Sieć od niedzieli stała się faktem. Czym to pachnie?
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 02.10.2017
Źródło: BL, Rafał Janiszewski
| Tagi: | Rafał Janiszewski, sieć |
W sieci szpitali kluczową zmianą jest nowy, budżetowy sposób finansowania. I żelazna dyscyplina finansowa.
To wielkie wyzwanie dla menadżerów zarządzających placówkami, bowiem stawia przed nimi trudne decyzje związane z wdrożeniem zmiany.
Ryczałt początkowy
Wielu dyrektorów pozytywnie ocenia wartość uzyskanego ryczałtu na pierwszy okres rozliczeniowy. Algorytm jego wyliczenia za podstawę przyjmował wykonanie z 2015 powiększone o nadwykonania oraz inflację. Jeśli doda się do tego umowy na świadczenia finansowane na zasadach odrębnych, to łączna kwota kontraktu może być zadowalająca. Trzeba jednak mieć na względzie, że aby utrzymać lub mieć szansę na zwiększenie tego ryczałtu w kolejnym okresie, trzeba nie tylko zrealizować wynikającą z niego ilość jednostek rozliczeniowych. Trzeba również brać pod uwagę oczekiwania płatnika co do zakresów i rodzajów realizowanych świadczeń. Trudnym zadaniem będzie również wykonanie takiej ilości świadczeń, aby z jednej strony zmniejszyć kolejki a z drugiej zmieścić się w kosztach udzielanych świadczeń. Szczególnie jeśli przyjmie się założenie, że zrealizuje się więcej jednostek rozliczeniowych, aby mieć szansę na zwiększenie kolejnego ryczałtu.
Dyscyplina finansowa ma tu o tyle znaczenie, że nikła szansa, aby w budżetowym sposobie finansowania uzyskać dodatkowe środki. Nawdykonań wszak nie będzie. Problemem może być również niedowykonanie, które spowoduje zmniejszenie wartości kolejnego ryczałtu. To może się zdarzyć, zwłaszcza tam, gdzie realizacja w 2015 wraz z nadwykonaniami (liczonymi 100% wg wartości katalogowej) były duże. U wielu rok 2016 był rokiem wyhamowania i optymalizacji zasobów.
Podział budżetu
Uzyskany budżet trzeba teraz jakoś podzielić, tworząc plan rzeczowo-finansowy. Z moich obserwacji wynika, że większość dyrektorów przyjmuje za klucz podziału dotychczasowe wykonanie (najczęściej wg wartości) świadczeń w poszczególnych zakresach. Osobiście nie mam przekonania czy to słuszna droga. Myślę że warto rozważyć dokonanie analizy podziału przyznanego budżetu wg faktycznych kosztów udzielania świadczeń w poszczególnych komórkach organizacyjnych. Takie podejście może uchronić nas przed zadłużeniem lub jego wzrostem. Uważam, że budżetowy sposób finansowania wymaga zmiany sposobu myślenia o tym co jest przedmiotem rozliczania z płatnikiem. Wielokrotnie pisałem o tym, że wdrożone przez Ministra Zdrowia rozwiązanie stanowi miernik aktywności świadczeniodawcy, swoistą miarę zaangażowania w realizację zadania publicznego jakim jest udzielanie świadczeń. Zatem trzeba przestać myśleć o sprzedawaniu płatnikowi świadczenia i traktować jego taryfikację jako punkty wykazujące stopień realizacji, a nie wartość zapłaty.
Organizacja
Zmiana organizacji udzielania świadczeń to spore wyzwanie. Wdrożone w I, II i III poziomie zabezpieczenia świadczenia nocnej i świątecznej pomocy, wymagają zdefiniowania na poziomie świadczeniodawcy. O ile wszyscy rozumiemy cel jaki chce osiągnąć Minister Zdrowia – odciążenie oddziałów SOR i izb przyjęć, o tyle pogodzenie tego celu z faktycznymi możliwościami szpitala może być trudne. Trzeba zmierzyć się z przeorganizowaniem ścieżek pacjentów, zapewnieniem odpowiednej obsady NŚPL, ale również określeniem procedur postępowania w przypadku, gdy chory będzie wymagał dalszych działań diagnostyczno-terapeutycznych szerszych niż nocna pomoc. Należy pamiętać, że pacjent zgłasza się do świadczeniodawcy, a ten jeśli posiada zasoby i możliwości, jest zobowiązany do zorganizowania i udzielenia adekwatnego do potrzeb świadczenia. Chodzi wszak o to, aby chory czuł się „zaopiekowany w całości". Jeśli zatem zgłaszając się do nocnej i świątecznej pomocy, nie będzie spełniał kryteriów oddziału SOR, a będzie wymagał głębszej diagnostyki lub hospitalizacji, świadczeniodawca będzie musiał być przygotowany do odpowiedniej organizacji ścieżki chorego.
