Современное лечение диабета 2-го типа — успех медицины или новые вызовы?
Warszawski Uniwersytet Medyczny/Tomasz Świętoniowski
В области лечения сахарного диабета 2-го типа происходит много нового. Современные лекарства позволяют не только более эффективно контролировать уровень глюкозы и снижать массу тела, но и защищать сердце и почки. В то же время растет количество вопросов о долгосрочной безопасности терапии, а также о границе между лечением и модой на «фармакологическое похудение». О современных возможностях и противоречиях, связанных с терапией сахарного диабета 2-го типа, рассказывает доктор Эльжбета Войчик-Сосновская из Клиники диабетологии и внутренних болезней Варшавского медицинского университета.
Для начала давайте разберемся, что такое диабет 2-го типа — что же такого происходит в нашем организме, что приводит к развитию этого заболевания?
Диабет 2-го типа — это хроническое заболевание, которое характеризуется нарушением метаболизма глюкозы. В результате организм не может использовать глюкозу, а её уровень в крови становится аномально высоким. Это влечёт за собой это с множеством последствий, ведь глюкоза в крови действует как токсин, который повреждает клетки сосудов и органов. Это вызывает проблемы, которые оказывают нагрузку на весь организм, особенно на сердечно-сосудистую систему и почки.
Чтобы глюкоза могла метаболизироваться, ей нужен инсулин. Я слышала сравнение, что инсулин действует как ключ, который открывает дверь клетки, благодаря чему глюкоза может попасть внутрь. Это верная аналогия?
Да. Глюкоза и инсулин — это две молекулы, безусловно, тесно связанные между собой. Если инсулина не хватает, его количество недостаточно или в этой молекуле имеется какое-либо нарушение, то глюкоза не может поступать в клетку и правильно усваиваться. В этом случае всех клеток, и в результате развиваются осложнения диабета.
Кто чаще всего болеет диабетом 2-го типа?
Это заболевание чаще всего развивается у людей старше 40 лет, имеющих избыточный вес или страдающих ожирением, а также имеющих сопутствующие проблемы, такие как нарушения липидного обмена или артериальная гипертензия. Риск развития заболевания также возрастает в тех случаях, когда диабет был диагностирован у родителей и/или дедушек и бабушек. Оно также растет с возрастом, поэтому после 40 лет всем нам следует контролировать гликемию, то есть измерять уровень сахара в крови. Конечно, это не означает, что до «40» нам не грозит диабет. В настоящее время мы наблюдаем много «свежих» диагнозов у людей в возрасте 20–30 лет. Это связано с сидячим образом жизни и употреблением ультравысокообработанной пищи с высокой энергетической ценностью.
До недавнего времени для лечения диабета 2-го типа использовалась в основном метформин. Сейчас от него уже отказываются?
Метформин — старый препарат, применяемый уже много лет. Её механизм действия сложен: он заключается в преодолении инсулинорезистентности в периферических тканях, снижении выработки глюкозы печенью за счёт ингибирования глюконеогенеза, а также уменьшении всасывания глюкозы в кишечнике. Её принимают перорально, поэтому она представляет собой простую форму терапии, при которой легко подбирать дозы в зависимости от результатов глюкозимерии. Однако эффективность этого препарата, с точки зрения нормализации глюкозимерии, оценивается как умеренная или слабая. Поэтому начали искать методы лечения, которые давали бы значительно лучшие результаты и в то же время помогали бы защитить от сердечно-сосудистых и почечных осложнений. И такие методы лечения у нас уже есть сегодня. Хотя стоит помнить, что метформин по-прежнему широко применяется и необходим. Мы не отказываемся от этого препарата.
Вы упомянули о новых методах лечения. Речь идет о знаменитом семаглутиде, который сейчас стал очень модным?
Да, семаглутид относится к группе инкретиновых препаратов. Это современное лекарственное средство, используемое в диабетологии уже почти 10 лет. Этот препарат можно применять как в виде инъекций, так и перорально. Инъекцию делают один раз в неделю, а таблетки пациент принимает ежедневно. Семаглутид сейчас, действительно, очень популярен благодаря впечатляющим результатам, которые дает его применение.
