A proposal to expand the classification of obesity according to body mass index (BMI) for patients referred for bariatric surgery

Otyłość jest współcześnie jednym z najistotniejszych, a zarazem najbardziej lekceważonych problemów zdrowotnych w skali świata. Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) otyłość to nieprawidłowe lub nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej, które stwarza zagrożenie dla zdrowia. Do określenia stopnia jej zaawansowania powszechnie stosuje się wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), który oblicza się jako iloraz masy ciała wyrażonej w kilogramach przez wzrost wyrażony w metrach podniesiony do kwadratu (kg/m2).
W tradycyjnej klasyfikacji stanu odżywienia wyróżnia się trzy stopnie otyłości (tab. 1). Otyłość I° nazywana jest otyłością prostą lub umiarkowaną (moderate obesity), otyłość II° – zaawansowaną bądź znaczącą (severe obesity), otyłość III° – ekstremalną, która może zagrażać życiu (morbid obesity) [1].
Według danych WHO od 1980 r. do 2014 r. liczba osób na świecie chorujących na otyłość uległa podwojeniu. W 2014 r. nadmierną masę ciała (BMI > 25) stwierdzono u ponad 1,9 mld osób dorosłych, w tym 38% mężczyzn i 40% kobiet. Spośród nich ponad 600 mln charakteryzowało się BMI > 30, świadczącym o otyłości [3]. Przewiduje się, że jeśli obecnie panujący trend wzrostu zachorowań na otyłość się utrzyma, to w 2025 r. liczba osób z BMI > 25 zwiększy się do 2,7 mld [4].
W Polsce na przestrzeni ostatnich lat, podobnie jak na świecie, liczba osób z nadmierną masą ciała systematycznie wzrasta. Pod koniec 2009 r. ponad 61% mężczyzn wykazywało nadmierną masę ciała (45% stan przedotyłościowy, 17% otyłość). Według raportu GUS „Stan zdrowia ludności w 2009 roku” opublikowanego w 2011 r. populacja dorosłych kobiet wykazujących stan przedotyłościowy lub chorujących na otyłość zwiększyła się o 19 punktów procentowych [5]. Badanie populacyjne WOBASZ przeprowadzone w latach 2003–2005 wykazało, że w populacji dorosłych Polaków w wieku 20–74 lat stan przedotyłościowy występował u 40,4% mężczyzn oraz 27,9% kobiet. Otyłość dotyczyła 21,2% mężczyzn i 22,4% kobiet [6].
Wśród osób chorujących na otyłość coraz częściej stwierdzana jest otyłość olbrzymia. Rozpoznaje się ją, kiedy BMI wynosi ponad 40. W Polsce według danych uzyskanych z badania WOBASZ występuje ona wśród 0,6% kobiet i 2,2% mężczyzn. Jak wskazują eksperci, dane te mogą być jednak niedoszacowane, ponieważ osoby o tak dużym stopniu zaawansowania choroby są często nieaktywne zawodowo i pozostają wykluczone z życia społecznego [5].
Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że wraz ze wzrostem wskaźnika BMI wzrasta liczba zgonów. Umieralność związana z otyłością powiązana jest przede wszystkim ze znacznie częstszym występowaniem cukrzycy typu 2 i chorób sercowo-naczyniowych, w tym: nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, choroby niedokrwiennej serca, udarów mózgu i żylaków kończyn dolnych [7]. Długotrwałe obserwacje wykazały, że istnieje bardzo silna zależność pomiędzy wartością wskaźnika BMI a ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, która odpowiada za 70–80% zgonów w populacji pacjentów z otyłością i cukrzycą [8, 9]. W przypadku osób z BMI > 35 prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy typu 2 wzrasta 20-krotnie w porównaniu z osobami z prawidłowym BMI [10]. Inne choroby niezakaźne wynikające z nadmiernej masy ciała to: zwyrodnienia układu kostno-stawowego, zespół snu z bezdechem, nowotwory złośliwe, kamica żółciowa, stłuszczenie i marskość wątroby, zaburzenia funkcjonowania układu rozrodczego, zmiany skórne, powikłania urologiczno-nefrologiczne powodujące znaczne pogorszenie jakości życia, jak również mogące prowadzić do przedwczesnej śmierci [11]. Tak poważne konsekwencje otyłości wymagają wdrożenia efektywnego leczenia choroby.
Obecnie zabiegi bariatryczne są uznane za jedyną skuteczną metodę leczenia otyłości olbrzymiej/patologicznej pozwalającą na uzyskanie u chorego trwałej redukcji masy ciała [2]. Coraz większa częstość występowania przypadków otyłości olbrzymiej oraz skrajnie olbrzymiej spowodowała, że tradycyjna trójstopniowa klasyfikacja otyłości według BMI w praktyce chirurgii bariatrycznej okazała się niewystarczająco precyzyjna. Zgodnie z zaistniałą potrzebą opracowano poszerzoną, bardziej szczegółową klasyfikację otyłości, opartą na wiedzy związanej ze zwiększaniem się ryzyka powstawania powikłań otyłości wraz ze wzrostem BMI (tab. 2). Proponowana, rozbudowana skala oceny otyłości olbrzymiej według BMI daje możliwość bardziej precyzyjnej diagnozy stopnia zaawansowania choroby, a tym samym ryzyka rozwoju jej powikłań oraz ryzyka wystąpienia powikłań po operacjach bariatrycznych. Jej wdrożenie do praktyki klinicznej w opinii autorów umożliwiłoby precyzyjniejsze opisywanie chorych kierowanych i leczonych zabiegowo z powodu otyłości. Obowiązująca aktualnie klasyfikacja informująca jedynie o tym, że mamy do czynienia z otyłością IIIo wydaje się dalece niewystarczająca, gdyż może dotyczyć chorych zarówno ze wskaźnikiem masy ciała wynoszącym 41, jak i np. 99. Jednocześnie stosowana dzisiaj praktyka dopisywania do rozpoznania otyłości IIIo wartości BMI także często spotyka się z krytyką, gdyż wahania masy ciała zarówno w przebiegu leczenia, jak i postępu choroby czy nawet fizjologicznych, naturalnych dobowych lub okresowych wahań masy ciała prowadzą do sytuacji, że wartość ta jest praktycznie nigdy niepowtarzalna. Proponowana skala umożliwiłaby doprecyzowanie oceny stopnia zaawansowania otyłości i podjęcie właściwych działań terapeutycznych, jak przykładowo leczenie etapowe powyższej choroby.

