ARTYKUŁ ORYGINALNY
Zespół Reitera – wieloletnie obserwacje

Adres do korespondencji:
lek. Krystyna Pethe-Kania, Śląski Szpital Reumatologiczno-Rehabilitacyjny, ul. Szpitalna 11, 43-450 Ustroń
Praca wpłynęła: 22.02.2005 r.


Wstęp
Zespół Reitera jest zaliczany do seronegatywnych zapaleń stawów, których etiologia jest zazwyczaj nieznana, patogeneza zaś ciągle pozostaje niejasna. Charakteryzuje się klinicznie triadą objawów ze strony narządów ruchu, wzroku i układu moczowego. Objawy ze strony narządów ruchu to zapalenie stawów, najczęściej stawów śródstopno-paliczkowych 1 (MTP1) i krzyżowo-biodrowych oraz przyczepów ścięgien i więzadeł (zapalna kalkaneopatia).
W układzie moczowo-płciowym może wystąpić zapalenie cewki i pęcherza moczowego, jąder, najądrzy, napletka, żołędzi, pęcherzyków nasiennych, gruczołu krokowego i szyjki macicy. Czasami źródłem infekcji może być dolny odcinek przewodu pokarmowego i wówczas charakterystycznym objawem są biegunki z domieszkami śluzu i/lub krwi.
Najczęściej obserwowaną zmianą w narządzie wzroku jest zapalenie spojówek, następnie zapalenie tęczówki, ciałka rzęskowego, naczyniówki lub nerwu wzrokowego. Tym zmianom mogą towarzyszyć owrzodzenia jamy ustnej, keratodermia, zmiany w paznokciach i w układzie krążenia (pericarditis, myocarditi).
Kryteriami diagnostycznymi zespołu Reitera są seronegatywne asymetryczne zapalenie stawów (dotyczące głównie kończyn dolnych) plus jeden lub więcej ww. objawów pozastawowych. Ponieważ zespół Reitera nie jest jednostką chorobową, a tylko zespołem objawów chorobowych, celowe jest śledzenie losów tych chorych w dłuższym okresie. Niniejsza praca jest kontynuacją badań wykonanych kilka lat temu i przedstawionych w publikacji [1]. W Śląskim Szpitalu Reumatologiczno-Rehabilitacyjnym w Ustroniu dokonano retrospektywnej analizy 241 historii chorób 100 chorych z rozpoznaniem zespołu Reitera, leczonych w latach 1990–2004.

Materiał i metody
Analizie poddano 241 historii chorób 100 chorych, hospitalizowanych z rozpoznaniem zespołu Reitera,
26 kobiet i 74 mężczyzn w wieku od 21 do 76 lat. Określano: wiek, płeć, obecność triady objawów, obecność antygenu B27, fizykalnych objawów zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych oraz obwodowych w postaci bólu i obrzęku, a także radiologicznych, takich jak zwężenie i nieregularny zarys szpary stawowej, sklerotyzacja, częściowe lub całkowite skostnienie, obecność gorączki w trakcie choroby, chorób reumatycznych w rodzinie. Starano się znaleźć objawy, od których zależało rokowanie choroby, ocenić skuteczność stosowanego leczenia farmakologicznego oraz fizjoterapeutycznego. Analizowano zależność pomiędzy obecnością antygenu B27 a zmianami morfologii krwi, OB, urykemią, zapaleniem poszczególnych stawów, obecnością triady objawów, płcią oraz obrazem RTG.
Wyniki poddano analizie statystycznej w teście
t-Studenta oraz teście niezależności χ² i przedstawiono na diagramach.

Wyniki
W badanej grupie chorych pełnoobjawowy zespół Reitera obserwowano równie często, jak niepełnoobjawowy. Wśród wszystkich chorych z rozpoznanym zespołem Reitera zakażenia układu moczowego występowały częściej (54%) niż zakażenia przewodu pokarmowego (17%). O rozpoznaniu niepełnoobjawowego zespołu
Reitera decydowało występowanie seronegatywnego zapalenia stawów oraz jednego z objawów pozastawowych. Dotyczyło to zarówno pacjentów z obecnym, jak i nieobecnym antygenem B27. Grupę pacjentów z niepełnoobjawowym zespołem Reitera i nieobecnym antygenem B27 być może należałoby zdefiniować jako niesklasyfikowaną spondyloartropatię. W grupie pacjentów z niepełnoobjawowym zespołem Reitera jako objaw niestały najczęściej występowały zmiany w narządzie wzroku (zapalenie spojówek i/lub tęczówki – 48,1%), rzadziej zmiany w układzie moczowym (31,8%). Zmiany w narządzie wzroku u większości chorych były potwierdzone ambulatoryjnym badaniem okulistycznym przed przyjściem do szpitala lub w czasie hospitalizacji. Zmiany w układzie moczowym w większości przypadków stwierdzano na podstawie wywiadu, objawów klinicznych i badania ogólnego moczu. W nielicznych przypadkach wykonano badanie bakteriologiczne, stwierdzając następujące typy bakterii: Klebsiella sp., Shigella, Escherichia coli lub Proteus morgani. Obserwowano także inne objawy, np. zmiany skórne i paznokciowe (ryc. 1.).