Что стало причиной того, что препараты, содержащие семаглутид, стали прорывными?
Решающую роль сыграли крупные клинические исследования, основанные на современных рекомендациях. Они доказали, что эти препараты не только нормализуют уровень глюкозы в крови и снижают массу тела, но также безопасны с точки зрения сердечно-сосудистого риска. Более того, они даже превосходят требования безопасности, поскольку оказывают благотворное влияние на сердечно-сосудистую систему. У нас есть данные реальных клинических исследований (RWD — Real World Data), которые на примере очень больших групп пациентов показывают, что применение таких препаратов, как семаглутид, помогает защитить пациентов с диабетом от осложнений. И речь идет о таких серьезных осложнениях, как инфаркт миокарда или инсульт, которые представляют угрозу для жизни. Нам важно, чтобы пациенты с сахарным диабетом 2-го типа как можно дольше жили в ощущении здоровья, были активны в профессиональном и социальном плане. Мы хотим, чтобы они могли нормально функционировать и дожить до глубокой старости — так же, как люди без диабета. Из исследований следует, что инкретиновые препараты, такие как семаглутид, определенно в этом помогают.
Как действуют семаглутид и другие препараты этой группы?
Семаглутид — это гормональный препарат. Он имитирует гормон GLP-1, естественным образом присутствующий в тонком кишечнике. В результате он стимулирует выделение инсулина, улучшает чувствительность к инсулину (то есть способствует тому, чтобы глюкоза эффективно усваивалась тканями), а также замедляет опорожнение желудка и подавляет аппетит. Этот препарат также воздействует на центральную нервную систему, прежде всего, подавляя центр голода. Однако это ещё не всё — он также помогает в сосредоточении внимания и даже играет определённую роль в борьбе с зависимостями, в том числе алкогольной зависимости. Таким образом, видно, что точек воздействия много, и они действуют синергически, то есть совокупный эффект превосходит сумму отдельных действий.
А почему организм сам не выделяет достаточного количества гормона ГЛП-1, о котором вы упомянули?
Важную роль играет наш современный образ жизни. Прогресс цивилизации привёл к тому, что большую часть времени мы проводим в сидячем положении. Нам не хватает активности. С другой стороны, у нас есть практически неограниченный доступ к еде. Возможно, именно эти цивилизационные изменения привели к увеличению потребности в ГЛП-1. И сегодня, ведя сидячий образ жизни, мы нуждаемся в нём больше, чем организм способен произвести.
Можно встретить мнения, что семаглутид вызывает анорексию, из-за чего человеку вообще не хочется есть. Это хорошо, или плохо?
На этот вопрос нет однозначного ответа. Если у нас есть пациент с диабетом и ожирением, у которого есть проблемы с перееданием, то нежелание есть поможет ограничить количество потребляемых калорий. И это — хорошо для пациента, потому что польза превышает возможный риск. В настоящее время в диабетологии (и в медицине в целом) мы склоняемся к тому, чтобы индивидуализировать терапию. В случае инкретиновых препаратов у нас есть много дозировок. Благодаря этому мы можем индивидуально подбирать начальную, целевую, поддерживающую и снижающую дозы. Это очень важно, потому что, как я уже упоминала, диабет — хроническое заболевание и связан с очень длительным процессом лечения. Когда ко мне обращается пациент с диабетом 2-го типа, я всегда говорю, что отныне его жизнь будет связана с регулярными визитами к диабетологу. Метаболические заболевания, и особенно диабет, часто протекают с периодами обострений и ремиссий. С течением лет они проявляются по-разному. Поэтому иногда требуется эскалация, интенсификация терапии. А в другие периоды (например, в пожилом возрасте) — деэскалация, то есть уменьшение дозы лекарств.
Есть люди, у которых применение инкретиновых препаратов вызывает серьёзные побочные эффекты. Что делать в таком случае?
