Dolegliwości bólowe niezależnie od stopnia zaawansowania choroby nowotworowej odczuwa około 50 proc. pacjentów. W zaawansowanym okresie choroby nowotworowej ból o średnim lub dużym natężeniu występuje u ponad 70 proc. chorych - Małgorzata Malec-Milewska

Rozmowa z dr Małgorzatą Malec-Milewską, kierownikiem Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Klinicznego im. Orłowskiego w Warszawie i kierownikiem przyklinicznej poradni leczenia bólu.

Zazwyczaj ból ostry to potrzebny nam sygnał ostrzegawczy, ale czy w musi boleć przewlekle, np. w chorobie nowotworowej?

Ze względu na kryterium czasu ból dzielimy na ostry i przewlekły. Ostry trwa krótko i mija wraz z wywołującą go chorobą. Ten ból chroni nas i ostrzega. Nie pozwala chodzić na złamanej czy skręconej nodze, informuje o poważnej chorobie zagrażającej życiu. Na przykład przy zapaleniu wyrostka robaczkowego ból zmusza do szukania pomocy u lekarza, który w porę wycinając chory narząd, ratuje nam życie. Ale jeśli nie będziemy dobrze kontrolować bólu ostrego, zacznie działać negatywnie na wszystkie nasze narządy i układy. Dlatego musimy go łagodzić.
Ból przewlekły nie pełni funkcji ostrzegawczej, trwa długo, ma bardziej złożony mechanizm powstawania, jest subiektywnym odczuciem chorego, niepotrzebnym cierpieniem i wymaga zastosowania wielokierunkowego leczenia. Każdy pacjent ma prawo oczekiwać od nas – pracowników służby zdrowia – skutecznego leczenia bólu przewlekłego.

Jak klasyfikujemy ból z uwagi na jego natężenie i etiologię?

Rozróżniamy ból o małym, średnim i dużym natężeniu, klasyfikując go na podstawie tzw. numerycznej 11- punktowej skali, w której 0 oznacza zupełny brak bólu, natomiast 10 ból najsilniejszy do wyobrażenia. Według tej skali, dolegliwości bólowe od 1-4 to ból o małym natężeniu, miedzy 5-6 o średnim, a 7-10 o dużym natężeniu. Ze względu na patomechanizm powstawania ból dzielimy na tzw. ból receptorowy i niereceptorowy. Z kolei receptorowy na fizjologiczny, czyli taki, w którym nie dochodzi do uszkodzenia tkanek, i ból, który dzieli się jeszcze na ból somatyczny i trzewny. Ból fizjologiczny od naszych narodzin uczy nas poruszania się w otaczającym świecie. Dziecko szybko się uczy, że nie należy dotykać gorących i ostrych przedmiotów, bo to może skończyć się urazem. Można powiedzieć, że życie bez możliwości odbierania wrażeń bólowych byłoby bardzo trudne i niebezpieczne. Ból niereceptorowy dzielimy na psychogenny, który można rozpoznać dopiero po wykluczeniu wszystkich organicznych przyczyn bólu (trudny do leczenia, bo nie rozumiemy jego patomechanizmu) oraz neuropatyczny, będący wynikiem uszkodzenia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego. Ból neuropatyczny występuje u 5-8 procent chorych i jest ze względu na bardzo złożony mechanizm powstawania bardzo trudny do wyleczenia. Nasza skuteczność terapeutyczna w tym rodzaju bólu sięga zaledwie 60 procent.

U jakiego odsetka chorych na nowotwory złośliwe występuje umiarkowany i silny ból nowotworowy? Czy można tym pacjentom pomóc?

Liczba chorych na nowotwór na całym świecie wynosi około 1 procenta. Dolegliwości bólowe niezależnie od stopnia zaawansowania choroby nowotworowej odczuwa około 50 procent chorych. W zaawansowanym okresie choroby nowotworowej ból o średnim lub dużym natężeniu występuje u ponad 70 procent chorych. Jak te dane odnoszą się do Polski? Z badań statystycznych wynika, że około 220 tys. osób w Polsce rocznie wymaga pomocy z powodu bólu, który towarzyszy chorobie nowotworowej. Każdy rodzaj bólu przewlekłego, zarówno taki, który towarzyszy chorobie nowotworowej, jak i przewlekły np. w narządzie ruchu (choroba zwyrodnieniowa stawów) czy neuropatyczny (neuralgia popółpascowa, neuropatia cukrzycowa) wymagają leczenia mającego na celu zmniejszenie dolegliwości i poprawę jakości życia. Każdy rodzaj bólu ma oczywiście swoją specyfikę i standardy w postępowaniu terapeutycznym.

