Zabawa w kotka i myszkę

Odrzucając wnioski o indywidualne zgody na pokrycie kosztów leczenia, płatnik często podaje kuriozalne uzasadnienia, a płacąc za pomoc, uzyskałby też cenne informacje dotyczące konieczności modyfikacji koszyka świadczeń gwarantowanych i otwarcia oczu na nowoczesne technologie.

Artykuł Rafała Janiszewskiego, właściciela kancelarii doradczej:
W medycynie często pojawiają się nowe technologie poprawiające jakość i efektywność leczenia. Niejednokrotnie związane są one z zastosowaniem materiału lub wyboru medycznego, który stanowi istotny koszt świadczenia zdrowotnego. Często w istotny sposób modyfikuje to przebieg leczenia – na przykład operacji. Powoduje to zwiększenie kosztu, a w konsekwencji niemożność pokrycia go z istniejącej grupy jednorodnej.

Świadczeniodawcy próbują wówczas zastosować rozliczanie świadczeń na podstawie indywidualnych zgód płatnika. Warunki określone w zarządzeniu prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i bazy rozliczeń indywidualnych są dość jasne.

Sformalizowany wniosek do funduszu zawiera szczegółowe informacje dotyczące przebiegu świadczenia zdrowotnego, jak i składowych kosztów. Pierwszym problemem jest właściwe określenie nakładów poniesionych przez świadczeniodawcę. Wniosek rozdziela badania laboratoryjne, histopatologiczne, diagnostykę nielaboratoryjną, leki i materiały medyczne. Co do tych elementów, na ogół, nie ma żadnych wątpliwości. Koszty te podaje się na podstawie faktur i sprawa jest jasna. Gorzej jest w przypadku określania kosztów pracy personelu, a najgorzej kosztów osobodnia.

Wielu świadczeniodawców ma kłopot z prawidłowym prowadzeniem rachunku kosztów, tak by było to zgodne z wymogami rozporządzenia ministra zdrowia. We wniosku trzeba przedstawić koszty personelu medycznego, faktycznie biorącego udział w opisywanym świadczeniu, jednak przypisanie go może nastręczać problemów. Lekarze i pielęgniarki pracują wszak na tym samym dyżurze, przy wielu pacjentach, a zatem trzeba zastosować mechanizmy opisane w rozporządzeniu tak, aby we właściwy sposób ogólny koszt ich pracy podzielić.

Jest również spora rozbieżność stawek pomiędzy świadczeniodawcami i często widzę, że NFZ zdaje się tego nie uwzględniać. Kwestionuje bowiem przedstawione we wnioskach koszty pracy.

Na wspominany koszt osobodnia składają się elementy pobytowe, pomniejszone o koszty personelu i zaangażowane zasoby sprzętowe. Natomiast należy też uwzględnić takie koszty, jak zużycie energii, konieczność opłacenia pralni czy wynagrodzenia personelu sprzątającego oraz wyżywienia pacjentów.
Spotkałem się z przypadkiem, w którym płatnik zakwestionował to ostatnie. Niejednokrotnie fundusz ma zastrzeżenia co do wartości osobodnia przedstawionej we wniosku i często jest tak, że świadczeniodawca nie potrafi we właściwy sposób wyłonić tylko tych kosztów pobytowych tak, by nie dublować ich z kosztami medycznymi.

Jednak wiem też o przypadkach, w których koszt osobodnia – wyliczony prawidłowo – wynosił trochę ponad 200 złotych, ale pacjent był hospitalizowany ponad miesiąc i Narodowy Fundusz Zdrowia uznał, że łączny koszt jest zbyt wysoki. Co w takim przypadku – świadczeniodawca może nie powinien mu zbyt często zmieniać pościeli i stosownie do długiego pobytu zmodyfikować zaangażowanie personelu sprzątającego lub też ograniczyć racje żywnościowe?

Jeśli świadczeniodawca posługuje się rachunkiem kosztów, określonym we wspomnianym rozporządzeniu, to w mojej ocenie oddział Funduszu, po weryfikacji dowodów księgowych, nie powinien kwestionować i odrzucać wniosku. Wszak taka jest intencja tego sposobu rozliczania. W przeciwnym wypadku może trzeba określić jasne normatywy, gdzie NFZ powie wprost, w jakim koszcie osobodnia ma się zmieścić świadczeniodawca. Ten będzie się wówczas zastanawiał nad ograniczeniem usług i świadczeń dla pacjenta.