Warto przy tym poruszyć również kwestię poradni przyszpitalnych. Są one w mojej ocenie, innymi niż zasadnicze poradnie AOS. Sporym wyzwaniem dla dyrektora będzie zatem zorganizowanie kontynuacji leczenia szpitalnego, organizacji opieki w poradniach przyszpitalnych. Obecnie w specjalistyce jest sporo pacjentów, którzy tak naprawdę mogą być prowadzeni przez lekarza POZ, a w ich miejsce można udzielać świadczeń skoordynowanych ze świadczeniami szpitalnymi. Zasadnym jest zatem weryfikacja chorych będących pod opieką poradni. Jej zasoby mogą być w przyszłości bardzo cenne, dla uzyskania współczynnika zwiększającego ryczałt dzięki wzrostowi ilości porad specjalistycznych.
Personel medyczny
Wdrożenie ustawy o najniższym wynagrodzeniu wcale nie było jedynym wyzwaniem dla dyrektorów szpitali. Jednym z kolejnych jest w mojej ocenie konieczność weryfikacji zasad rozliczania z terapeutami na tzw kontraktach. Funkcjonujący do tej pory system „sprzedaży" płatnikowi świadczeń o określonej wartości punktowej, pozwalał na prosty sposób rozliczania umów cywilno-prawnych. W obecnym, ryczałtowym systemie, trzeba brać pod uwagę również fakt, że wartość punktu oraz wartość umowy, mogą się nam zmieniać. Dodatkowo mam sporą wątpliwość, czy rozliczanie z lekarzami % „wyrobionych punktów" jest transparentne. Bardziej skłaniam się do ustalania katalogu usług i ich wyceny (np. w oparciu o katalog świadczeń raportowanych do płatnika). Nie można również zapominać, że za drzwiami stoi problem outsorsingu – w tym również porad medycznych. Pracy lekarzy kontraktowych, którzy przecież tak naprawdę pracują jak pracownicy, a nie dostarczają usługi jak usługodawcy. Lekarz pracujący w poradni na kontrakcie, niejednokrotnie pracuje w strukturze podległości, jest wdrożony w wewnętrzny system informatyczny podmiotu, podlega regulaminowi pracy, więc w zasadzie jego praca nosi wszystkie znamiona etatowej umowy o pracę.
W zakresie zatrudnienia personelu rodzi się już wiele pytań w samym aspekcie organizacji pracy w szpitalu. Jeśli np. lekarz zatrudniony jest w oddziale, to czy również ma obowiązek realizować świadczenia w poradni tego oddziału? Jeśli nie, to dlaczego nie? Czy poradnia stanowi część miejsca realizacji zadania publicznego z zakresu udzielania świadczeń? Przecież wartość ryczałtu obliczana jest na podstawie łącznej ilości świadczeń w zakresie poradni oraz oddziału szpitalnego. Problemom związanym z organizacją pracy personelu medycznego można by poświęcić cały odrębny artykuł.
Jeśli celem sieci szpitali jest zapewnienie lepszej dostępności, zmniejszenia kolejek, koordynacji opieki nad pacjentem poprzez koncentrację zasobów szpitala, budżetowe finansowanie oraz mierzenie stopnia zaangażowania świadczeniodawcy w realizację funkcji w sieci, to zmiany muszą być gruntowne. Wyzwaniem dla każdego dyrektora jest przestawienie całego personelu szpitala na nowy sposób myślenia o pracy, organizacji pracy. O tyle trudnym wyzwaniem, że przecież liczba pacjentów mających potrzebę leczenia nie maleje, koszty udzielania świadczeń rosną, a możliwości optymalizacji mają swoje granice. Tą właśnie granice wyznaczą menadżerowie.