Jaki lek dla jakiego pacjenta? C co mówią wytyczne leczenia bólu?

Wytyczne są bardzo ścisłe i oparte na tzw. 3-stopniowej drabinie analgetycznej. Na pierwszym szczeblu tej drabiny znajdują się proste leki przeciwbólowe – np. paracetamol, metamizol i niesteroidowe leki przeciwzapalne, na II szczeblu mamy słabe opioidy: tramadol, kodeinę i dehydrokodeinę, na III szczeblu drabiny plasują się tzw. silne opioidy: morfina, oksykodon, buprenorfina, fentanyl i metadon. Najważniejszy jest specyficzny dobór leków do danego rodzaju bólu. Jeśli chcemy zmniejszyć ból typu zapalnego, nie zniesiemy go lekiem, który funkcji przeciwazapalnej nie ma. U chorych z bólem o małym natężeniu sięgamy po leki z I szczebla drabiny analgetycznej, przy bólu o średnim natężeniu po słabe opioidy, a w wypadku bólu o dużym natężeniu po silnye opiody. Leki dobieramy nie tylko do rodzaju bólu, ale i do stopnia wydolności narządów. Na przykład w raku płuca mamy do czynienia z bólem obwodowym zapalnym i tu opioidem z wyboru jest morfina, która dodatkowo znosi duszność, niekorzystny objaw, często współwystępujący w raku płuca. Z kolei w bólu trzewnym, np. w nowotworach górnego piętra jamy brzusznej, wybieramy takie opioidy, jak oksykodon, fentanyl czy buprenorfina. Jeśli leczymy chorego z ciężką niewydolnością wątroby, nie zastosujemy w terapii paracetamolu, jeśli chory ma niewydolność nerek, nie sięgniemy po niesteroidowe leki przeciwzapalne, lecz zastosujemy leki, które można podać u chorych z niewydolnością nerek - fentanyl, buprenorfinę lub metadon.

Które połączenia leków z różnych poziomów drabiny analgetycznej są dopuszczalne i skuteczne?

Bardzo często łączymy różne grupy leków, a nawet - jeśli taka potrzeba istnieje - dwa różne silne opioidy, ponieważ poszerzamy dzięki temu spektrum terapeutyczne i możemy łagodzić różne rodzaje bólu. Łącząc leki, staramy się wykorzystać co najmniej zjawisko aadycji, czyli sumowania efektów działania, a jeszcze lepiej synergizm, czyli poprawę efektu działania po zastosowaniu dwóch leków łącznie. Tłumacząc to w sposób najprostszy: jeżeli jeden lek ma 20-procentową skuteczność, drugi 30-trzydziestoprocentową, razem mają 50-procentową skuteczność- takie zjawisko to addycja. Jeżeli jeden lek ma 20-procentową skuteczność, drugi 30-procentową, a łączna skuteczność to np. 80 procent, takie zjawisko to synergizm. Przykładem takiego połączenia dającego synergizm jest np. paracetamol z tramadolem. Synergizm działania leków, który wykorzystujemy w preparatach łączonych, pozwala na redukcję dawki, przy zachowaniu dobrego efektu działania leku. Mniejsze dawki to oczywiście mniej działań niepożądanych, zwłaszcza zaparć. Możemy stosować niższe dawki, jednocześnie uzyskując korzystniejszy efekt przeciwbólowy. Niektórych leków natomiast nie można łączyć. Błędem jest np. podanie dwóch różnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, bo nie poprawi to efektu przeciwbólowego, a zwiększy iloraz szans uszkodzenia przewodu pokarmowego, nerek i wątroby. Leki przeciwbólowe łączymy również z lekami z tzw. grupy koanalgetyków, które dobieramy odpowiednio do rodzaju bólu.

Fakty i mity dotyczące działań niepożądanych po opioidach?

Niestety, w Polsce chyba bardziej niż na świecie boimy się stosowania opiodów, głównie ze względu na potencjalne ryzyko uzależnienia i wystąpienia niewydolności oddechowej. Ryzyko uzależnienia oczywiście istnieje, ale jest ono minimalne, jeśli właściwie dobieramy i stosujemy leki przeciwbólowe. Tymczasem w Polsce zupełnie nie boimy się stosowania leków nasennych z grupy benzodwuazepin, które stwarzają znacznie większe ryzyko uzależnienia niż opiody. Prawdziwym problemem w przewlekłym stosowaniu opioidów jest natomiast zaparcie.

Czy lista przeciwbólowych leków refundowanych w Polsce zawiera wszystkie pozycje niezbędne w leczeniu bólu nowotworowego? Jakie leki powinny być łatwiej dostępne?