Wracając do nowych technologii – we wnioskach pojawiają się one często w pozycji wyrobów medycznych lub produktów leczniczych. O ile oczywiste jest dla mnie, że wniosek ten nie służy do refundacji leków, a w konsekwencji leki nie powinny stanowić wiodącej technologii w rozliczanym leczeniu, o tyle zastosowanie drogich leków wtedy, kiedy one są elementem wspierającym, nie powinno być kwestionowane. Wszak to nie koszt zastosowanego leku jest przedmiotem wniosku, lecz całościowe rozwiązanie problemu zdrowotnego, które niestety czasem kosztuje więcej.

Są też sytuacje, kiedy zastosowano nowoczesną technologię – wybór medyczny w postaci implantu, wszczepu, którego koszt przekroczył wartość dotychczas rozliczanej grupy JGP.

Szczególnie bliskie mojemu sercu są świadczenia z zakresu ortopedii dziecięcej, gdzie na przykład w przypadku wydłużania kończyn stosuje się gwóźdź śródszpikowy samorosnący. Jest on szczególnie wskazany w sytuacjach, kiedy zła jakość tkanki kostnej ogranicza możliwość zastosowania innych wyrobów. Metoda ta, znana już od dawna w innych krajach, jest też z powodzeniem stosowana w niektórych polskich szpitalach.

Świadczeniodawcy składają do oddziałów NFZ wnioski o indywidualne rozliczenie takich operacji. Pierwsze takie wnioski, u jednego z moich klientów, były odrzucane z uzasadnieniem, że ów gwóźdź samorosnący nie jest świadczeniem gwarantowanym. Zadałem od razu pytanie, czy świadczeniem jest gwóźdź, czy operacja wydłużenia kończyny? Bo jeśli gwóźdź, to moglibyśmy go po prostu wydać pacjentowi do domu, gdzie samodzielnie miałby go sobie zaimplementować.

Oczywiście to bzdura – taka sama, jak odrzucenie wniosków. Po długich polemikach z oddziałem funduszu zaczęły one być rozpatrywane pozytywnie, ale niestety świadczenie nie jest finansowane w całości.

Fundusz obniża przedstawioną przez świadczeniodawcę wycenę.

Boli mnie to tym bardziej, że przecież świadczenia na rzecz dzieci miały być w naszym kraju nielimitowane.

Innym przykładem z tej samej dziedziny jest wykonana, pierwszy raz w naszym kraju, operacja leczenia skoliozy metodą VBT (vertebral body tethering). Technika ta polega na założeniu na kręgosłup implantów w postaci śrub, które połączone są ruchomą linką kompresującą. Zabieg jest mniej inwazyjny, ponieważ implanty wprowadzane są przez klatkę piersiową bez konieczności szerokiego cięcia i naruszania mięśni grzbietu. Wpływa to oczywiście na szybszą rehabilitację pacjenta.

Zabieg ten wykonano w Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym Szpitalu Klinicznym im. W. Degi w Poznaniu przez prof. Tomasza Kotwickiego, przy współpracy z doktorem Perem Trobischem, który na co dzień pracuje w Niemczech. Operacja ta również została przedstawiona Narodowemu Funduszowi Zdrowia do sfinansowania w ramach indywidualnej zgody. Wniosek spotkał się z odmową, a NFZ znowu uzasadniał, że nie jest to świadczenie gwarantowane.

W mojej ocenie indywidualne rozliczenie to z jednej strony narzędzie do pokrycia faktycznie poniesionych kosztów na rozwiązanie problemu zdrowotnego, lecz z drugiej strony bardzo cenna informacja dla płatnika o konieczności modyfikacji koszyka świadczeń gwarantowanych, zmiany wycen, a może nawet otwarcia oczu na nowoczesne technologie. Wiele z nich zwiększa skuteczność, efektywność i bezpieczeństwo leczenia.

Tym tekstem chcę Narodowemu Funduszowi Zdrowia zasugerować, aby nie bawił się ze świadczeniodawcami w kotka i myszkę.