Zapalenie stawów – stwierdzone klinicznie i radiologicznie – w kolejności dotyczyło stawów krzyżowo-biodrowych, kolanowych, nadgarstkowych, skokowych, MTP1 i biodrowych (ryc. 2.).
Wśród 81 osób, u których oznaczono antygen
HLA-B27, było 37 osób HLAB27 (+) (50% mężczyzn i 38% kobiet) (ryc. 3.). Nie było zależności triady zespołu Reitera od obecności HLA-B27.
Wśród osób HLA-B27 (+) i z niepełnoobjawowym zespołem Reitera drugim objawem (poza zapaleniem stawów) były zmiany w narządzie wzroku (u 78%), natomiast w układzie moczowym tylko u 22% (statystycznie nieznamienne). U osób HLA-B27(-) i z niepełnoobjawowym zespołem Reitera jednakowo często występowało zapalenie narządu wzroku i układu moczowo-płciowego (ryc. 4.).
U osób HLA-B27 (+) najczęściej procesem zapalnym były zajęte stawy krzyżowobiodrowe (66%; p<0,05), następnie stawy nadgarstkowe (43%), skokowe (37%), natomiast u osób HLA-B27(-) najczęściej zapalnie zmienione były stawy kolanowe (47%), krzyżowo-biodrowe (40%), nadgarstkowe (27%) i inne (ryc. 5.).
Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych częściej występowało u mężczyzn (49%) niż u kobiet (38%); (statystycznie nieznamienne).
Wśród chorych z zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych aż u 64% występowała pełna triada objawów (ryc. 6.), w pozostałych przypadkach jako objaw niestały występowały zmiany w układzie moczowym u 11% i narządzie wzroku u 29% (statystycznie nieznamienne) (ryc. 7.). Nieco inaczej wyglądała ta zależność u osób, u których nie występowało zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. Pełnoobjawowy zespół Reitera występował rzadziej (47%) (ryc. 6.), natomiast jako niestały objaw zmiany oczne występowały tylko u 6%, częściej niż zmiany w układzie moczowym (statystycznie nieznamienne) (ryc. 7.).
Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w 56% przypadków było symetryczne, w 44% niesymetryczne. U większości chorych (78%) zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych miało charakter zesztywniający (kryteria nowojorskie – okres 3,4), u 22% inny (kryteria nowojorskie – okres 1, 2) [2]. Zależność rodzaju zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych od obecności antygenu B27 przedstawiono na ryc. 8.
Zaostrzenie choroby występowało w postaci bólów stawów i kręgosłupa, rzadziej obrzęków stawowych i zmian narządowych (ryc. 9.).
Nie zaobserwowano zależności wyników badań laboratoryjnych (OB, morfologii, urykemii) od obecności antygenu B27. Spośród 100 chorych 22 osoby podały występowanie chorób reumatycznych w rodzinie. U 16 osób w trakcie choroby występowała gorączka.
U chorych z zespołem Reitera najczęściej stosowano tetracykliny, sulfasalazynę, steroidy nadnerczowe, Cuprenil i NLPZ, rzadziej metotreksat, sole złota, Arechin czy Endoxan (ryc. 10.). Leczenie to było skuteczne w 60–100%, w zależności od stosowanego leku, działanie niepożądane obserwowano w 11 przypadkach.
W leczeniu chorych z zespołem Reitera bardzo ważną rolę odgrywa fizjoterapia/rehabilitacja, ponieważ pozwala na poprawę i zachowanie wydolności czynnościowej elementów układu ruchu. Leczenie fizjoterapeutyczne w badanej grupie pacjentów było dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. Kinezyterapia obejmowała ćwiczenia zbiorowe na sali gimnastycznej i/lub w basenie, ćwiczenia czynne, czynne w odciążeniu stawów kolanowych, biodrowych, skokowych i nadgarstkowych oraz ćwiczenia na rowerze treningowym. Wśród zabiegów fizykoterapeutycznych stosowano krioterapię, prądy diadynamiczne, interferencyjne, magnetoterapię, ultradźwięki, okłady borowinowe, masaż segmentarny oraz laseroterapię, uzyskując złagodzenie dolegliwości w zmienionych zapalnie stawach.