Что касается побочных эффектов, то обычно они появляются в день приема препарата. Таким образом, в случае семаглутида в инъекциях — один раз в неделю. Пациенты чаще всего сообщают о симптомах желудочно-кишечного расстройства, то есть спазмы в животе, чувство переполнения желудка, диарею, запоры, иногда рвоту. Важно, чтобы врач в начале терапии проинформировал пациента о том, что такие проблемы могут возникнуть, и о том, что нужно делать, чтобы эти побочные эффекты свести к минимуму. В этом помогает, например, исключение из рациона жирных и тяжелоусвояемых продуктов. Также следует следить за достаточным потреблением жидкости, то есть выпивать не менее 2 литров воды в день. По моему опыту, большинство пациентов способны смириться с этими побочными эффектами. Если учесть такие преимущества, как нормальный уровень глюкозы в крови, контроль веса, снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, то выгоды перевешивают возможные потери.
Вы упомянули, что диабет — это хроническое заболевание, а лечение продолжается до конца жизни. Означает ли это, что, начав принимать семаглутид, нам придётся продолжать его применять до конца жизни в всё более высоких дозах?
О том, какую схему лечения мы выберем для пациента и на какой срок, решает реакция организма на применяемые препараты. Современное лечение семаглутидом в сочетании с изменением образа жизни может привести к ремиссии (отступления) заболевания. Мы добиваемся хорошего контроля гликемии и снижения массы тела, но это не означает, что пациент выздоровел. Диагноз остается. Однако мы можем индивидуально корректировать лечение, то есть на некоторое время отменить прием инкретиновых препаратов. При этом пациент остается под наблюдением диабетолога. Необходимо не только контролировать уровень гликемии, но и проводить другие необходимые исследования, такие как липидограмма, уровень мочевой кислоты, диабетолога. Необходимо не только контролировать уровень гликемии, но и проводить другие необходимые исследования, такие как липидограмма, уровень мочевой кислоты, креатинина, а также следить за массой тела и артериальным давлением. Все это для того, чтобы, в случае необходимости, вновь начать фармакотерапию.
Современные препараты от диабета принимают не только диабетики, но и люди, желающие похудеть. Имеет ли такое применение смысл?
Семаглутид предназначен для пациентов с нарушениями обмена веществ, и одним из таких нарушений является ожирение. Если пациент указывает на ожирение как на проблему со здоровьем и обращается с этим к врачу, это означает, что ему нужна помощь, потому что самостоятельно он не справляется. В этом случае применение семаглутида вполне имеет смысл. У нас также есть данные, которые показывают, что прием инкретиновых препаратов при преддиабетических состояниях защищает от развития диабета. И это наша цель. Чем больше людей смогут избежать болезни, тем лучше.
Изменение внешности человека, принимающего семаглутид, очень впечатляющее. И дело не только в том, что меняется фигура. В Интернете можно прочитать, какие изменения происходят во внешности. «Инкретиновое лицо» — это впалые щеки и виски, дряблая кожа, глубокие морщины… Чем это обусловлено?
Инкретиновые препараты очень благотворно влияют на кожу. Она становится более увлажнённой, приобретает сияние. Мои пациенты часто отмечают улучшение внешнего вида и функций кожи во время терапии семаглутидом. А чем могут быть вызваны негативные изменения во внешнем виде лица? Слишком резкой потерей веса. Похудение — это стресс для нашего организма. Поэтому терапия должна проводиться так, чтобы организм успевал адаптироваться к меняющимся биологическим условиям нашего тела. Цели терапии должны быть реалистичными и не обременительными. Мы не хотим, чтобы пациент, весящий 120 килограммов, внезапно похудел до 60. При столь резком снижении веса существует очень высокий риск эффекта «йо-йо», если мы просто уменьшим дозу препарата. Поэтому снижение веса должно происходить постепенно, медленно. Тогда ткани дермы имеют шанс адаптироваться к новым условиям. Кроме того, необходимо изменить рацион питания, заниматься физической активностью, желательно на свежем воздухе, а также прием витаминных добавок при их дефиците. Особенно важен прием витамина D. Тогда организм обязательно справится с новыми биологическими условиями.
А можно ли сохранить результаты похудения без препарата, или нам придётся принимать его навсегда, чтобы не набрать вес?