Rafał Janiszewski
Autor jest właścicielem kancelarii doradczej z zakresu prowadzenia działalności leczniczej
Ryczałt początkowy
Wielu dyrektorów pozytywnie ocenia wartość uzyskanego ryczałtu na pierwszy okres rozliczeniowy. Algorytm jego wyliczenia za podstawę przyjmował wykonanie z 2015 powiększone o nadwykonania oraz inflację. Jeśli doda się do tego umowy na świadczenia finansowane na zasadach odrębnych, to łączna kwota kontraktu może być zadowalająca. Trzeba jednak mieć na względzie, że aby utrzymać lub mieć szansę na zwiększenie tego ryczałtu w kolejnym okresie, trzeba nie tylko zrealizować wynikającą z niego ilość jednostek rozliczeniowych. Trzeba również brać pod uwagę oczekiwania płatnika co do zakresów i rodzajów realizowanych świadczeń. Trudnym zadaniem będzie również wykonanie takiej ilości świadczeń, aby z jednej strony zmniejszyć kolejki a z drugiej zmieścić się w kosztach udzielanych świadczeń. Szczególnie jeśli przyjmie się założenie, że zrealizuje się więcej jednostek rozliczeniowych, aby mieć szansę na zwiększenie kolejnego ryczałtu.
Dyscyplina finansowa ma tu o tyle znaczenie, że nikła szansa, aby w budżetowym sposobie finansowania uzyskać dodatkowe środki. Nawdykonań wszak nie będzie. Problemem może być również niedowykonanie, które spowoduje zmniejszenie wartości kolejnego ryczałtu. To może się zdarzyć, zwłaszcza tam, gdzie realizacja w 2015 wraz z nadwykonaniami (liczonymi 100% wg wartości katalogowej) były duże. U wielu rok 2016 był rokiem wyhamowania i optymalizacji zasobów.
Podział budżetu
Uzyskany budżet trzeba teraz jakoś podzielić, tworząc plan rzeczowo-finansowy. Z moich obserwacji wynika, że większość dyrektorów przyjmuje za klucz podziału dotychczasowe wykonanie (najczęściej wg wartości) świadczeń w poszczególnych zakresach. Osobiście nie mam przekonania czy to słuszna droga. Myślę że warto rozważyć dokonanie analizy podziału przyznanego budżetu wg faktycznych kosztów udzielania świadczeń w poszczególnych komórkach organizacyjnych. Takie podejście może uchronić nas przed zadłużeniem lub jego wzrostem. Uważam, że budżetowy sposób finansowania wymaga zmiany sposobu myślenia o tym co jest przedmiotem rozliczania z płatnikiem. Wielokrotnie pisałem o tym, że wdrożone przez Ministra Zdrowia rozwiązanie stanowi miernik aktywności świadczeniodawcy, swoistą miarę zaangażowania w realizację zadania publicznego jakim jest udzielanie świadczeń. Zatem trzeba przestać myśleć o sprzedawaniu płatnikowi świadczenia i traktować jego taryfikację jako punkty wykazujące stopień realizacji, a nie wartość zapłaty.
Organizacja
Zmiana organizacji udzielania świadczeń to spore wyzwanie. Wdrożone w I, II i III poziomie zabezpieczenia świadczenia nocnej i świątecznej pomocy, wymagają zdefiniowania na poziomie świadczeniodawcy. O ile wszyscy rozumiemy cel jaki chce osiągnąć Minister Zdrowia – odciążenie oddziałów SOR i izb przyjęć, o tyle pogodzenie tego celu z faktycznymi możliwościami szpitala może być trudne. Trzeba zmierzyć się z przeorganizowaniem ścieżek pacjentów, zapewnieniem odpowiednej obsady NŚPL, ale również określeniem procedur postępowania w przypadku, gdy chory będzie wymagał dalszych działań diagnostyczno-terapeutycznych szerszych niż nocna pomoc. Należy pamiętać, że pacjent zgłasza się do świadczeniodawcy, a ten jeśli posiada zasoby i możliwości, jest zobowiązany do zorganizowania i udzielenia adekwatnego do potrzeb świadczenia. Chodzi wszak o to, aby chory czuł się „zaopiekowany w całości". Jeśli zatem zgłaszając się do nocnej i świątecznej pomocy, nie będzie spełniał kryteriów oddziału SOR, a będzie wymagał głębszej diagnostyki lub hospitalizacji, świadczeniodawca będzie musiał być przygotowany do odpowiedniej organizacji ścieżki chorego.