W trakcie 14-letniej obserwacji stwierdzono, że zespół Reitera u 15 osób ewoluował w różne choroby z kręgu reumatycznych (ryc. 11.).
Dwóch pacjentów w wieku 38–41 lat zmarło nagle z objawami ostrej niewydolności krążenia.

Omówienie
Etiologia zespołu Reitera nadal nie jest znana. Prawdopodobnie jest to osobnicza reakcja na infekcje bakteryjne Klebsiella, Salmonella, Yersinia, Chlamydia, Ureaplasma, Camphylobacter, HIV. Wydaje się, że nie bez znaczenia są również predyspozycje genetyczne, tzn. obecność antygenu HLA-B27 [2–14]. Wykazano istnienie 11 podtypów HLA-B27 [2, 15, 16] i podobieństwo antygenów bakteryjnych do antygenu B27 [2–4, 9, 10].
Obecność bakterii można stwierdzić w wymazach z cewki moczowej, szyjki macicy, worka spojówkowego, w płynie stawowym, błonie maziowej [6–8], próbkach kału [7], bioptatach jelitowych [6]. W surowicy, płynie stawowym i błonie maziowej można stwierdzić przeciwciała przeciw Chlamydia i Yersinia w klasie IgA, IgM, IgG [5, 6, 8, 10, 17–19], jak również kompleksy immunologiczne [6, 7]. W komórkach płynu stawowego występują również antygeny bakteryjne [6], które podobnie jak przeciwciała mogą utrzymywać się nawet kilka lat [1, 6].
Choroba może przebiegać jako postać pełnoobjawowa lub niepełnoobjawowa, przy czym zapalenie stawów jest objawem stałym [2, 8, 11]. W większości przypadków jest to schorzenie przewlekłe z wyraźnymi fazami zaostrzeń. U części chorych może pojawić się jako pojedynczy epizod zapalenia stawów, u części może przybrać ciężką postać prowadzącą do trwałych zmian w stawach. U kilku procent chorych zespół Reitera może przejść w zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) [1–3].
W trakcie kolejnych pobytów zmienione zostało rozpoznanie u 15 pacjentów (u 9 pacjentów na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, u 3 na łuszczycowe zapalenie stawów, u 2 na reumatoidalne zapalenia stawów, u 1 na ksantomatozę stawową), co świadczy o tym, że zespół Reitera jest zespołem objawów, który czasem ewoluuje w kierunku określonej choroby z kręgu reumatycznych.
Najczęściej zespół Reitera występuje u mężczyzn, rzadziej u kobiet i dzieci [1, 2, 20]. Na podstawie analizy własnego materiału stwierdzono, że 74% chorych stanowili mężczyźni.
Zapalenie stawów dotyczyło w kolejności stawów krzyżowo-biodrowych (44,7%), kolanowych (41,6%), nadgarstkowych, skokowych (w literaturze – zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w 20–50% przypadków) [1, 2, 8]. Obecność antygenu B27 stwierdzono u 38 osób (46% badanych), wśród których było 29 mężczyzn (50%) i 9 kobiet (38%). Zarówno pełnoobjawowy, jak i niepełnoobjawowy zespół Reitera występował w podobnej liczbie przypadków. Wśród osób z niepełnoobjawowym zespołem Reitera jako drugi objaw po zapaleniu stawów u 48,1% występowały objawy oczne, a tylko u 31,8% objawy ze strony układu moczowego.
Inni autorzy podają, że u ok. 25% chorych występują zmiany skórne typu keratodermia i keratosis blenorrhagica [11], w obserwowanym materiale były to pojedyncze przypadki. Podwyższoną temperaturę ciała powyżej 37,5oC na początku lub w okresie zaostrzeń zgłosiło tylko 16 osób. Choroby reumatyczne w rodzinie podało 22 chorych.
W postać przewlekłą choroba przeszła u 24% chorych. Stwierdzono 11% przypadków całkowitej remisji choroby. Wydaje się jednak, że liczba przypadków remisji może być większa, ponieważ liczna grupa pacjentów po przebytym leczeniu w latach 1990–1996 nie była hospitalizowana w późniejszym okresie.
Wśród pacjentów, u których choroba przeszła w postać przewlekłą, występowało nawracające zapalenie spojówek lub nawracające zapalenie układu moczowo-płciowego, które – być może – można by uznać za czynniki warunkujące przetrwałość choroby.
Najczęściej u pacjentów stosowano tetracykliny, sulfasalazynę i steroidy nadnerczowe. Leczenie to było skuteczne w 60–100%, w zależności od stosowanego leku, podobnie jak podają inni autorzy [7, 8, 14, 21].
Podstawową metodą leczniczego usprawniania chorych z zespołem Reitera jest kinezyterapia. Fizykoterapia ma działanie pomocnicze, ułatwiające ćwiczenia i utrwalające wynik leczenia [22].

