n. med. Krzysztof Kordel uważa, że system pozasądowego rekompensowania szkód medycznych nie musi, a nawet nie może wykluczać odpowiedzialności karnej.

– Jeżeli do świadomości pacjentów dotarłoby, że można w miarę szybko uzyskać pomoc finansową na rehabilitację i leczenie, to myślę, że część ludzi stwierdziłaby „no dobra, błąd był nieumyślny, nikt mi krzywdy nie chciał zrobić, stało się, a w tym momencie mam zabezpieczone moje największe potrzeby, czyli dalsze leczenie, dalszą rehabilitację”. Być może wtedy pacjent nie pójdzie do prokuratury, choć oczywiście będzie miał taką możliwość. Nietoczenie tych postępowań w prokuraturze, które nie należą do przyjemności, zmniejszyłoby stres ze strony lekarzy, zaoszczędziłoby czas, który się traci na wielokrotne przesłuchiwanie, zmniejszyłoby koszty funkcjonowania państwa, natomiast nie doprowadziłoby do poczucia bezkarności. W debacie publicznej wybrzmiewają głosy, że lekarzom chodzi o bezkarność – nie! Nie da się załatwić pieniędzmi odpowiedzialności karnej, odpowiedzialności zawodowej, ale z pewnością dzięki systemowi no fault możemy znacznie ograniczyć liczbę spraw, które trafiają do wymiaru sprawiedliwości, a jest ich zdecydowanie zbyt wiele – zaznacza prezes ORL WIL.

Świadczenie niższe, ale pewne
Blokowana przez Zbigniewa Ziobrę ustawa o jakości zakłada wprowadzenie systemu monitorowania zdarzeń niepożądanych, którego celem, przynajmniej w teorii, ma być poprawa jakości opieki i uczenie się na błędach (które są nieuniknione).

– Uważam, że ten system, który jest dzisiaj proponowany, z jednej strony popycha nas w stronę systemu no fault, ale z drugiej strony blokuje na lata dalszą dyskusję o systemie no fault z prawdziwego zdarzenia. Proponowany system bazuje na zgłaszaniu przez personel medyczny błędów czy zdarzeń niepożądanych. My w wielu przypadkach nie wiemy w ogóle, że popełniliśmy błąd, a po latach prokuratura zaczyna nas ścigać na wniosek pacjenta – mówi Łukasz Jankowski.

– Wtedy taka ustawa i tak sprofilowany system odpowiedzialności w ogóle nas nie chroni, nie mówiąc już o tym, że często błąd nie jest spowodowany przez jedną osobą, ale przez zespół zdarzeń i zespół ludzi, pytanie – kto miałby odpowiadać, a kto nie? I czy zdarzenie miałoby zostać zgłoszone przez jednego z lekarzy, czy przez wszystkich, żeby chronić się przed odpowiedzialnością karną? Myślę, że efektem byłoby zgłaszanie do systemu wszystkich podejrzanych o bycie zdarzeniem niepożądanym sytuacji, co sprawiłoby, że system stałby się nieefektywny. Myślę, że to nie jest właściwa droga. Taki system zgłaszania zdarzeń niepożądanych mógłby być systemem pomocniczym, jednym z filarów, ale przy zniesieniu odpowiedzialności karnej, wtedy to ma sens – twierdzi prezes NRL.

Kolejnym elementem no fault zawartym w projekcie ustawy jest wdrożenie pozasądowego systemu rekompensowania szkód doznanych przez pacjentów oraz powołanie Funduszu Kompensacyjnego Świadczeń Medycznych. Za obsługę systemu odpowiedzialny byłby Rzecznik Praw Pacjenta, zniesione za to zostałyby powszechnie krytykowane wojewódzkie komisje ds. orzekania o zdarzeniach medycznych.

W komentarzu dla „Menedżera Zdrowia” rzecznik praw pacjenta Bartłomiej Chmielowiec napisał: „Chodzi o tryb administracyjny, czyli złożenie prostego wniosku do Biura Rzecznika Praw Pacjenta – dzięki temu zbierana byłaby niezbędna dokumentacja, pozyskiwana opinia medyczna, a następnie wydawana decyzja o przyznaniu świadczenia kompensacyjnego lub jego odmowie. Jest to rzeczywistą alternatywą wobec dochodzenia roszczeń w kosztownym, skomplikowanym i długotrwałym procesie sądowym”.

Chmielowiec zaznaczył, że takie świadczenie byłoby niższe niż to, które mógłby orzec sąd, ale za to znacznie szybsze i nieporównywalnie łatwiejsze do uzyskania.

– Tryb administracyjny wykluczyłby jeszcze jeden czynnik – bezpośredni konflikt między stronami. Pacjent nie prowadziłby sporu z placówką medyczną, nie zeznawał przed sądem. Każdej placówce medycznej zależałoby na załatwieniu sprawy w ramach państwowego systemu odszkodowawczego, bo byłoby to dla niej korzystne – dawałoby szanse na sprawne wyjaśnienie okoliczności i przyczyn zdarzenia – podkreślił RPP.

Tekst opublikowano w Biuletynie Wielkopolskiej Izby Lekarskiej 7–8/2022.

Przeczytaj także: „Prezes Jankowski zapowiada samorządowy projekt ustawy o systemie no fault”, „Zbigniew Ziobro górą w sprawie systemu no fault”, „Wprowadzenie systemu no fault? Jestem umiarkowanym pesymistą”, „Kompromis w sprawie no fault”, „System no fault niezgodny z konstytucją”, „Co były minister zdrowia sądzi o systemie no fault?”, „System no fault trudny politycznie”, „Spór między ministrami”, „Unikajmy błędów, a nie szukajmy winnych” i „System no fault fundamentem”.