Piśmiennictwo

1. Jarosz M, Białkowska M (red.). Praktyczny podręcznik dietetyki. Wydawnictwo IŻŻ, Warszawa 2012; 331.
2. Yumuk V, Tsigos C, Fried M i wsp. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts 2015; 8: 402-424.
3. Obesity and overweight. Fact sheet N°311, 2015; www.who.int; dostęp z dnia: 11.03.2016.
4. World Obesity Day, Global Graphs and Maps, Embargoed until 0001. 11/10/15 BST; www.worldobesity.org; dostęp z dnia: 18.03.2016.
5. Raport Głównego Urzędu Sanitarnego. Stan zdrowia ludności w 2009; www.gis.gov.pl; dostęp z dnia: 11.03.2016.
6. Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludności. Program WOBASZ. Wyd. Instytut Kardiologii, Warszawa 2005; 90: 1-128.
7. Poirier P, Giles TD, Bray GA i wsp. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss. an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2006; 113: 898-918.
8. Kinalska I, Kowalska I, Talejko B i wsp. Otyłość a powikłania sercowo-naczyniowe w cukrzycy. Przeg Kardiodiabetol 2007; 2: 54-60.
9. https://www.framinghamheartstudy.org/fhs-bibliography/fhs-2016-bibliography.php
10. Zhang C, Rexrode KM, van Dam RM i wsp. Abdominal obesity and the risk of all-cause, cardiovascular, and cancer mortality. Sixteen years of follow-up in US women. Circulation 2008; 117: 1658-1667.
11. Kopelman P. Health risk associated with overweight and obesity. Obes Rev 2007; 8: 13-17.

Adres do korespondencji:
Mariusz Wyleżoł
Klinika Chirurgii Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej
ul. Krasińskiego 54/56
01-755 Warszawa
e-mail: mwylezol@wiml.waw.pl