Wnioski
1. Stawy krzyżowo-biodrowe najczęściej są objęte procesem zapalnym u mężczyzn z pełnoobjawowym zespołem Reitera i obecnym antygenem HLA-B27.
2. Pełnoobjawowy i niepełnoobjawowy zespół Reitera występuje równie często, przy czym pełnoobjawowy zespół Reitera częściej dotyczy osób HLA-B27(+).
3. Zespół Reitera jest zespołem objawów, który czasem może ewoluować w kierunku określonej choroby z kręgu reumatycznych, np. ZZSK lub ŁZS, rzadziej RZS. Najczęściej jednak rozpoznanie nie ulega zmianie.
4. Istotnym elementem leczenia pacjentów z zespołem Reitera jest fizjoterapia.
Piśmiennictwo
1. Pethe-Kania K, Sadlik J, Gburek Z. Losy chorych z rozpoznaniem zespołu Reitera. Reumatologia, 1998; 36: 356-65.
2. Reumatologia. Mackiewicz S, Zimmermann-Górska I (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995: 210-12, 236-8.
3. Bernacka K. Postępy w patogenezie reaktywnego zapalenia stawów. Reumatologia 1996; 34: 812-21.
4. Bernacka K, Sierakowski S. Reaktywne zapalenie stawów. Reumatologia 1990; 28: 58-64.
5. Cornelis F, Enel C, Lathrop M, et al. Genetic predisposition to post-venereal Reiter syndrome in greenland involves more than one allele. Arthritis Rheum 1995; 38: 381.
6. Garwolińska H, Noworyta J, Brasse-Rumin M. Występowanie przeciwciał dla pałeczek Yersinia enterocolitica i dla antygenu CAE u chorych na seronegatywne zapalenie stawów. Reumatologia 1992; 30: 119-25.
7. Garwolińska H, Noworyta J, Brasse-Rumin M. Reaktywne zapalenie stawów po infekcji Yersinia enterocolitica. Reumatologia 1993; 31: 386-99.
8. Gburek Z. Zespół Reitera – obserwacja kliniczna 35 przypadków. Reumatologia 1983; 21: 135-9.
9. Hughes R, Keat A. Reiter’s syndrome and reactive arthritis: a current view. Semin Arthritis Rheum 1994; 24: 190-210.
10. Noworyta J. Zakażenia bakteryjne i ich rola w indukcji i przebiegu chorób reumatycznych. Reumatologia 1996; 34: 800-11.
11. Orłowski W. Nauka o chorobach wewnętrznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1990.
12. Romani J, Puig L, Baselga E, et al. Reiter’s syndrome – like pattern in AIDS – associated psoriasiform dermatitis. Int J Dermatol 1996; 35: 484-8.
13. Stein M, Davis P. Arthritis associated with HIV infection in Zimbabwe. J Rheumatol 1966; 23: 506-11.
14. Zimmermann-Górska I, Karpiński A, Puszczewicz M i wsp. Reaktywne zapalenie stawów po zakażeniu pałeczkami Salmonella z licznymi komórkami Reitera w płynie stawowym. Reumatologia 1993; 31: 225-30.
15. Calin A. The epidemiology of ankylosing spondylitis and reactive arthritis. Reumatologia 1998; 36 (suppl.): 47-8.
16. Van der Linden SJ. Update in spondyloarthropaties. Reumatologia 1998; 36 (suppl.): 49-51.
17. Beutler A, Schumacher H, Whittum-Hudson J, et al. Case report: in situ hybridization for detection of inapparent infection with Chlamydia trachomatis in synovial tissue of a patient with Reiter’s syndrome. Am J Med Sci 1995; 310: 206-13.
18. Rahman M, Cheema M, Schumacher H, et al. Molecular evidence for the presence of Chlamydia in the synovium of patients with Reiter’s syndrome. Arthritis Rheum 1992; 35: 521-9.
19. Schumacher H, Magge S, Cherian V, et al. Light and electron microscopic studies on the synovial membrane in Reiter’s syndrome. Arthritis Rheum 1988; 31: 937-46.
20. Glazyrina G, Lysenko O. Reiter’s disease in children. Khirurgiia, Moskwa 1996; 4: 70-2.
21. Gburek Z, Klus D, Wieja H, et al. Współistnienie nieswoistych chorób zapalnych jelit i chorób reumatycznych w materiale Śląskiego Szpitala Reumatologicznego w Ustroniu. Reumatologia 1985; 23: 27-35.
22. Seyfried A., Rehabilitacja chorych z chorobami reumatycznymi. W: Rehabilitacja medyczna. Milanowska K, Dega W (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999: 374-418.