W wypadku chorych na nowotwór większość leków przeciwbólowych jest refundowana. Od stycznia mamy również dla tych pacjentów refundowaną pregabalinę - lek z grupy przecidrgawkowych do leczenia bólu neuropatycznego. Bardzo brakuje nam refundacji nowego leku opioidowego, będącego połączeniem oksykodonu z naloksonem. Preparat ten nosi nazwę targin, a dodatek naloksonu do oksykodonu sprawia, że nie dochodzi do zaparć, co - jak wspominałam - jest podstawowym problemem przewlekłej terapii opioidami. Przydałaby się również refundacja nowych, bardziej bezpiecznych leków przeciwdepresyjnych, jak duloksetyna i wenlefaksyna, oraz kanabinoidów, które - na marginesie - mają w Polsce rejestrację tylko do leczenia spastyki w SM. Brakuje ponadto refundacji leków działających powierzchniowo, jak 8-procentowa kapsaicyna w plastrach i 5-procentowa lidokaina w plastrach. Czyli jest jeszcze dużo do zrobienia.

Czy istnieją bóle trudne w leczeniu? Które leki wykazują aktywność w bólach trudnych?

Trudnym do leczenia jest ból neuropatyczny, występujący, jak wspominałam, u 5-8 procent chorych, ale w grupie pacjentów z chorobą nowotworową już u 20-34 procent. Jest to ból o złożonym patomechanizmie i nie ma niego jednego leku, ale wiemy, które leki stosowane łącznie mogą przynieść dobry efekt w terapii tego rodzaju bólu. Są to przede wszystkim leki przeciwdepresyjne hamujące wychwyt serotoniny i noradrenaliny, leki z grupy opiodów oraz przeciwpadaczkowe. To lekarz musi określić, który lek lub leki okażą się najbardziej skuteczne dla danego pacjenta. Trudny do leczenia jest również ból wynikający z przerzutów do kości i tzw. bóle przebijające.

Czy studenci medycyny wystarczająco dobrze poznają zasady leczenia bólu?

Myślę, że leczeniu bólu na uczelniach medycznych nie poświęca się zbyt dużo czasu. Na niektórych uczelniach nie ma np. zajęć z medycyny paliatywnej. Z problemem bólu mają do czynienia lekarze wszystkich specjalności. Dostępnych jest w Polsce wiele dobrych podręczników o leczeniu bólu, dzięki którym lekarze mogą pogłębiać wiedzę. Na Uniwersytecie Jagiellońskim prowadzone są od kilku lat unikatowe w Europie dwuletnie studia podyplomowe z zakresu medycyny bólu. Zainteresowanie nimi wśród lekarzy jest ogromne. Studia te kończy trzecia 140-osobowa grupa lekarzy. Będą stanowić oni wyspecjalizowana kadrę dla poradni i klinik leczenia bólu, które - mam nadzieję - licznie w Polsce powstaną.

Jakie gałęzie medycyny wymagałyby dodatkowych szkoleń: lekarze POZ, interniści, onkolodzy kliniczni, radioterapeuci, lekarze pracujący w poradni leczenia bólu? Czy są takie dane?

Proszę wskazać, choć jedną specjalność medyczną, w której nie istnieje problem bólu. Ortopeda spotyka się z bólem pourazowym i w narządzie ruchu, chirurg z bólem pooperacyjnym, internista z szeroko pojętym bólem przewlekłym, onkolog z bólem nowotworowym itd. Każdy lekarz musi mieć wiedzę na temat leczenia bólu.

Jaka jest przyszłość leczenia bólu przewlekłego? W którą stronę idzie medycyna bólu?

W ciągu ostatnich 20 lat wprowadzono na rynek tylko cztery zupełnie nowe leki, o nowych mechanizmach działania: pregabelinę, kanabinoidy, 8-procentową kapsaicynę i prialt. Mamy natomiast wiele reformulacji lekowych, czyli nowych form znanych leków, które dostępne są np. w plastrach lub podawane drogą wziewną oraz szeroką grupę leków łączonych. Farmakoterapia jest tylko jednym, choć oczywiście najważniejszym, elementem kompleksowego leczenia bólu. Obok farmakoterapii sięgamy po inwazyjne metody leczenia (blokady neurolizy, termolezje, zabiegi odbarczajace i niszczące, neurostymulacje). Do dyspozycji mamy również rehabilitację, która ma ogromne znaczenie zwłaszcza w bólu w narządzie ruchu, techniki stymulujące organizm, jak akupunktura czy przezskórna stymulacja nerwów - TENS. Bardzo ważna jest również psychoterapia. Postęp w leczeniu bólu przewlekłego to przede wszystkim umiejętne korzystanie ze wszystkich metod.