Warto przy tym poruszyć również kwestię poradni przyszpitalnych. Są one w mojej ocenie, innymi niż zasadnicze poradnie AOS. Sporym wyzwaniem dla dyrektora będzie zatem zorganizowanie kontynuacji leczenia szpitalnego, organizacji opieki w poradniach przyszpitalnych. Obecnie w specjalistyce jest sporo pacjentów, którzy tak naprawdę mogą być prowadzeni przez lekarza POZ, a w ich miejsce można udzielać świadczeń skoordynowanych ze świadczeniami szpitalnymi. Zasadnym jest zatem weryfikacja chorych będących pod opieką poradni. Jej zasoby mogą być w przyszłości bardzo cenne, dla uzyskania współczynnika zwiększającego ryczałt dzięki wzrostowi ilości porad specjalistycznych.
Personel medyczny
Wdrożenie ustawy o najniższym wynagrodzeniu wcale nie było jedynym wyzwaniem dla dyrektorów szpitali. Jednym z kolejnych jest w mojej ocenie konieczność weryfikacji zasad rozliczania z terapeutami na tzw kontraktach. Funkcjonujący do tej pory system „sprzedaży" płatnikowi świadczeń o określonej wartości punktowej, pozwalał na prosty sposób rozliczania umów cywilno-prawnych. W obecnym, ryczałtowym systemie, trzeba brać pod uwagę również fakt, że wartość punktu oraz wartość umowy, mogą się nam zmieniać. Dodatkowo mam sporą wątpliwość, czy rozliczanie z lekarzami % „wyrobionych punktów" jest transparentne. Bardziej skłaniam się do ustalania katalogu usług i ich wyceny (np. w oparciu o katalog świadczeń raportowanych do płatnika). Nie można również zapominać, że za drzwiami stoi problem outsorsingu – w tym również porad medycznych. Pracy lekarzy kontraktowych, którzy przecież tak naprawdę pracują jak pracownicy, a nie dostarczają usługi jak usługodawcy. Lekarz pracujący w poradni na kontrakcie, niejednokrotnie pracuje w strukturze podległości, jest wdrożony w wewnętrzny system informatyczny podmiotu, podlega regulaminowi pracy, więc w zasadzie jego praca nosi wszystkie znamiona etatowej umowy o pracę.
W zakresie zatrudnienia personelu rodzi się już wiele pytań w samym aspekcie organizacji pracy w szpitalu. Jeśli np. lekarz zatrudniony jest w oddziale, to czy również ma obowiązek realizować świadczenia w poradni tego oddziału? Jeśli nie, to dlaczego nie? Czy poradnia stanowi część miejsca realizacji zadania publicznego z zakresu udzielania świadczeń? Przecież wartość ryczałtu obliczana jest na podstawie łącznej ilości świadczeń w zakresie poradni oraz oddziału szpitalnego. Problemom związanym z organizacją pracy personelu medycznego można by poświęcić cały odrębny artykuł.
Jeśli celem sieci szpitali jest zapewnienie lepszej dostępności, zmniejszenia kolejek, koordynacji opieki nad pacjentem poprzez koncentrację zasobów szpitala, budżetowe finansowanie oraz mierzenie stopnia zaangażowania świadczeniodawcy w realizację funkcji w sieci, to zmiany muszą być gruntowne. Wyzwaniem dla każdego dyrektora jest przestawienie całego personelu szpitala na nowy sposób myślenia o pracy, organizacji pracy. O tyle trudnym wyzwaniem, że przecież liczba pacjentów mających potrzebę leczenia nie maleje, koszty udzielania świadczeń rosną, a możliwości optymalizacji mają swoje granice. Tą właśnie granice wyznaczą menadżerowie.
Rafał Janiszewski
Autor jest właścicielem kancelarii doradczej z zakresu prowadzenia działalności leczniczej