Всё зависит от решимости. Если в ходе терапии пациент освоит новый образ жизни, включит физическую активность и значительно снизит калорийность рациона — то после достижения целевого веса мы сможем отменить прием препаратов. Однако следует признать, что после отмены семаглутида лишь немногие пациенты способны соблюдать все рекомендации, касающиеся питания и образом жизни. Часто это удаётся в течение полугода, года, а затем они возвращаются к исходной массе тела и вновь попадают в наш кабинет. Это показывает, что лечение ожирения должно быть длительным, и есть пациенты, которые постоянно должны принимать поддерживающую дозу.
Инкретиновые препараты применяются сравнительно недавно. Откуда известно, каковы будут их долгосрочные последствия?
За нашими плечами несколько лет наблюдений и применения этих препаратов на очень больших группах пациентов. Регулярно публикуются результаты крупных международных исследований, свидетельствующих о безопасности применения этих препаратов. Поэтому мы знаем, что терапия безопасна и в долгосрочной перспективе. Она снижает сердечно-сосудистый риск, такой как: обострение ишемической болезни сердца, инфаркт миокарда, инсульт, атеросклероз нижних конечностей, а также замедляет прогрессирование хронической болезни почек. Это достоверные данные, полученные на очень больших группах пациентов. инфаркт миокарда, инсульт, атеросклероз нижних конечностей, а также замедляет прогрессирование хронической болезни почек. Это достоверные данные, полученные на очень больших группах населения, в ходе многоцентровых исследований, проводимых во многих странах по всему миру.
Недавно появились сообщения о том, что семаглутид может вызывать повреждение зрительного нерва и потерю зрения? Это правда?
Диабет как хроническое заболевание может вызывать отдаленные осложнения. Одной из таких проблем является диабетическая болезнь глаз, развивающаяся на фоне многолетнего, часто плохо или очень плохо контролируемого диабета. При фоне запущенной ретинопатии, запущенной глаукомы или макулярного отека может развиться слепота. Что же касается связи между применением семаглутида и возникновения ишемической нейропатии зрительного нерва, то в одноцентровом обсервационном исследовании была установлена такая зависимость. Это наблюдение была подкреплена гораздо более обширными данными и их анализом, в которых подтвердилось ее наличие. Однако этот риск незначителен и требует дальнейших наблюдательных исследований .
Инкретиновые препараты — не единственная новинка в лечении диабета. Также применяются так называемые флозины. В чём их преимущества?
Это ещё одна группа препаратов, получивших очень хорошие отзывы у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Они обладают совершенно иным механизмом действия, чем препараты на основе инкретинов. Они влияют на работу мочевыделительной системы и вызывают глюкозурию. Это означает, это означает, что сахар, содержащийся в плазме, выводится с мочой из организма. Таким образом, он не циркулирует в крови и не повреждает эндотелий сосудов. Флозины приобрели большое значение, поскольку оказалось, что они эффективно действуют сразу в трёх областях: в диабетологии, кардиологии и нефрологии. Началось с диабетологии. Первым исследованием стало исследование Empa-Reg Outcome, которое продемонстрировало эффективность и безопасность препарата на группе из семи тысяч пациентов. Это были люди с сахарным диабетом 2-го типа, у которых наблюдались многочисленные сопутствующие заболевания. Они либо перенесли инсульт мозга, либо перенесли инфаркт миокарда, либо страдали обструктивным атеросклерозом артерий нижних конечностей. Эта группа тяжелобольных пациентов получила огромную пользу от терапии флозинами. Последующие исследования касались применения препарата при сердечной сердца. В них было доказано, что у пациентов с сердечной недостаточностью при применении флозинов снижается риск смерти от сердечно-сосудистых причин. Мы получили результаты обширного кардиологического исследования для пациентов с сердечной недостаточностью. Следующим исследование охватило область нефрологии, где выяснилось, что препараты эффективно тормозят прогрессирование хронической почечной недостаточности. В настоящее время мы имеем триаду, то есть как диабетологи, так и кардиологи, и нефрологи выбирают один и тот же препарат для лечения нескольких проблем со здоровьем, хотя следует помнить, что эти заболевания часто сопутствуют друг другу, и мы можем дать им общее название — синдром почечно-сердечно-метаболический. Такая современная, профилактическая, многокомпонентная терапия с помощью одной таблетки также выгодна с точки зрения оценки приверженности лечению — соблюдения терапевтических рекомендаций.
А побочные эффекты? Какие из них возникают чаще всего?
Стоит отметить, что их немного. Применение флозинов (из-за глюкозурии) может быть связано с повышенным риском развития инфекций мочевыводящих путей. Однако, если мы заранее предупредим об этом пациентов и обратим их внимание на то, чтобы они особо следили за гигиеной области мочевыводящих путей, побочные эффекты, вероятно, не проявятся вовсе.
Современные препараты, о которых мы говорим, уже полностью вытеснили инсулин? Нет, нет. В диабетологии всё вращается вокруг инсулина.
Нет, нет. В диабетологии всё вращается вокруг инсулина. Современные препараты должны действовать таким образом, чтобы инсулин, присутствующий у пациента с сахарным диабетом 2-го типа, эффективно использовался. Речь идет о том, чтобы в сотрудничестве с этим инсулином, вырабатываемым в организме, они нормализовали уровень сахара в крови и снижали сердечно-сосудистый риск. Если инкретиновые препараты преодолеют инсулинорезистентность, а инсулина будет достаточно для того, чтобы метаболические пути протекали правильно, — то дополнительно вводить его не понадобится. Однако часто случается так, что собственной инсулины недостаточно, например, вследствие длительного течения заболевания. Тогда на определённой стадии болезни — сейчас уже на всё более поздней — приходится прибегать к ней. Самый простой способ лечения инсулином сегодня заключается в том, что мы вводим её себе с помощью шприц-ручки подкожно, в рамках так называемой простой инсулинотерапии один раз в день. Однако уже в скором времени появится инсулин, который можно будет применять один раз в семь дней. С нетерпением жду появления этой инсулинотерапии в Польше. Инсулин необходим, особенно если наступает обострение болезни или при сопутствующих острых состояниях.
Как видно, фармакотерапия играет очень важную роль в лечении диабета 2-го типа. Играют ли в этой ситуации какую-либо роль физическая активность и диета?
Это основа. Лучшее лекарство для пациента с диабетом — это движение. Фармакотерапия, конечно, очень важна. Мы, диабетологи, будем подбирать её индивидуально и постараемся для каждого составить такой список препаратов, чтобы он максимально соответствовал потребностям пациента. В то же время физическая активность и правильная диета — это незаменимые элементы терапии. Повышение чувствительности всех клеток к инсулину — будь то собственному или вводимому извне — зависит от микроциркуляции, от окисления тканей, одним словом, от того, в какой форме находится наш организм. Поэтому физическая активность играет здесь ключевую роль. Мы призываем наших пациентов к физической активности. И речь не идет о профессиональном спорте. Это может быть прогулка, простые упражнения, езда на велосипеде, плавание. Важно, чтобы активность была регулярной, ежедневной.
Как вы думаете, как будет выглядеть лечение диабета через десять, двадцать, пятьдесят лет?
В диабетологических исследованиях, которые проводятся в настоящее время, мы имеем много новых молекул. Они имитируют гормоны, которые влияют на углеводный обмен. Эти препараты будут действовать аналогично семаглутиду — они будут подавляли аппетит и давали ощущение сытости. Современные препараты будут давать дополнительные преимущества в виде защиты сердечно-сосудистой системы, а также будут тормозить процесс жировой дистрофии печени. Еще одно направление — персонализация лечения диабета, а соответственно — развитие генетических исследований и поиск генетических причин заболевания. А что касается инсулина, то я мечтаю об «умном» инсулине — активном тогда, когда это необходимо, и неактивном, когда он не нужен в момент нормальной глюкозы в крови. Я думаю, что у этого есть шанс.
Беседа Ивоны Колаковской с д-ром Эльжбетой Войчик-Сосновской опубликована на сайте Варшавского медицинского университета.
Читайте также: «Влияние диабета на течение и воспалительный процесс при бронхорасширении» и «Улучшает ли приём добавок GIP контроль гликемии при диабете 2-го типа?».
